Pulmonologi [PDF]

Citation preview

Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



2.3 PULMONOLOGI BAB I PENDAHULUAN



59



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



HEMOPTISIS PENGERTIAN Hemoptisis adalah ekspektorasi darah dan saluran napas. Darah bervariasi dari dahak disertai bercak/lapisan darah hingga batuk berisi darah saja. Batuk darah masif adalah batuk darah lebih dan 100 mL hingga lebih dan 600 mL darah dalam 24 jam.



DIAGNOSIS 







 



  



Anamnesis - batuk, darah berwarna merah segar, bercampur busa, - batuk sebelumnya, dahak (jumlah, bau, penampilan), demam, sesak, nyeri dada, riwayat penyakit paru, penurunan berat badan, anoreksia - penyakit komorbid, riwayat penyakit sebelumnya - kelainan perdarahan, penggunaan obat antikoagulan / obat yang dapat menginduksi trombositopenia - kebiasaan : merokok Pemeriksaan Fisik - Orofaring, nasofaring : tidak ada sumber perdarahan. - Paru: ronk basah atau kering, pleural friction rub, - Jantung : tanda-tanda hipertensi pulmonal, mitral stenosis, gagal jantung Foto toraks : Menentukan lesi paru ( lokal/difus ), kardiak Laboratorium DPL, LED, ureum, kreatinin, urin lengkap Hemostasis (aPTT): bila perlu Sputum : pemeriksaan BTA langsung dan kultur, pewamaan Gram, kultur MOR Bronskopi : Menentukan lokasi sumber perdarahan dan diagnosis CT scan toraks: Menemukan bronkiektasis, malformasiAV Angiografi : Menemukan emboli pam, malformasi AV



DIAGNOSIS BANDING 







60



Sumber trakeobronkial: Neoplasma (karsinoma bronkogenik, tumor metastasis endobronkial, dll) Bronkitis (akut dan kronik) Bronkiolitiasis Trauma Benda asing Sumber parenkim paru: Tuberkulosis paru Pneumonia Abses paru Mycetoma (fungus ball) Sindrom Goodpasture Granulomatosis Wegener Pneumonitis lupus Sumber vaskular Peningkatan tekanan vena pulmonal (stenosis mitral) Emboliparu



Pulmonologi -



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Malformasi AV Hematemesis Perdarahan nasofaring Koagulopati, pengobatan trombolitik/antikoagulan



Pemeriksaan penunjang • Foto toraks • Laboratorium: DPL, LED, ureum, kreatinin, urine lengkap Hemostasis: bila perlu Sputum: pemeriksaan BTA, pewarnaan Gram, icultur MOR, • Bronkoskopi: bila perlu • CT Scan toraks: bila perlu



TERAPI Hemoptisis masif: Tujuan terapi adalah mempertahankan jalan napas, proteksi paru yang sehat, menghentikan perdarahan. • Istirahat baring, kepala direndahkan tubuh miring ke sisi sakit • Oksigen • Infus, bila perlu transfusi darah • Medikamentosa: Antibiotika Kodein tablet untuk supresi batuk Koreksi koagulopati: Vitamin K intravena • Bronkoskopi : diagnostik dan terapeutik topikal (bilas air es, instilasi epinefrin), • Intubasi selektif pada bronkus paru yang tidak berdarah (bila perlu) • • •



Indikasi operasi pada pasien batuk darah masif: Batuk darah ≥ 600 cc/24 jam, dan pada observasi tidak berhenti Batuk darah 100—250 cc/24 jam, Hb < 10 g/dL, dan pada observasi tidak berhenti Batuk darah 100— 250 cc/24 jam, Hb > 10 g/dL, dan pada observasi 48 jam tidak berhenti



Hemoptisis non-masif: Tujuan terapi adalah mengendalikan penyakit dasar. Terapi konservatif sesuai penyakit dasar



KOMPLIKASI Asfiksia, atelektasis, anemia



PROGNOSIS Tergantung pada penyebabnya.



WEWENANG   61



RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



UNIT YANG MENANGANI  



RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Pulmonologi RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam , Paru



UNIT TERKAIT  



RS pendidikan : Departemen Bedah / Toraks, Radiologi, Patologi Klinik RS non Pendidikan : bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru



REFERENSI 1.



2. 3.



62



Uyaniah A. Hemoptisis. In : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, gani RA, Mansjor a, editors . Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan bagian Ilmu Penyakit dalam FKUI ; 1999.p.215-6. Approach to the Patient. In : Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, editors. Fishman’s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York : McGraw-Hill; 2002.p. 16-21. Weinberger SE, Braunwald SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Prinsciples of Internal Medicine. 15th ed. New York : McGraw-Hill ; 2001.p. 203-7.



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



EFUSI PLEURA PENGERTIAN Efusi pleura adalah adanya cairan di rongga pleura> 15 rnL, akibat ketidakseimbangan gaya Starling, abnormalitas struktur endotel dan mesotel, drainase limfatik terganggu, dan abnormalitas site of entry (defek diafragma) Tipe efusi pleura 1. Efusi transudatif: cairan pleura bersifat transudat (kandungan konsentrasi protein atau molekul besar lain rendah). Efusi transudatif terjadi karena perubahan, faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan pleura Penyebab: • gagal jantung kongestif, • sindrom nefrotik, • sirosis hati, • sindrom Meigs, • hidronefrosis, • dialisis peritoneal, • efusi pleura maligna / paramaligna : karena atelektasis path obstruksi bronkial, atau stadium awal obstruksi limfatik. 2. Efusi eksudatif: cairan pleura bersifat eksudat ( konsentrasi protein lebih tinggi dan transudat). Efusi eksudatif terjadi karena perubahan faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan pleura. Penyebab • Tuberkulosis • Efusi parapneumonia: efusi pada pneumonia • Keganasan: metastasis (karsinoma pant, kanker mammae, limfoma, ovarium, dll), mesothelioma • Emboli paru • Penyakit abdomen: penyakit pankreas, abses intraabdominal, hernia diafragmatika, • Penyakit kolagen (LES, dll) • Trauma • Chylothorax • Uremia • Radiasi • Sindrom Dressler • Pasca CABG • Penyakit pleura diinduksi obat: amiodarone, bromocriptine, • Penyakit perikardium Chylothoraks: timbul bila terjadi disrupsi ductus thoracicus dan akumulasi chylus di rongga pleura keadaan mi disebabkan trauma, atau tumor mediastinum. Hemothoraks: cairan pleura mengandung darah, dan Ht cairan pleura >50 % Ut darah tepi keadaan mi disebabkan trauma atau ruptur pembuluh darah atau tumor. 63



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Efusi pleura maligna : dapat ditemukan sel-sel ganas yang terbawa pada cairan pleura atau ditemukan pada jaringan pleura saat biopsi pleura Efusi paramaligna : efusi yang disebabkan keganasan, tetapi sel-sel neoplasma tidak dapat ditemukan pada cairan pleura atau jaringan pleura. Efusi paramaligna dapat berupa cairan tansudat. DIAGNOSIS Anamnesis : Nyeri,Sesak,Demam Pemeriksaan fisik Restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding dada Bila > 300 ml cairan : • Bagian bawah / daerah cairan: Perkusi : redup Fremitus taktil dan fokal : menghilang Suara napas : melemah s.d. menghilang, fremitus ( saat awal ) Trakea : terdorong ke kontralateral Di atas cairan : penekanan paru / konsolidasi Foto torak • PA : sudut kostofrenikus tumpul (bila > 500 mL cairan) . • Lateral : sudut kostofrenikus tumpul (>200 mL cairan). • PA / Lateral : gambaran perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah, biasanya relatif radioopak, permukaan atas cekung USG : menentukan adanya dan lokasi cairan dirongga pleura, membimbing aspirasi efusi terlokulasi ( terutama bila ketebalan efusi < 10 mm atau terlokulasi ), CT Scan ( bila Perlu ) : menunjukan efusi yang belum terdeteksi dengan radiologi konvensial, memperlihatkan parenkim,identifikasi penebalan pleura dan kalsifikasi karena paparan asbestos, membedakan abses paru perifer dengan empyema terlokulasi. Pungsi pleura ( torakosentesis ) dan analisis cairan pleura : melihat komposisi cairan pleura dean membandingkan komposisi cairan pleura dengan darah. Dinilai secara : Makroskopis : • Transudat = jernih, sedikit kekuningan • Eksudat = warna lebih gelap, keruh, • Empiema = opak, kemtal • Efusi kaya kolesterol = berkilau seperti satin • Efusi chylous = seperti susu



