Referat Kalkulasi IOL Power [PDF]

Citation preview

Referat



Kalkulasi IOL Power



Oleh : NOREBA NOVITA SARI OFISA FAJRIN SERLI MARCELISA VENTY RAHMAN WILDA SEPTI PRATIWI WIRDHATUL JANNAH YOZA MAIRIZAL



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD 2017



BAB I PENDAHULUAN IOL (Lensa Intraokuler), adalah sinonim dari Intraocular lens dan pseudophakos.1,2.



Merupakan



Lensa



buatan



yang



ditanamkan



ke



dalam mata pasien untuk mengganti lensa mata yang rusak dan sebagai salah satu cara terbaik untuk rehabilitasi pasien katarak.1,3,4. Operasi implantasi IOL yang pertama kali dilakukan oleh Sir Harold Ridley. Operasi ini dikerjakan dalam 2 langkah, dimana operasi katarak (ECCE) terlebih dahulu dilakukan pada tanggal 29 November 1949, dan selanjutnya dilakukan implantasi IOL pada tanggal 8 Februari 1950. Operasi ini dikerjakan pada 2 orang pasien dengan hasil yang baik.2,5,6. Sebelum ditemukannya IOL, rehabilitasi pasien pasca operasi katarak dilakukan dengan pemasangan kacamata positif tebal maupun Contact lens (Lensa kontak) sehingga seringkali timbul keluhan-keluhan dari pasien seperti : bayangan yang dilihat lebih besar dan tinggi, penafsiran jarak atau kedalaman yang keliru, lapangan pandang terbatas dan tidak ada kemungkinan menggunakan lensa binokuler bila mata lainnya fakik.7,8 Penelitian yang dilakukan oleh dr.Daljit Singh (1983) mengatakan bahwa dari 200 pasien yang dioperasi katarak dan setelah operasi menggunakan kacamata, ditemukan 85 % pasien tersebut tidak dapat bekerja efektif seperti sebelumnya karena mengalami gangguan penglihatan perifer sehingga hal ini dapat menurunkan produktifitas kerja. 1 Lensa kontak dapat mengurangi gejala-gejala yang ditimbulkan akibat pemakaian kacamata positif, namun bagi pasien yang bekerja di lingkungan yang berdebu hal ini menyulitkan, selain itu dekompensasi endotel kornea maupun ulkus kornea dapat terjadi akibat pemakaian lensa kontak tersebut.1 Operasi katarak disertai penanaman IOL merupakan operasi mata yang paling banyak dilakukan.9,10 Lebih dari 90 % semua operasi katarak di Amerika Serikat diikuti dengan implantasi lensa intraokuler.8 Penelitian yang dilakukan di Medan, dimana 75 orang pasien katarak (45-85 tahun) dengan visus prabedah 1/300-3/60 sebanyak 80% dan 20% untuk visus 4/60-6/60, menghasilkan visus



pasca bedah 6/12-6/6 sebanyak 80% kasus.11 Membaiknya teknik bedah dan implant lensa ini memainkan peranan yang besar.8 Perkembangan bedah katarak akan terus menerus mengalami perubahan untuk mencapai tujuan yang ideal. Tujuan yang dimaksud adalah untuk terpenuhinya 5 (lima) kriteria, yaitu: prosedur operasi yang aman, mempunyai efektifitas dan prediktabilitas yang tinggi, hasilnya stabil untuk jangka panjang, serta memberikan kepuasan bagi penderita. Prediktabilitas dalam bedah katarak dapat diartikan sebagai persentase perkiraan target refraksi yang direncanakan dapat tercapai, dan hal ini dipengaruhi oleh ketepatan biometry serta pemilihan formula yang tepat untuk menentukan power IOL, dan seiring perkembangan teknologi dan variasi masing-masing individu maka formula ini terus berubah dari waktu ke waktu. Kalkulasi (pengukuran) power IOL yang benar dan akurat akan menghasilkan status dan target refraksi pasien pasca operasi yang baik.5,9 Karena pentingnya kalkulasi power IOL ini, dimana memberikan manfaat dan koreksi yang baik, menghindari terjadinya over koreksi serta menurunnya kualitas hidup pasien pasca operasi. Hal inilah yang melandasi penulis untuk menyusun referat ini. Penulisan ini ditujukan untuk memahami tentang sejarah implantasi dan perkembangan



