Rdows Pendampingan Akreditasi Puskesmas [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : : Elemen Penilaian



Kriteria.1.1.1. 1.



PUTAT JAYA SURABAYA 16 OKTOBER 2018



SKOR



SKOR Maksimal



1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang



EP disediakan berdasarkan prioritas



10



EP 2



2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.



EP 3



3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.



SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenisjenis pelayanan (lihat juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3)



SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat



4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.



10



D Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)



Brosur, flyer.



10



10



EP 4



R



Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)



Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)



O



poster, web, papan pengumuman, MMC



W



Elemen Penilaian EP 5



Ep 6



SKOR



5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.



R D Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis RUK dan RPK kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor



SKOR Maksimal



10



6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas



Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK



10



Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.



0



60



SKOR



SKOR Maksimal



1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas



2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan 10



W



Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat



Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat



0.00%



Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)



10



EP 2



O



SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)



Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat



Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas



Elemen Penilaian EP 3



3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.



Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1



SKOR



0



30



SKOR



SKOR Maksimal



D



O



W



Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan



10



0.00%



1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan



10



EP 2



R



SKOR Maksimal



2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya



10



Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)



Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penangg ung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah



Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya



Elemen Penilaian EP 3



SKOR



R



SKOR Maksimal



3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.



Kriteria 1.1.4. EP 1



EP 2



EP 3



0



30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.



2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



10



10



RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran



10



EP 4



0.00%



Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.



4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10



O



Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan



10



Jumlah



D



Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor



Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP



W



Elemen Penilaian EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.



Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1



SKOR



R Renstra, RUK, RPK



SKOR Maksimal



10



0



50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.



O Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,



W



0.00%



SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)



10



EP 2



D



2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.



Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb



Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan 10



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja EP 3



3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab



10



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja



bagaimana mekanisme montioring kinerja



Elemen Penilaian EP 4



4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.



Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1



EP 2



R Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)



SKOR Maksimal



10



0



40



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat



20



SKOR



SKOR Maksimal



1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas



10



O



W



SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas



10



0



D Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini



0.00%



10



2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.



Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1



SKOR



Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosiali sasi kepada masyarakat/pelanggan



Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas



Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)



wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas



0.00%



Elemen Penilaian EP 2



SKOR



R



SKOR Maksimal



2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)



10



Jumlah



0



20



1.2.3. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 10



W wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program



penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah



wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau



Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3) pengamatan proses wawancara pada pelayanan pada pasien pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit



10



EP 3



O Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami



0.00%



1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan



10



EP 2



D



Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya



Elemen Penilaian EP 4



SKOR



R



SKOR Maksimal



4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. 10



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.



D  Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi



Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) 10



Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses Ep 6



6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



10 Bukti adanya media



komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/penggun a pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1



0



60



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 10



0.00%



Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)



O



W



Elemen Penilaian EP 2



SKOR



R



SKOR Maksimal



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10



EP 3



3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 



10



Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1



D  Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.



0



30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.



2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. 10



W bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP



Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya



0.00%



SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)



Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada



Pedoman/panduan tata naskah



Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan



10



EP 2



O



Wawancara kepada kepala puskesmas/penangg ung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunik asi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan



Elemen Penilaian EP 3



SKOR



SKOR Maksimal



3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali 10



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.



10



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



10



R



D Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6



Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)



Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)



O



W



Elemen Penilaian EP 6



SKOR



SKOR Maksimal



6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



10



EP 8



EP 9



8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan



D



O



W



 Bukti pemberian



10



EP 7



R



10



9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan



informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)



Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)



Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi



10



bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan



Elemen Penilaian EP 10



SKOR



R Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaa n, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)



SKOR Maksimal



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.



10



EP 11



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas



D



cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan 10



Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1



1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



0



110



SKOR



SKOR Maksimal



10



0.00%



SK, panduan. SOP bukti adanya umpan komunikasi dengan balik masyarakat yang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)



O lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan



W



Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja



Elemen Penilaian EP 2



SKOR



R



SKOR Maksimal



2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10



EP 3



Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. 10



EP 4



Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.



Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)



10



Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1



D



0



40



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas



0.00%



SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3)



Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja



10



EP 2



EP 3



2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja



10



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja



10



SK tentang indikatorindikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, 7.6.4)



 Bukti pengumpulan data indicator kinerja



O



W



Elemen Penilaian EP 4



EP 5



SKOR



4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



R Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas



SKOR Maksimal



10



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Bukti pelaksanaan



10



Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1



D



0



50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait



10



monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 ) 0.00%



Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)



O surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan



W



Elemen Penilaian EP 2



SKOR



R



SKOR Maksimal



3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya



pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan



10



Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana EP 5



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10



Jumlah



Total Skor Total EP



W



Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya



10



EP 4



O



2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain



10



EP 3



D



0



0 590



50



Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0.00%



Elemen Penilaian CAPAIAN



SKOR



R



SKOR Maksimal 0.00%



D



O



W



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



S



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



: : : : Elemen Penilaian



KRITERIA 2.1.1. EP 1



EP 2 EP 3



EP 4



SKOR



1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



R



SKOR Maksimal



D



O



Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 10



2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



10



Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas



10



Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan



4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1



PUTAT JAYA SURABAYA 16 OKTOBER 2018



Bukti izin operasional puskesmas 



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.



pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas 10



EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.



10



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1



Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan



EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.



