Referat Katarak [PDF]

Citation preview

REFERAT KATARAK



Pembimbing: dr. Vanessa Maximiliane Tina, Sp.M



Disusun oleh: Virginia Marsella T 112017206



KEPANITERAAN STASE ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT FMC BOGOR FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Periode 23 November – 26 Desember 2020



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Mata adalah salah satu indera yang penting bagi manusia, melalui mata manusia menyerap >80% informasi visual yang digunakan untuk melaksanakan berbagai kegiatan. Namun, gangguan terhadap penglihatan banyak terjadi, mulai dari gangguan ringan hingga gangguan yang berat yang dapat mengakibatkan kebutaan. Penyakit katarak merupakan penyakit mata yang ditandai dengan kekeruhan lensa mata sehingga mengganggu proses masuknya cahaya ke mata. Katarak dapat disebabkan karena terganggunya mekanisme kontrol keseimbangan air dan elektrolit, karena denaturasi protein lensa atau gabungan keduanya.Sekitar 90% kasus katarak berkaitan dengan usia; penyebab lain adalah kongenital dan trauma.1-3 Katarak atau kekeruham lensa mata merupakan penyebab utama kebutaam di Indonesia 77,7% kebutaan disebabkan oleh katarak. Sedangkan prevalensi kebutaan akibat katarak pada penduduk umur 50 tahun keatas di Indonesia sebesar 1,9%. Referat berikut adalah penjelasan dari jenis – jenis katarak. 1-3



BAB II ISI



2.1 Definisi dan Klasifikasi Katarak Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata, secara fisiologis sifat lensa yang seharusnya bening dan transparan berubah menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa, denaturasi protein lensa atau keduanya dan gangguan metabolisme lensa. Kekeruhan dapat mengenai kedua mata dan berjalan progresif sehingga menyebabkan menurunnya tajam penglihatan hingga berakhir dengan kebutaan apabila tidak diberikan intervensi. Berat dan ringannya penurunan tajam penglihatan bergantung pada derajat kekeruhan lensa . Kekeruhan lensa akan mengakibatkan lensa kehilangan sifat transparannya sehingga pupil akan tampak berwarna putih atau keabuan. Katarak dapat di klasifikasikan ke dalam golongan : 1. Katarak kongenital, juvenile, dan senilis 2. Katarak komplikata 3.



Katarak Traumatik



4. Katarak akibat penyakit sistemik 5. Katarak akibat pengaruh obat - obatan Berdasarkan usia pasien, klasifikasi katarak dapat dibagi sebagai berikut : 1. Katarak kongenital, merupakan katarak yang telah terlihat pada usia dibawah 1 tahun 2. Katarak juvenile, adalah katarak yang terjadi setelah usia 1 tahun 3. Katarak senilis merupakan katarak yang terjadi setelah usia 50 tahun. 4,5



2.2 Jenis- Jenis Katarak 2.2.1 Katarak Kongenital Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun. Katarak kongenital merupakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup berarti terutama akibat penanganannya yang kurang tepat. Pada katarak kongenital, kelainan utama terdapat di nukleus lensa, nukleus fetal, atau nukleus embrional, bergantung pada waktu stimulus kataraktogenik. Dapat pula terletak di kutub anterior atau posterior lensa apabila katarak terjadi di kapsul lensa. Bentuk katarak berwarna putih padat dapat terlihat sebagai leukokoria (pupil putih), hal ini banyak disadari oleh orang tua. Katarak unilateral, padat, diameter >2mm, dapat menyebabkan ambliopia deprivasi permanen jika tidak ditangani dalam 2 bulan pertama kelahiran dengan operasi. Penyebabnya biasanya sporadic dan terkait dengan abnormalitas mata, trauma, infeksi intrauterine, infeksi rubella. Katarak bilateral simetris membutuhkan penatalaksanaan yang tidak terlalu segera, tetapi jika penanganan ditunda tanpa alasan dapat terjadi ambliopia deprivasi bilateral. Penyebabnya biasanya akibat penyakit metabolic, infeksi, sistemik, dan genetic. Penyebab tersering adalah hipoglikemia, trisomy, distrophi miotonik, premature, dsb. Untuk mengetahui penyebab katarak congenital, diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu dan pemakaian obat selama kehamilan. Penanganan tergantung pada unilateral dan bilateral, adanya kelainan mata lain, dan saat terjadinya katarak. Katarak congenital umumnya prognosis kurang memuaskan dan dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus. Terdapat beberapa bentuk katarak congenital, yaitu: 



