Referat Oftalmopati Tiroid [PDF]

Citation preview

OFTALMOPATI TIROID ( GRAVES OFTALMOPATI ) PENDAHULUAN



Istilah oftalmopati mempunyai arti luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroid. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati



tiroid,



oftalmopati



graves,



penyakit



mata



tiroid.



(www.med.unhas.ac.id ) Gangguan kelenjar endokrin menimbulkan sejumlah kelainan mata yang penting. Sejauh ini yang terpenting adalah yang disebabkan kelenjar tiroid, walaupun kelainan paratiroid dan hipofisis juga memiliki perubahan mata yang signifikan.( Vaughan et al., 1995 ) Tiroid dengan oftalmopati adalah salah satu dari banyak gejala dari penyakit graves. Penyakit mata tiroid adalah suatu kondisi peradangan yang mengisi otot extraokuler dan lemak orbita. Hal ini hampir selalu berhubungan dengan penyakit graves, tetapi keadaan ini jarang kelihatan pada penyakit Hashimoto’s tiroiditis, primary hipertiroid, atau kanker tiroid. ( www.Adsense – success – Guide.com ) Mengingat sebagian besar penderita graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam, khususnya mereka yang berkecimpung di bidang endokrinologi. Sudah selayaknya apabila oftalmopati graves harus dikenal dari bentuk yang paling ringan sampai yang terberat. ( www.med.unhas.ac.id ) Sudah dapat dipastikan bahwa walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan dengan penyakit graves, defek respon imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit graves. Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot extraorbita dan mungkin kelenjar lakrimal. Sedangkan pada penyakit graves adalah sel – sel folikel tiroid. ( www.med.unhas.ac.id )



http://br4m4tyo.blogspot.com



DEFINISI Istilah umum penyakit graves telah digunakan untuk menyebut hipertiroidisme yang disebabkan oleh suatu proses autoimun. ( Vaughan et al., 1995 ) Pengertian dari hipertiroid itu sendiri adalah respon jaringan – jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Dapat timbul spontan atau karena asupan hormone tiroid yang berlebihan. ( Price s.A et al., 2002 )



PATOFISIOLOGI Penyakit graves adalah kelainan autoimun, dimana produksi antibodi tubuh berupa reseptor untuk TSH terganggu. Antibodi ini menyebabkan hipertiroid karena mereka mengikat reseptor TSH dalam waktu yang lama. Reseptor TSH secara cepat akan berada pada sel folikular dari gland.tiroid ( dimana selnya memproduksi hormone tiroid ) dan hal ini menyebabkan produksi T3 dan T4 mengalami peningkatan secara tidak normal. Kondisi ini akan memperlihatkan gejala klinis dari hipertiroid berupa pembesaran gland.tiroid yang kelihatan sebagai goiter. ( www.Adsense-succes-Guide.com ) Patogenesis



penyakit



graves



masih



belum



diketahui,



walaupun



diperkirakan berkaitan dengan gangguan imunologi yang melibatkan unsur humoral dan selular. Long-acting thyroid stimulator ( LATS ) kecil kemungkinannya berperan pada manusia, karena tidak selalu ditemukan pada pasien dengan kelainan pada mata. Namun, korelasi yang baik antara hipertiroidisme dan stimulator tiroid spesifik manusia, yang sebelumnya dikenal sebagai protektor LATS. (Vaughan et al .,1995 ) Mekanisme terjadinya graves oftalmopati masih kontroversial. Pasien dengan



oftalmopati



mungkin



hipertiroid,



hipotiroid



atau



eutiroid.



