Rev - Keputusan Kepala DPMPTSP Medan TTG Mekanisme Pemenuhan Komitmen PDF [PDF]

Citation preview

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN



NOMOR: 5031/0217/DPMPTSP/I/2019 TANGGAL 14 JANUARI 2019



PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL DI KOTA MEDAN



ONLINE SINGLE SUBMISSION



DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN



Prepared By : Bidang Pengolahan Data, Perencanaan & Pengembangan Seksi Pengolahan Data & Informasi Januari, 2019



DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN DAFTAR ISI KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN



FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN



KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN NOMOR : 5013/0217/DPMPTSP/I/2019 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN MENIMBANG



MENGINGAT



: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menyatakan “Bupati/Wali Kota yang tidak memberikan pelayanan pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau izin Komersial/Operasional sesuai OSS kepada Pelaku Usaha yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah ini dan peraturan perundang-undangan terkait dikenai sanksi”; b. bahwa berdasarkan Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/ VIII/2018 tentang Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusaha melalaui Online Single Submission dilaksanakan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan; c. bahwa berdasarkan atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan tentang Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) di Kota Medan. : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; 4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; 5. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal; 6. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan Berusaha; 7. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Republik Indonesia Selaku Ketua Satuan Tugas Nasional Percepatan Pelaksanaan Berusaha Nomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan Berusaha; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2016 tentang Pedoman Nomenklatur Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi dan Kabupaten/Kota; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;



MENETAPKAN



KESATU



KEDUA



10. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 40 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 1 Tahun 2017 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, dan Tata Kerja Perangkat Daerah; 11. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 69 Tahun 2017 tentang Rincian Tugas dan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan; 12. Peraturan Walikota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang tentang Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan; 13. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 800/047.K/II/2018 tentang Satuan Tugas Percepatan Pelaksanaan Kemudahan Berusaha Kota Medan; 14. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentang Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusaha melalaui Online Single Submission.



MEMUTUSKAN; : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN.



: 1. Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) di Kota Medan yang diatur dalam Keputusan ini dimaksudkan sebagai panduan pelaksanaan pelayanan Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau operasional di Kota Medan; 2. Jenis Perizinan Berusaha yang dilaksanakan Pemerintah Kota Medan berpedoman kepada Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan. 3. Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan memberikan sosialisasi serta fasilitasi dalam rangka Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik kepada Pelaku Usaha di Kota Medan, antara lain : a. Layanan Perbantuan, melalui pemberian layanan konsultasi dengan berintegrasi langsung dengan pelaku usaha; b. Layanan Mandiri, melalui penyediaan fasilitas perangkat Komputer yang terhubung dengan jaringan internet bagi pelaku usaha yang ingin melakukan pengisian secara mandiri; c. Layanan Strategis, melalui layanan pendampingan prioritas bagi calon investor yang berinvestasi/menanamkan modalnya di Kota Medan sampai dengan mendapatkan NIB serta seluruh perizinan yang dibutuhkan melalui Sistim OSS dengan kriteria investasi minimal Rp.100 miliar (seratus miliar rupiah) dan/atau menyerap tenaga kerja lebih dari 1.000 (seribu) orang; d. Layanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, melalui layanan penerbitan persetujuan/penolakan atas permohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional bagi pelaku usaha. : 1. Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik terdiri dari: a. Izin Usaha; dan b. Izin Komersial atau Operasional. 2. Pelaksanaan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dengan cara mengakses laman OSS (https://oss.go.id), yang terdiri dari: a. pendaftaran; b. penerbitan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional; c. pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan pemenuhan Izin Komersial atau Operasional; d. pembayaran biaya;



KETIGA



: 1.



2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. KEEMPAT



: 1. 2.



3. 4.



e. fasilitasi; f. masa berlaku; dan g. pengawasan. Pelaku Usaha yang telah melakukan registrasi dan mendapatkan hak akses dalam laman OSS, melakukan Pendaftaran sesuai jenis pelaku usaha dengan mengisi data paling sedikit: Pelaku Usaha Non Perseorangan: Pelaku Usaha Perseorangan: a. nama badan usaha, nomor akta, a. nama usaha; nomor pengesahan/pendaftaran; b. NPWP Pelaku Usaha b. NPWP badan usaha; perseorangan; c. alamat badan usaha; c. alamat usaha; d. jenis penanaman modal; d. bidang usaha; e. data diri pengurus/pemegang saham; e. lokasi penanaman modal; f. bidang usaha; f. besaran rencana penanaman g. lokasi penanaman modal; modal; h. besaran rencana penanaman modal; g. nomor kontak usaha; i. nomor kontak badan usaha; dan h. rencana penggunaan tenaga j. rencana penggunaan tenaga kerja. kerja; Lembaga OSS menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang merupakan identitas berusaha setelah pelaku usaha melakukan pendaftaran melalui sistim OSS dan NIB berlaku juga sebagai tanda daftar perusahaan, Angka Pengenal Importir dan hak akses kepabeanan. Pelaku usaha hanya dapat memiliki 1 (satu) NIB dan wajib memiliki Izin Usaha setelah mendapatkan NIB dari Lembaga OSS; Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan usaha setelah mendapatkan Izin Usaha dan izin Komersial atau Operasional sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan; Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan komitmen dan tanpa komitmen. Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat dipergunakan dan/atau dinyatakan berlaku efektif bagi pelaku usaha dalam melakukan usaha dan/atau kegiatan apabila telah mendapatkan Persetujuan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan melalui sistim OSS. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan melakukan evaluasi atas perizinan berusaha yang dilakukan oleh pelaku usaha melalui sistim OSS; Hasil evaluasi apabila diperlukan perbaikan data oleh pelaku usaha akan diinformasikan melalui data dalam jaringan (daring) atau SMS Gateway dan/atau e-mail resmi ke nomor kontak usaha dan/atau kegiatan yang tercantum pada Sistim OSS. Jenis Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, yaitu : a) Komitmen Izin Usaha; dan b) Komitmen Izin Komersial atau Operasional. Pelayanan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional belum dapat diberikan kepada pelaku usaha yang dipersyaratkan memerlukan prasarana untuk menjalankan dan/atau memulai usaha dan/atau kegiatan, sebelum memenuhi komitmen prasarana usaha sekurang-kurangnya: a) Izin Lokasi; b) Izin Lingkungan; dan/atau c) IMB. apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundangundangan. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat langsung diproses apabila tidak memerlukan dan/atau telah memiliki prasarana usaha dengan menunjukkan bukti yang sah sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. Pelaku usaha yang telah memiliki izin usaha yang masih berlaku dapat langsung diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen tanpa melengkapi komitmen persyaratan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, dengan ketentuan:



