Proposal Rehab Ruang Kelas 2010 [PDF]

Citation preview

KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH DI SEMARANG



PERMOHONAN BANTUAN REHAB RUANG KELAS SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2010



Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)



SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373



E-mail [email protected] Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah



Nomor : 2846.7/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Juni 2010 Lamp. : 1 berkas Hal : Permohonan Bantuan Untuk Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kepada Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH di SEMARANG Dengan hormat, Sehubungan dengan surat ini : Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa Status : TERAKREDITASI A SK RSBI : 697/C4/MN/2007 NDS : C. 01044002 Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479 Ambarawa 50612 Kab Semarang Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010. Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Proposal Bantuan Biaya Rehab Ruang Kelas Untuk Mendukung Program RSBI di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010. 2. Data pendukung lainnya. Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang berlaku. Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan ucapan terima kasih. Ketua Komite Sekolah,



Kepala Sekolah,



H. M. Amin Sjamsuri, B.A.



Riyanto Mengetahui: Kepala Dinas Pendidikan Kab. Semarang,



Suwarno, S.Sos Pembina Utama Muda NIP. 195506151977101001



HALAMAN PENGESAHAN



1. Nama Sekolah



:



SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA



2. Alamat Sekolah



:



Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Ambarawa 50612



3. Kab./ Kota



:



Kab. Semarang



4. Nama Kepala Sekolah



:



Riyanto



5. Jenis Bantuan



:



Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan



6. Jenis Pekerjaan



:



Rehab Ruang Kelas



7. Volume Pekerjaan



:



2 ruang



8. Jumlah Biaya



:



Rp. 50.000.000,00



:



Rp. 50.000.000,00



9. Sumber Biaya :



a.



Bantuan Sosial



Proposal permohonan Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:



Ketua Komite Sekolah,



Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



H. M. Amin Syamsuri, BA



Riyanto Mengetahui/ Menyetujui : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Semarang,



Suwarno, S.Sos Pembina Utama Muda NIP. 195506151977101001



KATA PENGANTAR



Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan untuk Rehab Ruang Kelas. Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak, untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa tengah



2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;



6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu. Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan yang lebih baik semoga Rehab Ruang Kelas ini dapat terlaksana dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



Riyanto



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL............................................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................. KATA PENGANTAR............................................................................................................ DAFTAR ISI......................................................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................... ABSTRAKSI......................................................................................................................... PROPOSAL REHAB RUANG KELAS.................................................................................



A.



LATAR BELAKANG............................................................................................



B.



DASAR................................................................................................................



C.



TUJUAN….........................................................................................................



D.



SASARAN...........................................................................................................



E.



TEMA..................................................................................................................



F.



PROFIL SEKOLAH.............................................................................................



G.



PROGRAM KERJA SEKOLAH...........................................................................



H.



PELAKSANA PEMBANGUNAN..........................................................................



I.



DATA TEHNIS REHAB RUANG KELAS.............................................................



J.



ANGGARAN BIAYA............................................................................................



K.



PROGRAM KEGIATAN.......................................................................................



L.



PENUTUP...........................................................................................................



LAMPIRAN –LAMPIRAN.....................................................................................................



DAFTAR LAMPIRAN



1. Format Proposal Rehab Ruang Kelas Tahun 2010 2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010 3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010 4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/2010 5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Rehab Ruang Kelas Tahun 2010 6. Jadwal Rencana Kegiatan 7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah 9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain 10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana 11. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan 12. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah 13. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah 14. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah 15. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah 16. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah 17. Surat Keputusan Pembentukan Panitia Pembangunan 18. Fc. NPWP



19. Fc. Rekening BPD 20. Foto Lokasi



ABSTRAKSI



Panitia Rehab Ruang Kelas Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa. Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010. Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010. Tujuan penyusunan proposal ini adalah : 1. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah. 2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi siswa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang



3. Mewujudkan Ruang Ruang Kelas yang memadai bagi pelayanan siswa SMA Islam Sudirman Ambarawa. Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan dana khususnya bagi Rehab Ruang Kelas. Perencanaan rehab ruang kelas dilakukan oleh Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010. Dana pembangunan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-. (Lima puluh juta rupiah). Pelaksana pembangunan adalah Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010 dibantu konsultan teknik bangunan. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh : 1. Gubernur Jawa Tengah



2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang; Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 akan berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan adanya bantuan pemerintah.