64



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Mikroskopis : • Sel leukosit < 1.000/mm3 : transudat • Sel leukosit meningkat, predominasi limfosit matur : neoplasma, limfoma, TBC • Sel leukosit predominasi PMN : pneumonia, pankreatitis Kimiawi • Protein • LDH • Cairan disebut eksudat bila memenuhi salah satu dan 3 kriteria : − Rasio kadar protein total cairan pleura / serum > 0,5” − Rasio kadar LDH cairan pleura / serum > 0,6 − Kadar LDH >200 IU atau >2/3 batas atas nilai normal serum • Jika efusi pleura eksudat selanjutnya diperiksakan: − Kadar glukosa − Kadar amilase − PH − Hitung jenis − Kadar lipid: trigliserida − Pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi. − Amilase − Tes bakteriologi: pewarnaan Gram, kultur MOR, pemeriksaan BTA langsung dan kultur BTA − Sitologi DIAGNOSIS BANDING Transudat, eksudat, chylothora,x empiema (lihat di atas) PEMERIKS4&AN PENUNJANG • Foto toraks PA, lateral dan lateral dekubitus, • Analisis cairan pleura • Pemeriksam cairan pleura: BTA langsung, kultur BTA, kultur mikroorganisme + resistensi • Sitologi cairan pleura (dengan atau tanpa cytospin) • USG toraks • CT scan TERAPI Efusi karena gagal jantung • Diuretik. • Torakosentesis diagnostik bila : − Efusi menetap dengan terapi diuretik − Efusi unilateral − Efusi bilateral, ketinggian cairan berbeda bermakna − Efusi + febris − Efusi + nyeri dada pleuritik Efusi Parapneumonia / Empiema 65



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Torakosentesis +Antibiotika ± drainase (lihat lampiran algoritme).



Efusi pleura karena pleuritis Tuberkulosis Obat anti Tuberkulosis (minimal 9 bulan) + kortikosteroid dosis 0,75— 1 mg/kgBB/ hari selama 2-3 minggu, setelah ada respons diturunkan bertahap + torakosentesis terapeutik, bila sesak atau efusi > tinggi dan sela iga III Efusi pleura keganasan : • Drainase dengan chest tube + pleurodesis kimiawi. Kandidat yang baik untuk pleurodesis ialah : − Terjadi rekurens yang cepat − Angka harapan hidup: minimal beberapa bulan − Pasien tidak debilitasi − Cairan pleura dengan pH > 7,30 • Alternatif pasien yang tidak dapat dilakukan pleurodesis ialah pleuroperitoneal Shunt • Terapi kangker paru ( lihat PPM kanker paru). − terapi sistemik pada limfoma., kanker mammae dan karsinoma paru small shell − Radioterapi pada limfoma dan chylothorax limfomatous dengan keterlibatan KGB mediastinum • Pasien dengan lama harapan hidup pendek atau keadaan buruk : torakosentesis terapeutik periodik. Chylothoraks Chest tube/thoracostomy sementara, selanjutnya dipasang pleuroperitoneal shunt Hemotoraks Chest tube/thoracostomy, Bila pendarahan > 200 mL/jam, pertimbangkan torakotomi Efusi karena penyebab lain: Atasi penyakit primer KOMPLIKASI Efusi pleura berulang, efusi pleura terlokalisir, empiema, gagal napas PROGNOSIS • Dubia : tergantung penyebab, dan penyakit komorbid. • prognosis buruk pada efusi pleura maligna. WEWENANG • RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam UNIT MENANGANI • RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Pulmonologi • RS Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Paru 66



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



UNIT TERKAIT • RS Pendidikan : Departemen Bedah / Toraks, Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, Mikrobiologi Klinik, Patologi Anatomi • RS Pendidikan : Bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Patologi Anatomi Mikrobiologi Klinik REFERENSI 1. Uyainah A. Efusi Pleura. In: Simadibrata M Setiati S, Alwi 1, Maryantoro,Gani RA Mansjoer A, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilinu Penyakit Dalam Jakarta: Pusat informasi dan Penerbitán Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 1999:210-1. 2. Rosenbluth DB. Pleural Effusions: Nonmalignant and Malignant. in: Fishman Ap Elia JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, editors. Fishman’s Manual Pulmonary Diseases and Disorders.3” ed. New York: McGraw-Hill, 2002: 487506 3. Light RW Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In: Braunwald E Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York : McGraw-Hill, 2001:1513-6. -‘



67



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PNEUMOTORAKS PENGERTIAN Pneumotoraks adalah akumulasi udara di rongga pleura disertai kolaps paru. Pneumotoraks spontan : terjadi tanpa trauma atau penyebab jelas : • Pneumotoraks spontan primer : Pada orang sehat. Faktor resiko: merokok. Penyebab : umumnya ruptur bleb subpleural atau bullae. • Pneumotoraks spontan sekunder: pada penderita PPOK, tuberkulosis paru, asma, cystic fibriosis, pneumonia Pneumocystis carinii, dll. Pneumotoraks traumatik adalah pneumotoraks yang didahului trauma, termasuk : biopsi transtorakal, ventilasi mekanik, pemasangan kateter vena sentral, torakosentesis, biopsi tranbronkhial, dll. Menurut jenis fistulanya, dibagi atas : 1. Pneumotoraks ventil 2. Pneumotoraks terbuka 3. Pneumotoraks tertutup DIAGNOSIS Gejala : nyeri dada, akut, terlokalisir, dispnea ( pada pneumotoraks ventil: tiba-tiba, t ), batuk, hemoptisiS Pemeriksaan Fisik : Takipneu • Sisi terkena ( ipsilateral) : − Statis : lebih menonjol − Dinamis : pergerakan berkurang/tertiggal − Fremitus : menghilang − Perkusi : hipersonor − Auskultasi : suara napas melemah — menghilang • Tanda pneumotoraks tension : − Keadaan umum sakit berat denyut jantung > 140 x/m − Hipotensi − Takipneu, pernapasan berat − Sianosis − Diaforesis − Deviasi trakea ke sisi kontralateral − Distensi vena leher Foto Toraks : • Tepi luar pleura viseral terpisah dan pleura parietal oleh ruangan lusen 68



Pulmonologi • •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PA tegak pneumotoraks kecil : tampak ruangan antara paru dan dinding dada pada apeks, Bilà perlu foto saat ekspirasi : mediastinal shift, depresi diafragma, ekspansi rib cage



CT Scan : membedakan pneumotoraks terlokulasi dan kista atau bullae AGD : hipoksemia, mungkin disertai hipokarbia (karena hiperventilasi) atau hiperkarbia. DIAGNOSIS BANDING Penyakit tromboemboli paru, pneumonia, infark miokardium, PPOK eksaserbasi akut, efusi pleura, kanker paru PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto toraks CT scan toraks Analisis gas darah : bila diperlukan TERAPI • Pneumotoraks unilateral kecil (< 20%) dan asimtomatik: observasi, foto toraks serial. • Aspirasi : anestesi lokal di sela iga II anterior (garis midklavikula) aspirasi dengan kateter 16F atau 18F, hingga tidak ada gas lagi keluar. • Jika tidak resolusi dengan aspirasi atau volume udara besar: konsul Bagian Bedah/Sub bagian Bedah Toraks untuk pertimbangan pemasangan thoracostomy tube. Tube disambungkan ke water seal ed chamber, dapat disertai suction untuk 24 jam pertama atau selama masih ada kebocoran udara. Setelah 24 jam tidak terjadi pneumotoraks lagi : tube dapat dicabut. • Jika pneumotoraks rekurens: − Pleurodesis kimiawi dengan zat iritan terhadap pleura, atau : − Konsul Bagian Bedah / Sub bagian Bedah Toraks untuk pertimbangan : − Pleurodesis mekanik (abrasi permukaan pleura parietal atau stripping pleura parietal ), atau − Torakoskopi, atau Open thoracotomy. Indikasi: − Kebocoran udara memanjang, − Reekspansi paru tidak sempurna − Bullae besar − Resiko pekerjaan Indikasi relatif − Pneumotoraks tension − Hemopneumotoraks − Bilateral pneumotoraks − Rekurens ipsilateral / kontralateral KOMPLIKASI Gagal napas, pneumotoraks tension, hemopneumotoraks, infeksi / piopneumotoraks penebalan pleura, atelektasis, pneumotoraks rekurens, emfisema mediastinum, edema paru reekspansi PROGNOSIS Debia : tergantung tipe penyakit dasar, faktor pemberat / komorbid. 69