EP 3



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut



Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat



0.00%



Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan



10



Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan



10



Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1



Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Pengamatan surveior thd khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan pengaturan ruang apakah ruang mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas



Rencana dan Jadwal pemeliharaan 10



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1



Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat pemeriksaan prasaran juga 8.5.1) puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb



10



Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring



10



Bukti monitoring fungsi prasarana



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti tindak lanjut monitoring  0.00%



1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan



Daftar inventaris peralatan medis dan non Ketersediaan peralatan medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut medis dan non medis (lihat juga 7.3.2) 10



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis



Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan medis dan non medis



10



Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut



10



EP 5 EP 6



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi



EP 7



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan



Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi



10 10 10



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal 10



Bukti izin peralatan yang memerlukan izin  0.00%



Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan



cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik



W



S



Elemen Penilaian EP 2



2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas



SKOR



SKOR Maksimal



R



10



Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan



D



O



W



S



Elemen Penilaian EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas



EP 4



4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



SKOR



R



SKOR Maksimal 10



Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan



 Bukti analisis kebutuhan tenaga



10



Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan



bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga



Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas



Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1)



10 EP 5



Jumlah



W



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan



10 EP 4



O



Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan



0.00%



10 EP 3



D



Uraian tugas Kepala Puskesmas



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi



0



10 50



Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian 0.00%



S



Elemen Penilaian KRITERIA 2.3.1. EP 1



EP 2



EP 3



SKOR Maksimal



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



10



Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



10



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas



2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)



2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.



wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2) 0.00%



1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik



Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas



10 EP 2



Jumlah



bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas



1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas



Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1



W



Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)



10 EP 3



O



amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei



10 EP 2



D



3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1



SKOR



2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur



0



10 20



Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas 0.00%



apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya



S



Elemen Penilaian KRITERIA 2.3.4.



SKOR



SKOR Maksimal



SKOR



SKOR Maksimal



R



D



O



W



S



Elemen Penilaian EP 1



EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



EP 3



3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan



EP 4



4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman



EP 5



5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



EP 6



SKOR Maksimal



R



10



Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1) Rencana pengembangan kompetensi



10



Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)



10



Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update



10



Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 



0



10 60



O



W



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan  0.00%



1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.



SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. bukti pelaksanaan program orientasi (lihat Kerangka acuan program orientasi, juga 5.1.2)



10 EP 2



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



EP 3



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.



Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1



D



10



6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan



Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1



SKOR



1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.



10



Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3) 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



10



2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.



dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi



0.00%



1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas



EP 2



wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi



wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai



SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2) SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas



Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai



SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas



Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan



pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya



Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas



Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai



bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas



f pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas



10



10



10 Jumlah



0



40



0.00%



S



Elemen Penilaian KRITERIA 2.3.7. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.



bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab



Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)



10 EP 2



2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.



D



Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi SOP monitoring kinerja kinerja sesuai dengan SOP yang disusun dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)



10



O



W



bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah



Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan



bukti penilaian/kajian efektivitas struktur SK ttg Struktur organisasi pada tiap- yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2) tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP 10



Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1



Bukti pencatatan dan pelaporan.



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan. 0.00%



1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.



Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6)



10 EP 2



2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan



Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat



pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan



bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan buktibukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)



bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas



Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya



bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas



10



Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1



EP 2



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.



0.00%



10



Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1



10



Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas



2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.



bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang



S



Elemen Penilaian EP 3



Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1



SKOR



R



SKOR Maksimal



Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.



3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



D



Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas  10



2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.



EP 3



3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.



W



0.00%



1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.



EP 2



O



Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan



peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)



SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masingmasing-masing pihak masing pihak terkait  yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)



10



Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1)



10 EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Jumlah KRITERIA 2.3.12.



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.



Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)



Panduan (manual) mutu Puskesmas



10



Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1)



10



SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP



10



Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman



2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.



bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya



0.00%



10



0



bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan



Panduan disusun penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah) 0.00%



Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan SOP



S



Elemen Penilaian EP 1



EP 2



2. Ada prosedur komunikasi internal.



EP 3



3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



EP 4 EP 5



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.



Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



10



Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakary a mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)



10



SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)



10



Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas



10



Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.



Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya)



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1



EP 2



W



0.00%



10 EP 3



O



Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.



10 EP 2



D



1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.



1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas



Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Daftar jejaring dan jaringan Puskesma 10



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas



Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)



10



apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya



S



Elemen Penilaian EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan



SKOR



R



SKOR Maksimal



D



Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 



O



W



jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya



10



Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan



10 EP 5



5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya  0.00%



1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.



Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran 10



EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 4



4. Ada kejelasan pembukuan.



EP 5



5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



10



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan



10



Panduan penggunaan anggaran.



10



Panduan pembukuan anggaran.



SOP audit penilaian kinerja pengelola Bukti pelaksanaan audit penilaian keuangan. kinerja pengelola keuangan Hasil audit kinerja keuangan.



10 EP 6



6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan



SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.



10 EP 2



2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.



10 EP 3



Bukti pelaksanaan pembukuan



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.



Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)



10 EP 4 EP 5



4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1



Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.



10



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 0.00%



1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.



10



SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas



Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas



S



Elemen Penilaian EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.



EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.



SKOR



R



SKOR Maksimal



D



O



W



S



Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga 8.4.2)



10



EP 5



SOP analisis data.



10



SOP pelaporan dan distribusi informasi



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.



Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1



10



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi. 0.00%



1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)



10 EP 2



2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.



Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna



10 EP 3



Jumlah



3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.



Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/penggun a. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan



0



10 30



mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna



0.00%



tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka



Elemen Penilaian KRITERIA 2.4.2. EP 1



SKOR SKOR



R



SKOR Maksimal SKOR Maksimal



1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)



D



O



W



S



Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal



10 EP 2



2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1



0



10 20



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama



EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.



Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 0.00%



SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja



10



10



Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1



EP 2



EP 3



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



Dokumen kontrak/PKS (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.



Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. 



10



Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.



EP 3



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga 0.00%



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.  Daftar inventaris



10



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.