power IOL, biometry yang berhubungan dengan rumus atau



formula yang digunakan untuk kalkulasi power IOL, cara kalkulasi power IOL dan aplikasi klinis dari berbagai jenis formula. Selain itu penyusunan referat ini dapat juga untuk meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di bidang ilmu kedokteran.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI 2.2. Biometry Sebanyak 54% kesalahan target refraksi pasca implantasi IOL bersumber dari biometry 9. Ada 3 faktor utama dalam ruang lingkup biometry yang sangat menentukan akurasi dari power IOL yang akan ditanamkan, yaitu panjang bola mata (axial length, AXL), kurvatura kornea yang sekaligus menentukan power refraksi kornea (K readings) dan posisi IOL di dalam mata 5. 2.2.1. Panjang Bola Mata (axial length) Adalah jarak antara permukaan anterior kornea dengan retina sensoris, dan dinyatakan dalam satuan mm. Mempunyai nilai normal yaitu 22 – 24,5 mm 9. Prinsip pengukuran panjang bola mata (AXL) dengan alat ultrasound adalah berdasarkan waktu yang diperlukan oleh gelombang ultrasound saat dikeluarkan dari probe transmitter, berjalan menuju target serta kembali lagi ke probe receiver, kedua probe ini disatukan pada probe ultrasound sehingga disebut sebagai transciever. Kecepatan gelombang suara pada berbagai media di dalam mata sudah diketahui sebelumnya (Tabel 1) 1, 13 Tabel 1: Kecepatan rambat Gelombang Suara pada berbagai Media (dikutip dari kepustakaan 5)



MEDIA Kornea dan Lensa Akuos dan Vitreous Lensa normal Silicone oil IOL PMMA IOL Silicone IOL Acrylic IOL Glass



VELOCITY 1461 m/det 1532 m/det 1640 m/det 987 m/det 2660 m/det 980 m/det 2026 m/det 6040 m/det



Teknik yang selama ini dikenal dalam hal penggunaan biometry A-Scan ada 2 jenis, yaitu : 5, 14 1. Applanasi Teknik ini bila dikerjakan secara hati-hati mempunyai akurasi yang cukup baik (gambar 2). 2. Imersi Sedikit lebih akurat dibandingkan dengan teknik applanasi, karena probe ultrasound sama sekali tidak menyentuh kornea sehingga menghindari penekanan (indentasi) yang dapat mempengaruhi hasil pengukuran AXL. Akan tetapi teknik imersi ini kurang praktis dibandingkan teknik applanasi karena membutuhkan waktu yang lama dalam mempersiapkan pasien. Posisi pasien juga mempengaruhi, dimana ketepatan pengukuran akan lebih baik jika dilakukan pada pasien dengan posisi tegak (duduk) dibandingkan dengan posisi berbaring 5, 13, 14, 15.



Gambar 2: Biometry dengan Pengukuran secara Teknik Applanasi dan real time oscilloscope (dikutip dari kepustakaan 5). Ketepatan pengukuran ini berbeda-beda untuk masing-masing biometry AScan, diantaranya 0,1 s/d 0,2 mm atau sekitar 0,25 s/d 0,50 dioptri (D). Selain itu kita perlu mengetahui karakteristik hasil pemeriksaan biometry A-Scan yang baik (Tabel 2, gambar 3 & 4) 5. Tabel 2 : Karakteristik A-Scan yang Baik



(dikutip dari kepustakaan 5)



