![RDOWS Instrumen Akreditasi PDF [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rdows-instrumen-akreditasi-pdf.jpg)
13 0 8 MB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.
EP 2
: : : : Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
EP 4
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
SKOR
Regulasi
Dokumen Bukti Observasi SK Ka Puskesmas Hasil analisis ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat yang disediakan. sebagai dasar RUK yang disusun penetapan jenis-jenis terdapat analisis pelayanan, bukti kebutuhan pertemuan oleh tim masyarakat perencanaan untuk sebagai dasar membahas analisis penetapan jeniskebutuhan masyarakat jenis pelayanan yang digunakan untuk (lihat juga 5.2.2, dasar menetapkan 7.1.4. EP 3) prioritas dan menyusun rencana flyer. (RUK/Renstra) poster, web, papan Brosur, pengumuman, MMC SK, Panduan, SOP Bukti-bukti komunikasi dengan pelaksanaan masyarakat komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, Hasil-hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/ atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
Wawancara
EP 5
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor
Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab Puskesmas terdapat dan hasil analisis program agenda paparan ka kebutuhan masyarakat menyelaraskan puskesmas ttg visi, rencana yang misi, fungsi dan disusun dengan visi tupoksi puskesmas, misi tupoksi dan paparan hasil puskesmas dan analisis kebutuhan hasil analisis masyarakat sebagai kebutuhan dasar dalam masyarakat penyusunan RUK dan RPK
0 SKOR
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
EP 2
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1
Hasil identifikasi dan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan analisis umpan balik masyarakat masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan 0 SKOR
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas
EP 2
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/ penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
EP 3
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/ kinerja pelayanan
Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1
EP 2
Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya
0 SKOR
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk tahun berjalan.
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran
Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas
EP 3
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1
EP 2
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP Renstra, RUK, RPK
Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,
0 SKOR
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb Bukti pelaksanaan
SK Kepala monitoring Puskesmas tentang menggunakan penetapan indikator prioritas indikator yang untuk monitoring ditetapkan dan menilai kinerja
EP 3
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
bukti pelaksanaan monitoring dan tindak SK Kepala Puskesmas tentanglanjutnya baik oleh kepala puskesmas penetapan indikator prioritas maupun para untuk monitoring penanggung jawab
bagaimana mekanisme montioring kinerja
dan menilai kinerja
Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1
EP 2
Jumlah Kriteria 1.2.2.
Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)
Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
0 SKOR
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/ sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
0 SKOR
Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
EP 1
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
EP 2
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Hasil evaluasi dan Penilaian surveior tindak lanjut terhadap informasi terhadap yang disampaikan penyampaian apakah mudah informasi kepada dipahami masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)
wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program
Jumlah 1.2.3. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
penilaian surveior thd wawancara dengan kemudahan akses: pasien apakah akses masuk puskesmas mudah puskesmas, kejelasan dijangkau tanda penunjuk arah
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)
pengamatan proses wawancara pada pelayanan pada pasien pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
EP 3
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Ep 5
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan dengan masyarakat komunikasi dengan (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses Ep 6
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1
Bukti adanya media
komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/ pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana 0 SKOR
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 3
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP
Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya
0 SKOR
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi koordinasi melalui (lihat juga 4.1.1. EP minilokakarya lintas 6, lihat juga 5.4.2) sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada
Wawancara kepada kepala puskesmas/ penanggung jawab/ koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/ komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan
EP 2
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
Pedoman/panduan Bukti tata naskah pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)
EP 5
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 7
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1) Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi (lihat koordinasi EP 1)
bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan
EP 10
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen, ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan
cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
0
Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja
Kriteria 1.2.6. EP 1
EP 2
SKOR
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ umpan balik.
Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1
EP 2
SK, panduan. SOP bukti adanya umpan komunikasi dengan balik masyarakat yang masyarakat (lihat disampaikan 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) 0 SKOR
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan juga 4.3.1, lihat juga berdasarkan evaluasi 5.5.3) kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
EP 3
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga Bukti pengumpulan 4.3.1, 7.6.4)
EP 4
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
EP 5
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah Kriteria 1.3.2.
data indicator kinerja surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan
monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 ) 0 SKOR
EP 1
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
pemanfaatan data
Surveior melakukan penilaian kinerja pengecekan apakah untuk perencanaan RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
0 590 0
mas (PPP)
Simulasi
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 2.1.1. EP 1
Elemen Penilaian 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1
0 SKOR 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah KRITERIA 2.1.3.
SKOR
0 SKOR
EP 1
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1
0 SKOR 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1
0 SKOR 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
0
KRITERIA 2.2.1. EP 1
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
SKOR
EP 4
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1
0 SKOR 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah KRITERIA 2.3.1.
0 SKOR
EP 1
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah KRITERIA 2.3.2.
