![Resume Vulnus Laceratum [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/resume-vulnus-laceratum-o64e3f9a7f3f6b.jpg)
4 0 194 KB
RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN DENGAN DIAGNOSA VULNUS LACERATUM DI RUANG IGD RUMAH SAKIT LABUANG BAJI MAKASSAR
OLEH EXAL KURNIAWAN MANGGAS 4120005
CI LAHAN (
CI INSTITUSI )
(
PRODGRAM STUDI PROFSI NERS ANGKATAN XVII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GEMA INSAN AKADEMIK MAKASSAR 2021 PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
)
NamaKlien
: Tn. K
No Register : 396258
Usia
: (18 thn)
Tanggal Masuk: 21-09-2021
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Diagnosa Medik : vulnus laceratum
Riwayat Kesehatan : Pasien masuk di IGD dengan keluhan luka robek pada wajah karena jatuh dari motor, pasien juga mengeluh nyeri pada bagian luka robek seperti tertusuk-tusuk yang berfokus pada satu tempat, skala nyeri 7, nyeri dirasakan secara terus menerus, pasien nampak meringis, lemah, gelisah. TTV ; TD; 124/65 Mmhg, R; 26X/m, S ; 360C, Nadi ; 128x/m, Spo2 94% PENGKAJIAN
Dx KEPERAWATAN
JAM
INTERVENSI DAN TINDAKAN KEP.
AIRWAYS (jalan
Bersihan
Jalan
Napas
Tidak Efektif b/d Benda
Manajemen Jalan Napas
Asing Dalam Jalan Napas nafas)Sumbatan:
1. Monitor
pola
( ) benda asing
napas
() darah
(frekuensi,
( ) bronkospasme
kedalaman,
( ) sputum
usaha napas)
( ) lender
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. grugrling, mengi,
PARAF
wheezing, ronkhi kering) 3. Posisikan semi-fowler 4. Berikan oskigen, perlu BREATHING (pernafasan) Sesak, dengan: ( ) aktivitas ( ) tanpa aktivitas
...........................................
( ) menggunakan
...........................................
Otot tambahan
...........................................
frekuensi: 26x/i
...........................................
Irama: () teratur ( ) tidak teratur Kedalaman:
...................................
( ) dalam
........................................
( ) dangkal
........................................
Batuk: ( ) produktif ( ) nonproduktif Sputum: -Warna: -Konsistensi: Bunyi nafas: ( ) ronchi () wheezing ( ) creakles
jika
( ) snoring CIRCULATION
Risiko dengan
Perdarahan 12:40 faktor
resiko
Pencegahan Perdarahan
Trauma 1. Monitor tanda
(sirkulasi) Sirkulasi perifer:
dan
Nadi: 128x/m
perdarahan
Irama: lambat
.......................................
()teratur
........................................
( ) tidak teratur
gejala
2. Monitor
hematocrit/he moglobin sebelum
Denyut:
nilai
dan
setelah
( ) lemah
kehilangan
() kuat
darah
( ) tak kuat
3. Pertahankan
TD: 124/65 mmhg Ekstremitas
bed
rest
( ) hangat
selama
( ) dingin
perdarahan 4. Anjurkan
Warna kulit: ( ) cyanosis
segera
( ) pucat
melapor
() kemerahan
terjadi
jika
perdarahan
Pengisian
5. Kolaborasi
kapiler: 7
FaceUsia>3t
sia0-
Usia2bln–
entidaksad
th
h
6bln
7th
ar
Keteran
FORTPasi
gan
0 :Tid ak A/I:
A/I:
A/I:
A/I:
A/I:
Nyeri13:Nyeri Ringan 4-7
:
Nyeri Sedang 810:Nye riBerat ComfortPai nScale: 9-18
:
Nyeri Terkontrol 19-26 :NyeriRin gan2735 :NyeriSed ang >35 NyeriBerat Nyeri mempengaruhi : TidurAktivitas
Fisik
Emosi
Nafsu
Makan
:
Konsetrasi
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter HGB
Hasil 13.1
Satuan g/dL
Nilai rujukan 4.11-11.30
HCT
38.8
%
41.5-50.4
PDW
8.9
fL
9.0-17.0
LYMPH
1.24
10^3/uL
7. TERAPI OBAT Nama obat Ceftriaxone Ketorolac
Cara pemberian Injeksi Injeksi
Manfaat Digunakan untuk mencegah infeksi bakteri Digunakan
untuk
menghambat
produksi
senyawa kimia yang bisa
Adona
Drips
menyebabkan
peradangan
dan rasa nyeri Digunakan
untuk
menghentikan
pendarahan,
terutama pada pendarahan karena menurunya resistensi O2
via nasal canul
kapiler Digunakan untuk memenuhi
Ringer Lactate
Intravena
asupan oksigen pada pasien Digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyababkan kehilangan
darah
dengan
cepat dalam jumlah yang banyak DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF 1. Pasien mengatakan
