Referat Tumor Paru Fix [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Tumor paru adalah tumor pada jaringan paru yang dapat bersifat jinak maupun ganas atau disebut dengan kanker paru. Kanker paru adalah tumor ganas paru yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus yang ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan normal. Menurut data WHO tahun 2015, kanker paru termasuk salah satu penyebab kematian terbesar selain kanker hati, lambung, kolorektal, payudara dan esofagus yang menyumbang sekitar 1,59 juta kematian tiap tahunnya. Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia dan mencapai hingga 13% dari semua diagnosis kanker. Selain itu, kanker paru juga menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker pada laki-laki (WHO ,2015). Penyebab utama kanker paru adalah asap rokok karena mengandung lebih dari 4.000 zat kimia, dimana 63 jenis diantaranya bersifat karsinogen dan beracun. American Cancer Society mengemukakan bahwa 80% kasus kanker paru disebabkan oleh rokok (perokok aktif) sedangkan perokok pasif berisiko 20% sampai 30% untuk terkena kanker paru. Penyebab kanker paru lainnya adalah radiasi dan polusi udara (ACS, 2014). Penyebab kanker paru lainnya adalah radiasi dan polusi udara. Kanker paru diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu kanker paru primer dan kanker paru sekunder. Kanker paru primer adalah sel kanker yang berasal dari paru, sedangkan kanker paru sekunder adalah sel kanker yang menyebar dari anggota tubuh lain, termasuk kanker payudara dan kanker kolorektal. Kanker paru primer dibedakan menjadi dua jenis, yaitu Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) (WHO, 2012). Kanker paru memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada 1



kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.



1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana cara penegakan diagnosis tumor paru? 2. Bagiamana penatalaksanaan dari tumor paru?



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Secara normal, tubuh memelihara suatu sistem dari pemeriksaan-pemeriksaan (checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-sel sehingga selsel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistem checks dan balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor (Anwar dkk, 2014). Tumor-tumor bisa menjadi jinak atau ganas. Kanker adalah tumor yang dipertimbangkan sebagai ganas. Tumor-tumor jinak biasanya dapat diangkat dan tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor ganas, akan tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan-jaringan lain dari tubuh. Masuknya sel-sel tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik menyebabkan menyebarnya tumor ke tempat-tempat lain di tubuh. Proses penyebaran ini disebut metastasis, area-area pertumbuhan tumor pada tempat-tempat yang berjarak jauh disebut metastasis. Karena kanker paru-paru cenderung untuk metastase, maka tidak aneh bila kanker paru merupakan kanker yang sangat mengancam nyawa dan merupakan satu dari kanker-kanker yang paling sulit dirawat. Kelenjar adrenal, hati, otak, dan tulang adalah tempat-tempat yang paling sering menjadi tempat metastase untuk kanker paru (Haryati dkk, 2013).



2.2 Etiologi Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain (Haryati dkk, 2013). Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Telah dilaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon karsinogenik telah 3



ditemukan dalam tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor (Anwar dkk, 2014). Laporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif (Menkes RI, 2015). Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. Insiden yang tinggi juga terjadi pada pekerja yang terpapar karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite dan orang–orang yang bekerja dengan asbestos dan kromat juga mengalami peningkatan insiden. Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam atmosfer di kota (Ina, 2014).



2.3 Patofisiologi Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra (ACS, 2012). Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi (Harrison,2012). Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka (Harrison,2012). 4



2.4 Manifestasi Klinis Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat : 1. Lokal (tumor tumbuh setempat) a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis b. Batuk darah c. Mengi karena ada obstruksi saluran napas d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru e. Atelektasis 2. Invasi lokal a. Nyeri dada b. Sesak karena cairan pada rongga pleura c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia d. Sindrom vena cara superior e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis 3. Gejala Penyakit Metastasis a. Pada otak, tulang, hati, adrenal b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) c. Sindrom Para neoplastik (10% pada Ca Paru), dengan gejala: d. Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam e. Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi f. Hipertrofi osteoartropati g. Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer h. Neuromiopati i. Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) j. Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh k. Renal: Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH) 4. Asimtomatik dengan kelainan radiologi (PDPI, 2003).



5



2.5 Klasifikasi Berdasarkan level penyebarannya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria: 1. Kanker paru primer Memiliki 2 tipe utama, yaitu: a. Small cell lung cancer (SCLC) SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dan memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut “oat cell carcinoma” (karsinoma sel gandum).



