R Form Ceklis Dokumen Sertifikat Laik Fungsi [PDF]

Citation preview

FORM CEKLIS PERMOHONAN DOKUMEN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI Nama pemohon Alamat pemohon Nomor yang bisa dihubungi Alamat e-mail Nama bangunan gedung



: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………



No.



1.1 1.2 1.3 1.4 1.5



1.6 1.7 1.8



1.9



2.1



2.2



2.3



2.4



3 4 5



Lokasi bangunan gedung : ………………………………………… Fungsi bangunan gedung : ………………………………………… Jumlah rencana lapis bangunan : ………………………………………… Jumlah rencana luas bangunan : ………………………………………… Tanggal Masuk : ………………………………………… Status : Lengkap / Untuk Dilengkapi ASPEK PEMERIKSAAN KELENGKAPAN KETERANGAN ADA TIDAK ADA 1. DOKUMEN SYARAT ADMINISTRATIF BANGUNAN GEDUNG



Formulir permohonan Salinan identitas pemohon: A) Salinan KTP pemilik bangunan gedung; atau B) Akta pendirian badan usaha dan KTP penanggung jawab (untuk pemohon badan usaha) Surat kuasa di atas materai dan Salinan KTP penerima kuasa, apabila permohonan dikuasakan Status hak atas tanah: A) Surat bukti status ha katas tanah; atau B) Surat perjanjian pemanfaatan atau penggunaan tanah, apabila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah Status kepemilikan bangunan gedung: A) Data pemilik bangunan gedung; dan B) Surat bukti kepemilikan gedung (SBKBG, jika ada), sertifikat kepemilikan bangunan gedung sarusun (SBKBG sarusun, untuk rusun sewa), sertifikat hak milik sarusun (SHM sarusun, untuk rusun milik) Dokumen IMB: A) SK IMB; dan B) Dokumen rencana teknis lampiran IMB Foto bangunan gedung Kelengkapan dokumen penyedia jasa: A) Salinan SKA penyedia jasa pengawas/MK (untuk bangunan baru), B) Surat perjanjian kerja antara pemilik bangunan dengan penyedia jasa pengawas/MK, C) Salinan SKA penyedia jasa pengkaji teknis (untuk bangunan eksisting), D) Surat perjanjian kerja antara pemilik bangunan dengan penyedia jasa pengkaji teknis Surat pernyataan kelaikan fungsi bangunan gedung, yang ditandatangani oleh: A) Penyedia jasa pengawas/MK (untuk bangunan baru); atau B) Penyedia jasa pengkaji teknis (untuk bangunan eksisting) 2. DOKUMEN SYARAT TEKNIS BANGUNAN GEDUNG Laporan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung yang dibuat oleh penyedia jasa pengawas/MK (untuk bangunan baru) atau pengkaji teknis (untuk bangunan eksisting), yang memuat: A) Daftar simak pemeriksaan kesesuaian semua aspek kondisi faktual bangunan (sebagaimana tergambar dalam as built drawings) dengan dokumen rencana teknis lampiran IMB dan persyaratan bangunan sesuai ketentuan yang berlaku, B) Penjabaran kajian semua aspek kondisi faktual bangunan yang disandingkan dengan dokumen rencana teknis (lihat rincian pada tabel berikutnya), harus memperlihatkan sesuai/tidaknya setiap aspek dan rekomendasi penyesuaian/perbaikan untuk aspek yang tidak sesuai As built drawings bidang: Pekerjaan Arsitektur 2.2.1 Gambar Site Plan 2.2.2 Gambar denah, tampak & potongan 2.2.3 Gambar detail arsitektur 2.2.4 Spesifikasi umum perampungan bangunan gedung 2.2.5 Data bangunan gedung (laporan kajian) As built drawings bidang: Pekerjaan struktur 2.3.1 Gambar kolom, balok, plat & detailnya 2.3.2 Gambar rencana basement termasuk detailnya 2.3.3 Gambar detail tulangan 2.3.4 Jenis konstruksi pondasi, struktur & atap termasuk detailnya 2.3.5 Hasil penyelidikan tanah 2.3.6 Perhitungan struktur bawah 2.3.7 Data bangunan gedung (laporan kajian) As build drawings: Pekerjaan Utilitas 2.4.1 Mekanikal (proteksi kebakaran , plumbing, tata udara gedung, transportasi dalam gedung) 2.4.2 Elektrikal (listrik arus kuat, listrik arus lemah, penangkal petir) 2.4.3 Peralatan serta perlengkapan ME 2.4.4 Data bangunan gedung (laporan kajian) Pedoman pengoperasian & pemeliharaan/perawatan bangunan gedung Laporan MK pada masa pelaksanaan Rekomendasi implementasi dari SKPD yang membidangi 5.1 Lingkungan Hidup 5.2 Perhubungan 5.3 Pemadam Kebakaran 5.4 Keselamatan & Kesehatan Kerja 5.5 Instansi yang menangani peil banjir (Dinas PU) 5.6 Instansi yang menangani perhubungan udara 5.7 Permukiman