nyeri
DATA OBJEKTIF 1. Tanda-tanda vital
pada bagian wajah
TD :124/65 mmHg
P : Pasien mengeluh nyeri
Nadi
: 128 x/i
pada kepala tepatnya area
Suhu
: 36 C
wajah bagian kiri
Pernapasan
: 26 x/i
Q : nyeri tajam tertusuk dan
2. GCS: 15 E : 4 M: 6 V: 5
tertekan
3. Pasien nampak meringis
R : berfokus pada satu lokasi
4. Pasien nampak gelisah
S : skala nyeri 7 (berat)
5. Pasien nampak lemah
T : terus-menerus
6. Nampak
2. pasien mengatakan terdapat luka robekan pada wajah 3. ibu pasien mengatakan pasien sempat batuk mengeluarkan darah dari mulutnya
luka
robekan
pada
wajah pasien 7. Terdengar suara napas gurgling 8. Pasien Nampak mengeluarkan banyak darah
ANALISA DATA NO. 1 DS: -
DATA
ETIOLOGI Benda Asing
MASALAH Bersihan
ibu pasien mengatakan pasien
Dalam Jalan
Jalan Napas
sempat batuk mengeluarkan darah
Napas
Tidak Efektif
Trauma
Risiko
dari mulutnya
DO: 2
pasien Nampak gelisah
- terdengar bunyi gurgling DS: -
Perdarahan DO: -
pasien Nampak mengeluarkan banyak darah
3
DS: -
Agen pasien mengatakan nyeri pada bagian wajah
pencedera fisik
Nyeri akut
P : klien mengeluh nyeri pada kepala tepatnya area wajah bagian kiri Q : nyeri tajam tertusuk dan tertekan R : berfokus pada satu lokasi S : skala nyeri 7 (berat) T : terus-menerus DO : pasien nampak meringis
4
- pasien nampak gelisah DS : -
DO : -
Pasien nampak lemah
-
Nampak luka robekan pada wajah pasien
Faktor
Gangguan
mekanis
integritas
(robekan)
kulit/jaringan
DIAGNOSA KEPERAWATAN NO. 1. 2. 3. 4.
Dx KEPETAWATAN Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Benda Asing Dalam Jalan Napas Risiko Perdarahan dengan faktor resiko Trauma Nyeri akut b/d agen pencedera fisik Gangguan integritas kulit/jaringan b/d faktor mekanis (robekan)
INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa
Hal Yang
No 1.
Rencana Tindakan
Rasional
Keperawatan Bersihan Jalan
Diharapkan Setelah
Manajemen Jalan Napas
Napas Tidak
dilakukan
5. Monitor
Efektif b/d Benda
tindakan
pola
napas
(frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Asing Dalam Jalan keperawatan Napas
diharapkan bersihan jalan napas meningkat
6. Monitor
napas
tambahan
(mis.
grugrling,
mengi,
wheezing,
ronkhi
kering) 7. Posisikan semi-fowler 8. Berikan
2.
bunyi
oskigen,
jika
Risiko Perdarahan
Setelah
perlu Pencegahan Perdarahan
dengan faktor
dilakukan
6. Monitor
risiko Trauma
tindakan
tanda
dan
gejala perdarahan 7. Monitor
keperawatan diharapkan tingkat
nilai
hematocrit/hemoglobin sebelum
dan
setelah
kehilangan darah 8. Pertahankan bed rest
perdarahan menurun
selama perdarahan 9. Anjurkan melapor
segera jika
terjadi
perdarahan 10. Kolaborasi
pemberian
obat 3.
pengontrol
Nyeri akut b.d
Setelah
perdarahan, jika perlu Manajemen Nyeri
agen pencedera
dilakukan
1. Identifikasi
fisik
tindakan
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, keperawatan diharapkan tingkat nyeri
kualitas,
intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
menurun
4. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Kolaborasi
4.
Gengguan
Setelah
analgetik Konsultasi
integritas
dilakukan
1. Identifikasi
kulit/jaringan b/d
tindakan
faktor mekanis
keperawatan
(robekan)
diharapkan
pemberian
tujuan
konsultasi 2. Identifikasi
integritas kulit
yang
menjadi
meningkat
fokus
konsultasi 3. Identifikasi semua
dan jaringan
masalah
harapan
pihak
yang
terlibat 4. Fasilitasi kontrak tertulis untuk
menentukan
kesepakatan konsultasi
jadwal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN SOAP
N
PAR HARI/TG
JA
IMPLEMENTASI DAN
L
M
SOAP
O . 1
EVASLUASI
AF/T TD
Senin, 21/09/20 08.0 21
0
Manajemen Jalan
S: -
Napas
O: Tampak pasien
1. Memonitor
pola bernapas
secara
napas (frekuensi, teratur
dan
kedalaman,
terdengar
suara
usaha napas)
tambahan gurgrling
Hasil: pola napas A: teratur, 08.0 3
Masalah
bersihan
jalan
kedalaman napas napas baik
belum
teratasi
2. Memonitor bunyi P:
Lanjutkan
napas tambahan intervensi (mis.
