REFERAT Hernia Inguinalis [PDF]

Citation preview

REFERAT



HERNIA INGUINALIS



DISUSUN OLEH Ayuka Nishi 030.13.218



PEMBIMBING dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B



KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI PERIODE 2 OKTOBER 2017 – 9 DESEMBER 2017



LEMBAR PENGESAHAN REFERAT HERNIA INGUINALIS Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu bedah Periode 2 Oktober 2017 – 9 Desember 2017 Di Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi Disusun oleh : Ayuka Nishi 030.13.218



Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B, selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Bedah RSUD Bekasi



Bekasi,



2017



.......................................................... ....... dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B



2



DAFTAR ISI Lembar Pengesahan...............................................................................................



2



Daftar isi………………………………………………………………………….



3



Bab I Pendahuluan………………………………………………………….......



4



Bab II Tinjauan pustaka 2.1 Definisi................................................................................................... 2.2 Embriologi ……………………………………………………………. 2.3 Anatomi ……………………………………………………………..... 2.4 Etiologi ...............................…………………………………………... 2.5 Patofisiologi ……………………………………………………......... 2.6 Diagnosis ……………………………………………………………. 2.7 Tatalaksana ………………………………………………………….. 2.8 Komplikasi ………………………………………………………….. 2.9 Prognosis ……………………………………………………………. Bab III Kesimpulan………………………………………………………………



6 7 8 19 20 21 25 29 29 30



Daftar Pustaka …………………………………………………………………… 31



BAB I PENDAHULUAN 3



Hernia adalah salah satu permasalahan yang dapat ditemukan dalam ilmu bedah. Hernia itu sendiri merupakan suatu protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari 3 komponen yaitu, cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia yang didapat atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis dan lain-lain.1 Hernia dapat diderita oleh semua umur dan lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita dengan ratio perbandingannya 8:1. Hernia dapat terjadi akibat kelainan kongenital maupun didapat. Menurut Sjamsuhidayat pada tahun 2010, angka kejadian hernia inguinalis 10 kali lebih banyak daripada hernia femoralis. Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat paha berupa hernia inguinalis direk, indirek serta femoralis. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50%. Selain itu, insiden terjadinya hernia insisional sebanyak 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya diperkirakan sebanyak 3%.1 Tindakan yang paling memungkinkan dalam penanganan hernia adalah dengan pembedahan. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus prosedur bedah mengenai hernia inguinalis. Berdasarkan data yang ditemukan oleh Burney pada tahun 2012, tingkat prosedur operasi dalam berbagai negara memiliki tingkat yang bervariasi, berkisar antara 100 hingga 300 prosedur per 100.000 orang dalam satu tahun. Operasi hernia terutama hernia inguinalis merupakan operasi yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat, kurang lebih 800.000 kasus per tahun, sedangkan di Indonesia diperkirakan sekitar 438.332 kasus per tahun.1 Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status



kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam



penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Diperkirakan jumlah penderita hernia di Indonesia meningkat setiap tahunnya. Hal ini dikarenakan manusia selalu berusaha untuk memenuhi kebutuhannya. Agar segala kebutuhannya terpenuhi diperlukan usaha ekstra yang tentunya dapat memengaruhi pola hidup dan kesehatan yang dapat menyebabkan kerja tubuh menjadi lebih berat dan dapat menimbulkan kelelahan dan kelemahan dari 4



berbagai organ tubuh manusia itu sendiri. Selain itu, seringkali penderita hernia tidak segera menemui dokter untuk mengatasi masalahnya. Apabila hernia tidak segera ditangani akan menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat mengancam nyawa.1,3



5



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



3.1 Definisi Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Berdasarkan letaknya terdiri dari hernia diafragma, inguinal, umbilikal, femoralis, dll. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital dan hernia didapat atau akuisita.1,2 Menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi : a. Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar masuk ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bisa didorong masuk b.



perut. Hernia ireponibel Bila isi kantong tidak dapat direposisis kembali ke dalam rongga perut. Disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.



Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada sumbatan usus. c. Hernia Inkarserata atau strangulate Bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan passase usus atau vaskularisasi. Secara klinis, istilah hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase, sedangkan hernia strangulata digunakan untuk menyebutkan hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, disebut hernia Richter. Pada hernia inguinalis dibagi menjadi dua, yaitu : a. Hernia inguinalis indirek Disebut juga hernia inguinalis lateralis. Oleh karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terdapat lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang menonjol keluar annulus inguinalis eksternus. Apabila berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotalis. b. Hernia inguinalis direk



6



Disebut juga hernia inguinalis medial, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach. Oleh karena hernia tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1,2 Pada hernia, terdapat bagian – bagian yang penting yaitu : 1. Kantung hernia : Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya : hernia incisional, hernia adipose dan hernia intertitialis. 2. Isi hernia : Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus. 3. Pintu hernia : Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia/cincin hernia : Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR) : Merupakan defek/bagian yang lemah dari dinding rongga. 3.2 Embriologi Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana



pada sisi bagian ini akan



menjadi kanalis inguinalis.



Processus vaginalis



adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk



bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum dikenal



sebagai



yang



membungkus



testis



tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong



peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit 7



yang



menghubungkan



lumen prosesus



vaginalis dengan rongga peritoneum,



menutup pada saat lahir atau segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisanlapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus



di



dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang Dilewatinya. Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomali inguinal.



Gambar 3.1 Proses Desensus Testis Pada wanita ovarium turun



ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior



menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. 3.3 Anatomi Struktur dinding anterior abdomen terdiri atas lapisan-lapisan dinding abdomen dari luar ke dalam, yaitu kulit, fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae, otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, dan muskulus transversus abdominis, fascia transversalisl, lemak extraperitoneal, dan peritoneum parietale.4



8



Gambar 3.2 Lapisan-lapisan dinding abdomen 



Kulit6 Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol.







Fascia superficialis: -



Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (8cm atau lebih pada pasien obesitas)



-



Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Dibagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale.4



9







Otot dinding anterior abdomen: Otot – otot dinding abdomen memiliki dwifungsi, yaitu fungsi umum dan fungsi pergerakan. Fungsi umum otot dinding abdomen adalah utuk melindungi organ dalam abdomen, menigkatkan tekanan intra-abdominal dan menahan efek gaya berat terhadap organ-organ dalam abdomen. Fungsi peningkatan tekanan intra-abdominal diperankan oleh musculus obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis dan musculus tranversus abdominis. Peningkatan tekanan intra-abdominal terjadi sewaktu miksi, defekasi, muntah, partus normal dan saat ekspirasi paksa seperti saat batuk dan bersin. Fungsi pergerakan sendiri tergantung dari otot dinding abdomen mana yang berkontraksi.4,5



-



Lapisan otot dinding abdomen antara lain: Musculus rectus abdominis M. Rectus abdominis berorigo pada tulang rawan iga ke V, VI, VII dan pada processus xyphoideus sterni dan berinsertio pada bagian atas os. Pubis konstraksinya menyebabkan fleksi badan pada daerah thoracales dan lumbales.4



-



Musculus obliquus externus abdominis Merupakan lembaran otot yang lebar dan paling superfisial, memiliki serat dari lateral atas ke medial bawah. Memiliki origo pada permukaan luar iga 5-12 dan memiliki insersi pada processus xiphoideus, linea alba serta crista iliaca. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus, terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. .4



-



Musculus obliquus internus abdominis Merupakan lembaran otot yang terletak di profunda muskulus obliquus externus abdominis. Memiliki arah serabut yang berlwanan dengan musculus obliqus externus abdominis yaitu dari lateral bawah ke medial atas. Origonya berasal dari fascia thoracolumbalis, 2/3 bagian anterior dari crista iliaca dan 2/3 bagian lateral ligamentum inguinale serta berinsersi pada rawan iga 10-12 dan processus xiphoideus.



10



Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk conjoined tendon / falx inguinale. Funiculus spermaticus yang berjalan pada pinggir bawah otot ini membawa serta beberapa serabut otot menjadi musculus cremaster. -



Musculus transversus abdominis Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Otot ini berorigo dari permukaan sebelah dalam iga 7-12, 2/3 bagian depan krista iliaca, 1/3 bagian belakang ligamentum inguinale. Serabut-serabutnya kearah mediana menjadi aponeurosis untuk berinsersi pada processus xiphoideus, linea alba dan simfisi pubis. 3/4 bagian atas dari aponeurosisnya berjalan dibelakang musculus rectus abdominis membentuk tunika vaginalis posterior otot tersebut sedangkan 1/4 bagian bawah bersatu dengan aponeurosis musculus obliqus internus abdominis, berjalan diatas musculus rectus abdominis menjadi tunika vaginalis otot tersebut.4,5







Fascia transversalis Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis pada bagian dalam dengan lemak extraperitonela.4







Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.4







Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.4



Saraf-saraf dinding anterior abdomen: 



Rami anterior nervi thoracici 7-12. Berjalan di dalam celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen,



11



otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis. 