KELIMA



: 1. 2.



3.



4.



5. 6.



7.



KEENAM



: 1. 2. 3.



a. Melampirkan Asli Izin Usaha yang masih berlaku; b. Melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelah Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; c. Kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan wajib melaksanakan Pelayanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan pemberian notifikasi persetujuan dan/atau penolakan melalui sistim OSS. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan menerbitkan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan atas Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional pelaku usaha apabila telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan dalam bentuk “Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen”. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya mencantumkan : a. Nomor Induk Berusaha (NIB); b. Jenis Pemenuhan Komitmen; c. Jenis Perizinan Berusaha sesuai Perwal Nomor 41 Tahun 2018; d. Nomor Surat; e. Nama Perusahaan dan/atau Usaha; f. Klasifikasi Bidang Usaha dan Kode Bidang Usaha (KBLI); g. Masa Berlaku dan Besaran Retribusi; h. Tanggal dan Tanda Tangan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan. i. Alasan Penolakan, apabila penolakan permohonan pemenuhan komitmen; Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen dimaksud ditandatangani dan/atau disahkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan: a. Tanda Tangan Elektronik; atau b. Tanda Tangan Basah. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen sebagaimana dimaksud digunakan sebagai persyaratan notifikasi melalui Sistim OSS dan tidak berlaku sebagai dokumen izin yang sah. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebagaimana maksud di atas diproses melalui Sistim Aplikasi Perizinan Kota Medan sampai dengan diaplikasikannya dan/atau terintegrasinya Sistim Aplikasi Cerdas Layanan Perizinan Terpadu untuk Publik (SICANTIK) Cloud dengan Sistim Online Single Submission (OSS) sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. Dalam hal permohonan persetujuan dan/atau penolakan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional belum dapat diajukan secara dalam jaringan (daring), permohonan diajukan secara luar jaringan (luring) dengan melampirkan persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. Pelaku usaha berkewajiban menyampaikan permohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai dengan jangka waktu yang telah ditetapkan, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. Lembaga OSS terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, telah mengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengan kewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Provinsi/Kabupaten dan Kota sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan. Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah mendapatkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober 2018, diharapkan untuk melakukan perbaikan komitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



KETUJUH



KEDELAPAN



4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan berkewajiban menerbitkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Dan Izin Komersial atau Operasional bagi pelaku usaha apabila seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar. 5. Jangka waktu Penerbitan Persetujuan dan/atau Penolakan pemenuhan komitmen oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan berpedoman kepada Peraturan Kementerian/Lembaga sesuai sektor usaha, yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. 6. Dalam hal Pelaku Usaha belum dapat menyelesaikan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dalam jangka waktu yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud, Pelaku Usaha belum bisa melakukan kegiatan usahanya dan harus menyampaikan permohonan kembali perizinan berusaha kepada Lembaga OSS sesuai ketentuan dan peraturan perundangundangan. : 1. Jenis Persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional di Kota Medan terdiri dari : a. Persayaratan Umum; dan b. Persyaratan Teknis dan/atau Sektoral. 2. Pelayanan Permohonan Pemenuhan Komitmen oleh pelaku usaha hanya dapat dilayani apabila telah memenuhi ketentuan sesuai peraturan perundang-undangan sekurang-kurangnya sebagai berikut: a. Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib memiliki 1 (satu) NIB dengan Status Dokumen “aktif” . b. Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana; c. Notifikasi Perizinan dan Fasilitas; d. Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional dengan KBLI sesuai referensi Peraturan K/L dan/atau Referensi Sistim OSS; e. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan “disetujui”; f. Mengisi Data Nilai Investasi dengan ketentuan jumlah modal tetap lebih besar atau sama dengan modal disetor/ditempatkan (diluar tanah dan bangunan); dan g. Pengisian data usaha dan/atau kegiatan pada sistim OSS telah melalui jenis badan usaha (nonperseorangan dan/atau perseorangan) sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. h. Telah melakukan sistem pendistribusian Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan pemilihan kewenangan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. 3. Persyaratan Teknis/Sektoral sebagaimana dimaksud di atas, tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. : 1. Setiap Pelaku Usaha berkewajiban menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dengan nilai investasi lebih dari Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang melakukan kegiatan usaha untuk setiap lokasi usaha dan/atau.bidang usaha. 2. Penyampaian LKPM sebagaimana dimaksud disampaikan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Pelaku Usaha wajib menyampaikan LKPM setiap 3 (tiga) bulan (triwulan) dengan format tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. b. Periode pelaporan LKPM diatur sebagaimana berikut: 1) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang bersangkutan; 2) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang bersangkutan; 3) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang bersangkutan; dan 4) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. 3. Pelaku Usaha berbentuk Badan Usaha Perseroan Terbatas (PT) melakukan pelaporan secara data dalam jaringan (daring) melalui SPIPISE dengan mengakses laman https://lkpmonline.bkpm.go.id.