grugrling,
mengi, wheezing, ronkhi kering) Hasil: 08.0 5
terdengar
adanya
suara
1. Monitor
pola
napas 2. Monitor
bunyi
napas tambahan
tambahan
3. Memposisikan
grugrling
semi fowler
3. Memposisikan
4. Berikanoksigen
semi-fowler 08.0 8
Hasil:
pasien
diposisikan semifowler 4. Memberikan oskigen,
jika
perlu Hasil:
pasien
diberikan teraphi oksigen 2
Senin, 21/09/20
08.3
21
0
3
liter/menit Pencegahan
S:
Perdarahan
mengatakan
Ibu
pasien
1. Memonitor tanda perdarahanya dan
gejala terjadi
perdarahan
setelah
kecelakaan
Hasil: perdarahan sudah
dan mulai
terjadi pada area berhenti 08.4 0
robekan
wajah O:
sebelah kiri 2. Memonitor
robekan nilai kassa,
hematocrit/hemo globin dan
pada
perdarahan
area ditutup serta mulai
sebelum berhenti setelah A: Masalah resiko
kehilangan darah
perdarahan
belum
08.4
Hasil:
teratasi
•
Hematocrit :
P:
38,8
intervensi
3 •
Hemoglobin : 13,1
bedrest
5
selama
nilai
pasien
moglobin
dalam
posisi
segera jika
sebelum dan setelah
melapor terjadi
kehilangan darah 3. Pertahankan
perdarahan
bed
Hasil:
selama
pemberian
Senin,
2. Monitor
Hasil:
5. Kolaborasi
3
perdarahan
hematocrit/he
4. Menganjurkan
0
gejala
perdarahan
semi-fowler
09.0
1. Monitor tanda dan
3. Mempertahankan
08.4
Lanjutkan
rest
perdarahan obat
4. Kolaborasi
pengontrol
pemberian
perdarahan, jika
obat
perlu
pengontrol
Hasil: Pemberian
darah,
obat
diperlukan
Adona
1amp/drips Manajemen Nyeri
jika
S: klien mengeluh
21/09/20
08.2
21
0
1. Mengidentifikasi
nyeri pada kepala tepatnya area wajah
lokasi,
bagian kiri karakteristik,
O : Skala Nyeri 7
durasi, frekuensi, (Berat) A: Masalah Nyeri
kualitas,
belum teratasi intensitas nyeri Hasil:
Q:
pada
lokasi,
tepatnya area
durasi,
wajah bagian
frekuensi,
kiri
kualitas,
Nyeri
tajam dan
pada
intensitas nyeri 2. Identifikasi
R: nyeri menetap satu
lokasi
skala nyeri 3. Monitor efek samping
S: skala nyeri 7 (nyeri berat) T: terus menerus 2. Mengidentifikasi 08.2
1. Identifikasi karakteristik,
tertekan
2
Lanjutkan
kepala
tertusuk
08.2
:
Intervensi
P: klien mengeluh nyeri
P
penggunaan analgetik 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
skala nyeri
5. Kolaborasi 4
Hasil: skala nyeri 7 (nyeri berat) 3. Memonitor samping
efek
pemberian analgetik
penggunaan 08.2 6
analgetik Hasil: tidak ada efek
samping
atau
alergi
08.3
terhadap
4
analgetik
obat
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur Hasil: 5. Kolaborasi pemberian analgetik Hasil: pemberian obat Keterolac/IV/8 4
Senin, 21/09/20
12.0
21
0
jam Konsultasi
S : keluarga
1. Mengidentifikasi
menyetujui untuk
tujuan konsultasi Hasil: untuk
dilakukan tindakan
tujuan operasi dilakukan O : pasien di
operasi
pada ambulasi di ruangan
Tn.K
untuk operasi
menangani
A : Masalah
12.0 4
robekan
gangguan integritas
2. Mengidentifikasi masalah
yang teratasi
menjadi
fokus P
konsultasi
8
luka ruangan OK
robekan
pada
wajah pasien 3. Mengidentifikasi harapan
semua
pihak
yang
terlibat
12.1 5
Hasil:
semua
pihak
berharap
dilakukan
yang
terbaik
untuk
kesembuhan pasien 4. Memfasilitasi kontrak
:
dipindahkan
Hasil: 12.0
kulit/jaringan belum
tertulis
untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
pasien di
Hasil:
keluarga
menyetujui untuk diberikan tindakan operasi