Percabangan saraf segmen L1 yang merupakan saraf sensoris murni. Saraf ini bercabang menjadi nervus iliohipogastrik dan ilioinguinalis. Nervus iliohipogastrik berjalan menembus aponeurosis muskulus obliqus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis untuk kulit bagian bawah dinding depan abdomen. Nervus ilioinguinalis yang berjalan keluar dari pinggir lateral muskulus psoas, menembus muskulus oblikus internus abdominis, masuk ke dalam kanalis inguinalis, nervus ini keluar melalui anulus inguinalis superfisialis dan mempersarafi kulit lipat paha dan skrotum atau labium majus.







Nervus Genitofemoralis, berasal dari segmen L2-3. Nervus ini berjalan dari bagian depan muskulus psoas menuju ke bawah dan bercabang dua menjadi ramus femoralis dan ramus genitalis. Ramus genitalis (n. spermatikus externus) merupakan saraf motoris yang masuk kedalam funikulus spermatikus di dalam kanalis inguinalis dan mempersarafi muskulus kremaster. Ramus femoralis mempersarafi sebagian kecil kulit paha atas.4



Gambar 3.3 Persarafan daerah inguinal Arteria dinding anterior abdomen: 



Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior 12







Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.







Arteri circumflexa iliaca profunda merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.







Arteri circumflexa iliaca superfisialis merupakan caba arteri femoralis berjalan di bawah ligamentum inguinale menuju SIAS untuk memperdarahi kulit bagian lateral bawah abdomen.







Arteri intercostales 7-12 berjalan tidak mengikuti costae menuju sternum namun berbelok kebawah menuju abdomen diantara muskulus oblikus abdominis internus dan muskulus tranversus abdominis. Arteri ini memperdarahi kulit dan punggu di bagian posterior dan kemudian menuju ke depan memberikan cabang rami cutanei lateral dan berakahir menjadi cabang-cabang kecil rami cutanei anterior di bagian depan abdomen4,5



Vena dinding anterior abdomen: 



Vena epigastrika superior, vena epigastrika inferior dan vena circumflexa ilium profunda mengalirkan darah menuju vena thoracica interna dan vena iliaca







Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos







Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior5



Struktur Anatomi Keseluruhan di Daerah Inguinal 1. Fasia Superfisialis Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).6 2. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus



13



Di bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dengan aponeurosis muskulus obliqus internus dan transversus abdominis yang membentuk lapisan anterior rektus. Penebalan aponeurosis otot ini membentuk tiga struktur anatomi di dalam kanalis inguinalis berupa ligamentum inguinale, lakunare dan refleksi ligamentum inguinale (Colles).6 a. Ligamantum Inguinale (Poupart) Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis. b. Ligamentum lakunare (Gimbernat) Merupakan bagian terbawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. c. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis muskulus oliqus externus yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba. 3. Ligamentum pektineal (Cooper). ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke periosteum dari ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum tulang ilium.6 4. Conjoint tendon (falx inguinal) Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis.6 5. Traktus iliopubika Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis, membentuk bagian dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama muskulus transversus abdominis dan fasia transversalis. Traktus ini berjalan di bagian medial, ke arah pinggir inferior cincin dalam dan menyilang pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir anterior selubung femoralis.6 6. Fasia transversalis



14



Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis dari sisi bagian dalam.6 7. Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach) Struktur ini bukan merupakan ligamentum, namun penebalan dari fasia transversalis pada sisi medial cincin interna.6 8. Segitiga Hasselbach Struktur berbentuk segi tiga yang dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh :6 a. Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior b. Medial : Bagian lateral rektus abdominis c. Inferior : Ligamentum ingunale Daerah inguinal terbentang antara SIAS dan tuberkulum pubikum. Daerah ini merupakan area yang penting secara anatomis dan klinis karena pada daerah ini terdapat suatu struktur untuk keluar dan masuk rongga abdomen sehingga merupakan tempat yang potensial untuk terjadinya suatu hernia.6 Ligamentum inguinal merupakan pita yang berbentuk padat yang terletak di bagian paling bawah dari aponeurosis oblik eksternal. Traktus iliopubikum berupa penebalan batas inferior dari fasia transversalis yang tampak sebagai pita fibrosa yang berjalan paralel dan posterior dari ligamentum inguinal. Keduanya bersamasama membentuk suatu area yang lemah di dinding abdomen pada daerah inguinal, area ini disebut orifisium miopektineal yang merupakan tempat potensial terjadinya hernia inguinal (direk dan indirek).6,7



