REFERAT Mycobacterium Other Than Tuberculosis [PDF]

Citation preview

REFERAT Oktober 2019



MYCOBACTERIUM OTHER THAN TUBERCULOSIS



Disusun Oleh:



NAMA



: ZERRY REZA SYAHRUL



NIM



: N 111 19 004



PEMBIMBING KLINIK dr. Mariani Rasyid, Sp.P



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2019



1



BAB I PENDAHULUAN



Grup I-IV mycobacteria (nontuberculosis mycobacterium) atau Atypical Mycobacteria adalah mikobakteri selain M. Tuberculosis atau M. Bovis. Kuman – kuman ini dibagi menjadi empat grup (grup Runyon) berdasarkan pigmentasi dan kecepatan pertumbuhan, masing – masing mencakup beberapa spesies. Grup I meliputi fotokromogen tumbuh-lambat; grup II skotokromogen tumbuh-lambat; grup III nonfotokromogen tumbuh-lambat; dan grup IV mikobakteri tumbuh cepat, disebut juga anonymous atau atypical mucobacterium.(1) Secara historis, infeksi manusia akibat Mycobacterium secara eksklusif untuk Mycobacterium Tuberculosis. Dampak sosial yang luas dari infeksi ini sangat melegenda. Baru – baru ini, spesies lain dari mikobakterium menyebabkan penyakit klinis lain telah diidentifikasi di banyak wilayah geografis, menyebabkan beban penyakit yang lebih besar selain TB. Organisme ini disebut oleh berbagai nama kolektif – mikobakteria anonim atau atipikal, mikobakteria selain tuberkulosis (MOTT) dan mikobakteri nontuberkulosis (NTM). (2) Sumber infeksi NTM tampaknya adalah paparan lingkungan, dengan tidak ada penularan dari orang ke orang. Mikobakteri ini tersebar luas di alam dan telah diisolasi dari air alami dan air yang diolah serta tanah.(3) NTM dapat menyebabkan kerusakan paru-paru inflamasi progresif, suatu kondisi yang disebut 'penyakit paru NTM'. Namun NTM juga dapat secara sementara, sebentar-sebentar atau permanen berada di dalam paru-paru individu tanpa menyebabkan NTM-PD, mewakili infeksi tanpa gejala dan menciptakan kesulitan yang cukup besar dalam memutuskan siapa dan kapan harus diobati.(4)



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Nontuberculosis Mycobacterium (NTM) adalah kelompok famili besar dari bakteri tahan asam. Pada anak, NTM menyebabkan limfadenitis, infeksi jaringan lunak dan kulit, adakalanya penyakit paru dan infeksi yang menyebar. NTM adalah mikroorganisme yang terdapat di tanah dan air. Kebanyakan non – patogen, tapi beberapa dapat menyebabkan penyakit pada manusia. Penyakit yang disebabkan oleh NTM adalah tantangan dalam hal diagnosis untuk dokter ahli paru, dokter anak dan dokter lainnya karena tidak mudah dibedakan dari tuberculosis berdasarkan anamnesis, hasil tes tuberkulin, pola radiologis dan laporan



laboratorium



awal



anak.



Pada



anak-anak



infeksi



NTM



bisa



mengakibatkan limfadenitis servikal, infeksi osteoartikular dan kulit, penyakit paru (meskipun jarang hadir pada infeksi paru kronis) dam penyebaran infeksi dari defisiensi imun primer ataupun dapatan. (5) Mycobateria adalah organisme aerob, non-motil yang tampak positif dengan pewarnaan alkohol tahan asam. Memiliki dinding el hidrofobik yang kaya lipid, yang secara substansial lebih tebal daripada kebanyakan bakteri lain. Ketebalan dan komposisi dinding sel membuat mikobakteri tidak dapat ditembus oleh nutrisi hidrofilik dan tahan terhadap logam berat, desinfektan dan antibiotik. (2) Penyakit nontuberkulosis mikobakteri disebabkan oleh mikobakterium selain tuberkulosis kompleks. NTM ditemukan di lingkungan dan tidak ditularkan dari manusia ke manusia. Infeksi muncul dengan menghirup debu atau aerosol. Penemuan NTM tidak sama dengan diagnosis penyakit aktif. Untuk diagnosis aktif penyakit harus secara klinis dengan baik dan harus memenuhi kriteria mikrobiologis. Baku emas deteksi NTM adalah dengan kultur, dalam kasus paru