Katarak piramidalis atau Polaris anterior







Katarak piramidalis atau Polaris posterior







Katarak zonularis atau lamelaris







Katarak pungtata dan lain-lain. 3



2.2.2 Katarak rubela Rubela pada ibu dapat menyebabkan katarak pada lensa fetus, terdapat 2 bentuk kekeruhan yaitu kekeruhan sentral dengan perifer jernih seperti Mutiara atau kekeruhan di luar nucleus yaitu korteks anterior dan posterior atau total. Mekanisme terjadinya tidak jelas, akan tetapi diketahui bahwa rubella dapat dengan mudah melalui barrier plasenta, dan bertahan selama 3 tahun dalam lensa.3 2.2.3 Katarak Juvenil Katarak juvenil adalah katarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mulai terbentuknya pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak juvenile merupakan kelanjutan dari katarak kongenital. Katarak juvenile biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolic dan penyakit lainnya seperti katarak metabolik, otot, katarak traumatik, katarak komplikata, kelainan kongenital lain, dan katarak radiasi. Katarak juvenile dapat juga disebabkan oleh beberapa jenis obat seperti eserin (0,250,5%), kortikosteroid, ergot, antikolinesterase topikal, kelainan sistemik atau metabolik yang dapat menimbulkan katarak juvenile adalah diabetes mellitus, galaktosemi, dan distrofi miotonik. Sebagian besar katarak timbul akibat pajanan kumulatifterhadap pengaruh lingkungan seperti merokok, radiasi UV serta nutrisi yang buruk. Katarak biasanya berkembang tanpa penyebab yang nyata, bagaimana pun katarak bisa juga timbul akibat trauma pada mata, paparan yang lama terhadap obat seperti kortikosteroid menyebabkan katarak. Akibat induksi kortikosteroid menyebabkan katarak subkapsul posterior, Phenotiazin dan amiodaron menyebabkan deposit pigmen di epitel lensa anterior. Katarak juvenile juga dapat disebabkan karena kelainan herediter.6 2.2.4 Katarak Senilis Katarak senilis merupakan kekeruhan lensa mata yang terjadi karena faktor usia. Biasanya terjadi pada usai diatas 50 tahun. Gangguan ini ditandai dengan adanya penebalan progresif secara bertahap dari lensa mata. Katarak senilis merupakan salah satu penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan di dunia.2,3



Perubahan lensa pada usia lanjut meliputi : 



Kapsul: menebal, kurang elastis, presbiopia, bentuk lamel berkurang







Epitel: makin tipis, sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar, epitel bengkak dan vakuolisasi mitokondria







Serat lensa: lebih ireguler, pada korteks terjadi kerusakan serat sel, sinar UV lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa menjadi brown sclerotic nucleus







Korteks: tidak berwarna karena kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi, serat tidak banyak mengubah protein pada serat muda Berdasarkan lokasi kekeruhannya, katarak senilis dibagi menjadi : 2,3







Katarak nuklearis. Katarak ini ditandai dengan kekeruhan sentral dan perubahan warna lensa menjadi kuning atau cokelat secara progresif perlahan-lahan yang mengakibatkan turunnya tajam penglihatan. Derajat kekeruhan lensa dapat dinilai menggunakan slitlamp. Katarak jenis ini biasanya terjadi bilateral, namun dapat juga asimetris. Perubahan warna mengakibatkan penderita sulit untuk membedakan corak warna. Katarak nuklearis secara khas lebih mengganggu gangguan penglihatan jauh daripada penglihatan dekat. Nukleus lensa mengalami pengerasan progresif yang menyebabkan naiknya indeks refraksi, dinamai miopisasi. Miopisasi menyebabkan penderita presbiopia dapat membaca dekat tanpa harus mengenakan kacamata, kondisi ini disebut sebagai second sight.