Tipe ini sangat erat kaitannya dengan



perokok. Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan radioterapi. Stadium (stage) SCLC ada 2 yaitu : 



Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)







Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain (ACS, 2016).



b. Non-small cell lung cancer (NSCLC) NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru, mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar (Large Cell Ca) dan karsinoma adenoskuamosa. Perbedaan diantara keduanya adalah SCLC memiliki agresivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan NSCLC. Namun secara epidemiologi, NSCLC lebih sering dijumpai, yakni sekitar 85% dari total kasus kanker paru. Menurut klasifikasi WHO, kanker paru terdiri dari 4 tipe major sel yaitu SCLC, NSCLC yang termasuk adenokarsinoma, SCC dan LCC. Secara histologi, tumor dapat terjadi baik berupa tipe tunggal maupun campuran (WHO, 2012). SCC merupakan jenis terbanyak dari NSCLC yang terdiagnosis. Morfologi SCC menyerupai tumor ekstrapulmonal yang nampak seperti sarang tumor yang terinflitrasi yang tidak memiliki jembatan intraselular. Keratin seringkali nampak pada morfologi jaringan SCC. Terjadinya SCC ini diduga dipengaruhi oleh merokok, seiring menurunnya jumlah perokok, maka SCC tergantikan oleh adenokarsinoma



sebagai



jenis



NSCLC



yang



paling



sering



terdiagnosis.



Adenokarsinoma paling sering mengenai wanita berumur di bawah 60 tahun. Adenokarsinoma memiliki kelenjar, struktur papilari, pola branchioalveolar, musin 6



sel atau pola solid yang terdiferensiasi buruk. Adenokarsinoma memiliki tipe signet ring, clear cell and mucinous serta fetal adenocarcinoma. BAC merupakan subtype dari adenokarsinoma yang tumbuh bersama alveolus tanpa menginvasi dan dapat dilihat sebagai masa tunggal multinoduler difus pada X-ray, dan “ground glass” opacity pada CTScan. SCLC merupakan tumor neuroendokrin yang cenderung muncul sebagai masa sentral dengan pertumbuhan endobrakial dan sangat berhubungan dengan merokok. SCLC memiliki sel dengan sitoplasma yang sedikit, nucleus hiperkromatik kecil dengan pola kromatin seperti “Salt and Pepper” serta nucleolus yang prominen. SCLC sering memproduksi hormone spesifik seperti ACTH, AVP, ANF dan GRP yang berhubungan dengan distinctive paraneoplastic syndrome. LCC cenderung muncul pada bagian perifer dan nampak sebagai karsinoma yang berdeferensiasi buruk dari komposisi paru tanpa adanya bukti squamous, diferensiasi grandular atau SCLC pada mikroskop cahaya. Tumor ini terdiri dari lapisan sel malignant besar yang berkaitan dengan nekrosis. Varian dari LCC termasuk basaloid karsinoma yang muncul sebagai lesi endobrakial yang menyerupai tumor neuroendokrin stadium tinggi dan lymphoepithelioma-like carcinoma yang berkaitan dengan infeksi EBV (Harrison, 2012).



Gambar 2.1 Klasifikasi kanker paru berdasarkan morfologi jaringannya



2.6 Staging Kanker Paru



Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International System For Lung Cancer, berdasarkan sistem TNM. Pengertian T adalah tumor yang dikategorikan atas Tx, To s/d T4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening(KGB) yang dikategorikan atas Nx, 7



No s/d N3,sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh (PDPI, 2003).



Stage



TNM



Occult Ca



TX,N0,M0



0



Tis,N0,M0



IA



T1,N0,M0



IB



T2,N0M0



IIA



T1,N1,M0



IIB



T2,N1,M0 ; T3,N0,M0



IIIA



T1,N2,M0 ; T2,N2,M0 ; T3,N2,M0



IIIB



Sembarang T,N3,M0 T4,sembarang N,M0



IV



Sembarang T, sembarang N, M1



Tabel 2.1 Staging kanker paru berdasarkan TNM



Kategori TNM untuk Kanker Paru : T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis. Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama. T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: : - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral



8



- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3 : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N



: Kelenjar getah bening regional (KGB)



Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3 :Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1



2. Kanker paru sekunder Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limfe atau karena kedekatan organ.



2.7 Tampilan Tampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Ada beberapa skala international untuk menilai tampilan 9



ini, antara lain berdasarkan Karnofsky Scale yang banyak dipakai di Indonesia, tetapi juga dapat dipakai skala tampilan WHO. Tampilan inilah yang sering jadi penentu dapat tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif diberikan.



Nilai Skala Karnofsky



Nilai Skala WHO



Keterangan



90-100



0



Aktifitas normal



70-80



1



Ada keluhan tapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri



50-60



2



Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan



30-40



3



Kurang aktif, perlu perawatan



10-20



4



Tidak dapat meninggalkan tempat tidur



0-10



-



Tidak sadar



Tabel 2.2 Tampilan Menurut Skala Karnofsky-WHO



2.8 Faktor Risiko 1. Jenis Kelamin Jenis kelamin diduga berkaitan dengan kejadian kanker paru. Hal ini dapat dilihat dari data epidemiologi bahwa pasien kanker paru pria lebih banyak dari wanita begitu juga dengan jumlah kematiannya. Laki-laki memiliki tingkat metilasi pada gen Ras Association domain Family 1A (RASSF1A) yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan yaitu 7,5% dibandingkan dengan 17,9% dengan nilai P 10 g%



b.