3



NTM setidaknya dua kali. Pengobatan sebagian besar terdiri atas tiga regimen diberikan hingga 24 bulan. (6) 2.2. Klasifikasi NTM adalah sekelompok organisme lingkungan heterogen yang ditemukan di tanah dan air di seluruh dunia; Bakteri ini secara historis telah diklasifikasikan secara luas menjadi penanam “lambat” dan “cepat”. Selain itu, NTM dapat dikaitkan dengan kontaminasi sampel dan berbagai kondisi yang timbul dari infeksi tanpa gejala hingga penyakit bergejala berat.(7) NTM secara tradisional dibagi menjadi organisme yang tumbuh lambat dan cepat, meskipun semuanya tumbuh jauh lebih lambat daripada kebanyakan bakteri lain. Mereka menunjukkan berbagai kemampuan untuk menyebabkan penyakit (patogenisitas): beberapa spesies tidak menyebabkan penyakit pada manusia, beberapa menghasilkan penyakit sesekali, dan yang lain hampir selalu menyebabkan penyakit jika ditemukan dalam dahak. Alasan variasi patogenisitas ini tidak diketahui. Melacak banyak spesies mikobakteri yang berbeda dan yang mana yang mungkin menyebabkan penyakit dapat menakutkan bagi dokter.(3)



Tabel 1. beberapa mikobakteri nontuberkulosis yang tumbuh dengan lambat dan cepat menyebabkan infeksi paru(3) 2.3 Faktor Resiko Penelitian menunjukkan bahwa, untuk setiap tingkat kerentanan inang tertentu, mungkin ada tingkat paparan ambang batas untuk NTM yang terkait



4



dengan perkembangan penyakit. Dengan demikian, beberapa, tetapi tidak semua, studi menunjukkan hubungan dengan kegiatan yang berpotensi meningkatkan paparan NTM dalam air (berenang), tanah (berkebun) dan aerosol (mandi, bak air panas). Dalam sebuah studi dari Queensland, para peneliti dapat mencocokkan NTM yang diisolasi dari tanah dan air di rumah dengan isolat klinis dari pasien yang terinfeksi yang mendukung pentingnya lingkungan setempat.(4) Banyak penelitian, terutama berbasis di AS, telah menggambarkan serangkaian fitur karakteristik pasien dengan NTM-PD nodular-bronchiectatic yang lebih cenderung berkulit putih, postmenopause, kurus, wanita tinggi dengan pectus excavatum dan prolaps katup mitral yang mengembangkan terutama lobus tengah dan bronkiektasis lingula; sekelompok fitur yang digambarkan sebagai ‘Sindrom Lady Windermere’, setelah pahlawan wanita eponim dari drama Oscar Wilde. Orang-orang ini tidak memiliki penyakit paru-paru yang sudah ada sebelumnya dan biasanya bukan perokok.(4) Sejumlah



komorbiditas



lain



telah



disarankan



untuk



berpotensi



berkontribusi pada akuisisi NTM, termasuk keberadaan penyakit refluks gastroesofagus, rheumatoid arthritis, defisiensi vitamin D, indeks massa tubuh rendah (BMI) dan kekurangan gizi. (4) Sejumlah imunodefisiensi telah dikaitkan dengan infeksi NTM, termasuk gangguan yang diturunkan dari jalur IFNγ-IL12 (misalnya, mutasi IFNγR1), pensinyalan sitokin lain (misalnya, mutasi STAT), dan fungsi sel makrofag dan dendritik, serta imunodefisiensi yang didapat, termasuk HIV-AIDS dan antibodi anti-interferon gamma fungsional. Meskipun sering muncul dengan infeksi NTM yang disebarluaskan, imunodefisiensi juga harus dipertimbangkan pada individu dengan infeksi paru yang berulang, persisten atau parah, terutama dengan spesies NTM yang biasanya non-patogen, serta pada mereka yang mengalami penyakit NTM tanpa adanya paru struktural. penyakit, atau pada mereka yang hadir pada usia muda. Dalam hal ini rujukan ke immunologistis klinis direkomendasikan.(4)



