Proposal Rakernas [PDF]

Citation preview

PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



HALAMAN PENGESAHAN



1. Nama Kegiatan 2. Nama Organisasi Pelaksana 3. Ketua Pelaksana Nama Lengkap Contact Person



: Rapat Kerja Nasional BEM SI ke-XII Tahun 2019 : BEM KM Universitas Bangka Belitung (UBB)



4. Tema



: Konsistensi Pergerakan Menuju Indonesia Berkemajuan



5. Waktu



: 23 – 27 April 2019



6. Tempat



: Pulau Bangka



: Delvia Ananda : 0896-5503-5965



Pangkalpinang, 12 Maret 2019



Presiden Mahasiswa KM UBB



Ketua Pelaksana



Janovan Tiranda NIM. 501 14 11 025



Mengetahui, Wakil Rektor I Bidang Akademik dan Kemahasiswaan



Koordinator Pusat BEM SI



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



PROPOSAL KEGIATAN RAPAT KERJA NASIONAL BEM SI TAHUN 2019



A. Latar Belakang Peran mahasiswa amatlah penting dalam rangka pembangunan daerah, bangsa dan negara karena memiliki peran strategis sebagai agen perubahan sosial, ekonomi dan politik. Demi kemajuan bangsa dan negara dalam melakukan terobosan - terobosan sikap kritis dan progresif seorang pemuda sangat diharapkan. Sudah menjadi kewajiban bagi setiap mahasiswa dalam memperjuangkan pembangunan Bangsa. Bahwa dari dahulu sampai sekarang mahasiswa dan pemuda selalu menjadi bagian yang tidak terpisa kan dari unsur unsur pelaku perubahan di negeri ini. Dalam proses pembangunan bangsa, mahasiswa dan pemuda merupakan kekuatan moral, kontrol sosial, dan agen perubahan sebagai perwujudan dari fungsi, peran, karakteristik, dan kedudukannya yang strategis dalam pembangunan nasional. Saat ini bangsa kita sedang di penuhi berbagai intrik politik yang mencoba memecah-belah persatuan bangsa dengan hal-hal terkait kebhinekaan. Peran mahasiswa sangat penting di tengah kondisi yang sedang genting. Dimana jika tidak ada tindakan maka persatuan akan tinggal kenangan. Dalam memainkan perannya ini, mahasiswa diuji oleh banyak tantangan dari berbagai pihak, termasuk media yang merupakan sarana dalam menyampaikan informasi sampai kelapisan masyarakat yang paling bawah. Oleh sebab itu, Pergerakan Mahasiswa BEM SI “Konsistensi Pergerakan untuk Indonesia Berkemajuan” menjadi suatu tantangan bagi mahasiswa saat ini. Dalam menyatukan arah gerak agar sejalan, penting kiranya mahasiwa merumuskan strategi pergerakan untuk menghadapi kondisi tersebut. Maka untuk menunjukkan peran mahasiswa kedepan BEM Seluruh Indonesia perlu merumuskan strategi Menjaga Persatuan Bangsa, melalui Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia (RAKERNAS BEM SI) tahun 2019.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



B. Deskripsi Kegiatan 1. Nama Kegiatan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia (RAKERNAS BEM SI) tahun 2019. 2. Bentuk Kegiatan Adapun kegiatan ini memiliki serangkaian kegiatan, diantaranya: 1) Rapat Kerja Nasional BEM SI 2) Dialog Nasional 3) Field trip 3. Tema Kegiatan Kegiatan ini memiliki tema besar yakni “Konsistensi Pergerakan Menuju Indonesia Berkemajuan”. 4. Tujuan Kegiatan Kegiatan ini diharapkan dapat : a. Mempererat tali silaturahim antar BEM SI. b. Membahas dan identifikasi fokus isu yang akan menjadi acuan kerja seluruh BEM SI. c. Mencari dan memformulasikan solusi terhadap berbagai permasalahan yang merupakan fokus isu BEM SI. d. Merumuskan, mendeklarasikan rekomendasi dan gagasan pembangunan untuk Indonesia. e. Pencerdasan wawasan kepada para Mahasiswa. 5. Landasan Kegiatan Adapun landasan yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah sebagai berikut: 1. Tri Dharma Perguruan Tinggi 2. SK Mendiknas RI No. 155/U/1998 Tentang Pedoman Umum Organisasi Kemahasiswaan di tingkat Perguruan Tinggi 3. Hasil Musyawarah Nasional BEM SI pada bulan Februari 2019 di Universitas Negeri Yogyakarta



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



6.



