Resume Gagal Napas [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN IMPENDING GAGAL NAPAS PADA Tn. S DI IGD PKU MUHAMMADIYAH MAYONG



Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat



Oleh



:



Luki Erdiana NIM : 72020040049



PROGSUS PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN IMPENDING GAGAL NAPAS PADA Tn. S DI IGD PKU MUHAMMADIYAH MAYONG A. Pengkajian 1.



Identitas pasien Nama



: Tn. S



Usia



: 62 Th



Jenis kelamin



: laki – Laki



Diagnose Medis: Impending Gagal Napas No Register



: 602xxx



Tanggal masuk : 09 Januari 2021 jam 01.45 2.



Riwayat penyakit sekarang Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluh batuk-batuk disertai sesak napas. Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). Akhirnya pada tanggal 09 Januari 2021 pasien dibawa oleh keluarga ke IGD PKU Muhammadiyah Mayong. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan TD : 102/63 mmHg, N : 129 x/menit, RR: 44 x/menit, S: 36,6 OC, SpO2: 80 %. Kemudian pasien mendapatkan tindakan bagging, O2 NRM 10 lpm, Infus RL 20tpm, Inj. Levofloxacin 750mg/24jam, Inj. Dexamethasone 1amp/24 jam, Inj. Vit C 1 gr/8jam



3.



Keluhan Utama : Sesak Napas



4.



Pengkajian Fokus Pengkajian Air Ways (Jalan Nafas) Sumbatan : ( ) Benda asing ( ) Darah ( ) Bronkospasme ( ) Sputum



Dx Keperawatan



( ˅) Lendir Bunyi nafas : ( ) Vesikuler



( ) Hiperesonan



( v ) Ronchi ( ) Wheezing



( ) creakles ( ) snoring



Breathing (pernafasan)



(v ) Aktual



Sesak dengan :



( ) Resiko



( ) Aktifitas ( v ) Tanpa aktifitas



Ketidakefektifan pola nafas



( ) Menggunakan otot tambahan



berhubungan dengan



Frekuensi : 44 x/menit



hiperventilasi



Pengembangan dada ( ) Simetris ( v ) Tidak simetris Irama : Irreguler ( ) teratur ( v ) Tidak teratur Kedalaman :……… ( ) Dalam ( v ) dangkal Batuk :tidak ada ( v ) produktif ( ) Non produktif Jejas luka didada ( ) Ada (v ) Tidak ada Sputum :  Warna  Konsisten Circulation( Sirkulasi)



( ) Aktual



Sirkulasi perifer :



( ) Resiko



Nadi: 129 x/menit Irama: ( ) Teratur



( v ) Tidak teratur Denyut: ( v ) lemah ( ) Kuat ( ) tak kuat TD: 102/63 mmHg Ekstremitas ( ) Hangat ( v ) Dingin Warna kulit: ( ) Cyanosis (v ) Pucat ( ) Kemerahan Pengisian kapiler > 2dtk Turgor kulit < 2 dtk Mukosa: ( v ) Kering ( ) Lembab Edema: ( ) ya ( v) Tidak Jika ya: ( ) Muka ( ) Tangan atas ( ) Tungkai ( ) Anasarka Eliminasi dan cairan BAK: 500 cc/ hari Jumlah: ( ) Sedikit ( ) Banyak ( v ) Sedang Warna: ( v ) Kuning jernih



( ) Kuning keruh ( ) Merah ( ) Putih Rasa sakit ( ) Ya



( v ) Tidak



Keluhan sakit pinggang ( ) Ya



( v ) Tidak



BAB: 1 .x/hari. Diare: ( - ) Abdomen: ( ) Datar



( ) Cembung



( ) Elastis



( ) Cekung



( ) Lembek ( ) Asites ( v ) Kembung Turgor: ( ) Baik



( ) Sedang



( ) Buruk Mukosa: ( ) Lembab ( ) Kering Kulit: ( ) Bintik merah ( ) Jejas ( ) Lecet lecet ( ) Luka Suhu 36,6 °C Pencernaan: Lidah kotor ( )Ya



( v ) Tidak



Nyeri: ( ) Ya ( ) Ulu hati ( ) dada ( ) Menyebar



( v ) Tidak Integumen ( kulit) Terdapat luka: ( ) Ya



( v ) Tidak



Dalam: ( ) Ya



( ) Tidak



Perdarahan: ( )



( v) Tidak



Dissability Tingkat kesadaran ( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Soporocoma ( v ) koma Pupil: (v ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Medriasis Reaksi terhadap cahaya: Ka; ( v ) Positif



( ) Negatif



Ki: ( v ) Positif



( ) Negatif



GCS: E; 1 M; 1 V; 1 Terjadi; tidak ada ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Kelumpuhan/kelemahan ( ) Mulut mencong