5



2.4 Epidemiologi Surveilens nasional dari penyakit NTM jarang dilakukan dan kebanyakan negara tidak melaporkan secara sistematis kejadian penyakit NTM atau isolasi NTM. Hasil dari beberapa studi penelitian memperlihatkan peningkatan penyakit NTM pada anak. Hubungan antara peningkatan insiden penyakit dari penyakit mycobacterium disebabkan oleh NTM dan penurunan insidensi dari tuberkulosis telah didapatkan pada orang dewasa, meskipun tidak ada hubungan kausal yang terbukti. (5) Mycobacteria nontuberculous (NTM) adalah penyebab penting morbiditas di Amerika Serikat. Beberapa studi prevalensi yang tersedia menunjukkan bahwa penyakit NTM meningkat pada populasi lansia dan menyarankan penyakit NTM menyebabkan morbiditas yang lebih tinggi daripada TB di AS.(8) Selama tiga dekade terakhir, telah disarankan bahwa insiden isolasi laboratorium NTM dan prevalensi penyakit meningkat. Perubahan ini telah dikaitkan sebagian dengan tekhnik kultur yang telah ditingkatkan, ditambah dengan kesadaran penyakit yang lebih besar dan prevalensi penyakit yang sebenarnya. Selain itu, infeksi NTM tidak seperti TB, tidak memerlukan pelaporan kesehatan masyarakat, yang menghambat pemahaman epidemiologi akurat. Dalam sebuah tinjauan dari Oregon, infeksi paru-paru NTM dikaitkan dengan daerah – daerah padat penduduk, paparan pasokan air perkotaan membuat orang cenderung terkena penyakit. Namun, di Jepang, NTM lebih sering ditemukan pada petani dan tukang kebun daripada pasien perkotaan dengan bronkiektasis, menunjukkan peran etiologis yang lebih besar untuk paparan tanah daripada sumber air. (2) Isolat NTM juga ditemukan bersama dengan pasien multidrug resisten. Hasil penelitian di Mali menunjukkan bahwa 11 (18%) dari 61 pasien dewasa yang menerima pengobatan multidrug-resisten (setelah menyelesaikan regimen pengibatan ) teridentifikasi memiliki isolat NTM , dimana hanya 22 (36%) dari 61% pasien terkonfirmasi Tuberkulosis multidrug-resisten. Para peneliti



6



memperkirakan 63% pasien yang memulai pengobatan tuberkulosis lini kedua yang tidak pantas atau tidak perlu. (5) Kejadian infeksi NTM melampaui infeksi TB di negara maju. Walaupun infeksi dapat terjadi pada hampir semua organ, infeksi paru adalah yang paling umum. M. avium, M. kansasii, dan M. abscessus adalah organisme yang paling sering diidentifikasi sebagai penyebab penyakit paru-paru.(2) Infeksi paru NTM semakin banyak dilaporkan pada orang dengan imunokompeten dan imunokompromikan di seluruh dunia. Dalam beberapa penelitian, infeksi M. avium-intracellulare (MAC) telah menjadi isolat NTM yang paling umum, diikuti oleh M. abscessus/chelonae, M. fortuitum, dan kansasii. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa M. fortuitum adalah yang paling spesies isolasi NTM yang umum, diikuti oleh M. simiae dan M. kansasii pada pasien Iran. (9) 2.5 Patogenesis Tidak seperti Tb, penularan dari orang ke orang belum terbukti secara meyakinkan. Meskipun hewan dapat berfungsi sebagai reservoir untuk NTM, penularan hewan ke manusia tidak diperkirakan terjadi. Namun, sistem air minum bersama dengan hewan dapat berfungsi sebagai sumber infeksi. Pada pasien yang terinfeksi HIV, penyebaran biasanya tidak terjadi kecuali jumlah CD4+ TLymfosit dibawah 50/uL. Penyakit paru struktural, seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), silikosis, pneumokoniosis atau infeksi TB sebelumnya, merupakan predisposisi infeksi paru. Bronkiektasis nodular sangat kuat terkait dengan infeksi NTM.(2) Saluran pernapasan adalah target utama untuk mikobakteri. Studi ini menunjukkan bahwa bahkan organisme model, M. smegmatis dianggap sebagai saprophyte, memiliki kemampuan terbatas untuk menyerang dan mereplikasi dalam makrofag alveolar manusia.M fortuitum dan M. chelonae, yang merupakan contoh NTM yang tumbuh cepat dengan dampak yang meningkat. pada kesehatan manusia, disajikan dalam kesepakatan yang baik dengan fakta ini tingkat replikasi



7



intraseluler yang lebih tinggi. Penularan infeksi NTM antara manusia sangat tidak mungkin. Seringkali infeksi manusia terjadi melalui kontak dengan reservoir lingkungan NTM yang hadir di lingkungan alami dan manusia. Perakitan biofilm NTM pada permukaan yang ada di unit kesehatan dapat memfasilitasi kegigihan mereka, timbulnya infeksi manusia. Untuk mengeksplorasi hipotesis ini, kemampuan NTM untuk merakit biofilm pada permukaan model telah dipelajari. Semua mikobakteri mampu merakit biofilm meskipun mengikuti kinetika yang berbeda. adalah hubungan antara kinetik dan struktur biofilm. Biofilm yang dirakit oleh M. smegmatis dan M. fortuitum memiliki kandungan bakteri yang lebih tinggi daripada EPS jika dibandingkan dengan M. chelonae. Produksi EPS yang diperburuk oleh M. chelonae dapat dijelaskan oleh perlu biofilm assembler yang lebih buruk untuk mempromosikan perlekatan bakteri ke permukaan dan antara satu sama lain. Jumlah EPS tidak seragam dan dapat diubah dalam ruang dan waktu, terbukti bahwa bakteri berbeda memproduksinya dalam jumlah yang berbeda. Jumlah EPS dalam biofilm bervariasi dari waktu ke waktu, dengan jumlah tertinggi pada lampiran dan fase dispersi.(10) Bakteri yang hidup bebas dapat berkumpul menjadi struktur multiseluler yang disebut bio fi lms. Biofilm membantu bakteri mentolerir banyak tekanan, termasuk