Waktu dan Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia direncanakan pada : Hari



: Selasa – Sabtu



Tanggal : 23 – 27 April 2019 Tempat : Pulau Bangka 7.



Pelaksana Kegiatan ini diselenggarakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Universitas Bangka Belitung bekerja sama dengan Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia (BEM SI).



8.



Peserta Peserta kegiatan ini adalah Anggota Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia.



9.



Contact Person 1. Email : [email protected] 2. Nomor Rekening Bank : Bank BRI No. Rek. 3397-01-032539534 (a.n Alvia Ningsih), Kcp BRI Pangkalpinang. 3. Narahubung : Delvia Ananda (Ketupel)



0896 5503 5965



Panji Rizki W (Waketupel)



0813 7905 0375



Alvia N (Bendahara)



0821 8805 9839 (WA)



10. Susunan Kepanitiaan Adapun susunan kepanitiaan dalam kegiatan ini berjumlah 51 orang dengan Koordinator masing-masing divisi ialah sebagai berikut :



Pelindung



:



Rektor Universitas Bangka Belitung Dr. Muhammad Yusuf



Penasehat



:



Wakil Rektor I Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Dr. Nizwan Zukhri, S.E., M.M



Penanggung Jawab



:



Presiden BEM KM UBB



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



Wakil Presiden BEM KM UBB Ketua Pelaksana



:



Delvia Ananda



Wakil Ketua Pelaksana



:



Panji Rizki Wardhana



Sekretaris



:



Jenny Anjelia



Bendahara



:



Alvia Ningsih



:



Cahya Mustary



Divisi Administrasi Koordinator Staff



Nurindawati Alda Dwi Julianti Afifah Islamiyah



Divisi Acara Kordinator



:



Sumiani



Staff



:



Nopa Laura Muhammad Rafliansyah Rully Rizky Rivaldo Windy Shelia Citra Ayu Meipiani Pearl Princilia Manurung



Divisi Humas Kordinator



:



Tegar Dwi Santoso



Staff



:



Rahul Iksan Elsaday Yemima Siregar Ahmad Syukri Busnia



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



Gita Aprilia



Divisi PubDok Kordinator



:



Fadel Hanggoro



Staff



:



Alldino Hernanto Novia Hapsari



Divisi Konsumsi Kordinator



:



Chintya Pebi Putri



Staff



:



Nicky Deovany Saragih Novita Anggarini Nadilah Juang Putri



Divisi Perlengkapan Kordinator



:



Andrianus Flicis Simanjuntak



Staff



:



Abdul Aziz Habibi Eriko Purnama Kasroni Bayu Anggara Odi Abdian



Divisi LO Kordinator



:



Iin Ainul Mardiah



Staff



:



Gusti Randa Carlos Dolious Nababan Fikriansyah Riska Putri



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



Melysa Volianti Kemas Ferry Firmansyah Muhammad Yusuf Efendi Kevin Samuael Walker Sembiring



Divisi Field Trip Koordinator



:



Bayu Maulana Putra



Staff



:



Bela Aryanti Ahmad Subhan Hafiz



Divisi Keamanan Koordinator



:



Ade Gedia



Staff



:



Bobby Pranata Fahrul Asraf Susandi



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



11. Susunan Kegiatan Adapun rangkaian kegiatan pada Rapat Kerja Nasional ini adalah sebagai berikut : SUSUNAN ACARA RAKERNAS BEM SI Ke-XII Tahun 2019 BEM SELURUH INDONESIA UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG Selasa, 23 April 2019 Waktu