PROPOSAL REHAB RUANG KELAS DI SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2010



Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)



SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373 E-mail [email protected] Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah



PROPOSAL REHAB RUANG KELAS SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN 2010



A. LATAR BELAKANG Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49 ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah untuk satuan pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan yang terkandung dalamm program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi) kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan secara partisipatif. Dalam rangka peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program pemerintah daerah adalah pemberian Subsidi Rehab Ruang Kelas bagi Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta. Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana dan prasarana pendidikan diantaranya ruang ketrampilan, aula pertemuan, ruang olah raga, ruang penjaga malam dan yang paling mendesak adalah Ruang Kelas yang memadai. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI). B. DASAR 1.



Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional



2.



Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah



3.



Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan



Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.



4.



Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan



Pertanggungjawaban Keuangan Daerah. 5.



Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan



Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 6.



Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,



Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah. C. TUJUAN 1.



Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan prinsip-prinsip MPMBS.



2.



Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan perubahan zaman.



3.



Mengembangkan



dan



meningkatkan



kebutuhan



media dan



fasilitas



pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya. 4.



Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.



5.



Mewujudkan Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memadai.



D. SASARAN 1.



Pengembangan sarana Ruang Kelas Baru yang mendukung upaya peningkatan mutu.



2.



Pengembangan dan pemenuhan alat / barang / bahan / kelengkapan pendukung Ruang Kelas Baru.



3.



Peningkatan pendayagunaan Ruang Kelas di Sekolah.



E. TEMA Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Rehab Ruang Kelas Untuk Mendukung Program Moving Kelas di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010. F. PROFIL SEKOLAH (terlampir) G. PROGRAM KERJA SEKOLAH (terlampir)



H. PELAKSANA BANGUNAN Pelaksana Rehab Ruang Kelas adalah panitia Rehab Ruang Kelas yang terdiri dari Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan SMA Islam Sudirman Ambarawa yang dibantu konsultan teknik bangunan.



I. DATA TEHNIS RUANG KELAS BARU 1. Nama Bangunan



: Ruang Kelas Baru SMA Islam Sudirman Ambarawa



2. Kualitas



: Permanen satu lantai



3. Luas lantai



: 14 x 8 m = 112 m2 (2 ruang)



J. RENCANA ANGGARAN BIAYA (Terlampir) K. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN (Terlampir) L. PENUTUP Perencanaan Pembangunan dilakukan oleh Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010. Dana pembangunan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Rehab Ruang Kelas di SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah. Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 mengucapkan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa Tengah



2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;



6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin. Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



Riyanto



SURAT KEPUTUSAN KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Nomor : 2843.8/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010 TENTANG PANITIA REHAB RUANG KELAS SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu merehab ruang kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memenuhi standar guna meningkatkan kualitas prasarana sekolah. 2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan rehab ruang kelas perlu dibentuk Panitia rehab ruang kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010. Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional 2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990 3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2 Tahun 2008 Pasal 3 Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan pada, 13 Februari 2010. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010. Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab. Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan. Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini akan dibetulkan seperlunya. Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan di : Ambarawa Pada tanggal : 15 Februari 2010 Kepala Sekolah,



RIYANTO



Lampiran Nomor Tanggal



: Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa : 2843.8/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010 : 15 Februari 2010



SUSUNAN PANITIA REHAB RUANG KELAS SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2010



1. Pelindung



: Ketua Pengurus Yayasan



2. Penasehat



: Ketua Komite Sekolah



3. Penanggungjawab



: Kepala Sekolah



4. Ketua



: Gunarta, A.Md.



5. Sekretaris



: M. Khanifudin, S.H.I.



6. Bendahara



: Irnawati, S.Pd.



7. Anggota



: Edy Mahmud, S.Ag.



Ditetapkan di : Ambarawa Pada tanggal : 15 Februari 2010 Kepala Sekolah,



RIYANTO



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Riyanto



NIP



: -



Jabatan



: Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



Alamat



: Kranggan RT 03/VI Ambarawa



Dalam hal ini bertindak atas nama : Sekolah



: SMA Islam Sudirman Ambarawa



Alamat



: Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373 Ambarawa 50612



Kabupaten



: Kabupaten Semarang



Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) Untuk Rehab Ruang Kelas dan sanggup untuk :



a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat waktu (antara bulan Juli s.d September 2010) b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.



Mengetahui : Ketua Komite Sekolah



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



H. M. Amin Sjamsuri, BA



Riyanto



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Riyanto



Jabatan



:



Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



Alamat



:



Kranggan RT 03/VI Ambarawa



Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Sosial (Bansos) Bidang Pendidikan Rehab Ruang Kelas, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan tidak akan menerima dana dari sumber dana lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



Riyanto



DATA SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN RUANG KELAS BARU



Nama Sekolah



: SMA Islam Sudirman Ambarawa



Nama Kepala Sekolah



: Riyanto



NIP



:-



Alamat Sekolah



: Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612



Nomor Telepon



: (0298) 596373



Kabupaten



: Semarang



Provinsi



: Jawa Tengah



Pemegang Rek



: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA



Alamat



: JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL



Nomor



: 3-022-12334-5



Nama Bank



: PT. Bank BPD JATENG



Cabang



: UNGARAN



Alamat Bank



: UNGARAN



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



Riyanto



SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN RUANG KELAS BARU



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Riyanto



Jabatan



:



Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



Alamat



:



Kranggan RT 03/VI Ambarawa



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :



1. Sekolah yang saya pimpin belum pernah menerima bantuan Ruang Kelas Baru dalam tiga tahun terakhir.



2. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peruntukan dana bantuan Ruang Kelas Baru sampai selesai selambat-lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.



3. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak pekerjaan selesai dilaksanakan.



4. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Ruang Kelas Baru yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.



Mengetahui : Ketua Komite Sekolah,



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



H. M. Amin Sjamsuri, BA



Riyanto



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



:



Riyanto



Alamat



:



Kranggan RT 03/VI Ambarawa



Nomor contact person



:



-



Asal lembaga



:



SMA Islam Sudirman Ambarawa



Jabatan



:



Kepala Sekolah



Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010 ini saya sanggup: 1. Melaksanakan pembangunan sesuai dengan alokasi; 2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ ); 3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan; 4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya; Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya sanggup menerima sanksi.



Ambarawa, 16 Juni 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



Drs. H. Amir Mahmud, M.M.



Nomor : 2583.b/ SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2009 Lamp. : 1 berkas proposal Hal : Permohonan Pencairan Dana



Ambarawa, Juni 2010



Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah di SEMARANG



Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana Bantuan Rehab Ruang Kelas SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00



(Lima puluh juta rupiah),



kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada : Nama



: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA



Alamat



: JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL



Rekening pada Bank



: Bank BPD JATENG Cab. Ungaran Cabang Pembantu Ungaran



Rekening Atas Nama



: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA



Nomor Rekening



: 3-022-12334-5



Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.



Penerima Bantuan,



RIYANTO Kepala Sekolah



KWITANSI TERIMA DARI



: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH



UANG SEBESAR



: “LIMA PULUH JUTA RUPIAH “



GUNA PEMBAYARAN



: BANTUAN



GUBERNUR



BIDANG



PENDIDIKAN



PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN 2009 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA



TTD



KEPALA



SEKOLAH



DRS.



AMIR



MAHMUD + STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR REKENING : 3-022-12334-5.



TERBILANG



: Rp. 50.000.000,-



Ungaran, .................................. 2009 Yang menerima Kepala Sekolah,



Drs. H. Amir Mahmud, M.M.



SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010



Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a



: Riyanto



2. Jabatan



: Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa



3. Alamat



: Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang



4. Nomor Telp / HP



: (0298) 596373



Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan Rehab Ruang Kelas sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah)



dan sesuai



dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010, kami sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.



Ambarawa, 16 Juni 2010 Penerima Bantuan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,



Riyanto



LAMPIRAN-LAMPIRAN