Renpra Sdki Dm-2 [PDF]

Citation preview

3. Rencana Keperawatan No



1.



Diagnosa



Tujuan &



Keperawatan



Kriteria Hasil



(SDKI)



(SLKI)



Intervensi (SIKI)



Rasional



Ketidakstabilan



Setelah dilakukan



SIKI Label



kadar glukosa



intervensi



Manajemen hiperglikemia



darah b.d diabetes



keperawatan … x



Observasi



Observasi



melitus



24 jam, maka



1. Monitor kadar glukosa darah,



1. Mengantisipasi



diharapkan kestabilan kadar



jika perlu 2. Monitor tanda dan gejala



terjadinya hiperglikemia atau



glukosa darah



hiperglikemia (mis. poliuria,



teratasi, dengan



polidipsia, polifagia,



2. Menghindari



kriteria :



kelemahan, malaise,



terjadinya



SLKI Label



pandangan kabur, sakit



hiperglikemia



Kestabilan kadar



kepala)



glukosa darah 1. Koordinasi meningkat 5 2. Mengantuk menurun 5 3. Pusing menurun 5 4. Lelah/lesu



3. Monitor intake dan output cairan Terapeutik



hipoglikemia



3. Menjaga intake dan output stabil Terapeutik 1. Menambah intake



1. Berikan asupan cairan oral



cairan dalam



Edukasi



tubuh



1. Anjurkan kepatuhan terhadap Edukasi diet dan olahraga 2. Anjurkan pengelolaan



1. Membantu agar pasien patuh pada



menurun 5



diabetes (mis. penggunaan



5. Keluhan lapar



insulin, obat oral, monitor



2. Menginformasikan



menurun 5



asupan cairan, penggantian



cara pengelolaan



6. Kadar glukosa



karbohidrat dan bantuan



diabetes



dalam darah



professional kesehatan)



membaik 5



Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian



diet dan olahraga



Kolaborasi 1. Mengatur kadar glukosa dalam



insulin, jika perlu 2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu



tubuh 2. Menambah intake cairan dalam tubuh



2.



Defisit nutrisi



Setelah dilakukan



SIKI Label



berhubungan



intervensi



Manajemen nutrisi



dengan faktor



keperawatan … x



Observasi



Observasi



biologis yaitu



24 jam, maka



1. Identifikasi status nutrisi



1. Mengetahui informasi



polifagia



diharapkan Status



2. Identifikasi makanan yang



nutrisi teratasi,



disukai



terbaru status nutrisi pasien



dengan kriteria :



3. Monitor asupan makanan



SLKI Label



4. Monitor berat badan



apa yang disukai



Status nutrisi 1. Porsi makanan



Terapeutik



pasien untuk



1. Sajikan makanan secara



perencanaan diet



yang dihabiskan meningkat 5 2. Berat badan membaik 5 3. IMT membaik 5 4. Frekuensi makan membaik 5 5. Nafsu makan membaik 5 6. Membran mukosa membaik 5



menarik dan suhu yang sesuai 2. Berikan makanan yang



2. Mengetahui makanan



makanan 3. Mengetahui seberapa banyak makanan yang



tinggi kalori dan tinggi



dapat dimakan oleh



protein



pasien



Edukasi 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi



4. Mengetahui diet yang digunakan sudah sesuai Terapeutik 1. Menambah nafsu makan



1. Kolaborasi dengan ahli gizi



2. Mencukupi kalori dan



untuk menentukan jumlah



protein untuk tubuh



kalori dan jenis nutrien yang



dan sesuai dengan diet



dibutuhkan, jika perlu



pada pasien Diabetes Edukasi 1. Membuat pasien



merasa nyaman saat makan 2. Membantu pasien melaksanakan diet yang sudah dprogramkan dengan baik Kolaborasi 1. Agar nutrisi pasien terpenuhi dengan tepat 3.