Gambar 1. Katarak nuklearis3 



Katarak kortikal. Katarak ini berhubungan dengan proses oksidasi dan presipitasi protein pada sel-sel serat lensa. Katarak jenis ini biasanya bilateral, asimetris, dan menimbulkan gejala silau jika melihat ke arah sumber cahaya. Tahap penurunan penglihatan bervariasi dari lambat hingga cepat. Pemeriksaan slitlamp berfungsi untuk melihat ada tidaknya vakuola degenerasi hidropik yang merupakan degenerasi epitel posterior, dan menyebabkan lensa mengalami elongasi ke anterior dengan gambaran seperti embun.



Gambar 2. Katarak Kortikal 



Katarak subkapsuler. Katarak ini dapat terjadi di subkapsuler anterior dan posterior. Pemeriksaannya menggunakan slitlamp dan dapat ditemukan kekeruhan seperti plak di korteks subkapsuler posterior. Gejalanya adalah silau, penglihatan buruk pada tempat terang, dan penglihatan dekat lebih terganggu daripada penglihatan jauh.



Gambar 5. Katarak subskapuler posterior3 Menurut derajat kekeruhan, katarak senilis dibagi menjadi : 



Katarak insipien. Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat didalam korteks. Katarak subcapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degenerative (benda Morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan polipia lensa oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu lama. Katarak insipien visus biasanya >6/60.1,3







Katarak intumesen. Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air kedalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma akut. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamen serat lensa.1







Katarak imatur. Sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa, akan terbentuk bayangan lebih gelap iris pada lensa yaitu seperti bulan sabit. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa



mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Visus dapat mulai menurun menjadi 5/60 sampai 1/60. Shadow test (+)1,3 



Katarak matur. Pada katarak ini kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak intumesen atau imatur tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa akan kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif. Visus menurun drastis menjadi 1/300 atau hanya dapat melihat lambaian tangan dalam jarak 1 meter. Shadow test (-)1,3







Katarak hipermatur. Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Mata lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Korteks yang mencair disertai nucleus yang mulanya berada ditengah jatuh ke depan, sehingga terbentuk seakan – akan seperti kekeruhan lagi berwarna putih di bagian bawah, dengan hasil Shadow tes psedopositif. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak morgagni. Komplikasi lain yang didapat adalah glaukoma vakuolitik, uveitis, subluksasi lensa, luksasi lensa, dislokasi lensa. Visus sudah sangat menurun hingga bias mencapai 0.1,3



Tabel. Perbedaan stadium katarak senilis3 Menurut Buratto, tingkat kekerasan lensa pada katarak senilis dapat dibagi menjadi lima grade yaitu : 9 



Grade 1 : Nukleus lunak. Ditandai dengan visus yang masih lebih baik dari 6/12, lensa tampak sedikit keruh dengan warna agak keputihan, dan refleks fundus juga masih dengan mudah diperoleh.







Grade 2: Nukleus dengan kekerasan ringan. Ditandai oleh nukleus yang mulai sedikit berwarna kekuningan, visus biasanya antara 6/12 sampai 6/30 dan refleks fundus juga masih mudah diperoleh.







Grade 3 : Nukleus dengan kekerasan sedang. Ditandai nukleus tampak berwarna kuning disertai dengan kekeruhan korteks yang berwarna keabu-abuan, visus biasanya antara 3/60 sampai 6/30.







Grade 4 : Nukleus keras. Ditandai dengan nukleus yang sudah berwarna kuning kecoklatan, visus biasanya antara 3/60 sampai 1/60, refleks fundus dan keadaan fundus sudah sulit dinilai, usia penderita biasanya sudah lebih dari 65 tahun.