Jenis Perizinan Berusaha Sesuai Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 No



Perizinan Berusaha



Perizinan Berusaha



Sesuai Perwal Kota Medan No. 41 tahun 2018



yang dilaksanakan melalui OSS



1



Izin Usaha Industri Kecil dan Menengah



Izin Usaha Industri



3



Izin Usaha Kawasan Industri Kecil dan Menengah



Izin Usaha Kawasan Industri



2 4 5 6 7 8 9



Izin Perluasan Usaha Industri Kecil dan Menengah Izin Usaha Perluasan Kawasan Industri Kecil dan Menengah Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB) Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)



Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)



10 Tanda Daftar Gudang



11 Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)



12 Izin Usaha Angkutan Orang Dalam Trayek



Izin Perluasan Izin Perluasan



Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW) Tanda Daftar Gudang



Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)



13 Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek



Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang



15 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)



Izin Usaha Kecil dan Mikro Obat Tradisional



17 Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D



Izin Mendirikan Rumah Sakit



14 Izin Trayek/Operasional Angkutan Umum 16 Izin Toko Alat Kesehatan



18 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D 19 Izin Operasional Klinik; 20 Izin Mendirikan Klinik



21 Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama 22 Izin Apotek



23 Izin Toko Obat



24 Izin Pest Control



25 Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS) 26 Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) 27 Izin Pendidikan Formal



28 Izin Pendidikan Non Formal Izin Lingkungan



29 a. UKL-UPL 30



b. AMDAL



Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan hidup (SPPL)



31 Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kota



32 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun 33 Izin Pembuangan Air Limbah 34 Izin Lokasi



35 Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 36 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)



Izin Toko Alat Kesehatan



Izin Operasional Rumah Sakit Izin Operasional Klinik



Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum dan Khusus Izin Apotek



Izin Toko Obat



Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)



Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan



Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal Izin Lingkungan Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan hidup (SPPL) Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk Usaha Jasa



Izin Operasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk Penghasil Izin Pembuangan Air Limbah Izin Lokasi



Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Izin Mendirikan Bangunan (IMB)



Lampiran Keputusan Kepala DPMPTSP Kota Medan Nomor : 503/0217/DPMPTSP/I/2019……....……………………. Tanggal : 14 JANUARI 2019…....……………………….



PERSYARATAN PERMOHONAN PEMENUHANKOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL DI KOTA MEDAN



A. Persyaratan Umum : 1.



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB) status dokumen “aktif”;



2.



Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3.



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4.



Rekaman Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan KBLI mengacu kepada Peraturan K/L dan/atau Sistim OSS;



5.



Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan, harus “disetujui”;



6.



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/penanggungjawab/pemegang saham bermaterai Rp6.000;



7.



Pengurusan Permohonan Persetujuan Komitmen dapat diberikan kepada Penerima Delegasi sesuai data pada Sistim OSS, (dengan melampirkan surat kuasa dan bukti yang sah).



8.



Kesesuaian Peruntukan Lokasi Usaha, sesuai Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 2 Tahun 2015 tentang RDTR dan Peraturan Zonasi Kota Medan Tahun 20152035.



9.



Asli dokumen perizinan yang masih berlaku dan diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan sesuai jenis Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional yang dimohonkan.



Point 1 s/d 5 dari Sistim OSS



10. Pelaku usaha yang telah memenuhi poin 1 s/d 9 pada persyaratan umum di atas, dapat diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional tanpa melengkapi persyaratan teknis/sektoral, dengan ketentuan: a. melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelah terbitnya PP 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; b. kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. 11. Terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, Lembaga OSS telah mengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengan kewenangan Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah (K/L/D) sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan. Bagi Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah mendapatkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober 2018 diharapkan untuk melakukan perbaikan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



B. Persyaratan Teknis/Sektoral : 1. Prasarana No



1



2



3



4



5



Perizinan Berusaha



Izin Lokasi



Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL)



Izin Mendirikan Bangunan (IMB)



Perizinan Berusaha yang dilaksanakan melalui OSS



Izin Lokasi



Izin Usaha



Persyaratan Pemenuhan Komitmen



a. b. c. d.



Pernyataan pemenuhan Komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi; Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi; surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai; dan Penetapan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Kota Medan.



Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) melalui Dinas Lingkungan Hidup .