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



WEWENANG RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam



UNIT YANG MENANGANI RS Pendidikani : Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Pulmonologi RS Pendidikaan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Paru UNIT TERKAIT RS Pendidikan : Departemen Bedah / Toraks, Radiologi / Radiodiagnostik RS Pendidikan : Bagian Bedah, Paru, Radiologi REFERENSI 1. Bahar A pneumothoraks. In Simadibrata M, Setiati S, Alwi l Maryantoro, Gani RA, Masjoer A, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;1999.P.221 2. Rosenbluth DB. Pneumothorax. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kai-ser LR, Senior RM, editors. Fishman’s Manual of Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2002 p. 507. 3. Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In Braunwald E,Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill 200l.p. 1513-6.



70



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT PENGERTIAN Pneumonia adalah Inflamasi parenkim paru yang disebabkan mikroorganisme selain Mikobakterium tuberkulosis. Pneumonia Didapat Di Masyarakat (Community-acquired Pneumonia, CAP) • Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit • infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama > 14 hari sebelum timbulnya gejala ( IDSA 2000) Etiotogi penyebab Grup I : rawat jalan, tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chiamydia pneumoniae (tunggal atau infeksi campuran) • Hemophilus influenzae • Respiratory viruses • Lain: Legionella spp., Mycobacterium tuberculosis, fungi endemik Grup II: rawat jalan, dengan penyakit kardiopuhnonal, dan! atau faktor modifikasi • Streptococcus pneumoniae ( termasuk DRSP) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • lnfeksi campuran (bakteri + patogen atipik atau virus) • Hemophilus influenzae • Enterik gram negatif • Respiratory viruses • Lain: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, aspirasi (anaerob), Mycobacte rium tuberculosis, fungi endemik Grup III: rawat map Non-ICU 71



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



a. Dengan penyakit kardiopulmonal dan / atau faktor modifikasi (termasuk penghuni panti jompo) • Streptococcus pneumoniae (termasuk DRSP) • Hemophilus influenzae • Mycoplasma pneumoniae • Chiamydia pneumoniae • Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik ) • Enterik gram negatif • Aspirasii (Anaerob) • Virus • LegioneIla spp • Lain : Mycobacterium Tuberculosis,fungsi endemik, Pneumocystis carinii b. Tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi • Sterptococcus pneumoniae • Hemophilus influenzae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Infeksi campuran (bakteri + patogen atipik) • Legionella spp • Lain : Mycobacterium berculosis,fungsi endemik, Pneumocystis carin Grup IV : Rawat ICU a. Tanpa resiko infeksi Pseudomonas aeruginosa • Sterptococcus pnemuoiae (termasuk DRSP) • Legionella spp • Hemophilus influenzae • Enterik gram negatif • Sterptococcus aureus • Mycroplasma pneumoniae • Respiratory Virus • Lain : - Chiamydia pneumoniae ,Mycobacterium tuberculosis, fungi endemik b. Ada resiko infeksi Pseudomonas aeruginosa • Semua patogen diatas (IV.a) • + Pseudomonas aeruginosa DIAGNOSTIK 1. Rencana diagnostik bertujuan : Diagnostik adanya CAP: Foto paru terdapat infiltrat barn atau infiltrat yang bertambah Terdapat dapat 2 dan 3 gejala berikut: demam, batuk + sputum produktif, leukositosis ada penderita usia lanjut: gejala dapat tidak khas/tersamar, seperti lesu, tidak mau makan, dll)



72



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



2. Pengkajian awal derajat berat periyakit dengan The Pneumonia PORT prediction rule atau Pneumonia Severity oflllness Index (PSi): Berdasarkan proses dua langkah yang mengevaluasi faktor demografis, penyakit komorbid, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologis, pasien distratifikasi menjadi lima kelas risiko mortalitas dan outcome: Pasien dengan kondisi berikut dimasukkan dalam kelas risiko II-V • Usia di atas 50 tahun • Terdapat niwayat penyakit komorbid : > keganasan > gagal jantung kongestif > penyakit serebrovaskul& > penyakjt ginjal > penyakit hati − Terdapat kelainan path pemeriksaan fisis: > perubahan status mental > nadi > 125 kali/menit > pernapasan > 30 kali/menit > tekanan darah sistolik < 90 mmHg > suhu < 30°C atau > 40°C • Selain kondisi di atas pasien dimasukanan dalam kelas risiko I 3. Identifikasj penyebab mikrobiologis (lihat tabel 4): • pewarna Gram sputum • kukur sputum • kukur darah • pemeriksam serologis, pemeriksaan antigen, pemeriksaan polymera chain reaction (PCR), dan tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtfae bronkoskopi, aspirasj jarum transtorakal, bipsi paru terbuka dan torakoskopi): bila diperlukan. DIAGNOSIS BANDING Tuberkulosis paru,jamur PEMERIKSAAN PENUNJANG • foto toraks • pulse Oxymetiy • Laboratonum Rutin : DPL, hitung jenis, LED, Glukosa darah, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT • Analisis gas darah, elektrolit • Pewarnaan Gram sputum • Kultur sputum • Kulturdar • Pemeriksaan serologis • Pemeriksaan antigen • Pemeriksaan polymere chain reaction (PCR),



73



Pulmonologi •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Tes invasif ( torakosentesis, aspirasio transtrakheal, bronkoskopi aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi



TERAPI Tata Iaksana Umum: Rawat jalan : • Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak cairan • Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol • Ekspektoran/mukolitik • Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan • Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan • Bila tidak membaik dalam 48 jam : dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit,atau dilakukan foto toraks Keputusan merawat pasien di RS ditentukan oleh : • Derajat berat CAP (lihat di atas) • Penyakit terkait, • Faktor rognostik lain, • Kondisi dan dukungan orang di rumah • kepatuhan, keinginan pasien. Rawat inap di RS: • Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi. Tujuannya : mempertahankan PaO2 > 8 kPa dan Sa02 > 92 % • Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran analisis gas darah berkala • Cairan : Bila perlu dengan cairan intravena • Nutrisi • Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol • Ekspetoran / mukolitik • Foto toraks diulang padah pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan Rawat di ICU : • Bronskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil sampel untuk guna penelusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan Endobronkial. Terapi Antibiotika : • Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin, berdasarkan perkiraan menyebabkan CAP pada kelompok pasien tertentu, sesuai pedoman terapi empirik inisial ATS 2001. Syarat untuk alih terapi (ATS 2001) : • berkurangnya keluhan batuk dan sesak napas, • Suhu afebris (< 100°F ) path dua pengukuran yang terpisah 8 jam lamanya, leukosit berkurang / menjadi normal, • saluran gastrointestinal berfungsi baik, masukan oral adekuat. • Syarat untuk pemulangan dapat merujuk pada kriteria Weingarten atau Ramirez 74



