Register Kohort Imunisasi (F4) [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA



REGISTER IMUNISASI DESA



: ……………………………………………………………..



PUSKESMAS



: ……………………………………………………………..



KECAMATAN



: ……………………………………………………………..



KABUPATEN / KOTA



: ……………………………………………………………..



TAHUN



: ……………………………………………………………..



DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2016



REGISTER KOHORT IMUNISASI No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.



NAMA BAYI



Tanggal Lahir



L/P



NAMA ORANG TUA



ALAMAT RT/RW



Berat Lahir



IMUNISASI



HB 0-7 hari



BCG / Pol 1



Imunisasi



BATITA BATITA DPT/HB/H DPT/HB/H DPT/HB/H Dasar ib (1) / ib (2) / ib (3) / CAMPAK 18 Bulan 24 Bulan Lengkap Polio (2) Polio (3) Polio (4)



REGISTER KOHORT IMUNISASI No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.



NAMA BAYI



Tanggal Lahir



L/P



NAMA ORANG TUA



ALAMAT RT/RW



Berat Lahir



IMUNISASI



HB 0-7 hari



BCG / Pol 1



Imunisasi



BATITA BATITA DPT/HB/H DPT/HB/H DPT/HB/H Dasar ib (1) / ib (2) / ib (3) / CAMPAK 18 Bulan 24 Bulan Lengkap Polio (2) Polio (3) Polio (4)



A/BLandscape gutter left 0