Izin Lingkungan



Penyelesaian Dokumen UKL-UPL apabila dipersyaratkan



Izin Lingkungan



Penyelesaian Dokumen AMDAL apabila dipersyaratkan



Izin Mendirikan Bangunan (IMB)



Keterangan



 Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 2 hari kerja Penyelesaian : 2 hari kerja  Mengupload Dokumen SPLL melalui hak akses pelaku usaha pada Sistim OSS.  Mengupload Dokumen Izin Lingkungan melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkan UKL-UPL dan/atau terbit sebelum OSS  Mengupload Dokumen Izin Lingkungan melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkan AMDAL dan/atau terbit sebelum OSS



a. Surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi pembangunan rumah kos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi; b. Surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara bagi pembangunan tower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga  Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen (pemilik tanah); Pemenuhan : 30 hari kerja dan/atau 30 hari kerja jika AMDAL c. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk dipersyaratkan bangunan tower/menara telekomunikasi. d. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas Penyelesaian : 5 hari kerja A3 dengan skala 1 : 100 atau 1 : 200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri  penyampaian pemenuhan komitmen sejak dari : mendapatkan Rekomendasi Persetujuan 1) Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang pertimbangan teknis dari Instansi yang menggambarkan bentuk persil sebenarnya; berwenang menerbitkannya. 2) Tampak (tampak depan dan tampak samping);  Permohonan IMB Berusaha 3) Potongan memanjang dan potongan melintang; 4) Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana atap/kap beserta detailnya); 5) Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic tank), sumur resapan dan bak control; 6) untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan situasi).



Persyaratan Tambahan : e. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan; f. Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedung apabila dipersyaratkan; g. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat. h. Surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan; i. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara telekomunikasi dan bangunan gedung lain apabila dipersyaratkan; j. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan; k. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota Medan apabila dipersyaratkan.



 



Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa bangunan/kantor/ruangan sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa; Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Prasarana Usaha dihitung sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.



2. Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional.  Komitmen Izin Usaha : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau mendapatkan persetujuan komitmen prasarana usaha jika dipersyaratkan;  Komitmen Izin Komersial/Operasional : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau sejak mendapatkan persetujuan komitmen izin usaha dan/atau komitmen Prasarana Usaha jika dipersyaratkan.  Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dimulai sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.



Perizinan Berusaha (Perwal 41/2018) Sektor Perindustrian No



1



Izin Usaha Industri Kecil dan Menengah



Perizinan Berusaha yang dilaksanakan melalui OSS



Izin Usaha Industri



Jenis Izin



Izin Usaha



2



Izin Perluasan Usaha Industri Kecil dan Menengah



Izin Perluasan



Izin Usaha



3



Izin Usaha Kawasan Industri Kecil dan Menengah



Izin Usaha Kawasan Industri



Izin Usaha



Izin Perluasan



Izin Usaha



Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



Izin Usaha



Izin Usaha Perluasan Kawasan Industri Kecil dan Menengah Sektor Perdagangan Surat Izin Usaha Perdagangan 1 (SIUP) 4



2



Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)



Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



Izin Usaha



3



Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)



Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



Izin Usaha



4



Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan



Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)



Izin Usaha



Persyaratan Pemenuhan Komitmen



a. rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, serta izin lingkungan jika dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL dan dilegalisir instansi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. b. surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan; c. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



perdagangan Umum Tanpa Komitmen Persyaratan a. rekaman surat penunjukan sub distributor dan/atau penjual langsung/pengecer minuman beralkohol dari distributor dilegalisir; b. rekaman Surat penunjukan dari IT-MB kepada TBB sebagai pengecer minuman beralkohol dilegalisir; c. rekaman surat izin TBB dari Menteri Keuangan; d. surat pernyataan tidak menjual minuman beralkohol kepada anak di bawah umur, bermaterai Rp6.000 a. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat (dikecualikan untuk Minimarket); b. rekaman Izin Usaha atau IMB tempat berdirinya Toko Swalayan bagi yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau bangunan/kawasan lain. a. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat b. memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan/atau Usaha Kecil.



Keterangan



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja  Industri Menengah:paling banyak 19 orang Tenaga Kerja dan Nilai Investasi paling sedikit Rp.1 miliyar atau; paling sedikit 20 orang tenaga kerja dan nilai investasi paling banyak Rp.15 miliar.  Industri Kecil: paling banyak 19 orang tenaga kerja dan nilai investasi kurang dari Rp.1 miliar tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha.  pengisian data jenis produksi sesuai barang hasil produksi. pengisian data pada barang/jasa utama harus sesuai jenis barang/jasa yg diperdagangkan;



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 14 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 35 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 35 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja



5



Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)



Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)



Izin Usaha



6



Tanda Daftar Gudang



Tanda Daftar Gudang



Izin Usaha



a. Pemberi Waralaba :  rekaman prospektus penawaran waralaba b. Penerima Waralaba :  rekaman perjanjian waralaba; dan  rekaman prospektus penawaran waralaba. a. rekaman IMB sesuai peruntukan, b. bagi pelaku usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 2 hari kerja



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja



Sektor Pariwisata



1



Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)



Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)



Izin Usaha



a. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000; b. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh Lurah dan Camat setempat. c. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang usaha (panti pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik, klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live musik, kesenian tradisional dan sejenis). d. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya tarik wisata dilegalisir. e. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 5 hari kerja  untuk subjenis wisata tertentu harus mengisi data pada sistim oss, sekurangkurangnya:  uraian usaha sesuai klasifikasi wisata.  rencana jumlah kendaraan serta daya angkut yang tersedia utk jasa transportasi wisata.  rencana jumlah kursi/meja yang tersedia utk jasa makanan dan minuman.  rencana jumlah kamar dan fasilitas lainnya yang tersedia utk penyediaan akomodasi.



