Proposal Terop Sejolly [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA ( TEROP )



Disusun Oleh :



Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY Desa



: Gajah



Kecamatan



: Sambit



Kabupaten



: Ponorogo



Penanggung Jawab



: WURYANTO



No. Hp



: 0823 3455 0633 TAHUN 2021



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo Kode Pos 63474



Nomor



:



Sifat Lampira n Perihal



: : :



Ponorogo, 01 Maret 2021 Kepada :



001 / POKMAS.SEJOLLY COMMUNITY / III / 2020 Penting 1 Bendel



Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur Di



Permohonan Bantuan Dana Pengadaan Sarana dan Prasarana ( Terop )



SURABAYA



Dengan Hormat, Bersama



ini



kami



sampaikan



dengan



hormat



proposal



permohonan bantuan dana untuk kegiatan pengadaan Sarana dan Prasarana ( Terop ) dalam rangka peningkatan pendapatan masyarakat dibidang Jasa. Terkait dengan hal tersebut, kami Kelompok Masyarakat “ SEJOLLY COMMUNITY “ Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo bermaksud mengajukan permohonan bantuan pengembangan usaha kami di Bidang Jasa, dengan perkiraan biaya sebesar Rp. 52.320.000,- (lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah). Maka bersama ini kami sampaikan proposal permohonan dana hibah untuk peningkatan ekonomi masyarakat sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan ini kami buat, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan bantuan tersebut, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima kasih. Kepala Desa Gajah



Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



AGUS WIJAYA



WURYANTO Mengetahui, Camat Sambit



TONY SUMARSONO, S.SOS.M.SI Pembina Tingkat I NIP. 19710117 199101 1 002



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



PROPOSAL Permohonan Bantuan Pengadaan Sarana dan Prasarana (Terop) Oleh Pokmas “ SEJOLLY COMMUNITY “ Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo 1.



PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sejalan dengan pelaksanaan otonomi daerah, pengembangan ekonomi pedesaan diarahkan dalam upaya untuk peningkatan pendapatan masyarakat, untuk mensejahteraan masyarakat. Oleh karena itu diperlukan peningkatan dan pengembangan usaha kecil menengah (UKM) yang mandiri dan menganut sistem ekonomi yang berpijak pada model ekonomi kerakyatan. Dengan melihat kondisi sosial budaya dan ekonomi masyarakat diwilayah Desa Gajah yang mayoritas adalah petani, maka program pengembangan Jasa sebagai usaha sampingan selain sebagai petani akan mampu menjadi salah satu katalisator kemiskinan yang masih terjadi di wilayah pedesaan. Pemerintah Desa Gajah, bersama dengan segenap warga masyarakatnya, dengan penuh kesadaran dan rasa keinginan yang tinggi untuk mengembangkan diri telah berupaya secara maksimal untuk membentuk Kelompok Masyarakat yang diberi nama “SEJOLLY COMMUNITY” dan bertempat di Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo. B. Tujuan Program bantuan untuk pengembangan ekonomi masyarakat desa tersebut bertujuan untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat pedesaan yang lebih mapan, makmur dan sejahtera. Adapun tujuan spesifik dari program ini adalah sebagai berikut:  Untuk meningkatkan perekonomian  Mendorong dan merangsang kesejahteraan masyarakat  Menciptakan kelompok usaha yang lebih maju dan terkoordinasi  Mewujudkan kehidupan perekonomian desa yang lebih berkembang dan mandiri  Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membuka lapangan kerja baru



2.



KONDISI DAN MANFAAT Desa Gajah adalah salah satu Desa di wilayah Kecamatan Sambit yang masyarakatnya heterogen dan penduduknya memiliki berbagai macam mata pencaharian. Mayoritas masyarakatnya bekerja sebagai petani. Selain itu penduduk desa yang memiliki mata pencaharian sebagai petani ini juga memiliki pekerjaan sambilan untuk mendukung dan meningkatkan sumber ekonomi mereka. Masyarakat Desa Gajah banyak memanfaatkan lahan kosong di pekarangan mereka sebagai usaha tambahan. Antara lain usaha peternakan, penggemukan, ayam kampung dan lain sebagainya. Dengan masih banyaknya peluang lain untuk tambahan usaha, maka kami berinisiatif untuk mengembangkan usaha Pengadaan Perlengkapan Pesta jika warga kami mengadakan pesta tidak perlu menyewa dari luar desa oleh warga masyarakat Desa Gajah.



3.



SARANA DAN ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN



NO URAIAN 1 Terop Trejing 2 Terop Panggang P 3 Plafon Terbilang : 4.



VOL SATUAN HARGA JUMLAH 3 Unit 8.000.000 24.000.000 3 Unit 8.000.000 24.000.000 6 Set 720.000 4.320.000 Jumlah Rp. 52.320.000 Lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah



LAMPIRAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



Ringkasan Proposal Hasil musyawarah / diskusi Rencana Anggaran Biaya Berita Acara Keputusan Daftar Hadir Pakta Integritas Surat Pernyataan Foto Copy KTP Pengurus dan anggota Foto Copy Rekening Bank Foto lokasi Peta lokasi



Demikian Proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan bantuan tersebut, untuk ini kami sampaikan terima kasih.