Terdapat 5 buah echo:  Echo kornea yang tinggi 



Echo yang tinggi dari lensa bagian anterior dan posterior lensa







Echo retina yang tinggi dengan bentuk yang langsung tegak lurus







Echo yang tidak terlalu tinggi dari sklera







Echo yang rendah yang berasal dari lemak orbita



Tinggi echo yang baik: 



Ketinggian echo dari bagian anterior lensa harus lebih dari 90%







Echo yang berasal dari posterior lensa tingginya antara 50 s/d 75%







Echo retina mempunyai tinggi yang lebih dari 75%



Gambar 3: Contoh hasil pemeriksaan A-Scan yang baik (dikutip dari kepustakaan 5)



Gambar 4: Contoh hasil pemeriksaan A-Scan yang buruk (dikutip dari kepustakaan 5)



Bila gambaran echo lemak orbita di belakang echo retina, hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan tersebut tidak pada daerah makula melainkan pada daerah nervus optikus, sehingga ukuran panjang bola mata (axial length) yang diperoleh tidak benar 5, 15. 2.2.2 Kurvatura Kornea (K readings) Adalah jari-jari kelengkungan kornea anterior, dinyatakan dalam mm. Ukuran power kornea (radius kurvatura kornea) didapat dari nilai kelengkungan kornea, dimana semakin tajam kelengkungannya akan memberikan kekuatan diopter yang lebih besar, diukur dengan alat keratometer. Radius kurvatura kornea yang diperoleh kemudian dikonversikan menjadi power dalam satuan diopter dengan mempertimbangkan indeks refraksi kornea (Normal 43 Dioptri). Sumber kesalahan dari pengukuran radius kurvatura kornea ini biasanya bersumber dari alat yang tidak ditera (baik alat keratometer manual maupun yang otomatik).



Selain itu perlu juga diperhatikan, bahwa pada pasien yang menggunakan lensa kontak, sebaiknya pengukuran kornea dilakukan setelah 2 minggu tidak memakai lensa kontak 5, 9, 15. 2.2.3 Posisi IOL di dalam Mata Implantasi IOL pada umumnya ditempatkan di dalam kapsul lensa (in the bag), sehingga jika IOL kita tempatkan bukan di dalam kapsul lensa (misalnya di sulkus), maka power IOL yang digunakan harus disesuaikan. Biasanya hal seperti ini cukup dikurangi sekitar 0,5 diopter dari power IOL yang seharusnya, dan ini berlaku pada mata dengan panjang bola mata normal. Namun posisi IOL di dalam mata sulit untuk diprediksi karena dipengaruhi oleh faktor lain seperti panjang bola mata, kedalaman bilik mata pre-operasi, ketebalan lensa, diameter kornea 5. 2.3. Formula IOL Adalah formula yang digunakan untuk menghitung kekuatan IOL yang akan ditanamkan dengan terlebih dahulu melengkapi data biometri lainnya. Formula IOL yang paling sering digunakan adalah SRK-T (66,2%) dan yang paling jarang adalah SRK-II (7%). Setiap formula selalu dapat digolongkan dalam salah satu dari 2 kelompok, yaitu : 5, 9, 12 1. Theoretical formula Formula ini diperoleh dari prinsip-prinsip teori optik dan geometrik berdasarkan penelitian mata tiruan (schematic eye). Tokoh yang banyak berjasa dalam formula ini yaitu : 



Fedorov and Kolinko (1967)







Gernet, Ostholt & Werner (1970: dikenal juga sebagai formula GOW70)







Colenbrander (1973)







Thijssen & Van der Heidje (1975)







Binkhorst (1975: ikut memperhitungkan ketebalan IOL)







Hoffer (1979)







Haigis (1991).



2. Empirical formula



Adalah formula yang diperoleh dari hasil analisa data-data retrospektif. Tokoh yang mempelopori formula ini yaitu : 



Sanders, Retzlaff dan Kraff dengan mengeluarkan formula SRK yang sangat terkenal pada tahun 1980-an dan kemudian direvisi menjadi SRK II pada tahun 1988.