antibiotik



dan



sistem



kekebalan



tubuh



inang.



Mycobacteria



nontuberculous adalah sekelompok patogen oportunistik yang muncul yang memanfaatkan bio fi lms untuk mematuhi pipa air dan pancuran rumah tangga dan untuk menghindari fagositosis oleh sel imun inang. Biasanya, bakteri mengatur pembentukan bio-film dengan mengendalikan ekspresi struktur adhesif untuk menempel pada permukaan dan sel bakteri lainnya. Mycobacteria memiliki dinding sel unik yang terbuat dari asam rantai panjang mycolic yang menganugerahkan hidrofobisitas dan dianggap menyebabkan agregasi konstitutif dalam media cair. Di sini kami menunjukkan bahwa agregasi bukan merupakan proses yang diatur yang ditentukan oleh keseimbangan karbon dan nitrogen yang tersedia. Memahami bahwa mikobakteri menggunakan isyarat metabolik untuk



8



mengatur transisi antara sel-sel planktonik dan agregat mengungkapkan cara untuk mengendalikan pembentukan bio-film melalui terapi yang ditargetkan.(11) Untuk menguji lebih lanjut hipotesis yang dikumpulkan biofilm di unit perawatan kesehatan dapat berfungsi sebagai reservoir NTM, kemampuan bakteri ini untuk merakit biofilm pada antarmuka silikon dan udara / cair diuji. Silicon dipilih karena banyak digunakan sebagai bahan pelapis perangkat medis, seperti kateter dan penggunaan, digunakan. Antarmuka lain dipilih berdasarkan laporan sebelumnya bahwa NTM merakit biofilm di atas air, yaitu dalam sistem air minum juga hadir di unit perawatan kesehatan. Kemampuan M. avium yang tumbuh lambat untuk mengumpulkan biofilm dalam sistem distribusi air dan pancuran di antara perangkat lain telah dilaporkan dan dapat berfungsi sebagai sumber infeksi pada manusia. Bersama-sama, laporan ini menjadikan subjek ini sebagai topik yang menarik untuk diteliti, secara opsional, telah dilaporkan bahwa tingkat NTM tertinggi pada sistem air terkait dengan rumah sakit.(10) Ketika membandingkan ketekunan intraseluler dan kinetika rakitan biofilm, disadari bahwa hanya M. fortuitum menunjukkan tren yang sama. Dengan kata lain, bakteri ini mampu bertahan dalam makrofag alveolar dan merupakan perakit biofilm yang baik. Perakit biofilm terbaik adalah bakteri yang lebih efisien dibersihkan oleh makrofag (M. smegmatis), sehingga M. chelonae, perakit biofilm yang lebih buruk, memiliki persistensi intraseluler yang lebih baik daripada M. smegmatis. Data ini mendukung gagasan umum bahwa infeksi mikobakteri adalah proses multifaktorial yang diatur oleh sejumlah besar variabel. mungkin salah satu dari variabel-variabel ini, tetapi dengan yang lain, seperti virulensi mikobakteri, komposisi lipid juga dapat berperan. Hipotesis ini didukung oleh fakta bahwa organisme model adalah pengumpul biofilm terbaik dan persister intraseluler terburuk. dilakukan untuk lebih menjelaskan peran yang dimainkan oleh biofilm pada patogenesis NTM, yaitu untuk mengidentifikasi mekanisme molekuler nism mengatur tidak hanya perakitan biofilm in vitro, tetapi juga in vivo.(10)