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



(lihat tabel 6). KOMPLIKASI • CAP berat : Bila memenuhi satu kriteria mayor ( dari 2 kriteria modifikasi) atau dua kriteria minor ( dari 3 kriteria minor modifikasi). Kriteria minor yang dikaji saat masuk RS : 1. Gagal napas berat (Pa02/F102 30 / menit +20 Tekanan darah sistolik < 90 mmHg +20 0 0 Suhu < 35 C atau > 40 C +15 Frekuensi nadi > 125 / menit +10 Hasil laboratorium dan radiologi AGD ; pH < 7,35 +30 Blood Urea Nitrogren > 30 mg/dl ( 11 mmol/L +20 Natrium < 130 mmol/L +20 Glukosa > 250 mg/dl +10 Hematokrit < 60 mmHg +10 AGD : PaO2 < 60 mmHg +10 Efusi pleura +10



Tabel 3. Stretifikasi Pneumonia Berdasarkan Skor Resiko, Angka Kematian dan Rekomendasi Tempat Rawat 76



Pulmonologi Kelas Resiko



Panduan Pelayanan Medik PAPDI Jumlah Nilai



Mortalitas



Penatalaksanaan



Cohort Validasi Pneumonia PORT ( % )



I II II IV V



Rawat Inap 0,5 130 27,1



Rawat Jalan 0,0 0,4 0,0 12,5 0,0



Rawat Pasien 0,1 0,6 0,9 9,3 27,0



Tabel 4. Perbandingan Pemeriksaan Diagnostik CAP ATS 2001 BTS 2001 CIDS 2001 Lab Rutin



Rawat jalan ; Pasein yang masih mungkin dirawat di RS, komorbid Rawat inap : semua pasien



CRP Pemeriksaan okseginasi : pulse axmetry



Rawat inap : Penyakit dasar jantung /paru Rawat inap : semua



Rawat jalan : Tak perlu untuk mayoriras pasien, Rawat Inap : Harus Rawat inap : Bila tersedia Rawat jalan : Dipertimbangkan Rawat inap : semua



Pemeriksaan okseginasi : analisa gas darah Foto toraks



Rawat inap : peny.berat,peny.paru kronis



Rawat inap : SaO2< 92 % Cap berat



Rawat jalan &inap harus



Gram sputum



Rawat jalan & inap bila curigai bakteri resisten, atau bakteri tak sensitif thd AB yang biasa Rawat jalan & inap bila curigai bakteri resisten, atau bakteri tak sensitif thd AB



Rawat jalan : tak perlu untuk mayoritas pasien Rawat inap : harus Rawat jalan : tidak respon thd AB empiris rawat inap : CAP berat komplikasi (+) Rawat jalan : tidak respon thd AB empiris Rawat inap : bukan



Kultur sputum



77



Rawat jalan : jika klinis/ro mengarah pada prognosis buruk Rawat inap : datang ke IGD direkomendasikan



Rawat jalan : jika klinis / ro mengarah prognosis buruk, rawat inap/datang ke IGDdirekomendasika n Rawat jalan : & inap : PPOK Rawat jalan : direkomendasikan bila memungkinkan, rawat inap, harus Rawat jalan : mayoritas tidak direkomendasiakan Rawat inap : dirokemendasikan Rawat inap : dirokemendasikan



Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap singkat Rawat inap Rawat inap



IDSA 2001



Rawat inap : direkomendasikan



Rawat inap : Paien tertentu Rawat inap : Paien tertentu Rawt jalan & inap harus



Rawat jalan : Optional Rawat inap : direkomendasikan Rawat jalan : Optional Rawat inap : direkomendasikan



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI yang biasa



Kultur darah



Rawat inap : dirokemendasikan



Tes serelogis Rawat inap : Tidak rutin dirokemendasikan Pneumococcal antigen test Tes antigen (A) serologis (S), kultur (K),Legionella Pemeriksaan sputum BTA langsung +



Rawat inap : (A) CAP berat



Tatalaksana Rawat jalan



Tanpa penyakit Kardiopulmonal tanpa faktor modifikasi Grup I



CAP berat + dahak perulen +belun AB, CAP berat tidak respon thd AB empiris Rawat inap : dirokemendasikan Rawat inap : CAP berat, tak respon thd beta lactam, faktor resiko, wabah Rawat inap : CAP berat Rawat inap (A,S,K) CAP berat faktor resiko, Wabah Rawat jalan : Batuk produktif persisten



Rawat inap : dirokemendasikan Tidak direkomendasikan



Tidak direkomendasikan



Direkomendasikan



Rawat inap (A) CAP berat Bila klinis sesuai faktor resiko



CAP



Riwayat penyakit Kardiopulmonal + / atau Faktor modifikasi Grup II



Rawat inap : dirokemendasikan



Rawat Inap (A,K) CAP berat > 40 th, tak respon thd beta lactam, Immunocompromized,kecurigaan klinis, wabah Rawat inap : Pasien tertentu batuk 1 bulan



Tatalaksana Rawat inap



Sakit ringan - sedang



Penyakit Kardiopulmonal + / atau Faktor modifikasi



Tanpa penyakit Kardiopulmonal tanpa faktor modifikasi



Tanpa Resiko Paeruginosa



Tanpa Resiko Paeruginosa



Grup III A



Grup III B



Grup IV A



Grup IV B



Gambar 2. Stratifikasi Pasien CAP ( ATS 2001 )



78



Severe CAP



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Tabel 5. Rekomendasi Terapi Empiris ( ATS 2001 ) Grup



79



Karakteristik



Antibiotik



Pilihan ( kedua pilihan ini setingkat)



Pulmonologi I



II



Rawat jalan Penyakit Kardiopulmonal (-) Faktor modifikasi (-) Rawat jalan Penyakit Kardiopulmonal (+) Dan / atau Faktor modifikasi (+)



III A



Rawat jalan Penyakit Kardiopulmonal (+) Dan / atau Faktor modifikasi (+)



III B



Rawat inap Penyakit Kardiopulmonal (-) Faktor modifikasi (-) Rawat ICU Tanpa Dengan resiko Ps Aeruginosa



IV A



IV B



Rawat ICU Dengan resiko Ps Aeruginosa



Panduan Pelayanan Medik PAPDI MAKROLID BARU



GENERASI



DOXYCYCLINE



B- lactam oral : Cefpodixime Cefuroxime Amoxicillin dosis tinggi Amoxicillin/ clavulanat Atau parenteral : Ceftriaxone, diikuti Cefpodoxime oral Dikombinasi dengan : Makrolid atau doxycycline B- lactam IV : Cefotaxime Ceftriaxone Ampixicillin/sulbactam Ampixicillin dosis tinggi Dikombinasi dengan : Makrolid IV atau oral atau doxycycline Azithromycin IV Atau Doxycycline dan B- lactam



Fluroquinolonantipneumococcus



B- lactam IV : Cefotaxime Ceftriaxone Dikombinasi dengan : Makrolid IV(Azithomycin) Atau fluoroquinolon IV B-lactam antipseudomonas IV tertentu Cefepime Imipenen Meropenen Piperacillin/tazobactam Dikombinasi dengan : Quinolon antipsedomonas IV ciprofloxacin



FluroquinolonAntipneumococcus IV



Fluroquinolonantipneumococcus



B-lactam antipseudomonas IV tertentu Cefepime Imipenen Meropenen Piperacillin/tazobactam Dikombinasi dengan :Aminoglikosida IV Dikombinasi dengan Makrolid IV (azithromycin) Atau Fluoroquinolon nonpseudomonas IV



Tabel 6. Kriteria Alih Terapi dan Permulangan Pasien (Weingarten Ramirez) 80



Pulmonologi Kriteria Alih terapi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI Weingarten Tidak ada alasan yang jelas untuk tetap dirawat : TD sistolik < 100 mmHg, dehidrasi seprti ditunjukkan oleh hipernatremia (Na > 155 mmol/l), rasio BUN : cretinin > 20 : 1, perubahan TD sistolik ortostatik > 20 mmHg, Perubahan mental akut, hipoksia ( saturasi gas darah arteri pada udara kamar < 90 % tau PO 2 < 55 mmHg ), asidosis respiratorik akut den gan pH < 7,30, ketidak mampuanm mimun obat atau cairan peroral, penjalaran infeksi ( meningitis ), penyakit komorbid yang tak stabil.