0 SKOR
EP 1
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1
0 SKOR 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1
0 SKOR 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1
0 SKOR 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah KRITERIA 2.3.6.
0 SKOR
EP 1
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 4
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah KRITERIA 2.3.7.
0 SKOR
EP 1
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah KRITERIA 2..3.8
0 SKOR
EP 1
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah KRITERIA 2.3.9.
0 SKOR
EP 1
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah KRITERIA 2.3.10.
0 SKOR
EP 1
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1
0 SKOR 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah KRITERIA 2.3.12.
0 SKOR
EP 1
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.
EP 2
2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
EP 5
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah KRITERIA 2.3.13.
0 SKOR
EP 1
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah KRITERIA 2.3.14.
0 SKOR
EP 1 EP 2
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1
0 SKOR 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4
4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah KRITERIA 2.3.16.
0 SKOR
EP 1
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1
0 SKOR 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
EP 4
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1
0 SKOR 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah KRITERIA 2.4.2.
0 SKOR
EP 1
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1
EP 2
0 SKOR 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1
0 SKOR 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1
EP 2
0 SKOR 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN
0 0 1210 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesma
regulasi
dokumen bukti Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
observasi
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas
pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior thd pemenuhan persyaratan ketersediaan ruangan minimal ketersediaan ruangan Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd dengan kebutuhan pengaturan ruang khusus dan tindak lanjut apakah mengakomodasi dalam pengaturan ruang orang dengan kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga puskesmas (sistem 8.5.1) utilitas): listrik, air, gas medis, dsb Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti monitoring fungsi prasarana Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan peralatan peralatan medis dan non medis dan non medis medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2)
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala Puskesmas
cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1) Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1) Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1) Rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1) Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi, program orientasi (lihat juga 5.1.2)
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3)
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata Bukti pelaksanaan nilai Puskesmas lokakarya (lihat juga 5.1.3, pembahasan visi, misi, 5.7.2) tujuan, dan tata nilai SOP tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata tujuan, dan tata nilai, nilai Puskesmas flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan, dan SOP penilaian kinerja yang tentang penilaian dikaitkan dengan visi, kinerja (tahunan) misi, tujuan dan tata yang menjelaskan nilai Catatan:Form dilakukannya penilaian kinerja dapat penilaian juga ditambahkan kesesuaian kolom capaian kinerja pencapaian kinerja dan kesesuaian thd visi, puskesmas thd misi, thd tujuan, terhadap visi, misi, dan thd tata nilai tujuan, tata nilai Puskesmas
f
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Bukti pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6) Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya masyarakat dalam dalam pelaksanaan pembangunan SMD, MMD, dalam berwawasan pembentukan UKBM, kesehatan bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/ MMD pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan dan SOP pertemuan evaluasi tentang kinerja. Laporan/ penyampaian penyampaian umpan umpan balik balik pelaksanaan (pelaporan) dari program kepada pelaksana kepada pimpinan Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-masing pihak masing-masing pihak yang terkait (catatan terkait SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1) Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)
Panduan (manual) mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1) SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Panduan dan SOP sesuai dengan penyusunan pedoman, panduan,prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan SOP (panduan/ pedoman tata naskah)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/ lokakarya mini/ pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1) Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP) Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran. Panduan pembukuan anggaran.
Bukti pelaksanaan pembukuan
SOP audit penilaianBukti pelaksanaan kinerja pengelola audit penilaian kinerja keuangan. pengelola keuangan Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/ standar) Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan data/ informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga 8.4.2)
SOP analisis data. SOP pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/ pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk Puskesmas dan menyusun dan kesepakatan tentang menyepakati peraturan peraturan internal internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen Dokumen kontrak/ kontrak kejelasan PKS (lihat juga standar/indikator kinerja 7.1.2 EP 5 dan EP 6, pihak ketiga 7.1.4. EP 4) Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di dan pemenuhan puskesmas persyaratan penyimpanan Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
Program kerja pemeliharaan kendaraan
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
wawancara
simulasi
bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga
bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas
apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/ mekanismenya
wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi
wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas
bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah
Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/ pembanungan berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas
bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang
peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya
Bagaimana proses penyusunan pedoman/ panduan dan SOP
apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/ pengguna
tanyakan pada pasien/ masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka
proses penanganan tumpahan dan B3
simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
proses pemeliharaan kendaraan
simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.III. P Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1 EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
: : : : Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1
EP 2
SKOR
0 SKOR
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1
0 SKOR
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah KRITERIA 3.1.4.