10 EP 4



Bukti pelaksanaan program pemeliharaan  pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



10



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.



EP 7



7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.



EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.



EP 5



Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga



10



10 EP 2



lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3



0.00%



1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1



0



Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)



Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan



10



Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



10



Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan puskesmas seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 puskesmas



simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3



10



Program kerja pemeliharaan kendaraan



10



pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan puskesling



simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai



Elemen Penilaian EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja



EP 10



10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



SKOR



R



SKOR Maksimal 10



0



10 100



D



Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan



Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.  0.00%



0 1210 0.00%



O



W



S



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior



PUTAT JAYA SURABAYA 16 OKTOBER 2018



Elemen Penilaian KRITERIA 3.1.1. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.



SKORSKOR Maksimal



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.



D



O



W



SK Penanggung jawab mutu



10 EP 2



R



SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas 10



EP 4



EP 5



Pedoman mutu dan kinerja



proses penyusunan pedoman mutu



10 SK Kebijakan bukti pertemuan mutu dan penyusunan tata nilai kebijakan mutu dan tata nilai



proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai



Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama.



bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja



10



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. 10 50



Jumlah



bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu



KRITERIA 3.1.2. EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.



0.00%



rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas 10



EP 2



2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.



EP 3



3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan



bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen



bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan



10 notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen



10



apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen



S



EP 4



Elemen Penilaian 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.



SKORSKOR Maksimal



10 40



Jumlah



R



D bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan



O



W



0.00%



KRITERIA 3.1.3. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.



pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10



EP 2



2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



EP 3



3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.



bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya



10



10 30



Jumlah



0.00%



KRITERIA 3.1.4. EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.



bukti pengumpulan tampilan data kinerja, bukti grafik data analisis, dan bukti kinerja tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1) 10



EP 2



2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikatorindikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.



EP 5



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.



Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan audit



bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan



10 laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu



10



Jumlah



ada bukti tindak lanjut audit



proses tindak lanjut hasil audit



bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri



ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota



10



10 50



0.00%



S



Elemen Penilaian



SKORSKOR Maksimal



KRITERIA 3.1.5. EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.



R



D



Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.



bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6) 10 bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna 10 30



Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.



0.00%



SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1) 10



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan



EP 3



3. Ada prosedur tindakan korektif.



EP 4



4. Ada prosedur tindakan preventif.



bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasilhasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.) 10 SOP tindakan korektif terhadap masalah/keti dak sesuaian



10 SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi



10



W



bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari pengguna



10 EP 2



O



S



EP 5



Elemen Penilaian 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.



SKORSKOR Maksimal



10 50



Jumlah



R



D bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif



0.00%



KRITERIA 3.1.7. EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



rencana kajibanding



bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab



Instrumen kajibanding



ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab



10 EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.



EP 5



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.



10 bukti pelaksanaan kajibanding 10 bukti analisis hasil kajibanding 10



EP 6



rencana tindak lanjut kajibanding



10



bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding 10



EP 7



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.



10 70



bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding 0.00%



O



W



S



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1



: : : : Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.



R



D



Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. (lihat 1.1.1. EP 3)



Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM



Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM



Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)



O



10 EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 3



3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.



EP 6



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM



EP 7



7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



10



Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM



10



Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas 10



Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.



10



Jumlah



Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor 10



Rencana Kegiatan untuk tiaptiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat) 0



10 70



0.00%



Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenisjenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM



KRITERIA 4.1.1. KRITERIA 4.1.2. EP 1



Elemen Penilaian



SKOR SKOR



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



SKOR Maksimal SKOR Maksimal



R



Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)



10



Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.



10



Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. 10



Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.



10



Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1



D



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.



Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan 0.00%



Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3 10



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.



Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja



10



10



10



Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya



O



KRITERIA 4.1.1. EP 5



Elemen Penilaian



Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.



D



Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.



0.00%



Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.(lihat 1.2.4)



10



Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas



10



Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan



10



Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas



10



Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM 0.00%



Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2) 10



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.



Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait



10



EP 4



10



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. 10



Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait



O



KRITERIA 4.1.1. EP 5



Elemen Penilaian



Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. 0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



D



Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 0.00%



1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.



Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas (lihat 1.2.3) 10



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.



10



Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat. 10



EP 6



Jumlah KRITERIA 4.2.4.



Hasil evaluasi terhadap akses. 10



Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses 10



6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM



Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



O



KRITERIA 4.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.



SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4,, lihat 4.1.1. EP 2)



10 EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.



SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor



10



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat



10



Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.



10



Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



D



0.00%



Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)



10 EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



10



Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA) Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)



10



Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) 10



O



KRITERIA 4.1.1. EP 5



Elemen Penilaian



Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



D



Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) 0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.



SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6) 10



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.



SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)



10



Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1



Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5 10



10



Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5



10



10



0.00%



SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. (lihat 1.3.1) Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1) Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)



O



KRITERIA 4.1.1. EP 4



Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



R



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



D



Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5) 10



EP 5



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. 0



10 50



Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5) 0.00%



0 530 0.00%



0.00%



O



W



Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran



Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat Check saat wawancara lintas sektor



Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat



S



W



S



W



Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi



Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka



Check saat wawancara lintas sektor



Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program Check saat wawancara lintas sektor



S



W



tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka



Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran



S



W



Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM



S



W



Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan



S



W



S



BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1



: : : : SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



D



SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2)



10



Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)



10



Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.



Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2) 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



10



0.00%



SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



10



O



KRITERIA 5.1.1. EP 3



SKOR



SKOR Maksimal



R



3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan



D



Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)



10 EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.



Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5) 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1) 10



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.



Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, Hasil evaluasi dan(lihat dan lintas sektor. tindak lanjut 1.2.2 EP 1) terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. (lihat 1.2.2 EP 2)



10



Jumlah KRITERIA 5.1.4



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SKOR Maksimal



O



KRITERIA 5.1.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.



R



D



Bukti pelaksanaan pembinaan



10 EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. 10



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.



10



10



Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



10



Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10) 10



O



KRITERIA 5.1.1. EP 7



SKOR



R



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1



SKOR Maksimal



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



D



 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 0.00%



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 10



EP 2 EP 3



EP 4



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.



Hasil analisis risiko 10



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 10



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. 10



EP 5



EP 6



Jumlah KRITERIA 5.1.6.



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko



10



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Bukti pelaporan dan tindak lanjut.



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



O



KRITERIA 5.1.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



R



D



 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat. 10



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 10



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.



Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8) Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)



10



10



SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan masyarakat dan sasaran komunikasi dengan UKM Puskesmas. (lihat masyarakat 1.1.1 EP 3) Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.



10



O



KRITERIA 5.1.1. Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1



SKOR 0



SKOR Maksimal 50



SKOR



SKOR Maksimal



R



SKOR Maksimal



1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.



RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



10 EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.



D



0.00%



RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



10



RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan 10



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1



Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. 10



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. 10



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.



10



Jadwal kegiatan tiap program UKM. 0.00%



Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2) Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran



10



Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK



10



O



KRITERIA 5.1.1. EP 5



SKOR



Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1



SKOR Maksimal



R



5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.



D



Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. (lihat 4.2.1)



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.



Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM



10 EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. 10



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



EP 4



4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.



EP 5



5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.



Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)



Bukti pelaksanaan monitoring.  Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring



10



Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan



10



Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)



Bukti perubahan rencana kegiatan



10 EP 6



6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.



10



Dokumentasi hasil monitoring.



O



KRITERIA 5.1.1. EP 7



SKOR



EP 2



R



7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1



SKOR Maksimal



Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini) 0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



10



Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



10



Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.



D



Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) 10



Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2) 10



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 



10



EP 7



Jumlah KRITERIA 5.3.2.



Bukti pendistribusian uraian tugas.



10



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program. 0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



O



KRITERIA 5.1.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



D



Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1) 10



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3) 10



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas



10 EP 4



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1



EP 2



1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



10



2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.



0.00%



SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.



10 EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan 10



O



KRITERIA 5.1.1. EP 4



SKOR



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1



EP 2



SKOR Maksimal



R



D



Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



0.00%



Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)



10



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.



Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10) 10



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.



Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)



10 EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.



Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.



10



Jumlah KRITERIA 5.4.2. EP 1



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.



10



Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 0.00%



SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)



O



KRITERIA 5.1.1. EP 2



SKOR



SKOR Maksimal



R



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.



D



Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.



10 EP 3



EP 4



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.



10



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1



Bukti pelaksanaan koordinasi.



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 0.00%



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan masingmasing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11) 10



EP 2



2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.



EP 3



3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.



EP 4



4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.



Jumlah KRITERIA 5.5.2.



10



 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)



10



SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11)



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0.00%



O



KRITERIA 5.1.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



D



SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5) 10



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.



 SOP monitoring,



10



Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)



10



Hasil monitoring.



10



Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.



Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 0.00%



Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1) SOP evaluasi kinerja.



10



10



10



10



Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.



O



KRITERIA 5.1.1. Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1



SKOR 0



SKOR Maksimal 50



SKOR



SKOR Maksimal



R



D



Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (Lihat 1.1.5)



Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas



0.00%



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



10 EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.



Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.



10



Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 0.00%



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.



Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) 10



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.



Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)



10 EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.6.3.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 10



Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.



10



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. 0.00%



O



KRITERIA 5.1.1. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.



D



Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan 10



EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan 10



Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1



EP 2



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.



0.00%



SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1) 10



2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1



0



Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.



0



10 20



SKOR



SKOR Maksimal



1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



0.00%



SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2) 10



O



KRITERIA 5.1.1. EP 2



SKOR



SKOR Maksimal



R



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.



D



O



Sosialisasi aturan internal dan tata nilai



10 EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2) 10



EP 4



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. 0



10 40



Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai 0.00%



0 1010 0.00%



Selama survei lakukan juga observasi bagaimana aturan tata nilai diterapkan



W



S



W



Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi



Check saat wawancara lintas sektor Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan baik



S



W



Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab



Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan



Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi



S



W



S



W



Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM



S



W



Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat



S #DIV/0!



W



Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari masyarakat



Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan



S



W



Check pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh surveior



S



W



Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas



S



W



S



W



Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor sda



S



W



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan



S



W



Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan



S



W



Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM



S



W



S



Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya. Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas



0.00%



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1



: : : : SKOR



SKOR Maksimal



R



1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.



D bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)



O



W peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM



10 EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1) 10



EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10



EP 4



SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM 10



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1) 10



KRITERIA 6.1.1. EP 6



Jumlah KRITERIA 6.1.2. EP 1



SKOR



SKOR Maksimal



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



R



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



D Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)



O



W Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya



0.00%



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya 10



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan kinerja, Panduan penilaian kinerja evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)



10 bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) 10 bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja 10



Jumlah



bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM



0



10 50



0.00%



Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja



KRITERIA 6.1.1.



SKOR



SKOR Maksimal



R



D



O



W



KRITERIA 6.1.1. KRITERIA 6.1.3. EP 1



SKOR SKOR



SKOR Maksimal SKOR Maksimal



R



1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.



D



O



W



bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4) 10



EP 2



2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulanusulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor



Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan



bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)



sda



bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM



sda



10



10



Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program



1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 10



EP 2



2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM 10



KRITERIA 6.1.1. EP 3



SKOR



SKOR Maksimal



R



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.



D bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM



O



W



10 EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM



0.00%



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.



Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1) 10



EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.



bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA) 10



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



rencana kajibanding (lihat 3.1.7) 10



10



10



instrumen kajibanding (lihat 3.1.7) bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7) bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)



10



apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor



KRITERIA 6.1.1. EP 5



SKOR



SKOR Maksimal



R



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7)



10



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



D tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)



bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7) 0



10 70



0.00%



0 290 0.00%



O



W



S



simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan UKM



S



#REF!



S



S



S



S



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



Elemen Penilaian KRITERIA 7.1.1. EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.



SKOR



SKOR Maksimal



R SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran



10 EP 2



2. Tersedia bagan alur pendaftaran.



EP 3



3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.



Bagan alur pendaftaran



10



4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.



W



S



Bagan alur pendaftaran pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg leaflet, poster, dsb (lihat prosedur pendaftaran 1.1.1.EP 3)



10 EP 5



O



Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran



10 EP 4



D



5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)



 Hasil-hasil survey



10 EP 6



6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas



EP 7



7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.



Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)



10



Jumlah KRITERIA 7.1.2. 1. Tersedia media informasi tentang EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran EP 2



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan



EP 3



3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



EP 6



6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



Proses pendaftaran



Media informasi di tempat pendaftaran 10



SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP 3)



10



Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran



wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan



Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3



Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi



10



Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan (lihat 2.5.1)



10



KRITERIA 7.1.3. EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1) 0.00%



Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1) 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas (lihat 2.4.1) 10



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan



EP 7



7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan



EP 8



8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas



pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien



Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis



EP 3



3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan



bukti pelaksanaan koordinasi



proses pelaksanaan koordinasi



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)



Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien



10



0



10 80



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SOP alur pelayanan pasien 10



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis



pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan kewajiban pasien



observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran



10



EP 2



Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg hak dan kewajiban pelayanan yang pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien



Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)



10



KRITERIA 7.1.4. EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas



proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien



bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)



10



10



Jumlah



simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas



0.00%



10



Jumlah



Bagaimana proses pendaftaran



Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan



pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis



Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien



wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan



10 10



Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1)



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)



Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat pelayanan kesehatan yang bekerjasama 2.5.1. dan 2.5.2) 0.00%



Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6). 10



EP 2



2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.



EP 3



3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.



Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.



10



Jumlah KRITERIA 7.2.1. EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan



Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SOP pengkajian awal klinis (screening)



10 EP 2 EP 3 EP 4



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian



10



3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan



10



4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis EP 2



2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan



EP 3



3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada ketenagaan, dan kondisi ketenagaan dengan persyaratan kompetensi yang memberikan pelayanan klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan dan yang harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis



KRITERIA 7.2.3. EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. EP 2



SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan komunikasi dalam dan komunikasi tentang informasi kajian pelayanan tercatat dalam rekam medis kepada petugas/unit terkait 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Pedoman/SOP Triase



EP 4



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain



proses pelaksanaan triase pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase di ruang gawat triasi darurat/ruang pelayanan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat



10 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.



telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian pengamatan keperawatan,proses dan kajian koordinasi dalam lain profesi kesehatan pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka



10



2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.



EP 3



wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan



10



10



Jumlah



observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup telaah rekam medis maupun terbuka tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan



proses pelaksanaan triase



pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase memprioritaskan pasien berdasar urgensi



Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)



proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil



10



Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten EP 2



SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal 10



2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim



10



EP 3



3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)



10



EP 4



4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan



Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna



0.00%



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk SOP pendelegasian wewenang klinis pelaksanaan perawatan kesehatan



masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk kesehatan Persyaratan pelatihan yangtim harus diikuti Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, antarpetugas, profesi” jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan pelatihan oleh kesehatan profesional yang memenuhi syarat 0.00%



Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)



10 EP 2



2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 10



EP 3



Jumlah KRITERIA 7.4.1.



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis



0.00%



SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat



Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi



SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.



Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable



Bukti rekam medis pada wawancara pada kasus yang ditangani antar petugas bagaimana profesi penanganan pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus DHF, dsb



EP 1



1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



EP 2



2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu



EP 3



3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur



10



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur



10



Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



10



EP 5



Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu 10 Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis



KRITERIA 7.4.2. EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan



Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.



Jumlah



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 0.00%



proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan



10 EP 2



2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai



EP 3



3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien



EP 4



4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan



pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan



Bukti SOAP pada rekam medis



kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis



10 Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis, memuat bagaimana proses penyusunan psikologis, social, spiritual, dan tata rencana layanan dilakukan dengan nilai dalam rekam medis pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien 10



Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien



SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan



0.00%



SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim



bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim



proses pelayanan dengan pendekatan tim



10 EP 2



2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan



EP 5



5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan



EP 6



6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis



10



Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis



10



Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi risiko pada saat kajian Proses kajian awal pada pasien pasien



10 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan



10



EP 7



KRITERIA 7.4.4. EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan EP 2



Dokumentasi SOAP pada rekam medis



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis 0.00%



Bukti pelaksanaan informed consent



10



Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent Kebijakan, panduan dan SOP informed consent



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut



10



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.



10



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.



KRITERIA 7.5.1. EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.



Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent



Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain



Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan



Bukti dokumentasi informed consent



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent) 0.00%



Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)



10 EP 2



Proses pelaksanaan informed consent



10



2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko



Jumlah



Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan



10



7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



Jumlah



bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan



Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan



10



Jumlah KRITERIA 7.5.2. 1. Informasi tentang rujukan disampaikan EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien



SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan



10



Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga 10



Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario kasus)



EP 2



EP 3



2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan



Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. EP 2



2. Resume klinis memuat kondisi pasien.



EP 3



3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan



EP 4



4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2



10



0 SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Bukti resume klinis pada pasien rujukan 10 sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan



10



KRITERIA 7.5.4. EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.



Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis EP 2



0



10 20



SKOR



SKOR Maksimal



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk



Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung



Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis



Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan



Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten



Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi



0.00%



Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis



10



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku



Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis 0.00%



10 EP 2



Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis 10 Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP



Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain



10



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.



EP 7



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis



EP 8



8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.



Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



sda (perhatikan isi informasi)



Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan 10 30



10



Jumlah



sda, perhatikan isi informasi



10



Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)



10



Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis



10



Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan



10



Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan



Observasi pada saat pelayanan pasien



Bukti pelaksanaan informed consent



0



10 80



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi 10



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5



5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.



Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku EP 2



10



Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat



10



Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi



10 Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena 10



2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur



Jumlah KRITERIA 7.6.4. 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.



0



10 20



SKOR



SKOR Maksimal



10 EP 2



Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif



Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana obat/cairan intravena (jika proses pemberian ada kasus) obat/cairan intravena 0.00%



SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan



10



Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis



10



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan



10



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis



Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan EP 2



Bukti data hasil pengumpulan indikator



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis 0.00%



Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) 10



2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut



EP 3



3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti



EP 4



4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.



Jumlah KRITERIA 7.6.6. EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan



10



Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)



10



Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3) Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



10 EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan



EP 3



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.



Jumlah KRITERIA 7.6.7. EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.



10



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan SK Kepala Puskesmas tentangsemua pelayanan lengkap dalam rekam medis: klinis, pedoman pelayanan klinis juga pemeriksaan penunjang diagnostik memuat untuk yang menjamin tindakan kewajiban dan pengobatan diberikan kesinambungan pelayanan.SOPpada pasien dan dalam kewajban perawat dan SOP layanan klinislain yang berisi alur petugas kesehatan untuk pelayanan klinis, pemeriksaan mengingatkan pada dokter jika terjadi penunjang, dan pengulanganpengobatan/tindakan yang tidak perlu. Dalam rujukan yang klinis menjamin kesinambungan SOP layanan memuat jika terjadi layanan pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan



10 EP 2



2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.



EP 3



3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.



EP 4



4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.



Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl



KRITERIA 7.7.1. EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas EP 2



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten



EP 3



3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas



EP 4



4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien



EP 5



5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien



Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak sda melanjutkan pengobatan



sda



sda



sda



sda



sda



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan



10



bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten 10 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis 10



KRITERIA 7.7.2. EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien



10



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan



10



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis



10



EP 7



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis



Amati proses pemberian tanyakan bagaimana anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi selama pemberian anestesi dan monitoringnya (jika ada kasus)



bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan 0.00%



Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan



10



EP 2



Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga 10



Jumlah KRITERIA 7.8.1.



Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)



sda



10



10



Jumlah



untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu



Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan



10



Jumlah



Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin Tanyakan bagaimana kesinambungan integrasi pelayanan pelayanan pada pasien klinis dan penunjang



bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis) SOP pembedahan Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien



EP 1



1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.



EP 3



3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)



EP 4



4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan



Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.



10



Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2



10



cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien



lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan



10



Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler



Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan) 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)



Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat memberikan skenario kasus)



0.00%



Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler 10



EP 2



2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.



10



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien



10



bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10



sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi



EP 5



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.



Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1



SOP penyediaan makanan pada pasien



bukti catatan pemesanan diit pasien



Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan



proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan



10 EP 2



2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 3



3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus



proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



10



Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.



Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



10



EP 3



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor



10



EP 4



4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis



Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien EP 2



2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



EP 3



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien



0.00%



Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi



10



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi



EP 2



SOP asuhan gizi



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan



0.00%



SOP pemulangan dan tindak lanjut 10 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP) 10



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.



EP 5



5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan



Jumlah KRITERIA 7.10.2. EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain



Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien



10



SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan dari sarana kesehatan rujukan yang balik merujuk balik 10 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk



0.00%



Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan 10



Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri



Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu



EP 2



2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut



Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)



10



Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. EP 2



2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan



EP 3



3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan



EP 4



4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan



Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan



Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan



Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan



0.00%



10 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan



10



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan



10



0 0 1510 0



10 40



bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien



0.00%



0.00%



tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



Elemen Penilaian KRITERIA 8.1.1. EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas



SKOR



SKOR Maksimal



R SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium



10 EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman



EP 4



4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman



Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium



10



KRITERIA 8.1.2. EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen



EP 3



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium



SOP pemeriksaan laboratorium 10



4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi



10



EP 5



5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)



EP 6



6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)



EP 7



7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja



EP 8



8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja



EP 9



9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium



10



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium



10



EP 11



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur



10 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi



10



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas



10



KRITERIA 8.1.3. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.



Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan)



Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen



3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut



Jumlah



bukti ketersediaan APD di laboratorium



Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah



0



10 110



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah



0.00%



Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito 10



EP 2



EP 3



2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.