Ramirez Perbaikan batuk dan sesak napas Absorpsi gastointestinal Adekuat Suhu menjadi normal ( < 37,8 0C selama minimal 8 jam ) Leukosit menjadi normal



Tidak ada pathogen beresiko tinggi : stapylococcus aerus , aspirasi pasca-obstruksi, mycobacterial fungi. Tidak ada komplikasi fatal selama perawtan : infark miokard akut, fibrilasi ventrikular, takkikardia ventrikular , asystole, blok jantung total, fibrilasi atrial tak stabil atau baru, flutter atrial tak stabil atau baru, takikardia supraventrikular, pnemutorak, gagal jantung kongestif Tidak ada imunosupresi, atau infeksi jantung



Waktu Alih terapi Kriteria pulang



Hari ke-3



Waktu Pulang



Hari ke-4



Jika kriteria alih terapi terpenuhi Kandidat terapio oral tak perlu tata laksana kondisi komorbid (CHF,dll) Tak perlu tindakan diagnostik (bronskoskopi untuk massa paru) Tidak ada indikasi sosial untuk melanjutkan perawatan ( kondisi rumah tak stabil)



Tidak ada



Jika kriteria pulang terpenuhi



PNEUMONIA ATIPIK 81



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PENGERTIAN Pneumonia atipik adalah pneumonia yang disebabkan infeksi bakterial, tapi mempunyai gambaran klinis radiologis tersendiri yang berbeda dan pneumonia umumnya, yakni onset yang insidious, demam ringan sampai berat, batuk tanpa produksi sputum, dan tidak berespons dengan terapi antibiotik B-laktam.Etiologi : Mycoplasma pneumoniae, chiamydia pneumoniae, legionella spp, influenza virus tipe A dan B DIAGNOSIS Pada pneumonia yang disebabkan oleh mikroba atipik gejala sistem pernapasan dapat tidak khas, sedangkan gejala sistemik seperti sakit kepala, nyeni otot / sendi dapat menonjol. • Batuk tanpa sputum, kecuali bila penyakit memberat / infeksi sekunder • Demam ningan, dapat dengan cepat meningkat hingga menggigil • Malaise, kelemahan seluruh anggota tubuh • Sakit kepala, nyeri otot (sering) • Nyeri dada (jarang), sesak napas (bila berat) Pemeriksaan fisik • Tanda-tanda radang dan konsolidasi paru : suara napas bronkial, ronkhi, • Efusi pleura, abses paru (bila berat) • Gejala gangguan ekstra paru ( terutama oleh Legionella dan Mycoplasma): − Infeksi saluran napas atas : laryngitis, faringitis, rinitis − Saluran gastrointestinal : diare, muntah, nyeri perut, hepato-splenomegalio Sistem kardiovaskular : bradikardia relatif, miokarditis, perikarditis − Gangguan sistem saraf: confusion, ensefalitis, meningismus, paralisis Guillain Barre, kelumpuhan saraf kranial, neuropati penifer − Gangguan dermato-muskuloskeletal : rash, eritema, myalgia, artritis, arthralgia, − Gangguan sistem urogenital: glomerulonefritis, gagal ginjal akut, abses tuboovanian − Mata : bullous myringitis − Telinga: otitis media Laboratorium DPL leukositosis (jarang), biasanya < 1 5000/mL, trombositopenia, anemia hemolitik (kadang-kadang), LED meningkat SGOT,SGPTmeningkat Foto toraks bervariasi : • Fase awal: infiltrat paru retikuler dan intersitial • Unilateral, terutama lobus bawah, segmental atau satu lobus • Pembesaran KGB hilus DIAGNOSIS BANDING Pneumonia didapat di masyarakat (CAP) bronkitis kronik PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : DPL, retikulosit, LED, SGOT, SGPT, serologis TERAPI 82



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Antibiotik : pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin : • Makrolid : − Eritromisin − Claritomisin 2 x 500 mg − Azitromicin 2 X 500 mg − Roksitromisin 2 x 500 mg • Doksisklin • Respiratory-fluorokuinolon • + Rifampisin (bila curiga Legioflella) Tata laksana umum ( tata laksana umum CAP ) : Rawat jalan • Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak cairan • Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol • Ekspektoran/mukolitik • Nutri tambahan pada penyakit yang berkepanjamgan • Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan • Bila tidak membaik dalam 48 jam : dipertimbaiigkan untuk dirawat di rumah sakit, atau lakukan foto toraks Keputusan merawat pasien di RS ditentukan oleh • Derajat berat • penyakit terkait • faktor prognostik lain • kondisi dan dukungan orang di rumah • kepatuhan, keinginan pasien Rawat inap di RS • Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen inpirasi. Tujuannya : mempertahankan Pa02 > 8 kPa dan Sa02 > 92%. • Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran AGD berkala • Cairan: bila perlu dengan cairan intravena • Nutrisi • Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol • Ekspektoran/mukolitik • Foto toraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan Rawat di ICU • Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret, mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial. KOMPLIKASI • Efusi pleura, empiema, abses paru, atelektasis, gagal napas, kor pulmonal pneumotoraks, septikemia, herpes labialis, penyakit tromboemboli 83



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PROGNOSIS • Dubia: tergantung derajat berat penyakit, penyakit terkait, faktor prognostik lain WEWENANG • RS pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam UNIT YANG MENANGANI • RS pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Pulmonologi • RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT • RS Pendidikan: Departemen Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, mikrobiologi klinik • RS non pendidikan: Bagian Patologi Klinik Paru, Radiologi, Mikrobiologi klinik REFERENSI 1. Bahar A. Diagnosis Pneumonia Atipik. Makalah Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM, 25 Maret 1999. 2. Suwondo A. Penatalaksanaan Pneumonia Atipik. Makalah Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM, 25 Maret 1999. 3. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community- Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am JRespir Crit Care Med. 2001;163:1730-54. 4. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society Guide linesfor the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 (suppi IV):1-64. Available at URL:http://thorax.bmjjournals. com/cgi/content/full/56/ supp/_4/...



84



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



GAGAL NAPAS Pengertian Gagal napas adalah Ketidak mampuan. mempertahankan nilai pH (keasaman), oksigen (O2), karbondioksida (C02) darah arteri supaya tetap dalam batas normal. Etiologi • Penyakit saluran napas: bronkitis kronik, emfisema, asma bronkial, bronkietasis • Penyakit paru parenkim : pneumonia, edema paru, aspirasi, inhalasi asap, gas • Gangguan hipermeabilitas : edema paru, ARDS • Penyakit pembuluh darah : emboli paru, syok kardiogenik, fistula A. V pulmoner • Trauma : dada, leher, kepala • Gangguan neurosmukular : poliomielitis, sindrom tetanus, Guillain Barre, paralisis diafragma • Obat-obatan : barbiturat, narkotik, sedatif, obat-obat relaksasi • Kelainan dinding dadab : kifoskoliosis, ankylosing spondylitis • Lain-lain : hipotermia DIAGNOSIS Napas berat, batuk , sianosis, pulsus paradoksus, stridor, aritmia, takikardia, konstriksi pupil Gagal napas tipe I : • PCO2 normal atau meningkat • PO2 menurun • Umumnya kurus • Warna kulit: pink puffer • Hiperventilasi • Pernapasan: purse-lips Gagal napas tipe II : • PCO2 meningkat • PO2 menurun • Sianosis • Umumnya kegemukanl • Hipoventilasi • Tremor CO2 • Edema DIAGNOSIS BANDING Edema paru, ARDS



85



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



PEMERIKSAAN PENUNJANG • Analisis gas darah • Foto toraks • Kateter Swan Ganz dengan monitor - tekanan kapiler paru (PCWP) • FKG TERAPI Tahap I • Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi O2 • Bronkodilator nebulizer • Humidifikasi • Fisioterapi dada • Antibiotika Tahap II • Bronkodilator parental • Kartikosteroid Tahap III • Stimulan pernapasan • Mini trakeostomi jika retesi sputum Tahap IV • Ventilasi Mekanik KOMPLIKASI • Mortalitas PROGNOSIS • Malam WEWENANG • RS pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam UNIT YANG MENANGANI • RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Pulmonologj • RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, UNIT TERKAIT • RS Pendidikan : Departeme Patologi Klinik, Radiologi, Anestesi / ICU • RS non pendidikan : Bagian Patologi Klinik Paru, Radiologi, Anestesi/ ICU REFERENSI 86



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Bahar A. Gagal Napas In : Simaibrata AL Setiati S Alwi I, Maryantoro Gani RA, Mansjoer A, editors. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyaki Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian ilmu Penyakit Dalam FKUI,1999 213-4.



PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK PENGERTIAN Penyakit paru obstruktif kronik Penyakit yang ditandai dengan adanya perlambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Perlambatan aliran udara umumnya. rogresif dan berkaitan dengan respons inflamasi yang abnormal terhadap partikel atau gas iritan (GOLD 2001). DIAGNOSIS • Keluhan : sesak napas, batuk-batuk kronis, sputum yang produktif, faktor risiko(+), PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala • Anamnesis riwayat paparan dengan faktor risiko, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas dll, kemungkinan mengurangi faktor resiko • Pemeriksaan fisik − Pernapasan pursed lips, − Takipnea, − Dada emfisematous atau barrel chest − Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater − Bunyi napas vesikuler melemah − Eksirasi memanjang − Ronki kering atau wheezing − Bunyi jantung jauh. • Diagnosis pasti dengan uji spirometri : − FEV1 / FVC< 70% − Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan) : FEV 1 pasca bronkodilator < 80% prediksi • Uji coba kortikosteroid • Analisis gas darah pada : − Semua pasien dengan VEP1< 40% prediksi − Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah jantung kanan. PPOK Eksaserbasi Akut − gejala eksaserbasi : bertambahnya sesak napas, kadang-kadang disertai mengi, tambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubah warna. − Gejala non-spesifik : malaise, insomnia, fatigue, depresi − Spirometri : fungsi paru sangat menurun Etiologi eksaserbasi Infeksi mukosa trakeobronkial, terutama Streptococcus pneumonie, Haemophilus influnzae, Moraxella catarrhalis. 87



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Pajanan polusi udara Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung and Blood Institut dan WHO Stadium 0 Derajat Berisiko PPOK Spirometri normal Kelainan kronik (batuk, sputum prioduktif) Stadium I PPOK ringan VEP1 / KVP < 70% VEP1> 80 % prediksi Dengan/tanpa keluhan kronik (batuk, sputum produktif) Stadium II PPOK sedang VEP1 / KVP < 70 % 30% < VEP1 < 80 % prediksi (II A: 50% < VEP1 < 80 % prediksi) (II B: 30% < VEP1 < 50 % prediksi) Dengan /tanpa keluhan kronik (batuk, sputum produktif) Stadium III PPOKberat VEP1 / KVP < 70 % VEP1 < 30 % prediksi atau VEP1 < 50% prediksi + gagal napas DIAGNOSIS BANDING Asma bronkial, bronkiektasis, gagal jantung kongestif, pneumonia PEMERIKSAAN PENUNJANG • Spirometri • Foto toraks • Bila eksaserbasi akut : analisis gas darah, DPL, sputum Gram, kultur MOR TERAPI Usaha mengurangi faktor risiko • Edukasi-motivasi berhenti merokok • Farmakoterapi stop merokok Terapi PPOK Stabil • Terapi Farmakologis a. Bronkodilator − Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia I tak terjangkau − Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala intermiten) − 3 golongan : − agonis B-2: fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, formoterol, salmeterol, − antikolinergik : ipratropium bromid, oksitroprium bromid − metilxantin : teofilin lepas lambat, bila kombinasi B-2 dan steroid belum memuaskan 88



Pulmonologi − Dianjurkan bronkodilator bronkodilator monoterapi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI kombinasi



dari



pada



meningkatkan



dosis



b. Steroid, pada : − PPOK yang menunjukkan respons pada uji steroid − PPOK dengan FEV 1 < 50 % prediksi (stadium II B dan III) − Eksaserbasi akut c. Obat-obat tambahan lain − mukolitik (mukokinetik, mukoregulator): ambroksol, karbosistein, gliserol iodida − antioksidan : N-asetil-sistein − imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator): tidak rutin − anti tusif : tidak rutin − vaksinasi : influenza, pneumokok •



Terapi Non-farmakologis. a. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernapasan, rehabilitasi psikososial b. Terapi oksigen jangka panjang (> l5jamsehari): Pada PPOKs tadium III, AGD = − Pa02 < 55 mmHg, atau Sa02 3 minggu batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada, malaise, lemah, berat badan turun, napsu makan turun, keringat malani, demam. Gejala yang ditemukan (tergantung derajat berat, organ terlibat, dan komplikasi) :keadaan umum lemah, kakeksia, takipnea, febris, paru : tanda-tanda konsolidasi (redup,fremitus mengeras/ melemah, suara napas bronkhial/ melemah, ronkhi basah/kering) Laboratorium : LED meningkat Mikrobiologis : • BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS, • Kultur Mycobacterium tuberculosis positif ( diagnosis pasti) Radiologis :



91



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



•



Foto toraks PA ± lateral (hasil bervariasi) : infiltrat, pembesaran KGB hilus/ KGB paratrakeal, milier, atelektasis, efusi pleura, kelasifikasi, bronkiektasis , kavitas, destroyed lung Imuno-Serologis : • Uji kulit dengan tuberkulin ( Mantoux ) positif > 15 mm pada orang Indonesia yang imunokompeten



•



tes PAP, ICT-TB : positif PCR- TB dan sputum ( hanya menunjang klinis)



DIAGNOSIS BANDING Pneumonia, tumor / keganasan paru, jamur paru, penyakit paru akibat kerja PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : LED Mikrobiologis : BTA sputum, kultur resistensi sputum terhadap M tuberculosis. • Pada kategori 1 dan 3 : sputum BTA diulangi pada akhir bulan ke 2,4 dan 6. • Pada kategori 2 : sputum BTA diulangi pada akhir bulan ke 2,5 dan 8. • Kultur BTA sputum diulangi pada akhir bulan ke 2 dan akhir terapi. Radiologis : foto toraks PA, lateral pada saat diagnosis awal dan akhir terapi. Selama terapi : evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan. Imuno- Serologis: • uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) • tes PAP, ICT-TB PCR- TB dan sputum TERAPI Terapi umum: istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana komorbiditas, nutrisi, vitamin Medikamentosa obat anti TB (OAT): Kategori 1 : untuk • penderita baru TB Paru, sputum BTA positif • penderita TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru luas • penderita TB Ekstra Paru berat diterapi dengan • 2 RHZE / 4 RH-2 RHZE /4 R3H3 -2 RHZE / 6HE Kategori 2 untuk: • penderita kambuh • penderita gagal • penderita after default diterapi dengan: − 2 RHZES /1 RHZE /5 RHE − 2 RHZES / 1RHZE /5 R3H3E3 Kategori 3 : untuk : 92



Pulmonologi • •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



penderita baru TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas penderita TB Ekstra Paru ringan diterapi dengan : − 2 RHZ / 4 RH − 2 RHZ / 4 R3H3 − 2 RHZ / 6 HE −



Kategori 4 :untuk : • Penderita TB kronik − Diterapi dengan : − H seumur hidup, − Bila mampu : OAT lini kedua KOMPLIKASI • Komplikasi paru : atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas, • TB eskstra paru : pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe, • Kor pulmonal PROGNOSIS Dubia : tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri, gizi, status, imun komorbiditas WEWENANG RS Pendidikan : Dokter Spesialis Dalam dan PPDS Penyakit Dalam RS non Pendidikan : Dokter SpesialiS Penyakit Dalam UNIT YANG MENANGANI RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divisi Pulmonologi RS non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT • RS Pendidikan : Divisi di Departemen ilmu Penyakit Dalam yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi TB, Departemen Radiologi / Radiodiagnostik, Patologi Klinik, mikrobiologi klinik, Patologi Anatomi, Bedah / toraks dan Bagian lain yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi TB. • RS Non Pendidikan : Bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Patolog Anatomi, Mikrobiologi klinik dan Bagian lain yang terkait dengan keterlibatan Organ/komplikasi TB



