R1.KB.15 [PDF]

Citation preview

R/I/KB/15



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING



Lembar …..



REGISTER PELAYANAN KB :



BULAN Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



No Register Faskes KB



:



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12



20 . .



No Jaringan/ Jejaring Faskes KB



IUD Lain-lain



KOMPLIKASI BERAT



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



MANDIRI



IUD CuT 380A



13



APBD



Implan 2 Batang



12



APBN



Implan 1 Batang



11



TIDAK



Vasektomi



10



LAINNYA



Tubektomi



9



SUMBER ALOKON



BPJS KESEHATAN



IUD Lain-lain



8



PENGGUNAAN ASURANSI



KEGAGALAN



IUD CuT 380A



7



Implan 2 Batang



6



Implan 1 Batang



5



IUD Lain-lain



4



IUD CuT 380A



3



Implan 2 Batang



PASCA KEGUGURAN



2



Implan 1 Batang



PASCA PERSALINAN



1



Kondom



NAMA PESERTA KB



PENCABUTAN



Pil



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)



PEMASANGAN



Suntikan 3 Bulanan



TANGGAL



PEMBERIAN



PENCABUTAN DAN OPERAPEMASANGAN TIF



Suntikan 1 Bulanan



NO



INFORMED CONSENT



JENIS TINDAKAN



28



29



30



31



32



33



TOTAL * Coret yang tidak perlu



______________, _____________________________ Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*



( _________________________________________ ) NIP.