Perfusi perifer



Setelah dilakukan



SIKI Label



tidak efektif



intervensi



Manajemen sensasi



berhubungan



keperawatan … x



perifer: Pemantauan tanda



dengan diabetes



24 jam, maka



vital



melitus



diharapkan Perfusi



Observasi



Observasi



perifer teratasi,



1. Monitor terjadinya



1. Mengantisipasi



dengan kriteria : SLKI Label Perfusi perifer 1. Denyut nadi perifer membaik 5 2. Warna kulit pucat menurun 5 3. Kelemahan otot menurun 5 4. Akral membaik 5 5. Turgor kulit membaik 5 6. Tekanan darah



parestesia, jika perlu



adanya rasa nyeri atau



2. Monitor perubahan kulit



kesemutan pada



3. Monitor adanya



ekstermitas



tromboflebitis dan



2. Mengetahui kondisi



tromboemboli vena



tubuh pasien



4. Monitor tekanan darah



3. Mengantisipasi



5. Monitor nadi (frekuensi,



terjadinya



kekuatan, irama)



tromboflebitis dan



6. Monitor pernapasan



tromboemboli vena



(frekuensi, kedalaman) 7. Monitor suhu tubuh Terapeutik 1. Hindari pemakaian bendabenda yang berlebihan suhunya (terlalu panas



4. Mengetahui tekanan darah pasien terbaru 5. Mengetahui nadi pasien terbaru 6. Mengetahui pernapasan pasien



sistolik membaik 5 7. Tekanan darah



atau dingin) 2. Dokumentasikan hasil pemantauan



diastolik membaik 5



terbaru 7. Mengetahui suhu pasien terbaru Terapeutik



Edukasi 1. Anjurkan penggunaan



1. Mengantisipasi perubahan suhu



termometer untuk menguji



ekstrem pada



suhu air



ekstermitas



2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Kolaborasi 3. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu



2. Agar terdapat bukti sudah dilakukannya pemeriksaan Edukasi 1. Mengetahui suhu air 2. Agar pasien mendapatkan informasi yang valid Kolaborasi 1. Mengatasi rasa nyeri



4.



Intoleransi



Setelah dilakukan



Manajemen Energi



aktivitas b.d



intervensi selama



Observasi



kelemahan



….x24 jam, maka



1. Identifikasi gangguan



di harapkan



fungsi tubuh yang



Toleransi aktivitas



mengakibatkan kelelahan



meningkat dengan



2. Monitor kelelahan fisik dan



Kriteria hasil :



emosional



Toleransi



3. Monitor pola dan jam tidur



Aktivitas



4. Monitor lokasi dan



1. Frekuensi nadi meningkat 5 2. Saturasi oksigen



ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik 1. Sediakan lingkungan



Manajemen Energi 1. Agar pasien tidak merasakan kelelahan 2. Agar kelelahan dan emosional pasien terjaga 3. Agar pola istirahat pasien terjaga 4. Agar lokasi nyeri pasien dapat di control 5. Agar nyeri pasien dapat di control 6. Agar nyeri pasien



meningkat 5 3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 5 4. Kecepatan



nyaman dan rendah



menurun dengan



stimulus (mis.



latihan gerak



Cahaya,suara,kunjungan) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 4. Fasilitasi duduk di sisi



7. Agar dapat mengontrol nyeri yang di alami 8. Agar pasien nyaman dalam melakukan terapi



berjalan



tempat tidur, jika tidak



meningkat 5



dapat berpindah atau



dalam melakukan



berjalan



terapi



5. Jarak berjalan meningkat 5 6. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 5 7. Kekuatan



Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan



tubuh bagian



gejala kelelahan tidak



bawah



berkurang



meningkat 5 8. Keluhan Lelah menurun 5 9. Dyspnea saat aktivitas menurun 5 10. Dyspnea



4. Ajarkan strategi koping



9. Agar pasien nyaman



10. Agar nyeri pasien menurun 11. Agar cepat diberikan solusi untuk mengatasi masalah nyer 12. Agar kelelahan pasien dapat di control 13. Agar asupan makanan pasien terjaga



untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi



Terapi aktivitas 1. Agar mengatahui seberapa besar tingkat



tentang cara meningkatkan



aktivitas yang bisa di



asupan makanan



lakukan pasien



setelah



2. Agar bisa mengetahui



aktivitas



Terapi aktivitas



aktivitas yang



menurun 5



Observasi



dilakukan



11. Perasaan lemah menurun 5



1. Identifikasi tingkat aktivitas 3. Agar mengetahui 2. Identivikasi kemampuan



kegiatan yang disukai



12. Aritmia saat aktivitas menurun 5 13. Aritmia setelah aktivitas menurun 5 14. Sianosis menurun 5 15. Warna kulit membaik 5