19.00 - 22.00 WIB



Kegiatan Kedatangan Dan Registrasi Peserta Pembukaan



Rabu, 24 April 2019 Waktu 06.00 - 07.00 WIB 08.00 - 11.00 WIB 11.00 - 13.00 WIB 13.00 - 15.00 WIB 15.00 – 16.00 WIB 16.00 - 18.00 WIB 18.30 - 19.30 WIB 19.30 - 22.00 WIB



Kegiatan Sarapan Dialog Nasional ISHOMA RAKERNAS ISHO dan Coffe Break RAKERNAS ISHOMA Lanjutan RAKERNAS



Kamis, 25 April 2019 Waktu 06.00 - 07.00 WIB 08.00 – 11.00 WIB



Kegiatan Sarapan RAKERNAS



11.00 – 13.00 WIB



ISHOMA



13.00 – 15.00 WIB



RAKERNAS



15.00 – 16.00 WIB



ISHO



16.00 – 18.00 WIB



RAKERNAS



18.30 – 19.30 WIB



ISHOMA



19.30 - 22.00 WIB



RAKERNAS



07.00 - 18.00 WIB



Tempat Bandara Depati Amir Gedung Mahligai



Tempat Penginapan



Gedung Pasir Padi



Tempat Penginapan



Gedung Pasir Padi



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



Jum’at, 26 April 2019 Waktu



Kegiatan



Tempat



06.00 - 07.00 WIB



Sarapan



Penginapan



08.00 – 11.30 WIB



Field Trip



11.30 - 13.00 WIB



ISHOMA



13.00 - 15.30 WIB 15.30 - 19.30 WIB 19.30 - 22.00 WIB 22.00 - 24.00 WIB



Gathering ISHOMA Penutupan Malam Keakraban



Sabtu, 27 April 2019 Waktu 06.00 - 07.00 WIB 08.00 - 16.00 WIB



Kegiatan Sarapan Kepulangan



Pantai



Pantai



Tempat Pantai Bandara Depati Amir



12. Rincian Anggaran Peserta Dalam kegiatan ini peserta diperkenankan memenuhi persyaratan registrasi untuk keperluan Rakernas BEM SI. Adapun rincian anggaran peserta ialah sebagai berikut : Rakernas BEM SI (Per Orang, Maksimal 5 Orang) a. Penginapan 5 hari@ Rp. 45.000,-



`



: Rp 225.000,-



b. Konsumsi 11 kali @ Rp. 15.000,-



: Rp 165.000,-



c. Transportasi



: Rp 50.000,-



d. Seminar Kit dan Sertifikat



: Rp 15.000,-



e. Kaos peserta



: Rp 45.000,- +



Jumlah



: Rp 500.000,-



13. Ketentuan Peserta I.



Persyaratan Peserta



Adapun syarat peserta kegiatan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Tahun 2019 adalah sebagai berikut : a. Peserta kegiatan Rapat Kerja Nasional Tahun 2019 adalah perwakilan mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi yang tergabung dalam aliansi BEM Seluruh Indonesia.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



b. Setiap BEM mengirimkan maksimal 4 anggotanya sebagai delegasi. c. Mengisi dan mengirimkan Formulir Pendaftaran Peserta selambat-lambat nya tanggal 16 April 2019. d. Membayar kontribusi peserta sebesar Rp 500.000,00,-/orang Cara pembayaran bisa dilakukan dengan cara transfer yang dikolektifkan per universitas (tidak bayar perorangan) ke : Bank BRI No. Rek. 3397-01-032539534 (a.n Alvia Ningsih) Kcp Bri Pangkalpinang. Konfirmasi pembayaran



: Cahya Mustary 0896 3743 2437 (WA)



Format konfirmasi



: Nama_AsalUniversitas_Wilayah_No HP



Batas Pelunasan



: Tanggal 20 April 2019



e. Membawa perlengkapan sebagai berikut : 



Pakaian ganti secukupnya







Kelengkapan pribadi serta obat-obatan pribadi.







Membawa jas almamater masing-masing perguruan tinggi.