Yang Menerima ( ………………..……………)



Tangerang Selatan, …….. ……… 2021 Yang Menyerahkan ( …………………………… )



DATA BANGUNAN GEDUNG a. Nama bangunan gedung b. Jenis bangunan gedung c. Lokasi bangunan gedung d. Fungsi bangunan gedung e. Jumlah lapis bangunan gedung f. Riwayat bangunan gedung Tahun direncanakan Tahun konstruksi Nomor IMB / Tanggal Mulai beroperasi g. Perencana arsitektur (SKA no.) h. Penilaian



i.



No.



1.



2.



3.



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………..



Arsitektur



Pemeriksaan ke - ………………..



Sidang TABG tanggal



: ……………………………………………



ASPEK PEMERIKSAAN



2.2.5 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG KELENGKAPAN ADA TIDAK



Kajian Arsitektur Pendahuluan A) Penjelasan umum profil bangunan dan kegiatan dalam bangunan B) Informasi lokasi bangunan C) Informasi tapak bangunan D) Dokumentasi situasi tapak dan sekitar tapak Pemenuhan persyaratan tata bangunan A) Persyarat peruntukan -> menampilkan rekomendasi TKPRD terkait fungsi bangunan gedung yang sesuai dengan faktual pemanfaatan bangunan saat ini B) Persyaratan intensitas Tabel perhitungan intensitas yang disyaratkan Luas daerah perencanaan/luas lahan efektif Koefisien tapak basement (KTB) Koefisien dasar bangunan (KDB) Koefisien lantai bangunan (KLB) Koefisien daerah hijau (KDH) Jumlah lapis Ketinggian bangunan C) Penjelasan dalam siteplan pemenuhan KTB, KDB, KLB & KDH D) Penjelasan dalam siteplan pemenuhan jarak bebas kepada batas persil, jarak bebas kepada antar bangunan, GSB (yang berbatasan dengan jalan, sungai, danau/situ, jalur kereta api dan atau jaringan listrik tegangan tinggi) E) Rekomendasi implementasi dari instansi terkait Pemenuhan rekomendasi andalalin (pemenuhan rasio parkir dan perletakan titik akses masuk keluar tapak bangunan Pemenuhan rekomendasi amdal (pemenuhan rekomendasi instalasi pengelolaan limbah domestik yang disyaratkan) Pemenuhan rekomendasi banjir (pemenuhan rekomendasi tinggi peil bangunan atau tapak dan atau sumur resapan dan kolam resapan Pemenuhan persyaratan arsitektur A) Tata ruang luar bangunan gedung (siteplan) Penjelasan blokplan Penjelasan siteplan Penjelasan sirkulasi tapak • Sirkulasi pejalan kaki • Sirkulasi kendaraan • Sirkulasi servis (mobil sampah, mobil barang, dst) • Sirkulasi ambulance (bangunan kesehatan) • Sirkulasi damkar (ketentuan keliling, clearence, jalur akses dan perkerasan • Sirkulasi pejalan kaki Prasarana di luar bangunan gedung Prasarana penunjang pemanfaatan Prasarana penunjang pembangunan B) Tata ruang dalam bangunan gedung Penjelasan pemenuhan persyaratan untuk lantai basement • Penjelasan ruang2 yang berubah dari IMB • Penjelasan alur sirkulasi kendaraan • Penjelasan alur sirkulasi pengunjung



KETERANGAN



Output kajian berupa gambar as-built (kondisi aktual lapangan) dan gambar rekomendasi usulan pengkaji (sesuai peraturan yang berlaku) - disampaikan sebelum pengajuan sidang



4.



5.



6.