0 SKOR
EP 1
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1
0 SKOR
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1
0 SKOR
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3
3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4
4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1
0 SKOR
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7
Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 0
0 320 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Regulasi Dokumen Bukti SK Penanggung jawab mutu SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas Pedoman mutu bukti pertemuan dan kinerja penyusunan pedoman mutu SK Kebijakan mutu dan tata nilai
rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
Observasi
Wawancara
proses penyusunan pedoman mutu
bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama
bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
bukti bukti fisik hasil pelaksanaan upaya perbaikan program yang dilakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Simulasi
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen
pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya
bukti tampilan grafik pengumpulan data kinerja data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1) Adanya SK tim bukti audit, Audit plan, pelaksanaan kerangka acuan audit dan tindak kegiatan audit lanjut audit dalam bentuk perbaikan laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu ada bukti tindak lanjut audit
proses tindak lanjut hasil audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri
ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Kebijakan, Bukti panduan, SOP pelaksanaan untuk mendapat lokakarya untuk umpan balik dari memperolah penggunan (lihat masukan 1.1.1. EP 3 dan pengguna dan 1.1.2. dan 1.2.6) lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna
bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/ umpan balik dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forumforum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6) bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna
SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif
rencana kajibanding
bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)
Instrumen kajibanding
ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding bukti analisis hasil kajibanding rencana tindak lanjut kajibanding bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan EP 1
SKOR
REGULASI
DOKUMEN BUKTI
OBSERVASI
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan Bukti dilaksanakannya identifikasi dan harapan masyarakat/ sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
WAWANCARA
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang digunakan untuk kebutuhan dan harapan Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen masyarakat/sasaran kegiatan UKM pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
EP 6
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat komunikasi lintas program dan lintaskoordinasi lintas program dan lintas sektor observasi sektor. (lihat 1.2.5) lapangan
Check saat wawancara lintas sektor
EP 7
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)
Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
0
Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM
SIMULASI
Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/ koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran
Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat
KRITERIA 4.1.2. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1
EP 2
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
Jumlah KRITERIA 4.1.3. 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM EP 1
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
EP 2
EP 3
EP 4
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3
EP 5
SKOR
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan. 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
0
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
SKOR
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
EP 5
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.
0
Jumlah
Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi
KRITERIA 4.2.1. SKOR EP 1 EP 2
EP 3
EP 4 EP 5
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. (lihat 1.2.4) Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM 0
Jumlah KRITERIA 4.2.2.
SKOR EP 1
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
EP 2
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
EP 3
3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait. 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
EP 4
Check saat wawancara lintas sektor Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program Check saat wawancara lintas sektor
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 0
Jumlah KRITERIA 4.2.3.
SKOR EP 1
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas (lihat 1.2.3)
EP 2
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
EP 3
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
EP 4
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil evaluasi terhadap akses.
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
EP 6
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah
0
tanyakan pada para penanggung jawab/ koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Tanyakan pada sasaran/ tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka
Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran
KRITERIA 4.2.4. SKOR EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4) SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 0
Jumlah KRITERIA 4.2.5.
SKOR EP 1
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
EP 2
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) 0
Jumlah KRITERIA 4.2.6 1. Kepala Puskesmas menetapkan media EP 1
SKOR
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
EP 4
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
EP 5
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
0
Jumlah KRITERIA 4.3.1.
SKOR EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
EP 3
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan
EP 4
EP 5 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)
didokumentasikan. 0
0 530 0
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 5.1.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2. 1. Kepala Puskesmas mewajibkan EP 1
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
REGULASI
DOKUMEN BUKTI
OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI
SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2) Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1) Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2) 0 SKOR
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)
Tanyakan pada PJ / PL yang baru ditempatkan/ ditunjuk (jika ada) bgm kegiatan orientasi yg diikuti
EP 4
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)
Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi
0
KRITERIA 5.1.3. 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai EP 1
SKOR
Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Check saat wawancara lintas sektor
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dg baik
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
Bukti pelaksanaan pembinaan
Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1
EP 2
0 SKOR
SKOR Maksimal
Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja
EP 3
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP 6
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat 2.3.10) Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS
Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1
EP 2 EP 3
0 SKOR
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Jumlah
0
KRITERIA 5.1.6. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8)
EP 3
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, mel media komunikasi yg ditetapkan.
EP 5
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat dengan masyarakat 1.1.1 EP 3) Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 0
KRITERIA 5.2.1. 1. Rencana untuk tahun mendatang EP 1
SKOR
#DIV/0!
