![Resep Kacamata [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/resep-kacamata-r64f83aabb296b.jpg)
5 0 95 KB
KLINIK GRIYA SEHAT
KLINIK GRIYA SEHAT
Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213 Email : [email protected]
Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213 Email : [email protected]
PERMOHONAN PEMBUATAN KACAMATA
PERMOHONAN PEMBUATAN KACAMATA
Kepada,Yth. Optik Surya Baru di. Tempat Mohon pembuatan kacamata pada peserta BPJS Kesehatan sbb :
Kepada,Yth. Optik Surya Baru di. Tempat Mohon pembuatan kacamata pada peserta BPJS Kesehatan sbb :
Nama No.BPJS Alamat
Nama No.BPJS Alamat
: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... RESEP KACAMATA
JAUH DEKAT
SPH D
RIGHT CYL
AXIS
SPH D
LEFT CYL
AXIS
MPD/PD :
: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... RESEP KACAMATA
JAUH DEKAT
SPH D
RIGHT CYL
AXIS
SPH D
LEFT CYL
AXIS
MPD/PD : Kutosari,………../………../20…… Hormat Kami
Kutosari,………../………../20…… Hormat Kami