Catatan:



• Penjelasan alur sirkulasi servis • Penjelasan alur evakuasi Penjelasan pemenuhan persyaratan untuk lantai dasar • Penjelasan ruang2 yang berubah dari IMB • Penjelasan pengelompokan ruang pada lantai dasar sudah sesuai dengan IMB • Penjelasan alur sirkulasi pengunjung • Penjelasan alur sirkulasi medis (bangunan Kesehatan) • Penjelasan alur sirkulasi servis • Penjelasan alur evakuasi • Penjelasan tangga kebakaran, saf damkar dan lif damkar sudah sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku • Penjelasan alur pada tangga kebakaran yang dari basement dan dari lantai atas sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku • Penjelasan ketersediaan ruang FCC, ruang laktasi, dan toilet disabilitas Penjelasan pemenuhan persyaratan untuk lantai atas (tipikal) • Penjelasan ruang2 yang berubah dari IMB • Penjelasan pengelompokan ruang pada setiap lantai sudah sesuai dengan IMB • Penjelasan alur sirkulasi pengunjung • Penjelasan alur sirkulasi medis (bangunan Kesehatan) • Penjelasan alur sirkulasi servis • Penjelasan alur evakuasi • Penjelasan pembagian zona kompartmensasi pada setiap lantai sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku • Penjelasan tangga kebakaran, saf damkar dan lif damkar sudah sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku Penjelasan pemenuhan persyaratan untuk rongga atap atau lantai atap sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku Pemenuhan persyaratan proteksi bahaya kebakaran pasif A) Penjelasan tangga kebakaran sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku B) Penjelasan pintu tangga kebakaran sesuai dengan dengan IMB dan persyaratan yang berlaku C) Penjelasan lif kebakaran sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku D) Penjelasan ramp sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku E) Penjelasan koridor sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku F) Penjelasan akses eksit ke koridor sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku G) Penjelasan komponen eksit pelepasan sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku H) Penjelasan titik kumpul sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku I) Penjelasan saf pemadam kebakaran sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku J) Penjelasan perkerasan damkar sesuai dengan IMB dan persyaratan yang berlaku Pemenuhan kontribusi bangunan terhadap kota A) Penampilan bangunan Penjelasan karakteristik arsitektur kontekstual lingkungan setempat (komponen bangunan yang bersifat permanen, yang mengaplikasikan konten lokal Tangsel) B) Pengelolaan air hujan Skema penerapan konsep rain water harvesting dan zero run off (single line diagram pada gambar pada gambar siteplan dan gambar potongan) C) Penerapan konsep bangunan gedung hijau Perhitungan OTTV (overall thermal transfer value) Penutup A) Kesimpulan terhadap kelaikan fungsi bangunan gedung B) Rekomendasi secara keseluruhan untuk dapat memenuhi kelaikan fungsi bangunan gedung



2.3.7 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Perencanaan Struktur Atas dan Struktur Bawah 1.



DATA BANGUNAN GEDUNG a. Nama bangunan gedung b. Jenis bangunan gedung Sistem struktur atas Material c. Lokasi bangunan gedung d. Fungsi bangunan gedung e. Jumlah lapis bangunan gedung Struktur atas Basement f. Riwayat bangunan gedung Tahun direncanakan Tahun konstruksi Nomor IMB / Tanggal Mulai beroperasi g. Perencana struktur atas (SKA no.) h. Perencana struktur bawah (SKA no.) i. Penilaian



j.



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………..



Struktur Atas



Pemeriksaan ke - ………………..



Struktur Bawah



Pemeriksaan ke - ………………..



Sidang TABG tanggal



: ……………………………………………



2.



DOKUMEN TERKAIT Gambar struktur (as built drawing) Spesifikasi teknis Perhitungan struktur Laporan / catatan pengawasan dan atau pemeliharaan bangunan gedung Laporan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung yang dibuat oleh penyedia jasa pengawas/MK (untuk bangunan baru) atau pengkaji teknis (untuk bangunan eksisting/lama) Dokumentasi kondisi bangunan gedung terbaru secara menyeluruh Surat pernyataan di atas materai bahwa menggunakan perencana konstruksi bersertifikat (fotokopi sertifikat dilampirkan) Surat pernyataan di atas materai bahwa menggunakan pelaksana konstruksi bersertifikat (fotokopi sertifikat dilampirkan) Surat pernyataan di atas materai bahwa menggunakan pengawas/manajemen konstruksi bersertifikat (fotokopi sertifikat dilampirkan) Surat pernyataan di atas materai dari perencana awal atau penggantinya yang memiliki SKA bahwa IMB sesuai dengan dokumen desain Surat pernyataan di atas materai dari perencana awal atau penggantinya yang memiliki SKA bahwa as built drawing sesuai dengan dokumen desain Surat pernyataan di atas materai dari konsultan pengawas yang memiliki SKA bahwa as built drawing sesuai dengan IMB/design drawing atau perubahannya disetujui oleh konsultan perencana Surat pernyataan di atas materai dari konsultan pengawas bahwa as built drawing sesuai dengan konstruksi/bangunan yang dibangun Riwayat Kesehatan bangunan sejak dibangun dari pemilik bangunan (boleh digantikan oleh konsultan yang ditunjuk) yang meliputi kerusakan (keretakan, kemiringan, penurunan dst) serta perbaikan yang pernah dilakukan Hasil uji NDT dari dinas



3.