93



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



KARSINOMA PARU PENGERTIAN Karsinoma paru umumnya berarti tumor yang berasal dan epitel pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus). Tipe sel yang paling sering ditemukan menurut klasifikasi WHO untuk neoplasma paru primer : 1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) 2. Karsinoma sel kecil (oat cell carcinoma) 3. Adenokarsinoma (termasuk bronkioloalveolar) 4. Karsinoma sel besar Faktor risiko: • Merokok (aktif, pasif), • Polusi lingkungan kerja: − asbestos ( galangan kapal, konstruksi, pertambangan ) − arsenik (kebun anggur, gembala kambing, tambang emas, pelapis logam), − hidrokarbon aromatik polisiklik (industri baja) − kromat dan kromium (pekeija industri, pelapis krom) − silika (penemuan baja), − pabrik gas beracun, penyulingan nikel − tambang uranium, radon, dan turunannnya • Polusi udara : gas buangan kendaraan bermotor mengandung hidrokarbon aromatik polisiklik • Radiasi non-ionisasi (telepon selular), • radiasi prosedur diagnostik DIAGNOSIS Gambaran klinis: • Asimptomatis • Klinis lokal : Batuk, hemoptisis, wheezing, stridor, abses, atelektasis • Klinis invasi lokal : Nyeri dada, dyspnea karena efusi pleura, aritmia ( invasi ke pericardium), sindrom vena cava superior, sindrom Homer (facial anhidrosis, ptosis, miosis ), suara serak (penekanan pada n.laryngeal recurrent), sindrom Pancoast (invasi pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis) 94



Pulmonologi • • •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Metastasis : Nyeri tulang, sakit kepala, iktems, perubahan neurologis, suara serak, sulit menelan, sesak napas, pembesaran kelanjar getah bening Sindrom paraneoplastik: − Gejala sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam − Hematologi : leukosistosis, anemia, hiperkoagulasi − Neurologik : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer, − Endokrin : sekresi PTH ( hiperkalsemia ), − Dermatologi : eritema multiform, hiperkeratosis,jari tabuh, − Renal : SIADH, − Osteoartropati hipertrofi



Diagnostik pada pasien dengan kanker paru terdiri dari : 1. Diagnosis adanya kanker paru 2. Diagnosis tipe histologis kanker paru 3. Staging kanker paru 4. Anatomic staging : penentuan lokasi tumor 5. Physiologic staging : pengkajian kemampuan pasien menerima berbagai terapi anti tumor 6. Terutama untuk kanker paru non-small cell : resektabilitas ( apakah tumor dapat diangkat seluruhnya dengan prosedur bedah standar seperti lobektomi atau ,pneumonektomi) dan operabilitas ( apakah pasien dapat mentoleransi prosedur bedah ) DIAGNOSIS BANDING Tumor metastasis dan kanker primer di tempat lain.Tumor jinak paru : tersering ialah bronkial dan hamartoma. Yang lebih jarang kondroma, fibroma, lipoma, hemangioma, leiomyoma, teratoma, endometriosis. Infeksi (TB paru, infeksi non, spesifik), granulma. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Pemeriksaan sitologi sputum merupakan pemeriksaan rutin pada pasien dengan batuk dan gambaran klinis dicurigai suatu keganasan. • Pemriksaan sitologi lain dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening, biopsi transthorakal, transbronchial needle aspiration (TBNA), bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi sumsum tulang. • Pemeriksaan histopatologis, merupakan baku emas, dilakukan melalui cara : Bronskopi, thorakoskopi, mediastinoskopi, thorakotomi. • Foto toraks : untuk penapisan pasien dengan risiko tinggi, menentukan adanya massa di paru, melihat adanya efusi pleura. • CT Scan toraks : memastikan adanya lesi di paru, menentukan lokasi dan ukuran lesi secara tepat, menilai KGB hilus dan mediastinum, mencari metastasis paru supra renalis dan hepar, menilai respons terapi, mendeteksi kekambuhan tumor. • Pencitraan lain : CT Scan abdomen, USG abdomen, CT kepala, bone scan, bone ey, angiografi, MRI. Prosedur Staging untuk pasien kanker Paru A. Untuk semua pasien 95



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



• • • • • • • • • • •



B.



C.



Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap Penentuan status tampilan Laboratorium : DPL, elektrolit, glukosa, kalsium, fosfat, fungsi ginjal, fungsi hati EKG Tes s kulit untuk tuberkulosis Foto toraks CT scan toraks CT scan abdomen atau USG abdomen CT scan otak Bone scan Bone survey atau foto daerah tulang yang dicurigai berdasarkan bone scan atau klinis • Foto Barium bila ada keluhan esofagus • Fungsi paru / spirometri dan analisis gas darah bila ada gangguan Pernapasan • Biopsi dari lesi yang dicurigai kanker yang dapat dijangkau : − Lesi sentral : bronkoskopi dengan bilasan bronkus, sikatan bronkus, TBNA, biopsi forsep − Lesi perifer : biopsi aspirasi jarum halus transthorakal dengan atau tanpa bimbingan USG/CT scan, biopsi dengan thorakoskopi • Sitologi cairan pleura bila ada efusi pleura Untuk pasien dengan NSCLC tanpa kontraindikasi untuk pembedahan kuratif atau radioterapi: • Seperti butir A. ditambah: • Tes koagulasi • Jika rencana bedah : evaluasi mediastinum oleh bag. Bedah pada saat mediastinoskopi atau thorakotomi Untuk pasien dengan SCLC: • Seperti butir A. ditambah: • Aspirasi sumsum tulang dan biopsi



TERAPI Berdasarkan tipe histopatologis dan staging TNM menurut IUCC 1997: NSCLC: Stage I A-B, II A-B, beberapa III A: St. IA-B & hA-B : Reseksi St. III A dengan keterlibatan N2 minimal (ditentukan saat torakotomi atau mediastinoskopi): Reseksi + Diseksi KGB mediastinum lengkap + pertimbangkan kemoterapi neoajuvan Keterlibatan N2 (bila tidak diberikan Kemoterapi Neoajuvan): Radioterapi pasca-op Kemoterapi / Ajuvan: diskusikan risiko / keuntungan bagi pasien Non-operabe l: Radioterapi berpotensi kuratif Stage II A dengan tipe tertentu dan tumor stage T3: Invasi dinding dada ( T3 ): Reseksi en block tumor + dinding dada yang terlibat, pertimbangkan Radioterapi pasca-op 96



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Tumor Pancoast ( T3): Radioterapi pre-op (30-45 Gy) dilanjutkan Reseksi en block tumor + dinding dada yang terlibat, pertimbangkan Radioterapi pasca-p atau Brakiterapi intra-op Keterlibatan saluran napas proksimal (< 2 cm dan karina) tanpa KGB mediasti num: Reseksi sleeve (jika mungkin mempertahankan paru distal yang normal), atau Pneumonektomi Stage III A “lanjut, bulky, klinis terbukti N2 (pre-op), & Stage III B yang toleran terhadap Radioterapi port :Radioterapi potensial kuratif + Kemoterapi (jika status tampilan dan kondisi umum memungkinkan), atau Radioterapi saja (bila tidak memungkinkan Kemo terapi) Stage III A dengan N2 lanjut Pertimbangakan Kemo terapi Neoajuvan dan Reseksi Stage III B dengan invasi karina (T4) tanpa adanya N2 : pertirnbangkan pneumonektomi dengan Reseksi sleeve trakea dan Reanastomosis langsung ke bronkus mainstem kontralateral Stage IV A dan III B yang lebih lanjut : Radio terapi pada daerah lokal yang simtomatik Kemo terapi untuk pasien rawat jalan Drainase Chest tube untuk efusi pleura maligna yang banyak Pertimbangkan Reseksi tumor primer / metastasis untuk kasus metastasis otak atau adrenal tersiolasi SCLC Limited stage (status tampilan baik) : kemoterapi Kombinasi + Radio terapi toraks Extensive stage (status tampilan baik ) : Kemoterapi Kombinasi Respons tumor komplit : (semua stage ) :Radio terapi kranial profilaktik Status Tampilan buruk (semua stage): Kemoterapi Kombinasi dengan modifikasi dosis Radio terapi paliatif Semua pasien : Radio terapi untuk : • Metastasis otak, • Kompresi medulla spinalis, • Lesi titik pada tulang penahan beban, • Lesi lokal simptomatik (paralysis nervus, obstruksi saluran napas, hemoptisis NSCLC dan SCLC yang tidak respons terhadap Kemoterapi) ) Diagnosis dan tata laksana masalah medis lain dan supportive care selama Kemo terapi Mendorong stop merokok KOMPLIKASI • Obstruksi jalan napas • Gagal napas • Pendarahan / hemoptisis 97