SKOR Maksimal
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 2
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta & swadaya masy
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan
EP 4
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM
Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. Jadwal kegiatan tiap program UKM. 0
KRITERIA 5.2.2. 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community EP 1
SKOR
health analysis) dilakukan.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
EP 2
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
EP 3
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
EP 4
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sbg dasar penyusunan RPK
EP 5
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)
Tanyakan pada PJ / koordinator UKM, Bgm proses penyusunan jadual pelaks kegiatan UKM, bgm mengakomodasi usulan dari masy
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah
0
KRITERIA 5.2.3. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas EP 1
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2
Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
SKOR
Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
EP 4
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
EP 5
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
EP 7
Jumlah
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 EP 4
Bukti perubahan rencana kegiatan
Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dok lokmin) 0
KRITERIA 5.3.1. 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM EP 1
EP 2
Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
SKOR
Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2) Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2) Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)
EP 5
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP 6
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Check pemahaman tugas, pada staf yg disampling surveior
EP 7
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.
Jumlah
Bukti pelaksanaan sosialisasi/ penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.
0
KRITERIA 5.3.2. 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring EP 1
SKOR
Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka ( 2.3.9. EP 1)
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2
EP 3
EP 4
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dl melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap PJ/ koordinator program UKM dalam pelaksanaan uraian tugas
0
KRITERIA 5.3.3. 1. Periode untuk melakukan kajian ulang EP 1
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas
Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas
EP 2
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
EP 3
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
EP 4
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
0
KRITERIA 5.4.1. 1. Kepala Puskesmas bersama dengan EP 1
SKOR
Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
EP 4
4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 0
KRITERIA 5.4.2. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1
dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.
SKOR
SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
sda
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
0
KRITERIA 5.5.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, EP 1
SKOR
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
SK dan SOP Ka Puskesmas ttg pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Pusk (lihat 2.3.11)
EP 2
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3
3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
SOP Pengendalian dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah KRITERIA 5.5.2.
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 SKOR
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
SOP monitoring,
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Hasil monitoring.
EP 5
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Jumlah
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 3
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring
0
KRITERIA 5.5.3. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan EP 1 EP 2
Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
SKOR
Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1) SOP evaluasi kinerja. PJ UKM memahami kebijakan & prosedur evaluasi kinerja.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM
EP 5
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tsb dievaluasi setiap tahun.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Tanyakan pada para PJ bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan
Jumlah
0
KRITERIA 5.6.1. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1
SKOR
Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, pelaksanaan program kegiatan UKM. cocokan dengan panduan/SOP (Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun oleh Puskesmas
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
EP 3
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah
0
KRITERIA 5.6.2. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas EP 1
SKOR
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Jumlah
Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/ koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
0
Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan
KRITERIA 5.6.3. 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab EP 1
SKOR
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
EP 3
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
0
KRITERIA 5.7.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan EP 1 EP 2
SKOR
SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1)
kewajiban sasaran sesuai dengan KAK 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
0
KRITERIA 5.7.2. 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, EP 1
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
SKOR
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai
Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya. Selama survei Bagaimana penilaian lakukan juga kinerja tiap-tiap observasi karyawan dalam bagaimana melaksankan aturan/ aturan tata tata nilai dalam nilai pelaksanaan tugas diterapkan
0
0 1010 0
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 6.1.1. SKOR 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung EP 1
Regulasi
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
EP 3
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6
Dokumen bukti Observasi Wawancara bukti pertemuan penggalangan komitmen, peran dalam bukti pernyataan komitemen, bukti peningkatan mutu dan keterlibatan dalam kegiatan peningkatan kinerja UKM mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)
pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1) Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasilhasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)
Wawancara pada ka puskesmas bgm cara memberikan peluang inovasi. Wawancara ke Staf dan LS ttg ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan & TL nya
Simulasi
simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggar aan UKM
Jumlah
0
KRITERIA 6.1.2. 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama EP 1
SKOR bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2
EP 3
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/ Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian kinerja kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM
Jumlah
Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja
0
KRITERIA 6.1.3. 1. Keterlibatan LP dan LS terkait dalam EP 1
#REF!
SKOR
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)
EP 2
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor
Cross check pada saat wawancara LS maupun pimpinan
EP 3
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)
sda
EP 4
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
SKOR bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM
EP 3
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
EP 4
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
Jumlah
0
KRITERIA 6.1.5. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan EP 1
SKOR Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
EP 3
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
Jumlah KRITERIA 6.1.6.
sda
0
KRITERIA 6.1.4. 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan EP 1
EP 2
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
0 SKOR
apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan pada PL, LP dan LS
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 EP 6 EP 7
Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)
bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)
bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)
tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7) bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7) bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7) 0
0 290 0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 7.1.1. EP 1
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
EP 4
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
SKOR
EP 7
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1
0 SKOR
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
EP 6
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah KRITERIA 7.1.3. EP 1
0 SKOR
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
EP 8
Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1
0 SKOR
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1
0 SKOR
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah KRITERIA 7.2.1.