15



Gambar 3.5 Kanalis Inguinalis Terdapat dua struktur anatomi penting yang mengambil bagian dalam patogenesis hernia inguinal yaitu kanalis inguinalis dan trigonum Hesselbach. Defek pada pintu masuk kanalis inguinalis dapat menyebabkan hernia ingunalis indirek dan defek pada trigonum Hesselbach dapat menyebabkan hernia inguinalis direk.4 Kanalis inguinal merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan saraf ilioinguinal baik laki-laki maupun perempuan.2,6,7 Kanalis inguinal panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar 1.3 cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externus abdominis. Kanalis inguinal terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:6



16



a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon. c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis. d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare. Fungsi kanalis inguinal, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus dan berakhir di testis. Funikulus spermatikus ini mengandung matriks jaringan ikat yang berhubungan dengan jaringan ikat preperitoneal. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus :2,6,7 1. Duktus deferens 2. 3 arteri yaitu : a. Arteri spermatika interna (arteri testikularis) b. Arteri diferential c. Arteri spermatika eksterna (arteri kremaster) 3. Vena testikularis yang kemudian membentuk pleksus vena pampiniformis 4. 3 nervus: a. Cabang genital dari nervus genitofemoral b. Nervus ilioinguinalis c. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik A. 3 lapisan fasia: a. Fasia spermatika eksterna b. Lapisan muskulus kremaster c. Fasia spermatika interna



17



Gambar 3.6 Funiculus spermaticus Trigonum Hasselbach merupakan daerah dengan batas:  Inferior: Ligamentum Inguinale.  Lateral: Vasa epigastrika inferior.  Medial: Tepi m. rectus abdominis.



Gambar 3.7 Trigonum hesselbach



18



Dasarnya dibentuk oleh fascia trasnversalis yang diperkuat serat aponeurosis m. Tranversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek. 3.4



Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab



yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.2,3,5 Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,2 Faktor yang dipandang kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.3 Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang dari 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20%, umumnya disebabkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan menjadi penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi dibutuhkan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.3 Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronis, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.2,6 Dari uraian diatas maka disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi:



19



1. Prosessus vaginalis persisten Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami obliterasi sehingga menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum abdomen. Penyebab obliterasi tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi beberapa penelitian menyatakan bahwa calcitonin gene related peptide (CGRP) yang dikeluarkan oleh nervus genitofemoralis, berperan dalam proses tersebut10. 2. Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa



terbahak-bahak,



partus,



prostate



hipertrofi,



vesikulolithiasis,



karsinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya hernia inguinalis. Merokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme, terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan fascia transversalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia 3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fascia dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak, serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitan hernia. 3.5



Patofisiologi Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui



kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup. Karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 2,3 Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis 20



kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan menyebabkan kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.2 Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadinya penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus sehingga muncul gejala klinis gangguan pasase usus. Apabila cincin hernia semain mencekik isi hernia maka akan terjadi gangguan vaskularisasi, pada awalnya aliran balik vena yang terganggu sehingga terjadi peningkatan tekanan hidrostatik vena, menimbulkan terjadinya ekstravasasi cairan vena menuju jaringan intertisial disekitarnya, sebagai hasilnya timbul edema pada isi hernia yang semakin memperketat cincin hernia yang kemudian menggaunggu aliran darah melalui arteri, hasil akhir dari mekanisme ini adalah terjadinya nekrosis isi hernia yang menimbulkan gejala toksik.2 3.6 Diagnosis A. Anamnesis Pada penderita hernia inguinalis umunya ditemukan keluhan-keluhan, antara lain:  Pada orang dewasa umumnya akan mengeluh terdapat benjolan di lipatan paha atau perut bagian bawah pada daerah skrotum untuk lakilaki atau labia mayor pada perempuan.  Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul pada lipatan paha biasanya diketahui oleh orang tuanya.  Benjolan akan timbul pada saat terjadi peningkatan tekanan intraabdominal,



misalnya



mengedan,



menangis,



batuk,



atau



mengangkat beban berat. Namun, benjolan akan menghilang pada saat



21



penderita berbaring (reponible), atau tidak dapat kembali atau tidak menghilang (ireponible)  Biasanya terdapat nyeri pada daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral akibat regangan pada mesentrium sewaktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Namun nyeri ini jarang terjadi.  Nyeri yang disertai mual dan muntah akan timbul bila terjadi inkarserata ileus dengan gambaran obstruksi usus, atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene akibat adanya gangguan vaskularisasi. Faktor-faktor predisposisi antara lain: 



Pekerjaan yang mengharuskan mengangkat beban berat







Faktor usia, semakin bertambahnya usia maka semakin berkurang kekuatan otot-otot abdomen.