9



NTM adalah patogen yang muncul yang memanfaatkan berbagai bentuk agregasi untuk bertahan hidup dan bertahan baik di hospes maupun di lingkungan bukan hospes. Dari keadaan teragregasi dasar, parameter lingkungan seperti zat besi yang tinggi memicu pematangan biofilm NTM. Pembentukan bio-film penting untuk kemampuan NTM untuk bertahan hidup dari protokol dekontaminasi air standar dan untuk bertahan dalam sistem air rumah tangga. NTM dapat menginfeksi orang dewasa yang sehat setelah paparan berulang dan sangat berbahaya bagi populasi yang mengalami gangguan kekebalan dan pasien dengan gangguan paru-paru seperti fibrosis kistik (CF) dan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). Infeksi dengan NTM bisa sangat sulit untuk diobati; Infeksi paru-paru Mycobacterium abscessus, khususnya, membutuhkan koktail antibiotik jangka panjang yang memiliki keampuhan terbatas dan efek samping yang luas. Ketika M. abscessus memperoleh mutasi yang mengurangi ekspresi permukaan glikopeptidolipid (GPLs), ia mengembangkan morfologi koloni kasar dan membentuk tali, struktur seperti tali di mana sumbu setiap sel bakteri sejajar dengan sumbu kabel, dalam cairan. (11) 2.6 Diagnosis Tidak seperti TB, isolasi NTM dalam spesimen paru tidak sama dengan penyakit. Diagnosis infeksi paru NTM membutuhkan adanya gejala, kelainan radiologis dan kultus mikrobiologis dalam hubungannya dengan pengecualian etiologi potensial lainnya. (2) Gejala klinis bervariasi umumnya batuk kronis, sering disertai dahak bernanah. Hemoptisis juga dapat terjadi. Gejala sistemik termasuk malaise, kelelahan dan penurunan berat badan sering terjadi terkait dengan penyakit lanjut. (2) Mengidentifikasi pasien dengan NTM dan gejala klinis sulit, tetapi penting karena ini adalah yang paling mungkin mendapat manfaat dari pengobatan antimikobakteri. Sementara kultur konvensional dan mikroskop basil tahan asam menjadi tulang punggung diagnostik mikobakteri, beberapa perubahan sedang



10



berlangsung, yang dapat memengaruhi sensitivitas dan spesifisitas diagnostik NTM. Rekomendasi baru tentang diagnostik NTM kemungkinan mencakup waktu yang lebih singkat dari pengambilan sampel hingga kultur, peningkatan fokus pada



skrining



rutin,



sentralisasi



pengujian



ke



laboratorium



rujukan



mikobakteriologis yang lebih besar dan pretreatment sampel yang divalidasi untuk menghindari pertumbuhan bakteri atau jamur negatif Gram negatif. Beberapa prinsip ini sudah direkomendasikan, tetapi tidak diterapkan secara universal.(12) NTM dapat hadir dengan berbagai pola radiografi termasuk infiltrat ground-glass difus, nodul, dan atenuasi mosaik yang konsisten dengan perangkap udara yang tidak merata. Mengingat kurangnya spesifisitas dari temuan radiografi ini, biopsi bedah atau reseksi untuk mengidentifikasi etiologinya dapat secara kebetulan menegakkan diagnosis NTM. Apresiasi potensi etiologi infeksi yang mendasari kelainan radiografi menyoroti pentingnya kultur jaringan yang dieksplorasi diangkat pada prosedur operasi, jika diagnosis jinak disediakan.(2) Sputum, sputum terinduksi, pencucian bronkial, lavage bronchoalveolar atau sampel biopsi transbronkial dapat digunakan untuk mengevaluasi individu yang diduga memiliki penyakit paru-NTM. Pengambilan sampel yang kurang invasif harus dilakukan terlebih dahulu untuk meminimalkan risiko prosedural. Sampel pernapasan harus diproses dalam 24 jam pengumpulan (atau didinginkan pada suhu 4 ° C jika penundaan diantisipasi).Kultur usap orofaringeal atau uji serologi tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis infeksi paru NTM. Jika biakan dahak negatif tetapi kecurigaan klinis terhadap infeksi NTM tinggi, pertimbangkan untuk melakukan pra-pencucian bronkial yang diarahkan CT untuk mendapatkan sampel yang ditargetkan. Jika orang yang menjalani evaluasi diagnostik untuk infeksi NTM menggunakan antibiotik yang dapat mengganggu pertumbuhan NTM (seperti aminoglikosida, makrolida, tetrasiklin, kotrimoksazol, linezolid), pertimbangkan untuk menghentikan pemberian antibiotik ini 2 minggu sebelum mengumpulkan sampel. (4)



11



Pewarnaa basil tahan asam, Metode ini adalah cara termudah, termurah dan tercepat untuk mengidentifikasi pasien dengan infeksi mikobakteri. Spesifisitas pewarnaan AFB untuk mendeteksi basil tahan asam tinggi, namun, sensitivitas keseluruhan uji mikroskop hanya 22-65%. Saat ini, ada berbagai metode pewarnaan tahan asam yang pewarnaan Kinyoun dan Ziehl-Neelsen adalah yang paling umum digunakan.(13) “Baku emas” untuk diagnosis NTM adalah kultur, yang dapat memakan waktu 1-2 minggu untuk NTM yang tumbuh cepat seperti Mycobacterium abscessus atau hingga 6 minggu untuk NTM yang tumbuh lambat seperti spesies kompleks



Mycobacterium



avium.