KRITERIA 8.1.4. EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat



10



3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien



Jumlah



Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, 10



EP 2



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien



EP 5



5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring 0



10



Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan



10



Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis



10 50



Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis



panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes



10



Jumlah



S



0.00%



10 EP 4



W



Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman



10 EP 2



O



Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan



10



Jumlah



D



Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium 0.00%



lakukan observasi pembuangan limbah lab



tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab



KRITERIA 8.1.5. EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia



EP 2



2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia



EP 3



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan



EP 4



4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi



EP 5



5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat



Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan EP 2



2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai



EP 4



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya



Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium



SKOR



SKOR Maksimal



10



Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia



10



Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia



10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen 10



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur  0.00%



Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium



10



bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai 10 Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan untuk mencantumkan rentang nilai (lihat laboratorium luar pada dokumen PKS)



10



Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)



10 EP 2



EP 3



Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur



Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen 10



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi 10



EP 4 EP 5



4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan



10



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten



10



EP 6



6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



EP 7



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal



Bukti pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan PME



SOP rujukan laboratorium



Bukti pelaksanaan rujukan lab



10



Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. EP 2



2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas



EP 3



3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan



EP 4



4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



bukti pelaksanaan PMI dan PME



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium,



Bukti pelaksanaan program



10 Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium



10



SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan pelaksanaan program dan SOP pelaporan insiden keselamatan keselamatan pelayanan lab pasien di laboratorium,.



10 Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



10



EP 7



10



Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)



10



Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.



Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



10 EP 2



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat



Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru 0.00%



Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat



10



tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar



EP 3



3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab



EP 4



4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada



EP 5



5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat



EP 6



6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas



EP 7



7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium



EP 8



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.



SK Penanggung jawab pelayanan obat 10 Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan) 10 Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam



10



Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep



EP 2



Tersedia formularium obat 10



10



Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium 0



10 80



SKOR



SKOR Maksimal



2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas



EP 3



3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien



EP 6



6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien



EP 9



9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat



Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium



0.00%



10



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep



10



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus



10 Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



10



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, 10 Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan 10 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika



10



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga



10



Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat



SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika



0



10 90



SKOR



SKOR Maksimal



2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan



EP 3



3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)



EP 4



4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien



EP 5



5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan



EP 6



6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah



EP 7



7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat



10 cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3 10



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien



10



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5 lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah



10 10 Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak 10 EP 8 Jumlah



lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika



0.00%



10 EP 2



bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika



8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. 0



10 80



bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak 0.00%



KRITERIA 8.2.4. EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat EP 2



SKOR



SOP pelaporan efek samping obat 10



2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



EP 4



4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan



SKOR Maksimal



Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis



10 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,



10



Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC EP 2



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi



EP 4



4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.



Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi EP 2



2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian



EP 3



3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak



0.00%



SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 10



2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku



EP 3



Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)



10



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan 10



10 30



Jumlah SKOR



10 EP 2



Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, bukti pelaksanaan monitoring dan penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit penggantian obat emergensi kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan



KRITERIA 8.3.2. EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja EP 2



2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.



EP 5



5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)



EP 6



6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan



10 20



SKOR



SKOR Maksimal



10



KRITERIA 8.3.3. EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik



10



10



10



10



Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi



Cek apakah program keamanan dan Bukti pelaksanaan program keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya



10



10



10



10



10 70



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



10



10



10



10



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.



10



10



4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan



10



10



10 50



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



KRITERIA 8.3.4.



Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi



100.00%



10



2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik



Jumlah



Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik



10



EP 2



EP 5



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik



SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi



Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik



Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik



bukti pelaksanaan program orientasi



7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya



Jumlah



EP 4



Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik



10



10 20



10



EP 7



0.00%



SKOR Maksimal



2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.



Jumlah



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien



Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC



0.00%



10



KRITERIA 8.3.1. EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD



bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan 100.00%



SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan) 100.00%



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.



EP 2



2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti



EP 3



3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien



SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan 10



Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan



10 hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil



10



10



10 30



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



10



10



Rencana program pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan radiologi



10



10



Cek isi program apakah termasuk inventarisasi



sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan 100.00%



EP 2



2. Program termasuk inventarisasi peralatan



EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan



10



10



cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



10



cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



bukti kalibrasi dan perawatan



10



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut



10



10



Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut



bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan



10 60



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



10



10



10



10



Hasil evaluasi terhadap ketersediaan Ketersediaan film, X-ray film, reagensia dan perbekalan reagensia, dan perbekalan yang lain



10



10



Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP



10



10



hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut



10 50



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



EP 6



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan



Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan EP 2



3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.



EP 5



5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat



Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten



EP 2



10



10



10



10



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.



10



10



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.



10



10



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6



6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan



Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.



EP 2



EP 3



100.00%



SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan



10



10



10 60



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



Pemberian label pada semua perbekalan



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan



Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.



100.00%



2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)



EP 3



3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal



Bukti pelaksanaan program control mutu



10



10



Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes



Bukti pelaksanaan program control mutu



10



10



Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan



Bukti pelaksanaan program control mutu



10



Bukti pelaksanaan program control mutu



10



Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan



Bukti pelaksanaan program control mutu



10 50



SKOR KRITERIA 8.4.1. EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis EP 2



Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik



10



10



Jumlah



10 50



100.00%



SKOR Maksimal SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu diagnosis dan terminologi yang telaah rekam medis, bagaimana digunakan penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang SK tentang standarisasi kode klasifikasi digunakan diagnosis dan terminologi yang digunakan



10



10



Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis EP 2



2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab



Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut



Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review



3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik



2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.



EP 4



Keputusan tentang pembakuan singkatan



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal 10



10



cek penyimpanan dan distribusi perbekalan



100.00%



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.