PEMERIKSAAN UMUM A) Apakah as built drawing dan IMB tidak sesuai? (Jika tidak sesuai maka konsultan boleh menyetujui boleh tidak menyetujui. Dalam hal perencana tidak menyetujui atau sulit ditemukan (missal sudah meninggal), maka pemilik bangunan harus mencari konsultan lain yang memiliki SKA sebagai pengkaji teknis untuk menilai kalaikan konstruksi) B) Apakah gambar struktur yang diajukan merupakan gambar asli as built drawing dari perencana awal atau hasil reka ulang? C) Apakah bangunan pernah mengalami perubahan sistem struktur dan atau elemen selama masa layanan? D) Apakah bangunan pernah mengalami perubahan fungsi selama masa layanan? E) Apakah bangunan pernah mengalami bencana ekstrim selama masa layanan? Termasuk dalam hal ini adalah: gempa, banjir, kebakaran F) Jelaskan peraturan SNI yang digunakan dalam kajian atau perhitungan struktur G) Konsultan (perencana) mengusulkan pengujian yang dilakukan oleh dinas: - Uji UPV pada beton untuk minimal 10 titik paling kritis (momen terbesar, atau tulangan paling minimal), minimal 6 di antaranya kolom - Uji rebar scanning pada minimal 5 titik untuk mengetahui tulangan terpasang, minimal 3 di antaranya kolom



4.



PEMERIKSAAN KHUSUS Hal-hal lain yang dianggap perlu terkait dengan kinerja bangunan, sesuai dengan penilaian pengkaji teknis dan pemeriksa, termasuk: A) Analisis desain berbasis kinerja (performance based design). Apabila diperlukan, khususnya untuk bangunan lama yang telah mengalami perubahan fungsi dan modifikasi pada struktur gedung baik secara keseluruhan maupun parsial, sehingga perlu dilakukan kajian terhadap peraturan yang berlaku saat ini B) Rekomendasi perbaikan/perkuatan struktur jika diperlukan C) Uji tambahan pada struktur (NDT, semi destruktif, uji beban) jika diperlukan



Catatan:



DATA BANGUNAN GEDUNG a. Nama bangunan gedung b. Jenis bangunan gedung c. Lokasi bangunan gedung d. Jumlah lapis bangunan gedung e. Riwayat bangunan gedung Tahun direncanakan Tahun konstruksi Nomor IMB / Tanggal Mulai beroperasi f. Perencana mekanikal (SKA no.) g. Penilaian



h.



No.



1. 2. 3. 4.



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………..



Mekanikal



Pemeriksaan ke - ………………..



Sidang TABG tanggal



: ……………………………………………



ASPEK PEMERIKSAAN



2.4.4 DATA BANGUNAN GEDUNG (LAPORAN PEMERIKSAAN/KAJIAN) KELENGKAPAN ADA TIDAK



Perencanaan Mekanikal Laporan perhitungan & gambar Tata Udara Gedung (TUG) Laporan perhitungan & gambar Transportasi Dalam Gedung (TDG) Laporan perhitungan & gambar Plumbing (PL) Laporan perhitungan & gambar Proteksi Kebakaran (PK)



KETERANGAN



Laporan format A4 & gambar Laporan format A4 & gambar Laporan format A4 & gambar Laporan format A4 & gambar



Catatan:



DATA BANGUNAN GEDUNG a. Nama bangunan gedung b. Jenis bangunan gedung c. Lokasi bangunan gedung d. Jumlah lapis bangunan gedung e. Riwayat bangunan gedung Tahun direncanakan Tahun konstruksi Nomor IMB / Tanggal Mulai beroperasi f. Perencana mekanikal (SKA no.) g. Penilaian



h.



No.



1. 2. 3. Catatan:



: ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : ………………………………………….. : …………………………………………..



Mekanikal



Pemeriksaan ke - ………………..



Sidang TABG tanggal



: ……………………………………………



ASPEK PEMERIKSAAN



2.4.4 DATA BANGUNAN GEDUNG (LAPORAN PEMERIKSAAN/KAJIAN) KELENGKAPAN ADA TIDAK



Perencanaan Elektrikal Laporan perhitungan & gambar Listrik Arus Lemah (LAL) Laporan perhitungan & gambar Listrik Arus Kuat (LAK) Laporan perhitungan & gambar Penangkal Petir (PP)



KETERANGAN



Laporan format A4 & gambar Laporan format A4 & gambar Laporan format A4 & gambar