Setelah



pertumbuhan



biakan,



spesies



diidentifikasi dengan probe DNA yang tersedia untuk Mycobacterium avium complex atau menggunakan teknik molekuler yang dilakukan di laboratorium rujukan khusus untuk mengidentifikasi spesies lain.(4) Kultur tetap menjadi standar emas untuk konfirmasi laboratorium NTM dan diperlukan untuk identifikasi genotip dan tes kepekaan obat (DST) .Biasanya sama untuk yang digunakan untuk M. tuberculosis. Media padat termasuk media berbasis telur, seperti Löwenstein-Jensen agar, atau media berbasis agar seperti Middle brook 7H10 dan 7H11 media. Kultur pada media padat memungkinkan untuk pengamatan morfologi koloni, laju pertumbuhan, kategorisasi spesies berdasarkan pigmentasi, dan kuantisasi organisme yang menginfeksi. (14) Kriteria mikrobiologis berguna dalam mendeteksi NTM-PD, tetapi kriteria yang lebih ketat harus digunakan untuk spesies yang memiliki relevansi klinis rendah, dan kriteria yang kurang ketat untuk spesies yang dianggap memiliki relevansi klinis yang tinggi dalam pengaturan lokal. Kriteria mikrobiologis yang digunakan untuk mendefinisikan NTM-PD dapat membantu dalam memantau epidemiologi NTM-PD dalam pengaturan di mana pemberitahuan kasus tidak wajib.(15)



12



2.7 Penatalaksanaan Ada beberapa tantangan terkait pengobatan penyakit infeksi paru NTM. Durasi dan toksisitas antimikroba harus diseimbangkan terhadap perjalanan klinis yang sering lamban dan komorbid pasien lainnya. Seringkali tepat untuk mengamati perjalanan klinis pasien sebelum memulai terapi. Saat ini ada kekurangan data tentang riwayat alami infeksi NTM yang tidak diobati menambah kesulitan pengambilan keputusan klinis. (2) Pemantauan pasien untuk tanda – tanda toksisitas ibat diperlukan selama terapi (tabel 1). Perhatian terhadap asupan nutrisi yang memadai dan stabilitas berat badan adalah penting karena efek samping gastrointestinal seperti mual dan muntah umumnya terlihat bersamaan dengan agen makrolida, rifampisin dan rifabutin. Sangat penting memantau berat badan pasien dengan bronkiektasis nodular mengingat kecenderungan pasien ini cukup tipis. (2)



Tabel 2. Monitoring pasien dalam pengobatan NTM(2) Keputusan untuk memulai perawatan harus dipengaruhi oleh keparahan penyakit paru-NTM, risiko progresif. Penyakit paru-NTM, adanya komorbiditas dan tujuan perawatan. (Kelas D) a. M. Avium Obat makrolida yang lebih baru seperti azitromisin dan klaritromisin merupakan pusat terapi obat untuk infeksi paru MAC. Dianjurkan terapi



13



kombinasi obat dengan makrolida (azitromisin atau klaritromisin), rifampisin atau rifabutin, dan etambutol dengan atau tanpa aminoglikosida intravena. Terapi harus dilanjutkan untuk setidaknya satu tahun setelah konversi biakan dahak dari positif ke negatif. Durasi terapi antimikroba biasanya melebihi 18 bulan atau lebih. Pada pasien dengan bronkiektasis nodular, tiga kali seminggu "terapi tiga" dengan makrolide, etambutol, dan rifampisin biasanya direkomendasikan daripada terapi harian. Bukti terbaru menunjukkan bahwa antibiotik makrolida dapat menurunkan eksaserbasi dan kepadatan sputum pada pasien dengan bronkiektasis (65,66). Diketahui bahwa infeksi MAC setelah pengobatan terapi MAC yang berhasil dengan rejimen yang mengandung makrolida dikaitkan dengan MAC yang resistan terhadap makrolida berikutnya. Dengan demikian, ada kekhawatiran besar bahwa penggunaan makrolida pada pasien dengan bronkiektasis dapat menyebabkan infeksi NTM berikutnya yang kebal terhadap terapi. (2) b. M. Kansaii Terapi tiga obat jangka panjang termasuk isoniazid (INH), rifampin, dan ethambutol direkomendasikan untuk pengobatan infeksi M. kansasii. Terapi harus dilanjutkan selama 12 bulan setelah konversi dahak menjadi negatif. Makrolida seperti klaritromisin dan fluoroquinolone moxifloxacin generasi keempat menunjukkan aktivitas in vitro yang sangat baik terhadap M. kansasii dan dapat menjadi alternatif untuk INH.(2) c. M. Abcessus Infeksi paru-paru karena M. abscessus terkenal sulit untuk diobati dengan terapi obat saja. Kemoterapi dalam hubungannya dengan reseksi bedah sering diperlukan pada mereka yang bisa menoleransi itu. Penting bahwa laboratorium secara khusus membedakan infeksi dengan M. abscessus, sebagai lawan melaporkan organisme yang dipulihkan sebagai M. chelonae / abscessus, potensi untuk sukses dengan terapi obat berbeda.(2)



