Referat Nefrolitiasis Sari [PDF]

Citation preview

REFERAT NEFROLITHIASIS (BATU GINJAL)



OLEH : AMBARSARI HAMIDAH 201310330311088



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN 2019



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Ginjal merupakan organ yang diperlukan untuk mengeluarkan sisasisa metabolisme. Ginjal berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan air, garam, dan elektrolit, dan merupakan suatu kelenjar yang mengeluarkan paling sedikit tiga hormon. Ginjal membantu mengontrol tekanan darah dan dapat mengalami kerusakan apabila tekanan darah terlalu tinggi atau terlalu rendah. Ginjal berhubungan dengan saluran kemih dari ureter yang berhubungan dengan kandung kemih (vesika urinaria). Ginjal rentan mengalami kerusakan, sehingga diperlukan tinjauan pustaka tentang gambaran klinis penyakitnya, perangkat diagnostiknya, komplikasinya dan penatalaksanaannya. Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita



batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka). Nefrolitiasis merupakan kasus yang cukup sering dijumpai berkaitan dengan penyakit pada traktus urinarius. Mengenai 5-10% populasi manusia. Tanpa pengobatan preventif, angka terjadinya nefrolitiasis rekurens cukup tinggi, yaitu sekitar 50% dalam waktu 5 tahun setelah kejadian pertama. 50 % dengan nefrolitiasis asiomptomatik dapat memberikan gejala dalam waktu 5 tahun setelah terdiagnosis. 1.2 Tujuan Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang nefrolitiasis terkait definisi, faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis. 1.3 Manfaat Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan pemahaman



penulis



maupun



pembaca



patofisiologi dan penangananannya.



mengenai



nefrolitiasis



beserta



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Nefrolithiasis Nefrolithiasis atau batu ginjal adalah benda-benda padat yang terjadi di dalam ginjal yang terbentuk melalui proses fisikokimiawi dari zat-zat yang terkandung di dalam air kemih. Batu ginjal terbentuk secara endogen yaitu dari unsur-unsur terkecil, mikrolith-mikrolith dan dapat tumbuh menjadi besar. Massa yang mula-mula lunak, misalnya jendalan darah, juga dapatmengalami pembatuan ( kalsifikasi ).



Gambar 2.1 Batu Ginjal Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis atau renalis,nefrolitiasis). Renal calculi adalah pengkristalan dari mineral-mineral yang mengelilingi suatu zat organik seperti nanah, darah, atau sel-sel yang sudah mati. Kebanyakan dari renal calculi terdiri dari garam-garam calcium (oxalate dan posphat), atau magnesium-amonium phospat dan uric acid. Renal calculi, merupakan penumpukan garam mineral yang dapat diam di mana saja



di sepanjang saluran perkemihan. Ini terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat,fosfat, dan kalsium oksalat. Normalnya, zat-zat ini larut dalam cairan urine dan denganmudah terbilas saat buang air kecil. Tetapi ketika mekanisme



alami



seperaati



pengaturankeseimbangan



asam-basa



(Ph)



terganggu atau imunitas tertekan, zat-zat itu mengkristal dankristal ini bisa menumpuk,



akhirnya



membentuk



zat



yang



cukup



besar



untuk



menyumbataliran urin. 2.2 Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang idiopatik. Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor- faktor tersebut antara lain : a. Faktor Intrinsik : -Herediter (keturunan) -Umur :sering dijumpai pada usia 30-50 tahun. -Jenis Kelamin :lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. b. Faktor Ekstrinsik : - Geografis : pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran kemihyang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt(sabuk batu), sedangkan daerah batu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. - Iklim dan temperatur - Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada airyang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. - Diet : Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakitbatu saluran kemih. - Pekerjaan : Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyakduduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Sumber lain juga mengatakan bahwa terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemihjenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangapenghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanyamengandung berbagai bahan,



termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit(campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut "batu infeksi" karena batu inihanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yangtidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batuyang besar disebut "kalkulus staghorn". Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvisrenalis dan kalises renalis. Penyebab dari renal calculi adalah idiopatik akan tetapi ada faktor-faktor predisposes dan yang utama adalah UTI (Urinary Tract Infection). Infeksi ini akan meningkatkantimbulnya zat-zat organik. Zat-zat ini dikelilingi oleh mineral-mineral yang mengendap.Pengendapan mineral-mineral ini akan meningkatkan alkalinitas urin dan mengakibatkanpengendapan calsium posphat dan magnesium-amonium posphat. Stasis urin juga dapatmenimbulkan pengendapan zat-zat organik dan mineral-mineral. Dehidrasi juga merupakan faktor resiko terpenting dari terbentuknya batu ginjal.Faktor-faktor lain yang dikaitkan dengan pembentukan batu adalah sebagai berikut : a. Pemakan Antasid dalam jangka panjang b. Terlalu banyak vitamin D,dan calsium carbonate 2.3 Teori Pembentukan Batu a. Secara teoritis batu dapat terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalices(stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. b. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terdapat dalam urine. Kristal-kristal ini tetap dalam keadaan metastable/tetap telarut dalam urine jika tidak ada keadaan–keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.



c. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu/nukleasi yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang agak besar, tapi agregat kristal ini masih rapuh dan belum cukup mampu membuat buntu atau sumbatan saluran kemih. d. Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih atau membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. e. Kondisi metastable dipngaruhi oleh suhu, PH larutan, adanya koloid didalam urine, konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. f. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu calsium, meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama,tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama,



misal



batu



asam



urat



mudah



terbentuk



dalam



suasana



asam,sedangkan batu magnesium ammonium fosfatterbentuk karena urine bersifat basa. 2.4 Faktor Penghambat Terbentuknya Batu: a. Ion Magnesium (Mg), karena jika berikatan dengan oksalat maka akan membentukgaram magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. b. Sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitratsehingga mengurangi jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun fosfatberkurang, sehingga Kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnnya berkurang.Beberapa jenis protein atau senyawa organic mampu bertindak sebagai inhibitor denganmenghambat pertumbuhan Kristal, menghambat aggregasi Kristal dan menghambatretensi Kristal, antara lain



glikosaminoglikan



(GAG),



protein



Tamm



Horsfall



(THP)



atauUromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagaiinhibitor batu merupakan salah satu factor penyebab timbulnya batu saluran kemih. 2.5 Patogenesis Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.5 Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahanbahan organic maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat Kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.



Gambar 2.2 Area Batu Ginjal Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.



Gambar 2.3 Batu Oksalat 2.6 Batu struvit Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi:



CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1 Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.



Gambar 2.4 Batu Struvit Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.



2.7 Batu Kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dariseluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium



oksalat,kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut Fator terjadinya batu kalsium adalah: 1. hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebihbesar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macampenyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain: a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanyapeningkatan absorbsi kalsium melalui usus. b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguankemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal. c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatanresorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidismeprimer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluri 3. hiperurikosuri 4. hipositraturia 5. hipomagnesiuria 2.8 Manifestasi Klinis Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.



Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil. 2.8 Diagnosis Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. 2.9



Diagnosis Banding Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,



misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika



dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwabatu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumoryang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Padabatu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumorginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz. 2.10



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan



diagnosis dan rencana terapi antara lain: 1.



Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. Jenis Batu



Kalsium MAP Urat/Sistin



Radioopasitas



Opak Semiopak Non opak Tabel 1. Gambaran Batu pada Foto Polos Abdomen



2. Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat



menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. 3. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. 5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. 6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. 7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. 8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum. 2.11



Penatalaksanaan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih



secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan



hidroureter



atau



hidronefrosis



dan



batu



yang



sudah



menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari salura kemih. Pilihan terapi antara lain : 1. Terapi Konservatif



Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter