Putus Wali [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KECAMATAN SUNGKAI TENGAH DESA BATU NANGKOP SURAT KETERANGAN PUTUS WALI NIKAH Nomor : / SKD/ MA-ST/XII/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: Elisa Septia Yuliana



Jenis kelamin



: Perempuan



Tempat, Tgl,Lhr



: Tanjung Beringin, 25 September 2007



Agama



: Islam



Pekerjaan



:



Alamat Lengkap



:



Adalah benar orang yang namanya tersebut diatas warga masyarakat Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara dan yang bersangkutan telah terputus wali nasab Pernikahan. Demikian Surat Keterangan Putus Wali Nikah ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Batu Nangkop Pada tanggal : 2019 Kepala Desa



Ishak Juharsa,S.Pd.



SURAT PERNYATAAN PUTUS WALI NASAB



Yang bertanda tangn dibawah ini : Nama



:



Binti



:



Temp,Tgl,Lhr



:



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



:



Alamat



:



Dengan ini saya menyatakan bahwa wali nasab saya tidak ada lagi/terputus wali nasab saya sesuai ketentuan Islam: Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan saksi saksi dalam keadaan sadar tanpa tekanan /paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dengan peraturan yang berlaku. Mekar Asri, Yang membuat



Saksi saksi : pernyataan



1............................ )



(..................................)



2. .............................. (..................................) Mengetahui Kepala Desa Negara Bumi



ISHAK JUHARSA,S.Pd



(



SURAT PERMOHONAN MINTA DINIKAHKAN WALI HAKIM



Yang bertanda tangn dibawah ini : Nama Binti Temp,Tgl,Lhr Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



Rini Sutini Wonogiri, 20 Oktober 2000 Indonesia Islam Belum/Tidak Bekerja Rt/Rw 001/002 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah



Dengan ini saya bertahkim kepada bapak kepala KUA Kec. Sungkai Tengah untuk menjadi wali hakim dalam akad nikah saya dengan seorang pria: Nama Binti Temp,Tgl,Lhr Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



Teguh Tri Sutrisno Tamiren Tanjung Rejo, 16-02-1994 Indonesia Islam Belum/Tidak Bekerja Rt/Rw 003/003 Desa Negeri Galih Rejo Kec. Sungkai Tengah



Karena wali nasab saya sudah tidak ada lagi. Demikian surat Permohonan ini saya buat dihadapan saksi saksi dalam keadaan sadar tanpa tekanan /paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dengan peraturan yang berlaku. Batu Nangkop, 27 Juni 2018 Yang membuat pernyataan



Rini



Saksi saksi : 1............................



(..................................)



2. .............................. (..................................)