26 0 340 KB
Nomor
:
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Permohonan Bantuan Rehabilitasi TK
Yth.
Direktorat Pembinaan PAUD Gedung E Lantai 7 Jl. Jendral Sudirman Senayan-Jakarta
Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran 2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1.
Profil sekolah
2.
Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK;
3.
Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK;
4.
Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan sesuai proposal;
5.
Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;
6.
Rencana Anggaran Bangunan (RAB);
7.
Rencana Jadwal pelaksanaan;
8.
Denah dan lay out Rehabilitasi TK;
9.
Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;
Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
............................................. NIP. ..............................................
............................................. NIP. ..............................................
Mengetahui : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pandeglang
...................................................... NIP. ................................................
PROPOSAL 1. 2.
3. 4.
Nama Sekolah : .............................................. Alamat : .............................................. a. Jalan : .............................................. b. Kelurahan/Desa : .............................................. c. Kecamatan : .............................................. d. Kabupaten/Kota : .............................................. e. Propinsi : .............................................. f. Kode Pos : .............................................. g. No. Telepon/HP : .............................................. Jenis Usulan Kegiatan : Rehabilitasi TK Biaya Pelaksanaan a. Rehabilitasi Ruang Kelas : Rp. ............................ b. Rehabilitasi Ruang Guru : Rp. ............................ c. Rehabilitasi KM/WC : Rp. ............................ d. Rehabilitasi Meubelair : Rp. ............................ Terbilang : .................................................................................
Rincian Biaya terlampir Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir) Data Profil Sekolah (terlampir)
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
............................................. NIP. ..............................................
............................................. NIP. ..............................................
PROFIL SEKOLAH TAMAN KANAK-KANAK 1. 2.
3. 4. 5. 6.
Nama Sekolah : .............................................. Alamat : .............................................. a. Jalan : .............................................. b. Kelurahan/Desa : .............................................. c. Kecamatan : .............................................. d. Kabupaten/Kota : .............................................. e. No. Telepon/HP : .............................................. Tahun beroperasi : .............................................. Status tanah :Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan Luas tanah : .............................................. Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir : Kelas
2007/2008 ..................... Siswa ..................... Siswa
A B
7.
8.
9.
Jumlah Siswa 2008/2009 ..................... Siswa ..................... Siswa
Jumlah Anak Kelas A : ............... Anak Kelas B : ............... Anak Data Ruang Kelas : Kelas A : ............... ruang dengan kondisi Kelas B
: ............... ruang dengan kondisi
............
: ............... ruang dengan kondisi
: baik/rusak ringan/rusak sedang/ rusak berat : baik/rusak ringan/rusak sedang/ rusak berat : baik/rusak ringan/rusak sedang/ rusak berat
Data Banguna/ruang lainnya/Alat Permainan Edukatif 1. ................. dengan kondisi 2. .................
dengan kondisi
3. .................
dengan kondisi
4. .................
dengan kondisi
2009/2010 ..................... Siswa ..................... Siswa
: baik/rusak ringan/rusak sedang/ Rusak berat : baik/rusak ringan/rusak sedang/ Rusak berat : baik/rusak ringan/rusak sedang/ Rusak berat : baik/rusak ringan/rusak sedang/ Rusak berat
10. Data Guru No
Status Guru
11. Data Buku No Nama Buku
12. Data Alat Bantu Belajar No Nama Buku
SLTA
Jumlah
Jumlah
D1
D2
Tingkat D3
S1
S2
Tahun Pengadaan
Kondisi Baik
Rusak
Tahun Pengadaan
Kondisi Baik
Rusak
S3
13. Bukti Kepemilikan Tanah
: ada/tidak ada***)
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
............................................. NIP. ..............................................
............................................. NIP. ..............................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN REHABILITASI TK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............................................... Jabatan : ............................................... Alamat : ............................................... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa TK .............................. belum pernah melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan ............................
Pandeglang, .............................. 2012 Kepala Sekolah
............................................. NIP. ..............................................
............................................. NIP. ..............................................
RENCANA REHABILITAS TK A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. B. IDENTITAS TK 1. Nama TK 2. Alamat
: AL-FALAH : Kp. Cikaung RT. 01/05 Kelurahan Kabayan Kecamatan Pandeglang 3. Telepon : 081399144765/085217269757 C. PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASI Prasarana dan Sarana Yag direhab Metode No. pemenuhan Nama Ukuran JUmlah 1 Ruang Kelas 8X8 m2 1 Lokal Pemerintah Pusat 2 Ruang Guru 4X6 m2 1 Lokal 3 KM/WC 2X2 m2 2 Lokal
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan ............................
Pandeglang, .............................. 2012 Kepala Sekolah
............................................. NIP. ..............................................
............................................. NIP. ..............................................
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI PROPOSAL, MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN\ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat TK : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos Telepon/HP (yang dapat dihubungi)
: _____________________________________________ : Kepala TK.____________________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun 2012 sejumlah Rp. ........................ (.............................Juta Rupiah) sesuai dengan proposal, menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat Pembinaan PAUD. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Komite TK
Pandeglang, Kepala TK,
Maret 2012
Meterai Rp. 6.000,00
_________________ NIP.
_________________
KEPUTUSAN KEPALA TK Nomor. ............................... TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu dilakukan Rehabilitasi Gedung TK; b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012; c. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK. Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem Pendidikan Nasional; b. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang standar Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD); c. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012; Kedua : Tugas Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun2012 adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan. Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan; Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirsetelah seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai; Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan inimaka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pandeglang Pada tanggal : Maret 2012 Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
RENCANA DAFTAR NAMA PANITIA PELAKSANA REHABILITASI TK ...............................
No,
NAMA
ALAMAT
JABATAN Ketua Wakil Ketua Bendahara Wakil Bendahara Anggota
UNSUR DARI Kepala Sekolah Komite Sekolah Guru/Staf Sekolah ............................... ...............................
Ditetapkan di : Pandeglang Pada tanggal : Maret 2012 Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :_____________________________ Jabatan : Kepala TK ___________________ Alamat TK : Jalan : _______________________ Desa/Kelurahan : ____________________________ Kecamatan : __________________________ Kode Pos : ________________________ Kabupaten/Kota : _________________________ Provinsi : ____________________________ Telepon/Hp : _____________________________ (yang dapat dihubungi) Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain yang bersumber dari APBN danAPBD. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Pandeglang,
Maret 2012
Kepala TK,
_________________
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan Kecamatan Kabupaten/Kota No.
: Bantuan Rehabilitasi TK Tahun 2011 : ………………………………………… : …………………………………………
Item Pekerjaan
1 I
2 BANGUNAN UTAMA PEKERJAAN PERSIAPAN
Vol
Set
3
5
Harga Satuan (Rp) 6
Jumlah Harga (Rp) 3x5
1 2 II
PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN TANAH
1 2 III 1 2 IV 1
PONDASI PONDASI DAN BETON Pasangan Pondasi Batu Kosong Pasangan Pondasi Batu Kall Camp. 1: 5 PEKERJAAN DINDING Pas. Batu Bata tebal 112 Bata 1PC:3Kp:10Ps
2 Jumlah
Pandeglang, Maret 2012 Mengetahui, Komite TK
Kepala TK
______________
________________