Membawa pakaian Batik.







Surat keterangan delegasi sebagai peserta Rakernas BEM SI.







Membawa kenang-kenangan khas daerah/universitas masing-masing.







Masing-masing



Universitas



delegasi



membawa bendera



BEM tiap



Universitas. f.



Ketentuan kedatangan peserta tiba dibandara Depati Amir akan ditunggu panitia mulai dari pukul 08.00 – 16.30 WIB pada tanggal 23 April 2019 yang sebelum nya telah mengkonfirmasi ke Koordinator LO (0813 6977 2339 a.n Iin Ainul Mardiah), oleh karena itu para peserta dihimbau untuk menyesuaikan tiket pesawat dengan jam kedatangan tidak lewat dari jam 16.30 WIB.



II.



Ketentuan Peserta Adapun ketentuan peserta kegiatan Rapat Kerja Nasional



Badan



Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia Tahun 2019 adalah sebagai berikut :



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



a.



Delegasi harus selalu berkomunikasi dengan panitia (dalam hal ini Liaision Officer yang bertanggung jawab) sebelum keberangkatan ke Bangka Belitung agar tidak terjadi kesalah pahaman ataupun misskomunikasi antara panitia dan delegasi.



b.



Delegasi



mempersiapkan



segala



kebutuhan



yang



diperlukan



sebelum



keberangkatan. c.



Sebelum



keberangkatan,



delegasi



dengan



penyakit



khusus



wajib



memberitahukan kondisinya kepada Liaison Officer (LO). d.



Delegasi yang memiliki penyakit khusus dapat membuktikan kondisinya dengan membawa Surat Pernyataan Sakit dari dokter/puskesmas. Surat dapat ditunjukkan kepada panitia sebelum dan saat penjemputan di Bandara Depati Amir.



e.



Dianjurkan untuk membawa obat-obatan pribadi yang mungkin dimiliki oleh pribadi masing-masing.



f.



Delegasi dilarang membawa barang berbahaya (ex : senjata tajam, senjata api), membawa dan membeli minuman keras dan narkoba. Apabila ketahuan oleh panitia, maka akan diberikan sanksi yaitu diserahkan kepada pihak berwajib dan dikeluarkan dengan tidak hormat dari seluruh rangkaian acara Rakernas BEM SI.



g.



Delegasi yang tidak dapat mengikuti jalannya acara wajib memberitahukan kondisinya kepada LO yang bersangkutan.



h.



Delegasi wajib mengikuti arahan dari panitia dan LO yang bertugas.



i.



Delegasi wajib membawa kartu identitas seperti KTP, KTM dan kartu identitas lainnya selama berada dalam rangkaian acara.



j.



Delegasi wajib memakai perlengkapan yang telah ditetapkan dan memakai pakaian sopan.



k.



Delegasi tidak dibenarkan melepas nametag selama berada dalam rangkaian acara Rakernas BEM SI.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



l.



Delegasi tidak dibenarkan pergi meninggalkan tempat selama acara Rakernas BEM SI berlangsung tanpa didampingi oleh LO. Apabila peraturan ini dilanggar maka panitia tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang terjadi diluar dugaan.



m. Delegasi wajib memakai bahasa yang sopan didalam forum selama acara berlangsung. n.



Delegasi wajib menjaga norma, adab, dan kondusifitas selama berada dalam rangkaian acara Rakernas BEM SI.



o.



Delegasi dilarang melakukan kekerasan, merusak fasilitas serta melakukan berbagai perilaku yang akan mengganggu jalannya rangkaian acara Rakernas BEM SI.



p.



Delegasi dilarang menggunakan atribut, simbol, jargon atau hal lain yang mengarah ke kampanye politik demi menjaga independensi Rakernas BEM SI.



q.



Kerusakan fasilitas dan segala kerugian yang terjadi akibat perilaku yang tidak sesuai dengan norma akan ditanggung oleh pribadi masing-masing.



r.



Delegasi wajib menjaga segala fasilitas, kebersihan, dan kenyamanan dari penginapan.



s.