Obesitas



B. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi.10,11  Dilihat keadaan asimetris pada kedua lipat paha atau skrotum dalam posisi berbaring dan berdiri. Bila benjolan tidak terlihat, penderita diminta mengedan atau batuk sehingga dapat terlihat.  Dilihat apakah terdapat tanda-tanda peradangan. Bila pada hernia, maka tidak terdapat tanda-tanda peradangan.  Dilihat bentuk benjolannya, berbentuk bulat atau lonjong. Pada hernia inguinalis lateralis benjolan akan berbentuk lonjong, sedangkan pada hernia inguinalis medialis akan berbentuk bulat. Untuk mengidentifikasi adanya benjolan abnormal pada daerah inguinal sampai ke skrotum. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila isi hernia 2.



terjepit mungkin akan tampak kemerahan Palpasi. Palpasi benjolan dilakukan untuk mendeskripsikan, antara lain:  Bentuk  Tentukan konsistensinya  Ukuran  Pergerakkan  Nyeri tekan 22



3.



 Dapat direposisi atau tidak Perkusi.2,3 Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan



4.



hernia inkarserata dan strangulata. Auskultasi2,3,10. Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Auskultasi juga dapat dilakukan dengan meletakkan stetoskop di atas benjolan atau permukan kulit skrotum. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui isi dari hernia tersebut. Apabila terdengar bisisng usus, isi dari hernia tersebut adalah usus dan apabila tidak terdengar bisin usus, isinya adalah omentum.



C. Pemeriksaan khusus a. Pemeriksaan Zieman’s Test : Penderita dalam keadaan berdiri atau bila kantong isi hernia terisi, masukkan ke dalam kavum abdomen. Untuk memeriksa bagian kanan menggunakan tangan kanan begitu sebaliknya. Test ini dapat dikerjakan pada laki-laki maupun perempuan. Dengan menggunakan jari ke-2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus inguinalis internus (sekitar 1.5 cm diatas pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum). Jari ke-3 diletakkan pada annulus inguinalis dan jari ke-4 diletakkan pada fossa ovalis. Kemudian minta penderita untuk mengedan maka akan timbul dorongan pada salah satu jari tersebut diatas. Bila dorongan teraba pada jari ke-2 berarti hernia inguinalis lateralis, bila dorongan teraba pada jari ke-3 berarti hernia inguinalis medialis, dan bila dorongan teraba pada jari ke -4 berarti hernia femoralis.2



Gambar 3.8 Zieman’s Test b. Pemeriksaan Finger Test : Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada penderita laki-laki. Dilakukan dengan cara menggunakan jari ke-2 atau ke-5 tangan pemeriksa, kemudian masukkan jari melewati skrotum dan melalui anulus eksternus hingga ke kanal inguinal. Mintalah



23



pasien untuk batuk. Kemudian rasakan. Bila dorongan atau tekanan berada pada ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis. Namun, bila dorongan atau tekanan berada disamping jari berarti hernia inguinalis medialis.2



Gambar 3.9 Finger test c. Pemeriksaan Thumb Test : Penderita dalam posisi tidur telentang atau berdiri. Setelah benjolan dimasukkan kedalam kavum abdomen, ibu jari pemeriksa menekan annulus internus penderita dan pada saat bersamaan penderita disuruh untuk mengedan. Bila benjolan keluar pada saat mengedan berarti hernia inguinalis medialis. Namu, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2



Gambar 3.10 Thumb test Pemeriksaan fisik sulit dilakukam pada pasien dengan obesitas, sehingga diagnosis hernia inguinalis sulit ditegakan. Pada pasien dengan obesitas, hernia femoralis dapat disalahartikan menjadi hernia inguinalis. Hernia femoralis sendiri dapat diraba dibawah ligamentum inguinal.2 D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang mendukung penegakan diagnosis hernia ialah darah lengkap yang menunjukan leukositosis dengan shift to the left, menandakan kecenderungan terdapat hernia strangulasi. 24