berpartisipasi dalam



pasien untuk



aktivitas tertentu



mendukung terapi



3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan



meningkatkan partisipasi



dapat berjalan lancar 6. Untuk mempermudah melakukan terapi



5. Identifikasi makna aktivitas 7. Agar pasien nyaman rutin



membaik 5



fisik, social, dan spiritual



membaik 5



5. Agar terapi aktifitas



dalam aktivitas



6. Monitor respon emosional,



napas



terapi pasien nyaman



4. Identifikasi strategi



16. Tekanan darah



17. Frekuensi



4. Agar ketika melakukan



dan mengerti tentang terapy yang dilakukan 8. Untuk melakukan



terhadap aktivitas



terapi tepat pada



Terapeutik 1. Fasilitasi focus pada



sasarannya 9. Agar pasien dan



kemampuan, bukan defisit



keluarga bisa



yang dialami



menyesuaikan



2. Sepakati komitmen untuk



lingkungan saat terapy



meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas 3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan



dimulai 10.



Agar tujuan



terapy tercapai 11.



Agar keluarga



aktivitas yang konsisten



tahu cara melakukan



sesuai kemampuan fisik



terapy untuk pasien



,psikologis dan social



kedepannya



4. Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia 5. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih 6. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas



12.



Agar terapy dapat



berjalan dengan jadwal yang diberikan 13.



Agar keluarga



dapat mendukung segala terapy yang



7. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan



diberikan kepada pasien 14.



Agar tujuan



untuk mengakomodasi



terapy berjalan dengan



aktivitas yang dipilih



lancer sehingga



8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin 9. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,energi,atau gerak 10.



Fasilitasi aktivitas



motorik untuk merelaksasi otot 11.



Libatkan keluarga



dalam aktivitas 12.



Fasilitasi



mengembangkan aktivitas 13.



Fasilitasi pasien dan



keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan 14.



Jadwalkan aktivitas



dalam rutinitas 15.



Berikan penguatan



positif atas partisipasi dalam aktivitas Edukasi 1. Jelaskan metode aktivitas sehari-hari 2. Ajarkan cara melakuakn



diperlukan kolaborasi dengan terapis tentang terapy apa yang cocok untuk dilakukan



aktivitas yang dipilih 3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik,social spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehata 4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi ,jika sesuai 5. Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan terapis dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas jika sesuai 2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas 5.



Nyeri akut b.d



Setelah dilakukan



Manajemen Nyeri



Manajemen Nyeri



agens cedera



intervensi selama



Observasi



1. Agar mengetahui



biologis



….x24 jam, maka



(penurunan perfusi



di harapkan



karakteristik, durasi,



perifer)



Tingkat nyeri



frekuensi, intensitas nyeri



1. Identifikasi lokasi,



titik nyeri pasien 2. Agar mengetahui seberapa tingkat



menurun dengan



2. Identifikasi sekala nyeri



nyeri yang dirasakan



kriteria hasil :



3. Identifikasi respon nyeri



pasien dan respon



Tingkat Nyeri



verbal dan nonverbal



nyeri pasien



4. Identifikasi faktor yang



3. Agar mengetahui



1. Kemampuan menuntaskan



memperberat dan



faktor yang



aktivitas meningkat 5 2. Keluhan nyeri menurun 5 3. Meringis menurun 5 4. Gelisah menurun 5



memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh



menyebabkan nyeri pada pasien 4. Agar mengetahui apakah keyakinan,



budaya terhadap respon



kualitas hidup dan



nyeri



budaya pasien bisa



7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



menimbulkan efek nyeri pada pasien



5. Kesulitan tidur



8. Monitor keberhasilan terapi



5. Agar mengetahui



menurun 5



komplementer yang sudah



seberapa besar



diberikan



keberhasilan dalam



6. Diapforesis menurun 5 7. Perasaan depresi 8. Ketegangan



9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 1. Berikan teknik



terapi 6. Agar mengetahui respon apa yang dilihat dengan



otot menurun



nonfarmakologi untuk



penggunaan



5



mengurangi nyeri



analgetik



9. Pupil dilatasi



2. Control lingkungan yang



menurun 5



memberat rasa nyeri



10. Frekuensi nadi



3. Fasilitasi istoirahat tidur



membaik 5



4. Pertimbangkan jenis dan



11. Pola napas



7. Memberikan Teknik relaksasi nafas dalam 8. Agar istirahat tidur pasien terpenuhi dan



sumber nyeri dalam



tingkat nyeri dapat



membaik 5



pemilihan strategi



menurun



12. Tekanan darah



meredakan nyeri



membaik 5 13. Pola tidur membaik 5



Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi pemicu nyeri 3. Anjurkan memonitoring nyeri secara mandiri



