REKAM MEDIS POLI GIGI Puskesmas MERANCANG 2017 [PDF]

Citation preview

REKAM MEDIS POLI GIGI No. Rekam Medik



: .......................



DATA PASIEN 1. Nama 2. Tempat/TglLahir : 3. No. IndukKependudukan/ BPJS 4. JenisKelamin 5. Suku / Ras 6. Pekerjaan 7. AlamatRumah 8. TeleponRumah 9. Pekerjaan 10. Alamat Kantor 11. TeleponSeluler



: : : Laki - laki / Perempuan : : : : : : :



DATA MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. GolonganDarah : 2. TekananDarah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal 3. PenyakitJantung : Tidak Ada / Ada 4. Diabetes : Tidak Ada / Ada 5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada 6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada 7. Gastring : Tidak Ada / Ada 8. Penyakitlainnya : Tidak Ada / Ada 9. Alergiterhadapobat-obatan : Tidak Ada / Ada ....................................................................................................................... 10. Alergiterhadapmakanan : Tidak Ada / Ada .......................................................................................................................



TanggaPencatatan Data TandaTangan



: .......................... : ..........................



TABEL PERAWATAN TANGGAL GIGI



KELUHAN/DIAGNOSA KODE ICD 10



PERAWATAN PARAF



KET