Pemeriksaan imaging bukan merupakan indikasi pada kelainan hernia inguinalis. Akantetapi ultrasonografi dapat membantu pada beberapa pasien. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan hidrokel dengan hernia inguinalis. Ultrasonografi mampu menemukan kantong yang berisi cairan pada skrotum, yang berguna untuk mendiagnosis hidrokel. Akan tetapi, pada pasien hernia inguinalis inkarserata, USG tidak cukup sensitif untuk membedakan kedua kondisi tersebut. 3.7 Tatalaksana A. Penanganan di Unit Gawat Darurat a. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri b. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat c. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°. d. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia selama 20-30 menit6,7,8 B. Konservatif Pada usia sampai 1 tahun, hernia inguinlis dilakukan terapi konservatif sambill menunggu penyembuhan melalui proses alamiah.Akan tetapi, setelah usia 1 tahun atau hernia muncul kembali maka metode tersebut tidak direkomendasikan. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pada hernia inkarserata, dilakukan reposisi dengan sikap Trendelenburg dengan sedasi dan dikompes es jika berhasil maka anak disiapkan operasi pada hari berikutnya, jika tidak berhasil, operasi harus dilakukan dalam waktu enam jam.6,7 C. Operatif Terapi operatif terdiri dari dua bagian, antara lain herniotomi, yaitu eksisi dari kantong hernia, dan herniorapi, yaitu herniotomi dan memperbaiki kelemahan pada kanalis inguinal posterior (hernioplasti). Pada anak-anak hanya herniotomi yang merupakan terapi yang efektif, berbeda dengan hernia pada orang dewasa.8 HERNIOTOMI Pada anak herniotomi dilakukan karena masalahnya pada kantong hernia, maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka 25



dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Herniotomi dilakukan melalui insisi kulit inguinal, membuka fascia Scarpa, setelah itu oblik external. Melalui insisi yang minimal, cord di raih. Vas dan pembuluh darah dipisahkan dari kantong yang kemudian dipisahkan dan bagian proximal diligasi. Melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus abdominis eksternus dan membebaskan funikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.8



HERNIORAFI Herniorafi



merupakan



operasi



hernia



yang



terdiri



dari



operasi



herniotomidan hernioplasti. Herniotomi adalah tindakan membuka kantong hernia, memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga abdomen, serta mengikatdan memotong kantong hernia.j Sedangkan hernioplasti adalah tindakanmemperkuatdaerah defek, misalnya pada hernia inguinalis, tindakannya memperkecilcincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalisinguinalis.7,8 A. Open Anterior Repair(teknik Bassini, McVay dan Shouldice) Hernioplasti dengan memperkecil cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalisinguinalis, yaitu perkuat fascia transversa, menjahit pertemuan otot transversus internum obdominis dan otot oblikus internus abdominis (conjoint tendon), ke ligamentum inguinal Pouparti (Metode Bassini) atau menjahit fascia transversa, otot transversus



26



abdominis dan otot oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper (Metode McVay).b



B. Open Posterior Repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) Dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan



utama antara



teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. C. Tension-free repair with Mesh (teknik Lichtenstein dan Rutkow) Menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia.6,7,8 D. Laparoscopy Teknik laparoscopy herniorapi dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal 27



(TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.1 3.8 Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible. Hal ini dapat terjadi bila isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal, atau merupakan hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1 Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.1 3.9 Prognosis Prognosis hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan umum penderita serta ketepatan penanganan. Secara umum prognosisnya baik karena kekambuhan setelah operasi jarang terjadi, kecuali pada hernia berulang atau hernia yang besar yang memerlukan penggunaan materi prosthesis. Agar tidak berulang, langkah yang paling tepat yaitu mencegah faktor predisposisinya.2



28



BAB IV KESIMPULAN Hernia



didefinisikan



sebagai



suatu penonjolan abnormal organ atau



jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh, kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia



inguinalis



dibagi



dua



jenis hernia inguinalis medialis atau hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek atau hernia ingunalis lateralis. Dimana insiden yang tersering dialami yaitu hernia inguinalis lateralis. Angka kejadian hernia lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang meninggi, dan kelemahan otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi.



29



DAFTAR PUSTAKA 1. S jamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. 2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.K, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed, Jilid II. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI; 2014. 3. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. USA: McGraw-Hill;2010. 4. Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. 5. Norman SW, Bulstrode CJK, O’connell PR. Bailey & Love’s : short practice of surgery. 26th edition. Boca Raton : Taylor & Francis Group; 2013. 6. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217. 7. Abantanga F.A, Lakhoo K. Inguinal and Femoral Hernias and Hydroceles. USA: McGraw-Hill;2008. 8. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th edition. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2006.



30