(www.ophth.uiowa.edu.com ) Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit graves. Yang pertama yaitu kompleks imunotiroglobulin – antitiroglobulin berikatan dengan otot – otot ekstraokuler dan menimbulkan miositis. Yang kedua



http://br4m4tyo.blogspot.com



adalah zat – zat penyebab eksoftalmus bekerja dengan immunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membrane retro orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro orbita . ( Vaughan et al ., 1995 ) Pada penyakit graves hipertiroid, autoantibodi mengikat bagian dari reseptor TSH. Ikatan ini menyebabkan produksi hormone tiroid. Beberapa antibod abnormal mengikat dengan ikatan TSH yang normal. Beberapa tipe dari antibodi tersebut adalah : 1. Thyroid stimulating Imunoglobulin ( TSI ). 2. Thyroid stimulating antibodies ( TSAb ). 3. TSH – reseptor antibody ( TRAb ). 4. Long Acting Thyroid Stimulator ( LATS ). Semua antibodi ini akan memperpanjang produksi hormone tiroid sehingga dapat merusak jaringan tiroid ( hampir 12 kali dari TSH normal ). Antibodi yang menyebabkan hipertiroid hampir selalu menghasilkan autoimun yang merusak jaringan tiroid. Agaknya pernah ditemukan pada seseorang dimana kelebihan antigen sel tiroid dilepaskan dari sel tiroid dan hal ini menghasilkan formasi dari antibodi merusak gland.tiroid itu sendiri. Tetapi hal ini masih diragukan apakah antibodi tersebut juga merusak langsung jaringan orbita seperti muskulus ekstraokular atau jaringan orbita atau jika kumpulan antibodi tersebut terpisah dalam sirkulasi sehingga dapat merangsang sel T limfosit yang memungkinkan terjadinya oftalmopati tiroid. ( www.ophth.uiowa.edu.com )



GEJALA KLINIS Manifestasi masuknya peradangan pada jaringan lunak mata adalah retraksi mata, proptosis, terbukanya selaput kornea, kompresi N.optikus. Tanda dan gejala dari penyakit graves mempunyai kharakteristik yaitu retraksi kelopak mata, kelambatan penutupan kelopak mata atas dipandang sebagai tanda yang spesifik dari oftalmopati. Dua tanda diagnosa pasti dari penyakit graves yang tidak ditemukan di kondisi hipertiroid yang lain adalah eksoftalmus dan non pitting edema. (www.Adsense-succes-Guide.com )



http://br4m4tyo.blogspot.com



Beberapa gejala yang menyertai penyakit graves adalah : 1. Palpitasi 2. Takikardi ( 100 – 120x/menit atau lebih ) 3. Aritmia 4. Hipertensi 5. Penurunan berat badan tanpa sebab meski napsu makan meningkat. ( Price s.A et al., 2002 ) Pasien mungkin datang dengan keluhan non spesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol. Tanda patogonomik untuk penyakit tiroid adalah retraksi kelopak mata, terutama apabila berkaitan dengan eksoftalmus. Retraksi kelopak mata mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata pada semua posisi menatap dan pasien mengeluh diplopia. ( Vaughan et al., 1995 )



DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis dari pasien. Penebalan otot extraokuler bias dideteksi dengan A – scan atau B – scan ultrasonografi, atau dengan CT – scan.CT – scan penting, khususnya jika proptosis tidak jelas kapan mulai terjadi, dan ini mempunyai kecenderungan untuk terjadinya penebalan otot pada beberapa kasus yang menyebabkan kompresi pada N.optikus. ( www.ophth.uiowa.edu.com ) Diagnosis graves oftalmopati pada umumnya mudah dilakukan apabila ditemukan bersamaan dengan adanya hipertiroidisme. Akan menjadi kesulitan apabila kelainan mata ditemukan pada seseorang tanpa adanya gejala klinis hipertiroid, dan akan lebih sulit lagi apabila kelainan mata hanya unilateral, dan hasil pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid dalam batas normal. Walaupun kelainan mata umumnya disebabkan oleh penyakit tiroid, perlu diingat juga penyebab lainnya seperti tumor belakang mata. Pada keadaan demikian pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan CT-scan mata akan membantu. (www.med.unhas.ac.id )



http://br4m4tyo.blogspot.com



Hipertiroid dapat ditegaskan oleh tingginya kadar T3 dan T4 dalam darah. Thyroid stimulating antibodi dapat juga dideteksi secara serologis. Membedakan dua keadaan hipertiroid seperti penyakit graves dan goiter multinoduler toxic adalah penting untuk menetapkan terapi yang tepat.( www.Adsense-succesGuide.com ) The American Association membuat penentuan derajat tanda ocular berdasarkan peningkatan keparahan dari 0 sampai 6, yaitu :