Delegasi dilarang merokok didalam kamar penginapan, aktivitas tersebut dapat dilakukan di Smoking Area atau ruang terbuka.



t.



Jika tidak ada kegiatan formal, delegasi tidak dibenarkan berada diluar kamar penginapan melewati batas yang telah ditentukan panitia



u.



Delegasi tidak dibenarkan masuk kedalam kamar delegasi lain (lawan jenis). Apabila terdapat hal-hal yang penting untuk didiskusikan dapat dilakukan di Lobby penginapan ataupun diruang terbuka lainnya dengan mengkonfirmasikan kepada LO.



v.



Ketika melakukan field trip, delegasi wajib berada disekitar lokasi field trip.



w. Apabila delegasi berkeinginan untuk mengunjungi suatu tempat diluar lokasi, harus dilaporkan kepada LO yang bersangkutan. x.



Delegasi wajib menjaga kebersihan lingkungan selama field trip dan disetiap acara kegiatan BEM SI.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



y.



Delegasi wajib menghubungi LO apabila terpisah dari rombongan selama field trip.



J. Penutup Demikian proposal ini kami buat, dengan harapan dapat disetujui dan dilaksanakan sesusai bagaimana mestinya. Bila ada kekurangan dalam penyusunan proposal ini mohon diberikan saran dan kritik yang bersifat membangun. Atas dukungan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



FORMULIR PENDAFTARAN RAPAT KERJA NASIONAL XII BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mendaftarkan diri sebagai Peserta Rapat Kerja Nasional BEM SI ke-XII tahun 2019, yang akan dilaksanakan oleh Universitas Bangka Belitung. Nama lengkap Nama panggilan Tempat, tanggal lahir Agama Jenis kelamin Ukuran Baju Alamat asal Alamat kos Np Tlp/Hp Email Universitas Fakultas/ jurusan Riwayat penyakit



: : : : : : S / M / L / XL / XXL / 3XL : : : : : : :



( Panjang / Pendek )



.................,................2019



(



)



Bersama ini saya lampirkan : 1. Mengirimkan Softcopy formulir pendaftaran 2. Softcopy pas foto, softcopy 3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4. Softcopy Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), 5. Softcopy surat rekomendasi lembaga/organisasi 6. Bukti pembayaran kontribusi peserta 7. Pas foto terbaru 3x4 dan 4x6 @ 2 lembar. 8. Bukti surat kesehatan Formulir diisi secara online dan membawa hard file pada waktu regristrasi.



*Lembar ini dapat di perbanyak (di foto copy) sesuai jumlah delegasi. Biodata peserta dikirimkan melalui email : [email protected] terakhir pada tanggal 16 April 2019.



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama



:



Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin



:



Universitas/Fakultas



:



NIK KTP



:



No HP



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan MENYETUJUI Syarat Dan Ketentuan Peserta Rapat Kerja Nasional BEM SI XII 2019 Universitas Bangka Belitung dan SIAP dikenakan SANKSI apabila tidak melaksanakannya. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



........................., ..... ................ 2019 Hormat Saya, Materai 6.000



(...............................................)



PANITIA PELAKSANA RAPAT KERJA NASIONAL BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA SELURUH INDONESIA Alamat : Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel IV Balunijuk Kecamatan Merawang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 CP : 089655035965 (Delvia) / 081379050375 (Panji) Email: [email protected]



KESEPAKATAN



Dengan Hormat, Dengan ini BEM/SENAT ......................................................... Menyatakan bahwa, 1.



2.



3.



4.



Nama



:



Nim



:



Jabatan



:



Nama



:



Nim



:



Jabatan



:



Nama



:



Nim



:



Jabatan



:



Nama



:



Nim



:



Jabatan



:



Sebagai delegasi untuk mengikuti Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah tertulis diatas dengan penuh rasa tanggungjawab serta menjaga kondusivitas selama kegiatan berlangsung sebagai bentuk kerjasama terhadap penyelenggara kegiatan. Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Hormat Saya, Presiden/Ketua BEM/SENAT



(.............................................)