9. Agar keluarga pasien dan pasien mengerti penyebab dan pemicu nyeri 10. Kolaborasi dengan dokter tentang analgesk yang harus di berikan kepada



4. Anjurkan menggunakan



pasien



analgetik secara tepat 5. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analetik



Pemberian analgesic 1. Agar mengetahui seberapa tingkat nyeri pada pasien 2. Agar mengetahui pasien ada alergi pada obat atau tudak



Pemberian analgesic Observasi 1. Identifikasi karakteristik nyeri 2. Identifikasi riwayat alergi obat 3. Identifikasi kesesuaian jenis



3. Agar analgesic yang di berikan sesuai dengan keparahan nyeri pasien 4. Agar mengetahi efek dari analgesic 5. Agar pemberian



analgesic dengan tingkat



analgesic sesuai



keparahan nyeri



dengan tingkat nyeri



4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic 5. Monitor efektifitas analgesik Terapeutik 1. Diskusikan jenis analgesic



pasien 6. Agar respon pasien terkontrok untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan 7. Kolaborasi dengan



yang disukai untuk



dokter tentang obat



mencapai analgesia optimal



yang diberikan, dosis



2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar



dan jenis analgesic yang di berikan



dalam serum 3. Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien 4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi 1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi 6.



Risiko infeksi d.b



Setelah dilakukan



Pencegahan Infeksi



Pencegahan Infeksi



penyakit kronis



intervensi



Observasi



Observasi



diabetes mellitus



keperawatan selama … × 24 jam, maka



1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik



diharapkan tidak



1. Batasi jumlah pengunjung



terjadi infeksi pada



2. Berikan perawatan kulit



pasien, dengan kriteria :



pada area edema 3. Cuci tangan sebelum dan



1. Mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik 1. Mencegah transmisi bakteri, virus,



Tingkat Infeksi



sesudah kontak dengan



maupun kuman



1. Kebersihan



pasien dan lingkungan



penyebab infeksi



tangan meningkat 5 2. Kebersihan badan meningkat 5



pasien 4. Pertahankan Teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi



2. Mencegah infeksi berlanjut pada area edema 3. Mencegah transmisi bakteri, virus,



3. Nafsu makan meningkat 5 4. Demam menurun 5 5. Kemerahan menurun 5 6. Nyeri menurun 5 7. Bengkak menurun 5 8. Cairan berbau busuk menurun 5 9. Letargi menurun 5



1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



maupun kuman penyebab infeksi 4. Mencegah transmisi bakteri, virus,



3. Ajarkan etika batuk



maupun kuman



4. Ajarkan cara memeriksa



penyebab infeksi



kondisi luka atau luka operasi 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



Edukasi 1. Pasien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala infeksi 2. Pasien dan keluarga dapat melakukan cuci tangan dengan benar 3. Mencegah transmisi bakteri, virus, maupun kuman penyebab infeksi 4. Mengetahui kondisi luka 5. Menguatkan sistem kekebalan tubuh Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6. Supaya kebutuhan cairan pasien tetap terpenuhi Kolaborasi 1. Meningkatkan sistem kekebalan



tubuh 7.



Gangguan



Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit



integritas kulit b.d intervensi



Observasi



gangguan sensasi keperawatan



1. Identifikasi



akibat melitus



diabetes selama ...x24 jam, maka



diharapkan



Perawatan Integritas Kulit Observasi



gangguan



penyebab 1. Untuk integritas



kulit



mengetahui



tindakan



apa



(mis. Perubahan sirkulasi,



sebaiknya



integritas kulit dan



perubahan



selanjutnya



jaringan



penurunan kelembaban, suhu Terapeutik



meningkat, dengan



lingkungan



kriteria :



penurunan mobilitas)