Kelas



Tanda



0



Tidak ada gejala atau tanda.



1



Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lig lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala.



2



Keterlibatan jaringan lunak.



3



Proptosis > 22 mm.



4



Keterlibatan otot extraokuler



5



Keterlibatan kornea.



6



Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus. ( Vaughan et al ., 1995 )



Keterangan : 1. Kelas 1 Karena tidak ada keluhan maka sering lebih cepat diketahui oleh orang lain atau dokter daripada penderita sendiri. Tanda paling sering pada kelainan ini adalah retraksi palpebra superior. Pada orang normal apabila mata melihat lurus kedepan maka palpebra superior akan melintas diatas bagian atas limbus, sehingga bagian atas sclera akan tidak terlihat. 2. Kelas 2 Pada kelainan kelas 2, yang mencolok adalah keikutsertaan kelainan jaringan lunak baik palpebra, konjungtiva maupun kelenjar lakrimale. Keluhan – keluhan yang biasa ditemukan ialah lakrimasi berlebihan, perasaan berpasir pada



http://br4m4tyo.blogspot.com



mata, fotofobi, rasa penuh pada palpebra atau pada seluruh mata. Keluhan – keluhan ini bias sangat ringan sehingga pada anamnesis harus ditanyakan dengan baik. Tanda yang paling sering dijumpai adalah edema palpebra superior, khususnya



pada bagian temporal. Edema dan injeksi pembuluh darah pada



konjungtiva sampai kemosis, dan kelenjar lakrimale yang membengkak. 3. Kelas 3 Tanda penting dari kelas 3 adalah eksoftalmus atau proptosis. Untuk mengetahui adanya proptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot



akibat



eksoftalmosmeter.



retraksi



palpebra



superior,



sebaiknya



diukur



dengan



Didalam kepustakaan barat disebut proptosis apabila



penonjolan bola mata > 22 mm, atau perbedaan antara kedua mata > 2 mm. 4. Kelas 4 Kelainan mata kelas 4 didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksterna. Otot mata yang paling sering terganggu adalah otot mata rektus inferior, sehingga yang ditemukan ialah hambatan pada melihat ke atas dan ke lateral. Di duga kelainan mata otot eksterna disebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot. Apabila tidak segera diobati dapat terjadi fibrosis, ini merupakan alas an mengapa kortikosteroid harus segera dimulai. 5. Kelas 5 Kelainan mata ini ditandai oleh kelainan pada kornea berupa kornea kering, keratitis dan ulserasi, sampai perforasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias retraksi palpebra superior, tidak dapat mengangkat bola mata dan eksoftalmus. 6. Kelas 6 Kelainan mata kelas 6 ditandai oleh keikutsertaan saraf optic, berupa edema papil, palpitis, neuritis retrobulbar. ( www.med.unhas.ac.id )