0 SKOR
EP 1
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah KRITERIA 7.2.2.
0 SKOR
EP 1
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1
EP 2
EP 3
0 SKOR
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1
0 SKOR
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
EP 2
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
EP 3
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1
EP 2
EP 3
0 SKOR
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/ keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1
0 SKOR
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 5
EP 6
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
EP 4
4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
EP 5
Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1
0 SKOR
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
0
KRITERIA 7.5.2. EP 1
SKOR
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah KRITERIA 7.5.4.
0 SKOR
EP 1
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1
0 SKOR
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5
5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/ keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1
0 SKOR
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 4
EP 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1
0 SKOR
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
0
EP 1
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah KRITERIA 7.6.7.
0 SKOR
EP 1
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
EP 4
Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/ keluarga pasien
EP 5
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 6
EP 7
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
0 SKOR
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1
0 SKOR
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2
0 SKOR
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah KRITERIA 7.10.2.
0 SKOR
EP 1
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1
0 SKOR
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4
Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga pasien 0 0 1510 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK
REGULASI
DOKUMEN BUKTI
OBSERVASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran Bagan alur Bagan alur pendaftaran pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb (lihat 1.1.1.EP 3) Panduan/ Hasil-hasil prosedur survey survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6) Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)
WAWANCARA
pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran
pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
Proses pendaftaran Bagaimana proses pendaftaran
Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, informasi pada pasien/masyarakat ketersediaan (lihat 1.1.1. EP 3) informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan (lihat 2.5.1) Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)
Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman petugas dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan kewajiban pasien/pelanggan inap yang pasien pada petugas (lihat memperhatikan hak 2.4.1) dan kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/ sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran Kebijakan, panduan,bukti pelaksanaan proses pelaksanaan SOP koordinasi koordinasi koordinasi dalam pelayanan klinis Bukti sosialisasi Proses pemberian hak dan pelayanan yang kewajiban pasien memperhatikan hak baik kepada dan kewajiban pasien
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien
wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1)
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan 2.5.2)
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan. pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat Bukti 1.2.3. upayaEP 6). tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan Bukti hasil kompetensi, pola kesesuaian ketenagaan, dan tenaga yang ada kondisi dengan ketenagaan yang persyaratan memberikan kompetensi pelayanan klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi panduan, SOP komunikasi koordinasi dalam antar petugas pemberi koordinasi dan dalam pelayanan pemberian pelayanan,pelayanan klinis dan komunikasi tercatat dalam telaah rekam medis dengan petugas tentang rekam medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain informasi kajian rekam medis terbuka
kepada petugas/ unit terkait
Pedoman/SOP Triase Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman thd triase di ruang gawat proses triasi darurat/ruang pelayanan
proses pelaksanaan triase
pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Bukti resume proses rujukan pasien, medis pasien yang bagaimana proses dirujuk yang rujukan jika pasien menunjukkan dalam kondisi tidak kondisi stabil pada stabil saat dirujuk (telaah rekam medis)
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi Bukti rekam medis wawancara pada Dalam SK Ka Puskesmas pada kasus yang petugas bagaimana tentang ditangani antar penanganan pasien kebijakan SOP profesi yang memerlukan penangan kasus pendekatan tim, yang misalnya kasus tb baru, membutuhkan kasus DHF, dsb
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar SOP
pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti pelatihan yang pelatihan: harus diikuti oleh sertifikat, petugas, jika kerangka acuan tidak tersedia pelatihan tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5) Jadual
SOP pemeliharaan, pemeliharaan jadual kalibrasi peralatan, SOP Bukti sterilisasi pelaksanaan peralatan yang pemeliharaan perlu disterilisasi, alat dan kalibrasi jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan Bukti yang perlu pelaksanaan disterilkan. pemeliharaan Kebijakan sarana, dan pemeliharaan peralatan.Bukti sarana dan pengecekan peralatan, dan peralatan yang kebijakan menjamintelah disterilisasi. keamanan ukti monitoring peralatan yang penggunaan digunakan peralatan termasuk tidak disposable boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijak an penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
Kebijakan, Bukti evaluasi panduan, dan kesesuaian SOP audit klinis layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/ audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan kelengkapan SOAP Bukti SOAP pada pada telaah rekam rekam medis medis
Dalam kebijakan Bukti kajian pelayanan klinis kebutuhan memuat biologis, bagaimana psikologis, social, proses spiritual, dan tata penyusunan nilai dalam rencana layanan rekam medis dilakukan pasien dengan mempertimbang kan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan
SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan terpadu, jika layanan dengan dengan pendekatan perlu pelayanan pendekatan tim tim dengan pendekatan tim Dokumentasi bukti SOAP pada SOAP dari telaah rekam medis berbagai disiplin dan tahapan waktu praktisi klinis pelayanan yang terkait dalam rekam medis Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi Proses kajian awal risiko pada saat pada pasien kajian pasien Bukti catatan Proses edukasi risiko pasien ttg efek pengobatan samping dan risiko dalam rekam pengobatan medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis informed consent ttg pelaksanaan Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent Kebijakan, panduan dan SOP informed consent Bukti dokumentasi informed consent Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)
informed consent
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Bukti rujukan pasienLakukan observasi Wawancara pada (cocokan dengan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg kriteria rujukan pada saat survei ada bagaimana proses pasien yang dirujuk kerujukan dilakukan, faskes yang lain kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga Bukti catatan sda, perhatikan isi rujukan dalam informasi rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan Perhatikan pada sda, periksa isi kebijakan/panduan resume klinis rujukan apakah apakah memuat mengatur isi kebutuhan pasien resume klinis akan pelayanan lebih lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan apakah monitoring pasien ada ketentuan pada rujukan untuk melakukan langsung monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk
Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis
Perhatikan dalam Bukti bahwa kebijakan/panduan monitoring rujukan apakah dilakukan oleh staf ada persyaratan yang kompeten kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan
Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan Observasi pada saat SOAP pada rekam pelayanan pasien medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka) Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan informed consent
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat
Daftar kasuskasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Amati Proses Tanyakan bagaimana pemberian obat/ proses pemberian cairan intravena (jika obat/cairan intravena ada kasus)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Bukti data hasil pengumpulan indikator Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2) Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3) Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/ pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu
Kebijakan, panduan,Form SOP penolakan/ penyampaian tidak melanjutkan informasi jika menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/ tidak melanjutkan pengobatan
tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan
sda
sda
sda
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenisjenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses monitoring dalam pemberian anestesi rekam medis dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus) bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/ sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah
tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis) SOP pembedahan Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan
Kebijakan/ Bukti catatan dalam pedoman rekam medis thd pelayanan klinis pelaksanaan memuat penyuluhan/ kewajiban pendidikan pasien/ praktisi klinis keluarga untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien. Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/ pendidikan pasien/ keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2
Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pasien
lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ pendidikan/ penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
SOP penyediaan makanan pada pasien
bukti catatan pemesanan diit pasien bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME) sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/ hasil asesmen status gizi
Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler
Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/ pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
SOP asuhan gizi
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/ bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjutBukti pelaksanaan terhadap umpan tindak lanjut balik dari sarana rujukan balik kesehatan rujukan yang merujuk balik SOP alternatif Bukti penanganan penyampaian pasien yang informasi tentang memerlukan (dan penyediaan) rujukan tetapi alternative tidak mungkin pelayanan pada dilakukan pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/ rujukan
Kebijakan/ panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
Kebijakan/ panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagai mana diminta pada EP 2 sudah diberikan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan
bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SIMULASI
FAKTA DAN ANALISIS
simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien
simulasi petugas pendaftaran dalam pelayanan
simulasi pelaksanaan triase
simulasi pelaksanaan triase
Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario kasus)
sda (perhatikan isi informasi)
Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat memberikan skenario kasus)
Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan EP 1
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
SKOR
REGULASI
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
DOKUMEN BUKTI
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah Persyaratan memenuhi persyaratan kompetensi analis/ kompetensi yang petugas laboratorium ditetapkan)
OBSERVASI
WAWANCARA
EP 4
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
0
KRITERIA 8.1.2. 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk EP 1
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 EP 3
EP 4
EP 5
Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/ berpengalaman
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
SKOR
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen SOP pemeriksaan laboratorium
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 6
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 9
EP 10 EP 11
Jumlah KRITERIA 8.1.3.
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Bukti monitoring
bukti ketersediaan APD di laboratorium
penggunaan APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan Bukti monitoring dan limbah tindak lanjut thd
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur 0 SKOR
pengelolaan limbah
lakukan observasi pembuangan limbah lab
EP 1
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
0
KRITERIA 8.1.4. 1. Metode kolaboratif digunakan untuk EP 1
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SKOR
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
EP 4
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
0
KRITERIA 8.1.5. 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan EP 1
lain yang harus tersedia
EP 2
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 4
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
SKOR Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
EP 5
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 0
KRITERIA 8.1.6. 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/ EP 1
SKOR Kebijakan tentang
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah
Mewajibkan lab yang Laporan hasil bekerja sama untuk pemeriksaan mencantumkan laboratorium luar rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut 0
KRITERIA 8.1.7. 1. Tersedia kebijakan dan prosedur EP 1
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
SKOR
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
EP 2
EP 3
EP 4 EP 5
EP 6
EP 7
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
Bukti-bukti catatan/ dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan perbaikan
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium
bukti pelaksanaan PMI dan PME 0
KRITERIA 8.1.8. SKOR 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan/ EP 1
EP 2
Bukti pelaksanaan rujukan lab
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
Bukti pelaksanaan rencana program program keselamatan/ keamanan laboratorium, Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/ keamanan
tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar
EP 3
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
SOP pelaporan bukti pelaporan program keselamatan pelaksanaan program dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan insiden keselamatan lab pasien di laboratorium, .
EP 4
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Bukti pelaksanaan
EP 6
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah KRITERIA 8.2.1.
manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja
0 SKOR
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
EP 1
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 3 EP 4
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obatdan SOP penyediaan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus
EP 5
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
EP 7
EP 8
Tersedia formularium obat Hasil evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
0
KRITERIA 8.2.2. 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak EP 1
memberikan resep
EP 2
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
SKOR
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 7
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/ pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil
EP 8
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
0
KRITERIA 8.2.3. 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat EP 1 EP 2
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien
EP 4
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan bukti pelaporan pengendalian penggunaan obat penggunaan psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika
SKOR Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng
lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
EP 5
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5
EP 6
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
EP 7
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
0
KRITERIA 8.2.4. SKOR 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek EP 1 EP 2
obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
samping obat
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD 0
KRITERIA 8.2.5. 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi EP 1
dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
SKOR
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)
0
KRITERIA 8.2.6. 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit EP 1
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
SKOR bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obatobat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 3
Jumlah
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1. 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi EP 1
bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi
0 SKOR
Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal: Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
0
KRITERIA 8.3.2. 1. Terdapat program keamanan radiasi yang EP 1
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenisjenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik
SKOR Bukti pelaksanaan Kerangka acuan/ panduan program dan program pengamanan radiasi SOP pengamanan radiasi
EP 2
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan Kebijakan pelayanan keselamatan pasien
radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
0
Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan program orientasi bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan program
KRITERIA 8.3.3. 1. Ditetapkan petugas yang melakukan EP 1
SKOR
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan diagnostik
EP 2
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
EP 4
EP 5
Jumlah
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/ persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)
0
KRITERIA 8.3.4. 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
SKOR
SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan
Jumlah
0
KRITERIA 8.3.5. 1. Ada program pemeliharaan peralatan EP 1
SKOR bukti pelaksanaan Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar inventarisasi
EP 3
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing termasuk inspeksi dan testing peralatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan termasuk kalibrasi dan perawatan perawatan peralatan Cek isi program apakah bukti monitoring dan termasuk monitoring dan tindak lanjut thd program tindak lanjut pemeliharaan dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi
Jumlah
0
KRITERIA 8.3.6. 1. X-ray film, reagensia dan semua EP 1
perbekalan penting ditetapkan
EP 2
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
SKOR
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan cek penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
0
KRITERIA 8.3.7. 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan EP 1
seseorang yang kompeten
EP 2
hasil monitoring. evaluasi, dan tindak lanjut Pemberian label pada semua perbekalan
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
EP 3
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
SKOR
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik bukti profil kepegawaian
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOPSOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi
Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
EP 5
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)
0
KRITERIA 8.3.8. 1. Ada program kontrol mutu untuk EP 1
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
Bukti pelaksanaan
program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
SKOR
Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program control mutu
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan rencana program program control mutu pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan rencana program program control mutu pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik
EP 4
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.
Jumlah
0
KRITERIA 8.4.1. 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi EP 1
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3
3. Dilakukan pembakuan singkatansingkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah KRITERIA 8.4.2.
Bukti pelaksanaan program control mutu
Bukti pelaksanaan program control mutu
SKOR Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam SK tentang medis, bagaimana standarisasi kode penggunaan kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan dan terminologi yang terminologi yang digunakan digunakan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2
Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
0 SKOR
EP 1
EP 2
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah KRITERIA 8.4.3.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
tentang akses terhadap rekam medis (lihat 2.3.17) Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan 0 SKOR
sda
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis sda
EP 1
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah KRITERIA 8.4.4.
0 SKOR
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis
lakukan observasi Tanyakan pada petugas bagaimana cara rekam medis bagaimana identifikasi rekam medis.cara/metoda identifikasi Lakukan observasi rekam medis apakah setiap pasien mempunyai rekam medis
EP 1
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
0
KRITERIA 8.5.1. 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas EP 1
dipantau secara rutin.