Sektor Perhubungan 1



Izin Usaha Angkutan Orang Dalam Trayek



Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang



Izin Usaha



2



Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek



Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang



Izin Usaha



3



Izin Trayek/Operasi Angkutan Umum



Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang.



Izin Usaha



a. surat keterangan domisili yang diterbitkan oleh pejabat berwenang; b. surat pernyataan, ditandatangani pemilik dan/atau penanggungjawab perusahaan, bermaterai Rp6000, terdiri dari:  kesanggupan untuk memenuhi peraturan, ketentuan dan kewajiban sebagai pemegang izin;  kesanggupan memiliki dan atau bekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor; c. surat perjanjian dengan pemilik kendaraan dan/atau anggota koperasi untuk badan hukum Koperasi; d. rekaman STNK yang masih berlaku; e. rekaman sertifikasi registrasi uji type (SRUT) untuk kendaraan baru dan/atau Bukti Lulus Uji berkala untuk kendaraan bukan baru, yang masih berlaku;



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



f. foto kendaraan; g. surat persetujuan penyelenggaraan angkutan orang dari dinas perhubungan kota medan; h. surat keterangan memiliki/menguasai tempat penyimpanan kendaraan dan mampu menampung sesuai jumlah kendaraan yang dimiliki dari Dinas Perhubungan Kota Medan; i. dokumen rencana bisnis (Busines Plan) perusahaan angkutan umum.



Sektor Kesehatan a. memiliki penanggung jawab teknis tenaga kefarmasian minimal bersertifikat pelatihan atau apoteker bagi UKOT yang memproduksi kapsul dan/atau cairan obat, dan/atau tenaga kesehatan tradisional jamu bagi UMOT; b. rencana produksi untuk UKOT; c. daftar obat tradisional yang akan diproduksi untuk UMOT; d. berita acara pemeriksaan. a. denah dan bukti kepemilikan tempat atau surat sewa; b. daftar alat kesehatan yang disalurkan; c. berita acara pemeriksaan. a. dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dari Feasibility Studi (FS) Detail Engineering Design dan masterplan; b. pemenuhan pelayanan alat kesehatan; dan c. berita acara pemeriksaan. a. profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi; b. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana, serta administrasi manajemen; c. surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya; d. sertifikat akreditasi; e. berita acara pemeriksaan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



1



Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)



Izin Usaha Kecil dan Mikro Obat Tradisional



Izin Komersial/ Operasional



2



Izin Toko Alat Kesehatan



Izin Toko Alat Kesehatan



Izin Komersial/ Operasional



3



Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D



Izin Mendirikan Rumah Sakit



Izin Usaha



4



Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D



Izin Operasional Rumah Sakit



Izin Komersial/ Operasional



5



Izin Operasional Klinik; Izin Mendirikan Klinik



Izin Operasional Klinik



Izin Komersial/ Operasional



a. berita acara pemeriksaan;profil klinik; b. sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama



Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum dan Khusus



Izin Komersial/ Operasional



a. berita acara pemeriksaan; b. profil Laboratorium; c. jenis pelayanan, sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan;



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



6



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



7



8



9



Izin Apotek



Izin Apotek



Izin Usaha



Izin Toko Obat



Izin Toko Obat



Izin Usaha



Izin Pest Control



Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit



Izin Komersial/ Operasional



a. surat izin praktik apoteker; b. denah bangunan; c. daftar sarana dan prasarana; dan d. berita acara pemeriksaan. a. surat izin praktik tenaga teknis kefarmasian sebagai penanggungjawab teknis ; b. daftar sarana dan prasarana; dan c. berita acara pemeriksaan. a. memiliki entomologi atau tenaga kesehatan yang terlatih bidang entomologi serta persediaan bahan dan peralatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.; b. berita acara pemeriksaan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



Sektor Ketenagakerjaan Izin Usaha



a. rencana kerja LPTKS minimal 1 tahun ke depan; b. bukti wajib lapor ketenagakerjaan; c. surat pernyataan dari penanggungjawab lembaga, tidak rangkap jabatan pada LPTKS lain.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)



Izin Usaha



profil LPK yang ditandatangani kepala/pimpinan LPK struktur lembaga/perusahaan dan uraian tugas.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 7 hari kerja



1



Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)



Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta



2



Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)



Sektor Pendidikan dan Kebudayaan 1



Izin Pendidikan Formal



Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan



Izin Usaha



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



2



Izin Pendidikan Non Formal



Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal



Izin Komersial/ Operasional



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



Izin Usaha Jasa Konstruksi



Izin Usaha



rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari Asosiasi Jasa Konstruksi Terdaftar yang masih berlaku, dilegalisir.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 3 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 3 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja



Sektor Pekerjaan Umum 1



Izin Usaha Jasa Konstruksi



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 3 hari kerja Penyelesaian : 3 hari kerja



Sektor Lingkungan Hidup dan Kehutanan 1



Izin Lingkungan



2



Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kota



3



Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun



Izin Lingkungan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk Usaha Jasa Izin Operasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk Penghasil



Izin Usaha



Izin Usaha



Izin Komersial/ Operasional



a. rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan; b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan. a. Izin Lingkungan; b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pengumpulan limbah B3dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan. a. Izin Lingkungan; b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 5 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 5 hari kerja Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 5 hari kerja



4



Izin Pembuangan Air Limbah



Izin Pembuangan Air Limbah



Izin Komersial/ Operasional



a. Izin Lingkungan; b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pembuangan air limbah ke air permukaan atau pemanfaatan air limbah secara aplikasi ke tanah dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.



Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen Pemenuhan : 5 hari kerja Penyelesaian : 5 hari kerja



FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan diMEDAN



DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:



NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)



I. Jenis Komitmen yang dimohonkan



Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan



1. Prasarana



...................................................................................................



2. Izin Usaha 3. Izin Komersial/Operasional



................................................................................................... (sesuai Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018)



II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab 1. 2. 3. 4.



Nama Jabatan NIK E-Mail/No.HP



: : : :



………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………….............. ……………….........……....………HP. ……………………………….



: : : :



………………………………………………………………….............. …………………………………………………………………..............



III. Keterangan Perusahaan/Usaha 1. 2. 3. 4.



Nama Perusahaan Bentuk Usaha NPWP Perusahaan Alamat



:



………………………………………………………………….............. Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…................... Kab/Kota. ……………………… Prov. ….............................................. Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................



1. Nama/Merek Usaha



:



…………………………………………………………………..............



2. Lokasi Proyek



:



Dalam Kawasan Industri/Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)



3. Klasifikasi Usaha



:



…………………………………………………………………..............



4. Alamat Proyek



:



………………………………………………………………….............. Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................



5. Nomor Telp./Fax/E-Mail



:



Telp. ………........ Fax. ................... E-Mail. ..........................................



6. Bangunan Proyek/Usaha a. Pemilikan



:



Sewa/Bukan Sewa (coret yg tdk perlu)



:



Bangunan



7. Gudang untuk Bahan dan Hasil Produksi



:



Luas Gudang : ………..…….. m2/h



8. Tenaga Kerja Indonesia



:



Lk. ........... orang



9. Nomor SBU



:



1. ……………………………………………………………



5. Nomor Telp./Fax/E-Mail IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha



(diisi dgn judul KBLI 4 Digit)



b. Luas Lahan



: ……………… m2/h



Tanah : ……..…….. m2/h



Pr. ........... Orang



(Khusus IUJK)



2. ……………………………………………………………



V. Nilai Investasi: a.



b.



Modal Tetap  Pembelian dan Pematangan Tanah  Bangunan / Gedung  Mesin/Peralatan  Lain-lain Jumlah



: : : : :



Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.



Modal Kerja 1 turn over (3 bulan)



:



Rp. …………………………....



Total (a+b)



:



Rp. …………………………....



………………………….... ………………………….... ………………………….... ………………………….... …………………………....



V. Produksi Per Tahun : Bidang Usaha*)



Jenis Barang/Jasa



Satuan



Kapasitas



Keterangan



*) (diisi dgn kode KBLI 5 Digit)



VII. Pernyataan Bahwa saya, nama : ……………………………………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan/ Usaha dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas: a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan dokumen aslinya; dan b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Medan, ..................................... Materai Rp. 6.000



( .............................................. ) Jabatan :



CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Pariwisata Tanda Daftar Usaha Pariwisata



Komitmen Prasarana



Komitmen Izin Usaha



Komitmen Izin Komersial/Operasional



No Lampiran Permohonan Persyaratan Umum: 1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” 2



Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/



Pemohon



Petugas



Validasi Data Sistim OSS



ditempatkan (diluar tanah dan bangunan). 7



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan



8 barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan; Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,Persyaratan Teknis/Sektoral 9



1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000; 2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh Lurah dan Camat setempat 3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang usaha (panti pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik, klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live musik, kesenian tradisional dan sejenis). 4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya tarik wisata dilegalisir. 5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. Ket:  Pemohon



 Sesuai / Ada  Tdk Sesuai / Tdk Ada



= Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;



 Petugas Helpdesk



= Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;



 Petugas Loket



= - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/ Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan. - Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.



 Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen, Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.



Medan, .............................. 2019 Petugas Loket;



Pemohon; ..........................................................



( ……………………………….. ) Nip. Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Jabatan :



( ……………………………….. ) Nip.



:√ :X



HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN No



Lampiran Permohonan



Hasil Vasilidasi Data/Dokumen



Persyaratan Umum: Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status 1



dokumen “aktif” Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen



2 Prasarana; 3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Validasi Data



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal



Sistim OSS



disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status 7



permohonan “disetujui”; Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim



9 OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah. 10



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Petugas Helpdesk; ( ……………………………….. ) Nip. Persyaratan Teknis/Sektoral 1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;



2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh Lurah dan Camat setempat 3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang usaha (panti pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik, klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live musik, kesenian tradisional dan sejenis). 4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya tarik wisata dilegalisir. 5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



Petugas Loket;



( ……………………………….. ) Nip.



CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Pendidikan dan Kebudayaan Izin Pendidikan Formal



Izin Pendidikan Non Formal



Komitmen Prasarana No Persyaratan Umum:



Komitmen Izin Usaha



Komitmen Izin Komersial/Operasional



Lampiran Permohonan



Pemohon



1



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”



2



Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;



Petugas



Validasi Data



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/



7



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;



8



Sistim OSS



ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan; Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu



9



pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Persyaratan Teknis/Sektoral Izin Pendidikan Formal 1



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



Izin Pendidikan Non Formal 1



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



Ket:  Pemohon



 Sesuai / Ada  Tdk Sesuai / Tdk Ada



= Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;



 Petugas Helpdesk



= Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;



 Petugas Loket



= - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/ Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan. - Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.



 Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen, Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.



Medan, .............................. 2019 Petugas Loket;



Pemohon; ..........................................................



( ……………………………….. ) Nip. Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Jabatan :



( ……………………………….. ) Nip.



:√ :X



HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN No



Lampiran Permohonan



Hasil Vasilidasi Data/Dokumen



Persyaratan Umum: 1



2



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas; 4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Validasi Data



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal



7



Sistim OSS



disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis



9



produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;



10



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Nip. Persyaratan Teknis/Sektoral Izin Pendidikan Formal



1



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



Izin Pendidikan Non Formal



1



rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.



Petugas Loket;



( ……………………………….. ) Nip.



CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Perdagangan IUP UMUM Tanda Daftar Gudang



IUP-MB Izin UsahaToko Swalayan (IUTS)



Komitmen Prasarana



Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW) IzinUsaha PengelolaanPasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan



Komitmen Izin Usaha



Komitmen Izin Komersial/Operasional



No Lampiran Permohonan Persyaratan Umum: 1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” 2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana; 3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas; 4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Validasi Data 5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Sistim OSS Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/ 6 ditempatkan (diluar tanah dan bangunan). 7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan 8 barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan; Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu 9 pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,Persyaratan Teknis/Sektoral IUP-MB IUTS IUPP 1. rekaman surat penunjukan 1. memiliki hasil analisa 1. memiliki hasil analisa kondisi sub distributor dan/atau kondisi sosial ekonomi sosial ekonomi masyarakat penjual masyarakat (dikecualikan langsung/pengecer untuk Minimarket); minuman beralkohol dari distributor dilegalisir; 2. rekaman Surat 2. rekaman Izin Usaha atau 2. memiliki rencana Kemitraan penunjukan dari IT-MB IMB tempat berdirinya dengan Usaha Mikro dan/atau kepada TBB sebagai Toko Swalayan bagi yang Usaha Kecil. pengecer minuman terintegrasi dengan Pusat beralkohol dilegalisir; Perbelanjaan atau bangunan/kawasan lain. STPW TDG 3. rekaman surat izin TBB 1. `pemberi waralaba : 1. rekaman IMB sesuai dari Menteri Keuangan; • rekaman prospektus peruntukan, penawaran waralaba 4. surat pernyataan tidak 2. penerima waralaba : 2. bagi pelaku usaha yang menjual minuman • rekaman perjanjian menggunakan bangunan/kantor/ beralkohol kepada anak di waralaba; dan ruangan bukan milik sendiri, bawah umur, bermaterai • rekaman prospektus IMB dapat diganti dengan bukti Rp6.000 penawaran waralaba. perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa; Ket:  Pemohon



Pemohon



 Sesuai / Ada  Tdk Sesuai / Tdk Ada



= Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;



 Petugas Helpdesk



= Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;



 Petugas Loket



= - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/ Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan. - Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.



 Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen, Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.



Medan, .............................. 2019 Petugas Loket;



Pemohon; ..........................................................



( ……………………………….. ) Nip. Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Jabatan :



Petugas



( ……………………………….. ) Nip.



:√ :X



HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN No



Lampiran Permohonan



Hasil Vasilidasi Data/Dokumen



Persyaratan Umum: 1



2



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Validasi Data



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal



7



9



10



Sistim OSS



disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah. Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Petugas Helpdesk; ( ……………………………….. ) Nip. Persyaratan Teknis/Sektoral IUP-MB IUTS 1. rekaman surat 1. memiliki hasil analisa penunjukan sub kondisi sosial ekonomi distributor dan/atau masyarakat penjual langsung/ (dikecualikan untuk pengecer minuman Minimarket); beralkohol dari distributor dilegalisir; 2. rekaman Surat 2. rekaman Izin Usaha penunjukan dari ITatau IMB tempat MB kepada TBB berdirinya Toko sebagai pengecer Swalayan bagi yang minuman beralkohol terintegrasi dengan dilegalisir; Pusat Perbelanjaan atau bangunan/ kawasan lain. STPW 3. rekaman surat izin 1. `pemberi waralaba : TBB dari Menteri • rekaman prospektus Keuangan; penawaran waralaba 4. surat pernyataan tidak 2. penerima waralaba : menjual minuman • rekaman perjanjian beralkohol kepada waralaba; dan anak di bawah umur, • rekaman prospektus bermaterai Rp6.000 penawaran waralaba.



IUPP 1. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat



2. memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan/atau Usaha Kecil.



TDG 1. rekaman IMB sesuai peruntukan, 2. bagi pelaku usaha yang menggunakan bangunan/ kantor/ ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;



Petugas Loket;



( ……………………………….. ) Nip.



CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Perindustrian Izin UsahaIndustri



Izin PerluasanUsaha Industri



Komitmen Prasarana



Izin Usaha Kawasan Industri



Komitmen Izin Usaha



Izin Perluasan Usaha Kawasan Industri



Komitmen Izin Komersial/Operasional



No Lampiran Permohonan Persyaratan Umum: 1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” 2



Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;



5 6 7



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



8



BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;



Pemohon



Petugas



Validasi Data Sistim OSS



BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;



9



Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan; 10 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,Persyaratan Teknis/Sektoral Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus 1 bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan; Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan izin lingkungan jika 2 dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB 3 dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa; Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara 4 Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. jika ada). Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan 5 perundang-undangan. Ket:  Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;  Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;  Petugas Loket = - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/ Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan. - Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.  Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen, Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.