Grade 5 : Nukleus sangat keras. Ditandai dengan nukleus berwarna coklat hingga kehitaman, visus biasanya kurang dari 1/60. 9



2.2.4 Katarak Traumatik



Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata. Peluru senapan angin dan petasan merupakan penyebab tersering; penyebab lain yang lebih jarang adalah anak panah, batu, kontusio, pajanan berlebih terhadap panas ("gtassblower cataract'), sinar-X, dan bahan radioaktif. Di dunia industri, tindakan pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung yang bermutu baik Segera setelah masuk benda asing, lensa menjadi putih, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor uqueus dan kadang-kadang korpus vitreum masuk ke dalam struktur lensa. Pasien mengeluh penglihatan kabur secara mendadak. Mata menjadi merah, lensa opak, dan mungkin terjadi perdarahan intraokular. Apabila humor aqueusatau korpus vitreum keluar dari mata, mata menjadi sangat lunak. Penyulit adalah infeksi, uveitis, ablasio retina, dan glaukoma. Benda asing magnetik intraokular harus segera dikeluarkan. 3,5,7,8 2.2.5 Katarak Komplikata Katarak dapat terbentuk sebagai efek langsung penyakit intraokular pada fisiologi lensa (misalnya uveitis rekuren yang parah). Katarak biasanya berawal di daerah subkapsul posterior dan akhirnya mengenai seluruh struktur lensa. Penyakit-penyakit intraokular yang sering berkaitan dengan pembentukan katarak adalah uveitis kronik atau rekuren, glaukoma, retinitis pigmentosa, dan pelepasan retina. Katarak ini iasanya unilateral. Prognosis visualnya tidak sebaik katarak senilis biasa Katarak pada polus posterior terjadi akibat penyakit koroiditis, retinitis pigmentosa, ablasio retina , kontusio retina dan miopia tinggi yang mengakibatkan kelainan badan kaca. Biasanya kelainan ini berjalan aksial yang biasanya tidak berjalan cepat di dalam nukleus, sehingga sering teriihat nukleus lensa tetap jernih. Katarak akibat miopia tinggi dan ablasi retina memberikan gambaran agak berlainan. Katarak akibat kelainan polus anterior bola mata biasanya akibat kelainan komea berat, iridoksiklitis, kelainan neoplasma dan glaukoma. Pada iridosiklitis akan mengakibatkan katarak subkapsularis anterior. Pada katarak akibat glaukoma akan terlihat katarak disiminata pungtata subkapsular anterior (katarak Vogt). Contoh katarak sekunder akibat dari penyakit okular lain adalah (gambar 7): 2,5 



Uveitis anterior kronik.



Merupakan penyebab tersering katarak sekunder. Tanda yang pertama kali ditemukan adalah kilauan polikromatik pada kutub posterior lensa, yang tidak akan berkembang jika uveitis tersebut sembuh/hilang. Jika inflamasi terus terjadi, kekeruhan pada posterior dan anterior lensa akan berkembang menjadi katarak matur. Kekeruhan lensa berkembang lebih cepat pada sinekia posterior. 



Glaukoma sudut tertutup akut. Dapat menyebabkan kekeruhan (berwarna abu-abu – putih dan berukuran kecil) pada anterior, subkapsular atau kapsul lensa dalam area pupil. Gambaran yang terbentuk menunjukkan infark fokal pada epitelium lensa dan merupakan patognomonik dari glaukoma sudut tertutup akut di masa lampau.2,5



2.2.6 Katarak Akibat Penyakit Sistemik Katarak bilateral dapat terjadi karena gangguan-gangguan sistemik berikut ini: diabetes mellitus, hipoparatiroidisme, distrofi miotonik, dermatitis atopik, galaktosemia, dan sindrom Lowe, Werner, dan Down. Katarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes melitus.



Katarak pada pasien diabetes melitus dapat terjadi dalam 3 bentuk: 



Efek osmotik. Fluktuasi kadar gula darah dapat menyebabkan variasi pada ketebalan lensa dan mempengaruhi osmotiknya. Lensa bersifat menyerap air dan mata cenderung menjadi miopi ketika kadar gula tinggi karena jalur heksokinase pada metabolisme glukosa lensa menjadi tersaturasi dan glukosa yang berlebihan akan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa. Hal ini menyebabkan air dari aqueous humor masuk ke lensa secara osmosis.







 Katarak diabetik juvenile akut.



Pasien diabetes juvenil dengan kadar gula yang tinggi sekali dan tidak terkontrol, dapat terjadi gambaran katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular. 



Onset cepat katarak senilis. Diabetes



cenderung



menyebabkan



katarak



pada



usia



muda.



Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keadaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. Pada mata terlihat meningkatkan insidensi maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes. Jarang ditemukan ”true diabetik” katarak. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Diperlukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran gula darah puasa. 3,7 2.2.6 Katarak Akibat Pengaruh Obat- obatan Katarak toksik jarang terjadi. Obat lain yang diduga berhubungan dengan terjadinya katarak meliputi fenotiazin, amiadaron, busulfan, dan tetes mata miotikum kuat seperti fosfolin iodide.



Obat-obatan yang dapat menyebabkan katarak antara lain: 



Steroid. Steroid sistemik dan topikal merupakan kataraktogenik. Meningkatnya kadar kortikosteroid dalam mata dapat meningkatkan kadar kalium dalam lensa dan hal ini berhubungan dengan pembentukan katarak. Kekeruhan lensa pada awalnya terjadi di posterior subkapsular yang selanjutnya dapat berkembang ke anterior subkapsular. Hubungan antara dosis sistemik yang lemah, durasi pemberian, total dosis dan formasi katarak masih belum jelas. Anak-anak lebih rentan terhadap efek kataraktogenik steroid sistemik. Pasien yang mengalami perubahan pada lensa mata harus dikurang dosis steroidnya sampai batas minimum yang dibutuhkan untuk melawan penyakit yang dideritanya, dan jika mungkin mengganti terapinya.







Chlorpromazine. Dapat menyebablan deposisi dengan gambaran seperti garpu atau cabang, granul warna kuning kecoklatan pada kapsul lensa posterior dalam area pupil. Gambaran difus, deposit granular area endothelium. kornea dan pada stroma juga dapat terjadi Deposit pada lentikular dan korneal terkait dengan dosis obat dan biasanya ireversibel. Pada dosis yang sangat tinggi (> 2400 mg per hari) obat tersebut dapat menyebabkan retinotoksisitas.







Busulphan. Digunakan untuk pengobatan leukemia mieloid kronik. Dapat menyebabkan kekeruhan lensa.







Amiodarone. Digunakan untuk pengobatan aritimia jantung. Obat ini menyebabkan deposit pada anterior subkapsular lensa pada sekitar 50% pasien dengan dosis sedang hingga tinggi.







Allopurinol. Digunakan untuk pengobatan hiperurisemia dan gout kronik. Obat ini meningkatkan risiko terbentuknya katarak pada pasien lanjut usia, jika dosis kumulatif melebihi 400 gram atau durasi pemberiannya melebihi 3 tahun. 2,3,8



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata, secara fisiologis sifat lensa yang seharusnya bening dan transparan berubah menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa, denaturasi protein lensa atau keduanya dan gangguan metabolisme lensa. Katarak dapat di klasifikasikan ke dalam golongan , yaitu katarak kongenital, juvenile, dan senilis, Katarak komplikata, Katarak Traumatik, Katarak akibat penyakit sistemi, Katarak akibat pengaruh obat - obatan



DAFTAR PUSTAKA



1. Simanjuntak R,Lesta YD, Ismandati R. Infodatin: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Situasi Gangguan Penglihatan. Kementrian Kesehatan RI.2018 2. Astrari P. 2018. Katarak: Klasifikasi, Tatalaksana, dan Komplikasi Operasi. Cermin Dunia Kedokteran.45(10) :748-53 3. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Lens and cataract. 2014-2015 Basic and clinical Science course. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. 4. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi 5. Jakarta : FKUI. 2017; h. 210-222



5. Astari P. Katarak: klasikasi, tatalaksana, dan komplikasi operasi. Jurnal CDK. 2018. 45 (10); h.748-53 6. Mutiarasari D, Handayani F. Katarak juvenil. Jurnal INSPIRASI. 2011. Nomor XIV; h. 37-50 7. Ibrahim MF. Antioksidan dan katarak. Jurnal biomedika dan kesehatan. 2019. 2(4); h.154-61 8. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer. 2014. Jakarta : IDI; h. 185-86\ 9. Soekardi I, Hutauruk JA. Transisi menuju fakoemulsifikasi, langkah-langkah menguasai teknik & menghindari komplikasi. Edisi 1. Jakarta : Kelompok Yayasan Obor Indonesia. 2004; h.1-7