EP 2
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
SKOR Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
EP 4
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6
Jumlah
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
KRITERIA 8.5.2. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur EP 1
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
Pelaksanaan inspeksi, Program/jadual pemeliharaan alat (lihat pemantauan, pemeliharaan, dan 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
perbaikan alat sesuai prosedur Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
0 SKOR
SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: penanganan bahan peletakan/penyimpanan berbahaya.Bukti bahan berbahaya pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
EP 4
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
0
KRITERIA 8.5.3. 1. Ada rencana program untuk menjamin EP 1
lingkungan fisik yang aman
EP 2
EP 3
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
SKOR
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
0
KRITERIA 8.6.1. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk EP 1
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2
Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
SKOR
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
EP 3
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat dilakukan pemantauan, tindak lanjut alat pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas penanganan bantuan memperoleh bantuan alat, peralatan cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
0
KRITERIA 8.6.2. 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang EP 1
SKOR
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)
ada di Puskesmas
EP 2
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
0
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
KRITERIA 8.7.1. SKOR 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/ EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan analisis kebutuhan tenaga
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4) Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)
EP 3
EP 4
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
0
KRITERIA 8.7.2. 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga EP 1
SKOR
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah KRITERIA 8.7.3.
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis bukti pelaksanaan Rencana diklat untuk pengembangan/ peningkatan kompetensi meningkatkan kompetensi klinis staf klinis
0 SKOR
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga tenaga klinis. Instrumen penilaian klinis kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3) Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis
EP 1
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
EP 4
Jumlah
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (lihat 2.3.5) Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/ seminar/workshop bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/ workshop
0
KRITERIA 8.7.4. SKOR 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas EP 1
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
EP 3
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Cek dalam kebijakan/ panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
EP 4
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
0
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
Total Skor Total EP CAPAIAN
0 1720 0
SIMULASI
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab
Mintalah simulasi penggunaan APAR
Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya
Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 9.1.1. EP 1
Elemen Penilaian
EP 2
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
SKOR
EP 8
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1
0 SKOR
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah KRITERIA 9.1.3.
0 SKOR
EP 1
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1
0 SKOR
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 3
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
EP 5
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1
0 SKOR
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur layanan klinis
EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah KRITERIA 9.3.2.
0 SKOR
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
0 SKOR
EP 1
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1
0 SKOR
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1
EP 2
0 SKOR
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1
0 SKOR
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 6
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
0
KRITERIA 9.4.3. EP 1
SKOR
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
0 SKOR
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Total Skor Total EP CAPAIAN
0 580 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie
Regulasi
Dokumen Bukti
Kebijakan kepala Bukti pertemuan puskesmas yang dengan agendanya. mewajibkan semua Bukti kegiatan praktisi klinis perbaikan mutu di berperan aktif tiap-tiap unit dalam upaya pelayanan klinis peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1) Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/ kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Observasi
Wawancara bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6)
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut penerapan tata nilai tata nilai dalam dalam pelayanan klinis pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis
Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Bukti pertemuan Program penyusunan program peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan klinis yang melibatkan keselamatan pasien, praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk Kebijakan menentukan area penetapan area prirotias Hasil prirotias dengan identifikasi mempertimbangka pemilihan area n3H+1P prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bagaimana proses penetapan area prioritas
pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam Keputusan Kepala proses penetapan Puskesmas tentang area prioritas area prirotias pelayanan klinis Rencana program Bukti keterlibatan peningkatan mutu praktisi klinis dalam klinis pada area proses penyusunan prioritas program peningkatan mutu pada area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1) Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
SOP klinis (medis, Pertemuankeperawatan, pertemuan kebidanan, farmasi, penyusunan sop gizi, dsb) klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop. Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat 2.3.11)
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (lihat 2.3.11)
SK tentang Bukti pertemuan indikator mutu layanan klinis (lihat penyusunan indiaktor 1.3.1) SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Proses penyusunan SOP klinis
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan Bukti-bukti tim peningkatan pelaksanaan kegiatan mutu layanan klinis tim mutu dan keselamatan
pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan Bukti-bukti program tim pelaksanaan program peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan keselamatan pasien,pasien bukti pelaksanaan program kerja,
rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pengumpulan data monitoring mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien bukti analisis penyebab masalah
pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal) Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
linis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Simulasi
FAKTA DAN ANALISIS
penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
1
0
590
2
0
1210
3
0
320
4
0
530
5
0
1010
6
0
290
7
0
1510
8
0
1720
9
0
580
0
7760
NO
BAB
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tanggal: Surveior : 1 2 3 4 5 6 7
BAB
ul otomatis.
CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