14



Tabel 3. Regimen antibiotik yang disarankan pada pasien dewasa dengan penyakit MAC-PD(4) Indikasi utama untuk pembedahan adalah kulturepositivitas walaupun 6-12 bulan pengobatan dengan rejimen antibiotik NTM yang sesuai atau kambuh setelah menyelesaikan pengobatan. Dampak potensial resistensi obat dan / atau intoleransi obat harus dipertimbangkan karena persyaratan untuk perawatan antibiotik yang berkelanjutan setelah operasi.(4)



15



Mengingat bahwa kegagalan pengobatan dikaitkan dengan rifampisin resistensi dan riwayat pengobatan obat umumnya tidak tersedia selama prosedur laboratorium,



rifampisin



dan



klaritromisin adalah



obat



yang saat



ini



direkomendasikan untuk pengujian kerentanan primer. M. kansasii, isolat M. kansasii yang resisten terhadap rifampisin harus diuji terhadap panel agen sekunder, termasuk rifabutin, etambutol, isoniazid, klaritromisin, fluoroquinolon, amikasin, dan sulfonamida. siprofloksasin, klaritromisin, doksisiklin (atau minocycline), imipenem, linezolid, moxifloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole. Selain itu, direkomendasikan bahwa pembacaan akhir untuk klaritromisin paling tidak 14 hari, kecuali jika resistensi diketahui sebelumnya, untuk mendeteksi resistansi makrolida yang dapat diinduksi dalam RGM, terutama M. abscessus.(14) 2.8 Pencegahan Strategi yang efektif untuk mencegah infeksi NTM paru masih kurang. Kecuali dalam kasus “paru-paru hot tub”, di mana berhenti terpajan air yang terkontaminasi dapat menyebabkan perbaikan kondisi, tidak diketahui cara mencegah infeksi ini. NTM telah diisolasi dari pasokan air publik dan menimbulkan masalah sterilisasi karena mereka mentolerir suhu air yang tinggi dan tahan terhadap metode dekontaminasi standar.(3) Walaupun obat antituberkulosis telah digunakan secara luas untuk mencegah perkembangan TB, terapi semacam itu untuk NTM hanya direkomendasikan pada pasien dengan penyakit HIV lanjut. Sayangnya, tidak ada vaksin yang tersedia untuk pencegahan infeksi mikobakteri lingkungan. Namun, ada beberapa laporan bahwa vaksin untuk TBC, Bacille Calmette-Guerin (BCG), menawarkan beberapa perlindungan terhadap infeksi NTM pada anak-anak.(3)



16



2.9 Prognosis Prognosis untuk infeksi paru akibat mikobakteri lingkungan bervariasi dan tergantung pada banyak faktor, termasuk spesies spesifik yang terlibat dan pola kerentanan obatnya, luasnya penyakit, adanya masalah medis lainnya, dan apakah pasien dapat menoleransi rejimen pengobatan atau tidak. Misalnya, angka kesembuhan untuk penyakit yang disebabkan oleh M.kansasii hampir 100 persen, sedangkan untuk penyakit yang disebabkan oleh M. avium adalah 30 hingga 85 persen. Penyembuhan jarang dicapai pada pasien dengan infeksi M. abscessus paru.(3)