Integritas



meningkat 5 2. Hidrasi



kulit



meningkat 5 3. Kerusakan



luka baru 2. Menambah



tirah baring 2. Lakukan pemijatan pada area



4. Kerusakan



kulit



pasien



terasa lebih nyaman



penonjolan tulang, jika perlu 4. Mencegah terjadinya 3. Bersihkan perineal dengan



iritasi kulit 5. Agar kulit pasien tidak



4. Gunakan produk berbahan



menurun 5



rasa



nyaman pasien 3. Agar



air hangat



jaringan



iritasi



petroleum atau minyak pada 6. Mencegah terjadinya kulit kering



iritasi kulit



kulit 5. Gunakan produk berbahan Edukasi



menurun 5 5. Nyeri menurun 5



ringan/alami dan hipoalergik 1. Agar pada kulit sensitive 6. Hindari



6. Perdarahan menurun 5 7. Kemerahan menurun 5 kulit



membaik 5 9. Sensasi



ekstrem, 1. Mencegah terjadinya



1. Ubah posisi tiap 2 jam jika



1. Elastisitas kulit



8. Suhu



nutrisi,



Kulit Terapeutik



dan Jaringan



lapisan



status



dilakukan



produk



kulit berbahan



kelembaban pasien



tetap



terjaga



dasar alcohol pada kulit 2. Agar kebutuhan cairan kering



pasien terpenuhi



Edukasi 1. Anjurkan pelembab



3. Agar nutrisi pasien memnggunakan (mis.



terpenuhi



Lotion, 4. Agar



serum) 2. Anjurkan minum air yang



nutrisi



vitamin terpenuhi



dan pasien



membaik 5



cukup



5. Menghindari



3. Anjurkan



meningkatkan



asupan nutrisi 4. Anjurkan



terjadinya iritasi kulit 6. Terhindar



meningkatkan



asupan buah dan sayur 5. Anjurkan



dari



terjadinya iritasi kulit 7. Menjaga



menghindari



kebersihan



kulit pasien



terpapar suhu ekstrem 6. Anjurkan



menggunakan



tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah 7. Anjurkan



mandi



menggunakan



dan sabun



secukupnya 8.



Risiko



Setelah dilakukan Manajemen Cairan



Manajemen Cairan



ketidakseimbangan intervensi



Observasi



cairan



1. Monitor status hidrasi (mis. 1. Agar



d.d keperawatan



Observasi



kehilangan volume selama ...x24 jam,



Frekuensi



cairan aktif



nadi,



maka



diharapkan



nadi,



akral,



mengetahui



kekuatan



tindakan



pengisian



akan



keseimbangan



kapiler, kelembapan mukosa,



cairan meningkat,



turgor kulit, tekanan darah)



apa



dilakukan



selanjutnya 2. Mengetahui



dengan kriteria :



2. Monitor berat badan harian



terjadi



Keseimbangan



3. Monitor berat badan sebelum



berat badan



Cairan



dan sesudah dialysis



2. Haluaran urin meningkat 5 3. Kelembaban



laboratorium



jika penurunan



3. Mengetahui pengaruh



1. Asupan cairan 4. Monitor hasil pemeriksaan meningkat 5



yang



(mis.



dialysis terhadap berat badan pasien



Hematocrit, Na, K, Cl, berat 4. Mengetahui tindakan jenis urine, BUN) 5. Monitor status hemodinamik



apa



yang



akan



dilakukan selanjutnya



membrane



(mis. MAP, CVP, PAP, 5. Agar tahu tindakan



mukosa



PCWP jika tersedia)



meningkat 5



Terapeutik



apa



yang



akan



dilakukan selanjutnya



4. Dehidrasi



1. Catat



menurun 5



intake-output



hitung balance cairan 24 jam 1. Agar



5. Tekanan darah 2. Berikan membaik 5 6. Denyut



asupan



cairan,



sesuai kebutuhan



nadi 3. Berikan



radial



cairan



membaik 5



seberapa



balance



intravena, 2. Agar kebutuhan cairan pasien terpenuhi



Kolaborasi



kulit 1. Kolaborasi



mengetahui



cairan pasien



jika perlu



membaik 5 7. Turgor



dan Terapeutik



3. Agar pemberian



diuretic, jika perlu



kebutuhan



elektrolit



pasien



terpenuhi Kolaborasi 1. Agar



kadar



cairan



dalam tubuh pasien menurun