http://br4m4tyo.blogspot.com



PENATALAKSANAAN Graves oftalmopati mempunyai dua fase.Fase pertama adalah fase akut yang ditandai oleh peradangan aktif. Pada fase aktif dapat diberikan terapi kortikosteroid, imunosupresi dan terapi radiasi local. Fase yang kedua adalah fase kronik yang penting dilakukan terapi bedah. ( www.ophth.uiowa.edu.com ) Penatalaksanaan graves oftalmopati terdiri atas penatalaksanaan untuk hipertitoidisme sendiri yang mutlak harus dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata atau oftalmopati. Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan penyinaran. 1. Pengobatan medis Pengobatan medis mencakup kontrol adekuat terhadap hipertiroid sebagai tindakan primer. ( Vaughan et al., 1995 ). Pada keadaan yang ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan, walaupun tidak merupakan perbaikan total. Pada kasus yang berat kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama, baik oral, maupun suntikan intravena atau suntikan periorbital.Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti siklosporin. Siklosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya oftalmopati. (www.med.unhas.ac.id) 2. Radiasi Radiasi retrobulber ( tidak boleh pada penderita diabetes mellitus ) sering dilakukan pada penderita graves oftalmopati yang aktif dengan protusis berat. 3. Operasi Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada penderita dengan graves oftalmopati. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik. 4. Lain – lain Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih buruk. Mereka yang merokok sebaiknya dihentikan, oleh karena merokok ternyata dapat memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan



http://br4m4tyo.blogspot.com



proptosis sebaiknya kornea harus diproteksi misalnya denagan memakai kacamata, atau cairan tetes mata agar kornea selalu basah. (www.med.unhas.ac.id)



http://br4m4tyo.blogspot.com



KESIMPULAN



Istilah oftalmopati mempunyai arti luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroid. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati tiroid, oftalmopati graves, penyakit mata tiroid. Sampai saat ini belum ditemukan patogenesis penyakit oftalmopati graves secara jelas. Namun diperkirakan berkaitan dengan gangguan imunologi yang melibatkan unsur humoral dan selular. Berbagai kelainan mata dapat terjadi, dari yang paling ringan sampai yang berat. Kelainan – kelainan tersebut oleh American Thyroid Association diklasifikasikan dalam enam kelas yang ditulis secara singkat, yaitu :



Kelas



Tanda



0.



Tidak ada gejala atau tanda.



1.



Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lig lag, atau pro ptosis sampai 22mm. Tidak ada gejala.



2.



Keterlibatan jaringan lunak.



3.



Proptosis > 22 mm.



4.



Keterlibatan otot extraokuler



5.



Keterlibatan kornea.



6.



Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf Optikus. ( Vaughan et al ., 1995 )



Kelainan mata kelas 2 dan 4 disebut juga bentuk infiltratif yang perlu dikenal dengan baik, oleh karena kelainan mata ini dapat cepat memburuk sehingga pengobatan intensif perlu segera diberikan. Eksoftalmus perlu diukur, selain untuk memastikan, juga untuk pengamatan lanjut apakah membaik atau memburuk setelah mendapat terapi. Retraksi palpebra superior, oftalmoplegi dan eksoftalmus merupakan penyebab



http://br4m4tyo.blogspot.com



terjadinya kelainan kornea. Edema papil dengan penurunan visus berat sebagai tanda kelainan saraf optik, merupakan gambaran klasik kelas 6. Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan untuk hipertiroidisme dan khusus untuk oftalmopati. Penatalaksanaan untuk oftalmopati terdiri atas medikamentosa, radiasi retrobulber, dan tindakan pembedahan. Kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama. Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba untuk beberapa kasus berat.



http://br4m4tyo.blogspot.com



DAFTAR PUSTAKA 1. Price S. A., Wilson L.M., 2002, pathophysiology, 6th ed, Elsevier Science, Memphis, Tennessee. 2. Vaughan D.G., Asbury T., & Eva P.R., 1995, General Ophthalmology, 14 th



ed, Appleton & Lange Publication, Los Altos, California.



3. Anonim, Graves ophthalmopathy, http://www.Adsense-succes-Guide.com 4. Anonim, Oftalmopati graves, http://www.med.unhas.ac.id 5. Anonim, Graves Ophthalmopathy, http://www.ophth.uiowa.edu.com



http://br4m4tyo.blogspot.com