17



BAB III PENUTUP



Nontuberculosis Mycobacterium (NTM) adalah kelompok famili besar dari bakteri tahan asam. Mycobateria adalah organisme aerob, non-motil yang tampak positif dengan pewarnaan alkohol tahan asam. NTM ditemukan di lingkungan dan tidak ditularkan dari manusia ke manusia. Infeksi muncul dengan menghirup debu atau aerosol. Bakteri ini secara historis telah diklasifikasikan secara luas menjadi penanam “lambat” dan “cepat”. Faktor yang berpotensi meningkatkan paparan NTM dalam air (berenang), tanah (berkebun) dan aerosol (mandi, bak air panas). Imunodefisiensi telah dikaitkan dengan infeksi NTM. Saluran pernapasan adalah target utama untuk mikobakteri. Infeksi manusia terjadi melalui kontak dengan reservoir lingkungan NTM yang hadir di lingkungan alami dan manusia. Tidak seperti TB, isolasi NTM dalam spesimen paru tidak sama dengan penyakit. Diagnosis infeksi paru NTM membutuhkan adanya gejala, kelainan radiologis dan kultus mikrobiologis. Gold Standar untuk NTM adalah kultur. Keputusan untuk memulai perawatan harus dipengaruhi oleh keparahan penyakit paru-NTM, risiko progresif. Pengobatan sebagian besar terdiri atas tiga regimen diberikan hingga 24 bulan. Pengobatan pasien dengan NTM adalah jangka panjang sehingga penting untuk mengevaluasi dan memantau efeksamping serta toksisitas dari terapi. Prognosis untuk infeksi paru akibat mikobakteri lingkungan bervariasi dan tergantung pada banyak faktor, termasuk spesies spesifik yang terlibat dan pola kerentanan obatnya.



18



DAFTAR PUSTAKA



1.



Dorland N. Kamus Kedokteran Dorland. 31 ed. Mahode A, editor. Jakarta: EGC Medical Publisher; 2012.



2.



Johnson M, Odell J. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infections. J Thorac Dis. 2014;6(3):210–20.



3.



Nontuberculosis (Enviromental) Mycobacterial Disease : An Official ATS/IDSA



Statement:



Diagnosis,



Treatment,



and



Prevention



of



Nontuberculous Mycobacterial Diseases [Internet]. American Thoracic Society;



Tersedia



pada:



www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/nontuberculous-mycobacterialdiseases.pdf 4.



Haworth CS, Banks J, Capstick T, Fisher AJ, Gorsuch T, Laurenson IF, dkk. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial



pulmonary



disease



(NTM-PD).



Thorax.



November



2017;72(Suppl 2):ii1–64. 5.



López-Varela E, García-Basteiro AL, Santiago B, Wagner D, van Ingen J, Kampmann B. Non-tuberculous mycobacteria in children: muddying the waters of tuberculosis diagnosis. Lancet Respir Med. Maret 2015;3(3):244– 56.



6.



Bös L, Schönfeld N, Schaberg T. Nichttuberkulöse Mykobakterien – eine kurze Übersicht zur Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Pneumologie. 13 Mei 2015;69(05):287–94.



7.



Eikani MS, Nugent M, Poursina A, Simpson P, Levy H. Clinical course and significance of nontuberculous mycobacteria and its subtypes in cystic fibrosis. BMC Infect Dis. Desember 2018;18(1):311.



8.



Mirsaeidi M, Farshidpour M, Allen MB, Ebrahimi G, Falkinham JO. Highlight on Advances in Nontuberculous Mycobacterial Disease in North America. BioMed Res Int. 2014;2014:1–10.



19



9.



Mortazavi Z, Bahrmand A, Sakhaee F, Doust RH, Vaziri F, Siadat SD, dkk. Evaluating the clinical significance of nontuberculous mycobacteria isolated from respiratory samples in Iran: an often overlooked disease. Infect Drug Resist. 2019;12:1917–27.



10. Sousa S, Bandeira M, Carvalho PA, Duarte A, Jordao L. Nontuberculous mycobacteria pathogenesis and biofilm assembly. Int J Mycobacteriology. Maret 2015;4(1):36–43. 11. DePas WH, Bergkessel M, Newman DK. Aggregation of Nontuberculous Mycobacteria Is Regulated by Carbon-Nitrogen Balance. Stallings CL, editor. mBio. 13 Agustus 2019;10(4):e01715-19, /mbio/10/4/mBio.0171519.atom. 12. Qvist T, Pressler T, Høiby N, Katzenstein TL. Shifting paradigms of nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis. Respir Res. 2014;15(1):41. 13. Mirsaeidi M, Farshidpour M, Ebrahimi G, Aliberti S, Falkinham JO. Management of nontuberculous mycobacterial infection in the elderly. Eur J Intern Med. April 2014;25(4):356–63. 14. Ryu YJ, Koh W-J, Daley CL. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease: Clinicians’ Perspectives. Tuberc Respir Dis. 2016;79(2):74. 15. Jankovic M, Sabol I, Zmak L. Microbiological criteria in non-tuberculous mycobacteria pulmonary disease: a tool for diagnosis and epidemiology. INT J TUBER C LUNG DIS. 2016;20(7):934–40.



20