Maloney (1979)







Gills & Lloyd (1980).



Tetapi sekarang, formula IOL yang mutakhir merupakan gabungan dari teori dan pengamatan empiris sehingga disebut juga sebagai hybrid formula. Berdasarkan perkembangannya formula IOL dapat dikelompokkan menjadi beberapa generasi 5



.



2.3.1. Formula IOL Generasi ke-1 Merupakan semua formula IOL yang muncul pada era sebelum tahun 1980-an, baik formula yang teoritik maupun empiris. Beberapa tokohnya antara lain yaitu : Fedorov and Kolinko (1967), Colenbrander (1973), Thijssen & Van der Heidje (1975), Binkhorst (1975), Hoffer (1979), Gills & Lloyd (1980) dan Sanders, Retzlaff dan Kraff (1980) 5, 16. Penggunaan konstanta ini tidaklah terlalu mengganggu karena jenis IOL yang tersedia biasanya menggunakan iris sebagai pegangan (iris clip lens). Namun setelah berkembangnya anterior chamber maupun posterior chamber IOL, maka formula ini menjadi kurang tepat 5. Formula IOL generasi ke-1 yang perlu diutarakan adalah SRK I, yaitu : 1, 5, 17



P = A – 2,5L - 0,9K Keterangan : P = Power IOL A = A constant



L = Axial length K = Rata-rata keratometer Variabel A constant biasanya dilampirkan pada masing-masing IOL, misalnya posterior chamber IOL mempunyai A constant 116,2 sampai 118,7; anterior chamber 114,2 sampai 115,8; sedangkan iris-fixated IOL 114,2 sampai 115,6. Dari sini kita dapat melihat bahwa semakin besar A-constant maka IOL ditempatkan lebih ke arah posterior (lebih dekat ke retina) 1, 5, 12.



2.3.2. Formula IOL Generasi ke-2 Tahun 1981, Binkhort mempelopori perkembangan IOL generasi ke-2 dengan mulai menggunakan 1 variabel, yaitu variabel panjang bola mata untuk memprediksi posisi efektif lensa pasca operasi. Beberapa tokoh lainnya yaitu : Hoffer (1983), Shammas (1984), Sanders (1988: mengeluarkan SRK II), Holladay, Thompson-Maumence dan Donzis 5. Panjang bola mata untuk masing-masing individu berbeda-beda, sehingga pada formula SRK II ini dapat kita tambahkan konstanta A1 yang berbeda-beda dan ini tergantung dari panjang bola mata : 1, 5, 12, 18



P = A1 – 2,5L - 0,9K keterangan : P = Power IOL A1 = A constant bergantung dari panjang bola mata L = axial length dalam mm K = Rata-rata keratometer dalam diopter Untuk A1: jika L < 20 mm



: A1 = A+3



20 ≤ L < 21 : A1 = A+2 21 ≤ L < 22 : A1 = A+1 22 ≤ L < 24,5: A1 = A



L > 24,5



: A1 = A-0,5



2.3.3. Formula IOL Generasi ke-3 Holladay yang mempelopori perkembangan formula IOL generasi ke-3 pada tahun 1988, dengan menggunakan 2 buah variabel untuk prediksi ELPo (effective lens position) yaitu variabel panjang bola mata dan keratometry. Formula generasi ke-3 ini kebanyakan merupakan hybrid formula. Holladay memperhitungkan kedalaman bilik mata depan berdasarkan rata-rata power kornea, faktor ketebalan retina dan memperkenalkan konsep surgeon factor 5. Retzlaff dan kawan-kawan (1990) mengeluarkan formula SRK/T dengan menambahkan faktor koreksi terhadap ketebalan retina. Kenneth Hoffer memperkenalkan formula Hoffer Q (1993) dengan menggunakan modifikasi faktor ACD (anterior chamber depth). Biasanya angka ACD pada formula Hoffer Q jarang disediakan oleh produsen IOL, sehingga harus dikonversikan dari A constant berdasarkan rumus atau dapat pula diambil dari tabel konversi. Rumus tersebut yaitu : 5, 14



ACD = (A Constant x 0,5663) – 65,6 + 3,595



2.3.4. Formula IOL Generasi ke-4 Formula IOL sebelumnya mengasumsikan bahwa kedalaman bilik mata depan akan semakin bertambah dengan semakin panjangnya bola mata. Namun asumsi ini cukup tepat pada mata normal maupun miopia yang tinggi, tetapi pada hipermetrop tidak tepat. Hal inilah yang menjadi sumber kesalahan perhitungan prediksi power IOL yang digunakan pada mata dengan hipermetropia 5. Pelopor formula generasi ke-4 ini adalah Olsen (1995) dan Jack T.Holladay (1997). Olsen menggunakan 4 variabel pre-operatif untuk prediksi effective lens position (ELPo), yaitu : 5 



Axial length







Keratometry







Preoperative anterior chamber depth







Lens thickness



Sedangkan Holladay menggunakan 7 buah variabel pre-operatif, dimana pada generasi ke-3 Holladay hanya menggunakan 2 variabel, ketujuh variabel tersebut yaitu : 5 



Axial length (panjang bola mata)







Keratometer







Diameter horizontal kornea (white-to-white)







Kedalaman bilik mata depan (ACD)







Ketebalan lensa







Status refraksi pre-operatif







Usia pasien



Berdasarkan keterangan diatas, maka formula IOL generasi ke-4 (Holladay II) baik digunakan pada ukuran AXL yang rata-rata (mendekati nilai normal: 23,45 mm). Formula ini juga tepat digunakan untuk penderita katarak dengan bola mata yang kecil, seperti katarak pada anak dan juga baik untuk perhitungan power IOL pada pemasangan piggyback IOL (Implantasi dua buah IOL pada satu mata dan biasanya dilakukan pada penderita hipermetropia yang tinggi) 5, 19. 2.4. Aplikasi Klinis Beberapa formula yang saat ini masih sering digunakan dan dimasukkan sebagai software pada mesin A-Scan, yaitu : SRK/T, Binkhorst-II, Hoffer-Q, Holladay-I dan Holladay-II. Sebagai panduan praktis, kita dapat memilih formula IOL yang tepat berdasarkan panjang bola mata (AXL = axial length) : 5, 14 



AXL > 26,0 mm



: SRK/T







AXL antara 24,5 s/d 26,0 mm



: Holladay-1







AXL < 22,0 mm



: Hoffer-Q







AXL antara 22,0 s/d 24,5 mm (Normal)



: Holladay-2 atau rata-rata



dari 3 buah formula diatas (SRK/T, Holladay-1, dan Hoffer-Q). Pada mata yang ekstrim pendek (hipermetropia tinggi), sehingga membutuhkan 2 buah IOL (piggyback lenses) untuk mencapai emetropia, maka sebaiknya menggunakan formula Holladay-2. Pada mata dengan panjang bola mata normal, paling baik menggunakan IOL power dari rata-rata perhitungan formula IOL generasi ke-3. Untuk lebih jelasnya kita dapat melihat contoh gambar dari kertas cetak biometri (Gambar 5 & 6) 5.



Gambar 5: Hasil perhitungan IOL Power (dikutip dari kepustakaan 5)



Surgeon-ID 00000 :



Algorithm used : HAIGIS



:---------------------: :---------------------: :-----------------------: :-----------------------: : Patient



: : IOL/D



REF/D



: : IOL/D



REF/D



:



:---------------------: :-----------------------: :-----------------------: :



: :



: AC [mm] :



3.30 : : : :



: AL [mm] :



21.5



-0.95



::



22.0



-0.58



-0.22



::



23.50 : : > 21.0 < : :



: RC [mm] :



22.5



20.5



7.75 : : : :



19.5



0.48 20.0 1.17



24.0 ::



23.0



0.13 :: ::



:



23.5



-0.71



-0.37



:



: : > 22.5