EP 5



bukti inspeksi dan testing



dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia



EP 3



cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi



0.00%



Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Ketetapan tentang pemberian hak akses Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan kepada praktisi kesehatan yang boleh SOP tentang akses terhadap rekam mengakses medis (lihat 2.3.17)



Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik



EP 3



3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi



Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis



Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis



10



Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



EP 3



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis



KRITERIA 8.5.1. EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis 0.00%



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab



EP 3



3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan



Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP) bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian



SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis 0.00%



Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



10 EP 2



Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana



10 Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran



Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR



10



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan



EP 6



6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



Mintalah simulasi penggunaan APAR



SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



10 EP 5



Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi rekam medis



10



10



Jumlah



lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis



sda



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis



10 EP 2



sda



Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)



10 EP 2



Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan



Program/jadual pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur 10



Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya EP 2



2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya



EP 3



3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya



EP 4



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya



Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan



0



10 60



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya



10



10 Bukti pelaksanaan penanganan bahan Lakukan observasi: berbahaya.Bukti pemantauan peletakan/penyimpanan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya 10



Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman EP 2



2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman



EP 3



3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



EP 4



4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.



Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



10



SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 10 Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



10



Jumlah KRITERIA 8.6.1.



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 0.00%



Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya



EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya



EP 2



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan



10



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



10



EP 4



4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



10



Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya



EP 3



3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



EP 4



4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)



10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 10 Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan



10



EP 5



0



SKOR KRITERIA 8.7.1. EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. EP 2



2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan



EP 3



3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi



Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring



10



5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan



Jumlah



Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yangdan membutuhkan Kebijakan, panduan, SOP sterilisasi perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang bukti pelaksanaan pemantauan, hasil Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses membutuhkan persyaratan khusus pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat sterilisasi alat dilakukan pemantauan SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas memperoleh bantuan peralatan alat, cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya



10



Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4)



10



Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)



10 50



0.00%



SKOR Maksimal



Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis



10 EP 4



4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi



Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala EP 2



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



EP 3



3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis



Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis 0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3)



10



KRITERIA 8.7.3. EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis



0.00%



Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis



10



Jumlah



Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga



Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masingmasing (PDCA) 0.00%



Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (lihat 2.3.5) 10



EP 2



2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.



Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop



10



bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10



Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas EP 2



2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus



EP 3



3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan



EP 4



4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop 0.00%



Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP 4) 10 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.



10



Jumlah



Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan



10



0



10 40



0.00%



Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)



Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis



Total Skor Total EP CAPAIAN



390 1720 22.6744



22.67%



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.



SKOR



SKOR Maksimal



R Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.



D Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis



O



W bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu



S



10 EP 2



EP 3



2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.



10



3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.



10



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.



10



EP 7



7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.



10



EP 8



8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.



EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



EP 10



10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



SK penetapan indicatorindikator mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1) Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis  Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis



10 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya 10  SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.  Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis



10



 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis



10



Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. EP 2



2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis



EP 3



3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan



0



10 100



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan 0.00%



Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis



10



Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6)



10



Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.



pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis



tata nilai dalam pelayanan klinis



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 10



EP 2



2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.



EP 3



3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti



Program peningkatan mutu Bukti pertemuan penyusunan klinis dan keselamatan pasien, program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis 10



Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan



0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 0.00%



Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan dengan kriteria 3 prirotias dengan H + 1 P untuk menentukan area mempertimbangkan 3 H + 1 P prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas



Bagaimana proses penetapan area prioritas



10 EP 2



2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi



EP 3



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis



EP 4



4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki



10



Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



10



10



Keputusan Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan praktisi klinis tentang area prirotias dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis



pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis



penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis



KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas EP 6



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis



SKOR



SKOR Maksimal



R D Rencana program peningkatan Bukti keterlibatan praktisi klinis mutu klinis pada area prioritas dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas



KRITERIA 9.2.2. EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan EP 2



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas



EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis



EP 5



5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur



0



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan 0.00%



SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)



10



Referensi yang digunakan untuk menyusun sop



10



EP 2



0



10 50



SKOR



SKOR Maksimal



SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat 2.3.11)



EP 3



3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial



EP 4



4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran



Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (lihat 2.3.11)



Proses penyusunan SOP klinis



0.00%



SK tentang indikator mutu layanan klinis (lihat 1.3.1)



10



2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.



Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan



10



KRITERIA 9.3.1. EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama



S



 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)



10



Jumlah



W



10



10



Jumlah



O



Bukti pertemuan penyusunan indiaktor



SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 10



Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 0.00%



SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)



10 EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki



EP 3



3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait



Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik EP 2 EP 3



Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



10



Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik



10



Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis



3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.1. EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien EP 2



2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim



EP 4



4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun



Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur



pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator



10



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan



Jumlah



bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut



simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb



Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



10



Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan tim mutu klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja Uraian tim. tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim



0



10 40



Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu layanan peningkatan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien, keselamatan pasien bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi



SKOR



SKOR Maksimal



10



10



10



0.00%



bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien



simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb



KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



SKOR



SKOR Maksimal



R



D bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien



O



W



10 EP 3



3. Dilakukan analisis penyebab masalah



EP 4



4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu



EP 5



5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya



EP 6



6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



EP 8



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



bukti analisis penyebab masalah



10 rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien



10



pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien



10 kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 10 SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal) Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis



10



Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien EP 2



2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan



EP 3



3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



0



10 80



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



10



bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien 10 bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP



10



Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien EP 2



2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut



EP 4



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



0



10 40



SKOR



SKOR Maksimal



bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 0.00%



SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



10



bukti pelaksanaan sosialiasiasi



10 bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi



10



4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0



0 580 0



10 40



bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0.00%



0.00%



S



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.



TOTAL SKOR



SKOR MAKSIMUM E.P



1



0



590



2



0



1210



3



0



320



4



0



530



5



0



1010



6



0



290



7



0



1510



8



390



1720



9



0



580



390



7760



NO



BAB



SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas



Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7



BAB



muncul otomatis.



CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 22.67% 0.00%



5.03%