Mengetahui, Kepala Desa Gajah



Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



AGUS WIJAYA



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



PROGRAM / USULAN KEGIATAN TAHUN 2021 Nama Kelompok Desa Kecamatan Kab. / Kota Provinsi



: : : : :



SEJOLLY COMMUNITY Gajah Sambit Ponorogo Jawa Timur



1. Nomor Urut



a. Jenis Kegiatan b. Nama Ketua kelompok c. Nomor Hp. 2. Lokasi Desa / kelurahan / Kecamatan 3. Uraian tentang kegiatan yang diusulkan a. Latar belakang potensi atas masalah yang dihadapi b. Sasaran yang ingin dicapai c. d.



Kaitan dengan program lain Volume / jenis bantuan - Terop 4. Tingkat persiapan Kegiatan a. Baru b. Lanjutan 5. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk Pengembangan modal usaha 6. Perkiraan Biaya a. Terop Trejing 3 Unit b. Terop Panggang P 3 Unit c. Plafon c. Jumlah biaya sampai selesai



: : :



Pengadaan Terop WURYANTO



0823 3455 0633 Desa Gajah, Kec. Sambit



:



Mayoritas petani dengan pekerjaan sampingan sebagai Penyedia Jasa Peningkatan perekonomian masyarakat Desa -



:



6 Unit Terop



: : :



Baru 6 (enam) Bulan – 1 (Satu) tahun



: : :



Rp. 24.000.000 Rp. 24.000.000 Rp. 4.320.000 Rp. 90.000.000,-



: :



:



Mengetahui, Kepala Desa Gajah



Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



AGUS WIJAYA



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



RENCANA ANGGARAN BIAYA Program /kegiatan Volume Desa/kelurahan Kab/kota Tahun anggaran



: : : : :



Pengadaan Sarana dan Prasarana 6 Unit Gajah Ponorogo 2021



NO URAIAN 1 Terop Trejing 2 Terop Panggang P 3 Plafon Terbilang :



VOL SATUAN HARGA JUMLAH 3 Unit 8.000.000 24.000.000 3 Unit 8.000.000 24.000.000 6 Set 720.000 4.320.000 Jumlah Rp. 52.320.000 Lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah



Mengetahui, Kepala Desa Gajah



Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



AGUS WIJAYA



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY DESA GAJAH Pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua PuluhSatu bertempat di Rumah Saudara WURYANTO yang terletak di Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo telah diadakan musyawarah KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY dalam rangka membahas masalah mekanisme permohonan bantuan untuk Program Pengadaan Sarana dan Prasarana Musyawarah dihadiri oleh Pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat dan tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir dalam musyawarah tersebut telah diperoleh sepakat : Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan ) sebagaimana Recana Anggaran Biaya Terlampir, yakni; 2. 3. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Kelompok Jenis Kegiatan Volume Lokasi Sifat Kegiatan Manfaat Biaya Pelaksana



: SEJOLLY COMMUNITY : Pengadaan Sarana dan Prasarana ( Terop ) : 6 Unit : Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo : Kelompok : Peningkatan Perekonomian : Rp. 52.320.000,: Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY



Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok SEJOLLY COMMUNITY Desa Gajah ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Desa Gajah Pada Tanggal, 23 Februari 2021 Mengetahui, Kepala Desa Gajah



Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



AGUS WIJAYA



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



DAFTAR HADIR PESERTA KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY DESA/KELURAHAN HARI/TANGGAL



No 1



Nama



: GAJAH : 24 Maret 2020



Jabatan



Tanda Tangan  1.



2 3



2. 3.



4 5



 4. 5.



6 7



  6. 7. 



8 9



  9. 



10 11



  10. 11. 



12 13



 



  14. 15. 



16 17



  16. 17. 



18 19



12.



13. 



14 15



8.



18. 19.



20



20. Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No. Identitas (KTP) Jabatan Bertindak untuk Alamat



: : : : :



WURYANTO



3502040509730002 Ketua Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY Desa Gajah Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Proposal kegiatan Pembelian Sarana dan Prasarana Untuk Pengadaan Terop 2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Angaran Biaya (RAB) sebesar Rp. 52.320.000 (lima puluh dua juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah); 3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara professional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik, mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian dan laporan pertanggung jawaban kegiatan tersebut; 4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi untuk mengembalikan Gajahuh dana yang telah diberikan.



Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “ Materai



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No. Identitas (KTP) Jabatan Bertindak untuk Alamat



: : : : :



WURYANTO



3502040509730002 Ketua Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup melaksanakan



pekerjaan sesuai dengan proposal serta melaporkan Laporan Pertanggungjawaban Administrasi Dana Bantuan Sosial/Hibah yang diterima dari Provinsi Jawa Timur. Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang berlaku tentang pelaksanaan bantuan sosial/hibah, maka saya siap diberikan sangsi admistratif serta bersedia mengembalikan Gajahuh dana yang telah diberikan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



Materai 6000 WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No. Identitas (KTP) Jabatan Bertindak untuk Alamat



: :



WURYANTO



3502040509730002



Ketua Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo : 0823 3455 0633 Telp Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur di Tahun 2020 : : :



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “ Materai 6000



WURYANTO



KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Sekretariat : RT 03 RW 02 Dukuh Gajah Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo



Kode Pos 63474



SURAT PERNYATAAN TIDAK/BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama No. Identitas (KTP) Jabatan Bertindak untuk Alamat



: : : : :



WURYANTO



3502040509730002 Ketua Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY RT 03 RW 02 Dukuh Gajah, Desa Gajah Kec. Sambit Kab. Ponorogo : 0823 3455 0633 Telp Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok tidak pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya Secara Terus Menerus berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur maupun dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Ponorogo, 01 Maret 2021 Ketua Kelompok “ SEJOLLY COMMUNITY “



Materai 6000 WURYANTO



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMBIT DESA GAJAH Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]



GAJAH Kode Pos 63474 KEPUTUSAN KEPALA DESA GAJAH KECAMATAN SAMBIT KABUPATEN PONOROGO NOMOR 188 /



Menimbang



TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA GAJAH : a. Rapat anggota Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY Pada Tanggal 23 Februari 2021, perlu dibentuk Pengurus Kelompok. Bahwa dalam pembentukan Pengurus sebagaimana perlu dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa b.



Mengingat



/ 405.30.04.2001 /2021



:



a.



Betapa pentingnya pemberdayaan masyarakat Desa dalam berbagai macam kegiatan ekonomi dan sosial untuk meningkatkan taraf hidup warga desa dengan mengedepankan gotong royong dalam kehidupan bermasyarakat Undang-undang Nomor 06 tahun 2014 tentang Desa



b.



Memperhatikan



:



Menetapkan PERTAMA



: :



KEDUA



:



KETIGA



:



PP Nomor 43 tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa Hasil musyawarah masyarakat Desa Gajah pada tanggal 25 Februari Tahun 2021 tentang usulan Pengukuhan Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY Desa Gajah MEMUTUSKAN Membentuk Pengurus Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY di Desa Gajah Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo Terhitung mulai tanggal 25 Februari 2021 diangkat sebagai pengurus Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku Ditetapkan di Pada Tanggal



: Gajah : 25 Maret 2021 Kepala Desa Gajah



AGUS WIJAYA



Lampiran : Keputusan Kepala Desa Gajah nomor 188 /



/ 405.30.04.2001 /2021



SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “ SEJOLLY COMMUNITY “ DESA GAJAH KECAMATAN SAMBIT KABUPATEN PONOROGO Ketua Sekretaris Bendahar a Anggota



: Wuryanto : Purwanto : Yahno 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Mulyani Heru Prasetyo Rizal Efendi Surjiono Sampuryani Suwarno Janiman



Gajah, 25 Februari 2021 Kepala Desa Gajah



AGUS WIJAYA



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMBIT DESA GAJAH Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]



GAJAH Kode Pos 63474



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474 /



/ 405.30.04.2001 /2021



Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: AGUS WIJAYA



Jabatan



: Kepala Desa Gajah



Alamat



: Desa Gajah, Ponorogo



Kecamatan



Sambit,



Kabupaten



Bertindak Sebagai Kepala Desa Gajah Dengan ini menerangkan bahwa di Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo terdapat Kelompok Masyarakat SEJOLLY COMMUNITY dengan susunan pengurus sebagai berikut: Ketua Sekretaris Bendahara



: Wuryanto : Purwanto : Yahno



Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya. Gajah, 25 Februari 2021 Kepala Desa Gajah



AGUS WIJAYA



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMBIT DESA GAJAH Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]



GAJAH Kode Pos 63474 SURAT KETERANGAN PENETAPAN KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY Nomor : 524 / 108



/ 405.32.02.08 /2021



Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



:



AGUS WIJAYA



Jabatan



:



Kepala Desa Gajah



Alamat



:



Desa Gajah, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keberadaan Kelompok Masyarakat (POKMAS) SEJOLLY COMMUNITY



Desa Gajah, Kecamatan Sambit dibentuk sejak tanggal 25



Februari 2021 benar – benar ada dan aktif dalam kegiatannya sampai sekarang, dengan susunan pengurus sebagai berikut:



Ketua Sekretaris Bendahara



: Wuryanto : Purwanto : Yahno



Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui, Camat Sambit



TONY SUMARSONO, S.SOS.M.SI Pembina Tingkat I NIP. 19710117 199101 1 002



Gajah, 26 Februari 2021 Kepala Desa Gajah



AGUS WIJAYA



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMBIT DESA GAJAH Jl. Merbabu No. 04 Telp. 081234125828, email : [email protected]



GAJAH Kode Pos 63474 SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT SEJOLLY COMMUNITY DESA GAJAH Ketua Sekretaris Bendahara Anggota



: Wuryanto : Purwanto : Yahno 1. Mulyani 2. Heru Prasetyo 3. Rizal Efendi 4. Surjiono 5. Sampuryani 6. Suwarno 7. Janiman



Gajah, 25 Februari 2021 Kepala Desa Gajah



AGUS WIJAYA