Trombosit > 100.000/mm3



c.



Leukosit > 3000/dl



Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni : a. PS < 70. b. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan. c. Fungsi paru buruk (PDPI, 2003). 3. Pembedahan 15



Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.



Gambar 2.3 Alur Diagnosis Kanker Paru



Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) : Syarat untuk reseksi paru : a.



Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60% .



b.



Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60% (PDPI, 2003).



16



2.10



Prognosis



Seperti yang telah dibahas pada bagian pendahuluan, kanker paru merupakan salah satu kanker yang fatal dengan tingkat kematian paling tinggi jika dibandingkan dengan kanker lainnya. Prognosis kanker paru dikelompokkan berdasarkan stadiumnya dimana semakin tinggi tingkatan kankernya maka angka 5 years survivalnya akan semakin rendah (Zhang et al, 2015).



STAGE



5 YEARS SURVIVAL



IA



49%



IB



45%



IIA



30%



IIB



31%



IIIA



14%



IIIB



5%



IV



1%



Tabel 2.3 Persentase pasien yang mampu bertahan hidup setelah terdiagnosis kanker paru



17



BAB III KESIMPULAN



Kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Gangguan atau kekacauan dari sistem checks dan balances pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor. Kanker adalah tumor yang dipertimbangkan sebagai ganas. Kanker paru memiliki 2 tipe utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Nonsmall cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Tipe ini sangat erat kaitannya dengan perokok, penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan radioterapi. Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru, misalnya adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar (Large Cell Ca) dan karsinoma adenoskuamosa. Penatalaksanaan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Kemoterapi dengan gefitinib untuk lini pertama memberikan angka harapan hidup yang cukup baik. Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek. Angka-angka kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16%. Penghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif.



18



DAFTAR PUSTAKA



American Cancer Society. (2014). Lung Cancer Prevention and Early Detection. American Cancer Society American



Cancer



Society.



(2015).



TNM



Staging



Lung



Cancer.



http://www.cancer.org/cancer/lungcancer American Cancer Society (ACS). (2016). Cancer fact and figures. INC. www.cancer.org American



Cancer



Society



(2016).



Lung



Cancer



(Non-Small



Cell)



http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003115-pdf Anwar, A., & dll. (2014). Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru. Jurnal Respirologi Indonesia , 34. Dahlberg SE, Schiller JH, Bonomi PB, Sandler AB, Brahmer JR, Ramalingam SS, et al. (2013). Body mass index and its association with clinical outcomes for advanced nonsmall-cell lung cancer patients enrolled on Eastern Cooperative Oncology Grup Clinical trial. J Thorac Oncol, 8 (9): 1121-7. Haryati, Bakhriansyah, M., & Nur Aisah, S. K. (2013). Profil Penderita Kanker Paru Primer di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin Tahun 2006-2011. Jurnal Respirologi Indonesia , 33. Ina, J. 2016. Kanker Paru: Sebuah Kajian Singkat. Chest crit and Emerg Med Vol.4 No.1 Harrison. 2012. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Alih bahasa Asdie Ahmad H., Edisi 13, Jakarta: EGC Kementrian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2015. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI, 2016. Kementerian



Kesehatan



RI



(2015).



Info



datin



stop



kanker.



https://www.depkes.go.id/resources/download.usdatin/infodatin/infodatin -kanker.pdf Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2015). Pedoman nasional pelayanan kanker paru. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKParu.pdf



19



Perhimpunan



Dokter



Paru



Indonesia



(PDPI).



2003.



Pedoman



Diagnosis



dan



Penatalaksanaan Kanker Paru di Indonesia. Jakarta: Indonesia. Ridge CA, McErlean AM, Ginsberg MS (2013). Epidemiology of lung cancer. Seminars in Interventional Radiology, 30: 93- 8. World Health Organization. (2014 November). Cancer. World Health Organization: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/ Xu CH, Yu L, Zhan P, Zhang Yu. Elevated pleural efusion IL-17 is a diagnostic marker and outcome predictor in lung cancer patients. Eur J Med Res. 2014; 19(1): 23. Zhang H, Liu HB, Yuan D, Wang Z, Wang ZF, Wang Y, et al. Prognostic value of secreted phosphoprotein-1 in pleural effusion associated with non-small cell lung cancer. BMC Cancer. 2014;14:280



20