6 0 405 KB
PUSAT KESEHATAN YK MADIRA Jl. Jend. Sudirman 1051 C-D-E – Palembang Telp. (0711) 364954, 362766, 356173 Fax. (0711) 356173
SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………………………………………………………………………
Umur
: ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………
Diagnosa
: ……………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, Pasien tersebut dalam keadaan sakit, Sehingga perlu beristirahat selama …………. hari, dari tanggal …………….. s/d ………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, ………………….. 20…. Dokter,
( ………………………………………)