Pulmonologi • • • • • • • • • • •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



Abses Atelektasis Nyeri kanker Efusi pleura Aritmia Sindrom vena cava superior Sindrom Horner Dysphonia Sindrom Pancoast Metastasis ke organ : otak, tulang, hepar, limfatik Sindrom paraneoplastik: − penurunan berat badan, anoreksia, demam, − leukosistosis, anemia, hiperkoagulasi, − hiperkalsemia − SIADH − demensia, ataksia, tremor, neuropati, perifer.



PROGNOSIS • Tergantung tipe histologi, staging, resektabilita dan operabilitas WEWE NANG • RS Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam • RS Non Pendidikan :Dokter Spesialis Penyakit Dalam UNIT YANG MENANGANI • RS Pendidikan: Departemen Ilmu Penyakit Dalam — Divi Pulmonologi HematologiOnkologi Medik • RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam , Paru UNIT TERKAIT • RS Pendidikan : Departemen Radiologi / Radiodiagnostik,/ Radioterapi, Patologi Anatomi, Bedah / toraks/ Onkologi • RS Non Pendidikan : Bagian Bedah, Patologi Klinik, Paru, Radiologi, Patologi Anatomi. REFERENSI 1. Uyainah A, Pendekatan Diagnostik Kanker Paru ,. In: Alwi l, Setiati S. Kasjmir Y1 Bawazier LA, Syam AF Mansjoer A, editors. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan ilmu Penyakit Dalam 2002. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2002.p. 91-8. 2. Minna JD. Neoplasms of the Lung. In. Braunwald E Fauci AS, Kasper DL Hauser SL, Longo DL, Jam eson JL. Harrison c Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York. McGraw-Hi//• 2001.p.562-71.



98



Pulmonologi



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



EMBOLI PARU PENGERTIAN Emboli paru adalah kelainan jaringan paru yang disebabkan oleh embolus pada arteri pulmonalios paru. Bekuan vena sistemik yang menyangkut di percabangan pulmonalios , merupakan komplikasi trombosis vena dalam (DVT) yang umumnya terjadi pada kaki atau panggul. Faktor predisposisi trombosis vena, dikaitkan dengan Trias Virchow, yaitu • Statis : imobilitas, tirah baring, anestesi, gagal jantung kongestif / kor pulmonal, trombosis vena sebelumnya • Hiperkoagulabilitas : keganasan,antibodi ,antikardiolipin, sindrom nefrotik, Trombositosis esensial, terapi estrogen, heparin-induced thrombocytopenia, nmatory bowel diseases Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, koagulasi intravaskular diseminata, defisiensi protein C dan S, defisiensi antitrombin III • Kerusakkan dinding pembuluh darah : trauma, pembedahan Manesfestasi klinis terbagi atas : • Akut : Okulasi masif, infark paru, emboli paru tanpa infark • Kronik : emboli paru unresolved DIAGNOSIS • Keluhan : sesak napas, nyeri dada, hemoptisis • Pemekrisaan fisik : takipneu, takikardia, pleural rub, tanda-tanda efusi pleura, tanda gagal jantung kanan akut (JVP meningkat, bunyi P2 mengeras, murstolik daerah katup pulmonal). • EKG : terutama menyingkirkan penyakit lain, perubahan ST-T tidak spesifik. Inversi gelombang T di Vi— V4, kadang-kadang dijumpai RBBB, AF. Pada emumasif dapat dijumpai RAD, P pulmonal, S1 Q3 T3. • Foto Toraks : menyingkirkan penyebab lain berupa emboli paru infiltrat, efusi, itasis, gambaran khas emboli paru Hampton’s sign, Westermark ‘s sign,Palla’s sign, pada sebagian kasus : tidak tampak kelainan • AGD : hipoksemia, alkalosis respiratorik 99



Pulmonologi • •



• • •



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



D-dimer plasma : meningkat (sensitif, tidak spesifik). Bila > 500 ng/mL, dilanjutkan dengan pemeriksaan : Ventilation / Perfusion Lung Scan: (sensitif, tidak spesifik) − Pada emboli paru : kelainan perfusi tidak disertai kelainan ventilasi, atau kelainan perfusi lebih menonjol − Berdasarkan adanya, ukuran, dan hubungan defek ventilasi-perfusi, hasil dibagi atas : high-probability lung scan, non-high pro bablily lung scan (= low dan intermediate probability lung scan), normal lung scan. USG kornpresi kaki. Indikasi : hasil scan menunjukkan non-high pro bablity lung Scan, sedangkan klinis sangat mengarah ke emboli paru. Jika hasil scan adalah high-probability lung scan, atau USG kaki positif DVT: Terapi sebagai emboli paru. Angiografi pulmoner : baku emas. Indikasi: hasil diagnostik lain tidak jelas dan dibutuhkan diagnosis pasti ( seperti pada pasien yang tidak stabil, atau memiliki risiko tinggi bila diterapi antikoagulan atau trombolitik).



DIAGNOSIS BANDING Pneumonia, bronkitis, asma bronkial, bronkitis kronis eksaserbasi akut, infark miokard edema paru, kanker paru, pneumotoraks, kostokondritis, aorta dissekans, tamponade, fraktur iga, hipertensi pulmoner primer, nyeri muskukoskeletal, anksietas PEMERIKSAAN PENUNJANG • Lab.: DPL, AGD, D-dimer plasma, hemostasis (PT, aPTT, INR, aktivitas protrombin, kadar fibrinogen), kadar protein C dan S, ACA, urin lengkap • Ventilation / Perfusion Lung Scan. • USG Doppler • FXG • Angiografi pulmoner: TERAPI Terapi Primer Obat trombolitik diindikasikan pada emboli paru masih yang menyebabkan instabilitas hemodinamik atau gagal napas, streptokinase : dosis loading 250.000 IU drip IV dalam 30 menit. Dilanjutkan 100.000 IU perjam drip IV, selama total 24 jam. Terapi Preventif Antikoagulan: • Unfractionated heparin secara intravena, diberikan kontinyu atau intermiten, bolus inisial IV 80 IU/kgBB atau sekitar 5.000 IU, dilanjutkan dengan drip 18 IU/ kgBB/jam 1V − Pemantauan dengan pemeriksaan aPTT setiap 6 jam : target 1,5 — 2,5 x kontrol. Bila hasil aPTT > 2,5 x kontrol : dosis diturunkan 100-200 lU/jam, bila hasil aPTT < 1,5 x kontrol : dosis dinaikkan 100-200 lU/jam, bila aPTT 1,5 — 2,5 X kontrol : dosis dipertahankan. Pemantauan aPTT han II setiap 12 jam, hari III setiap 24 jam.



100



Pulmonologi



•



•



Panduan Pelayanan Medik PAPDI



− Setelah 7 hari heparinisasi : ditambahkan (overlapping) antikoagulan oral selama ± 5 han, hingga tercapai target INR pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut. − Selama pemberian antikoagulan, perlu diperhatikan lesi fokal di tempat lain, prosedur invasif yang direncanakan, dipantau jumlah trombosit. Low Molecular Weight Heparin (LMWH) diberikan subkutan tiap 12 jam. Dosis LMWH, yaitu enoxaparin 1 mg/kgBB sedangkan nadroparin 0,1 mL/kgBB Pada obesitas, BB