( ) Afasia ( ) Disatria Nilai kekuatan otot: Kanan



kiri



1



1



Tangan Kaki



1



1



PENGKAJIAN SEKUNDER A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah Kesadaran : coma TTV



E: 1 M: 1 V: 1



GCS : 3



: TD : 102/63 mmHg, N : 129 x/menit, RR: 44 x/menit, S: 36,6 OC, SpO2: 80 %



Head to toe : a. Wajah : bentuk mesochepal, tidak ada haematom/luka pada kepala klien b. Telinga : tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen c. Hidung : simetris, terpasang O2 NRM 10lt/menit, tidak terdapat polip dan sinusitis d. Mulut : bibir kering , tidak terdapat pembengkakan gusi e. Leher : simetris tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP tidak ada f. Dada : thorak (Paru-Paru) I : simetris, terdapat retraksi dinding dada simetris P : Vokal fremitus dalam intensitas yang sama disemua lapang paru anterior P : sonor di kedua lapang paru A : ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru Jantung : I : ictus cordis tidak tampak, bentuk dada simetris,



P : redup pada IC ke III parasternum dekstra s.d IC ke V linea midclavicula sinistra, kardiomegali P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI A : S1 dan S2 secara regular tanpa bunyi tambahan Abdomen : I: tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi A: bising usus 4 kali permenit samar-samar pada kuadran III P: Timpani pada sebagian besar kuadran, hipertimpani pada region epigastrik, tidak terdapat shifting dullness P: tidak ada nyeri tekan g. Genetalia : terpasag DC h. Ekstremitas : Ekstremitas atas



: terpasang infus di tangan kanan, akral



teraba dingin PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG: Kesan: normal sinus rythm PENATALAKSANAAN : a. Bagging b. O2 NRM 10 lpm c. Infus RL 20tpm d. Inj. Levofloxacin 750mg/24jam e. Inj. Dexamethasone 1amp/24 jam f. Inj. Vit C 1 gr/8jam g. Inj. Omeprazole 1flash/12jam drip NS 100cc h. PO. Vestein 1tab/8jam i. PO Salbutamol 2mg/12jam ANALISA DATA



N O 1



HARI/TG



DATA FOKUS



L JAM ( DS & DO) Selasa, 09 DS: -



PROBLEM



ETIOLOGI



Ketidakefektifa



Hiperventilas



Januari



DO: pasien tampak sesak



n pola nafas



i



2021



nafas,



jam 01.45



terdapat retraksi dinding dada, terdapat pernafasan cuping hidung Auskultasi paru : suara nafas vesikuler, terdengar ronchi basah +/ + TD : 102/63 mmHg, N : 129 x/menit, RR: 44 x/menit, S: 36,6 OC, SpO2: 80 %



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi



INTERVENSI KEPERAWATAN No.Dx



Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)



1



Setelah



dilakukan



Intervensi



tindakan 1. Kaji



keperawatan selama 1 x 60 menit



(NIC) frekuensi,



irama



pernafasan pasien



diharapakan pola nafas kembali 2. Auskultasi suara pernapasan efektif dengan KH:



3. Posisikan pasien dalam posisi



-



Sesak nafas berkurang



-



RR: 16-24 x menit



semi fowler 4. Kolaborasi dalam pemberian O2



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



Hari/Tgl



Dx



Implementasi



Respon



TT



Ke



Jam 1



Selasa,



p 09 1



Keperawatan Memposisikan



Januari



pasien



2021



posisi



jam 01.45 01.45



fowler Mengkaji



1



D DS: -



dalam DO: pasien posisi semi semifowler DS: -



frekuensi, irama DO: tampak sesak, pernafasan



pernapasan dangkal,



pasien



irama pernafasan irreguler (tidak teratur), RR 44 x/menit, spO2;



Jam 01.46



80% Kolaborasi dalam DS: -



1



pemberian O2 Jam 01.50



1



Mengauskultasi



DO: terpasang O2 NRM 10 liter/menit DS : -



suara pernafasan



DO : terdengar suara ronchi



EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tg No 1



l Jam Selasa, 09



Dx



Evaluasi



Kep I



TTD



S: O: pasien tampak sesak nafas



Januari



Terdapat retraksi dinding dada



2021



Terdapat pernafasan cuping hidung



jam



TD : 110/70 mmHg, N : 98 x/menit, RR:



01.55



30 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 94 % Auskultasi



:



suara



nafas



vesikuler,



terdengar ronchi basah +/+ terpasang O2 NRM 10 liter A: masalah belum teratasi (Ketidakefektifan



pola nafas) P : lanjutkan intervensi di ruangan  Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien  Auskultasi suara pernapasan  Posisikan pasien dala posisi semi fowler  Kolaborasi dalam pemberian O2