 Sesuai / Ada  Tdk Sesuai / Tdk Ada



Medan, .............................. 2019 Petugas Loket;



Pemohon; ..........................................................



( ……………………………….. ) Nip. Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Jabatan :



( ……………………………….. ) Nip.



:√ :X



HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN No



Lampiran Permohonan



Hasil Vasilidasi Data/Dokumen



Persyaratan Umum: 1



2 3



4



5



6



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana; Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥



Validasi Data Sistim OSS



modal disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan). 7



BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;



8



BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume,



9



jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;



10



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Petugas Helpdesk; ( ……………………………….. ) Nip. Persyaratan Teknis/Sektoral 1



Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan;



2



Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan izin lingkungan jika dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.



3



Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;



4



5



Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. jika ada). Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.



Petugas Loket;



( ……………………………….. ) Nip.



CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Pertanahan Izin Lokasi



Komitmen Prasarana No Persyaratan Umum:



Komitmen Izin Usaha



Komitmen Izin Komersial/Operasional



Lampiran Permohonan



Pemohon



1



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”



2



Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;



3



Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;



4



Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



7



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;



8



Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;



9



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-



Petugas



Validasi Data Sistim OSS



Persyaratan Teknis/Sektoral Izin Lokasi 1



pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;



2



permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;



3



penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan



4



surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai



Ket:  Pemohon



 Sesuai / Ada  Tdk Sesuai / Tdk Ada



= Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;



 Petugas Helpdesk



= Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;



 Petugas Loket



= - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/ Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan. - Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.



 Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen, Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.



Medan, .............................. 2019 Petugas Loket;



Pemohon; ..........................................................



( ……………………………….. ) Nip. Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Jabatan :



( ……………………………….. ) Nip.



:√ :X



HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN No



Lampiran Permohonan



Hasil Vasilidasi Data/Dokumen



Persyaratan Umum: 1



2 3 4



Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif” Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana; Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas; Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional; Validasi Data



5



Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha



6



Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal



7



Sistim OSS



disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).



BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”; Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis



9



produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;



10



Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,Petugas Helpdesk;



( ……………………………….. ) Nip. Persyaratan Teknis/Sektoral Izin Lokasi 1



pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;



2



permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;



3



penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan



4



surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai Petugas Loket;



( ……………………………….. ) Nip.



PEMERINTAH KOTA MEDAN



DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143 Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254



PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN



IZIN USAHA (



)



Nomor :



Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkan Persetujuan Komitmen Izin ……………………… kepada:



NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : PERIZINAN BERUSAHA : Nama Perusahaan Alamat



NPWP E-Mail



: ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... Kel. .............................................. Kec. ..................................................... Kab/Kota ................................... Prov. ..................................................... : : ....................................... No. Telp/HP. ........................ Fax. .....................



Penanggungjawab/ Pengurus/Pemilik a. Nama b. Jabatan



: ..................................................................................................................... : .....................................................................................................................



Lokasi Proyek/Kegiatan Alamat



: ..................................................................................................................... Kel. .............................................. Kec. .................................................... Kota Medan Prov. Sumatera Utara



Nilai Investasi



: Rp. ..................................................



Klasifikasi Usaha KBLI



: ....................................................................................................................... : .......................................................................................................................



Berlaku s/d : …………………. Retribusi : Rp………………



Diterbitkan di : M e d a n Pada Tanggal : ................................ 2019 An.WALI KOTA MEDAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN



Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman: https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id.



Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.M PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19610412 198903 2 001



KETENTUAN – KETENTUAN 1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Usaha ini bukan sebagai dokumen izin yang sah, diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi pada Sistim OSS dan mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui. 2. Pelaku Usaha wajib memiliki Izin Komersial atau Operasional untuk menjalankan usaha dan/atau kegiatan setelah mendapatkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. 3. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurangkurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanat Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018. 4. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial atau Operasional ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal: a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB; dan/atau b) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. 5. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode laporan: a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang bersangkutan; b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang bersangkutan; c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang bersangkutan; dan d) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. 6. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.



PEMERINTAH KOTA MEDAN



DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143 Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254



PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN



IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL (



)



Nomor :



Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkan Persetujuan Komitmen Izin Toko Alat Kesehatan kepada:



NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) : PERIZINAN BERUSAHA : Nama Perusahaan Alamat



NPWP E-Mail



: ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... Kel. .................................................... Kec. ............................................... Kab/Kota ........................................... Prov. ............................................ : : ............................................. No. Telep. ....................... Fax. .....................



Penanggungjawab/ Pengurus /Pemilik a. Nama b. Jabatan



: ..................................................................................................................... : .....................................................................................................................



Lokasi Proyek/Kegiatan: Alamat



: ..................................................................................................................... Kel. ............................................... Kec. ..................................................... Kota Medan Prov. Sumatera Utara.



Nilai Investasi



: Rp. ..................................................



Klasifikasi Usaha KBLI



: ..................................................................................................................... : .....................................................................................................................



Berlaku s/d



: .............................



Retribusi



: Rp………………



Diterbitkan di : M e d a n Pada Tanggal : ................................ 2019 An.WALI KOTA MEDAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN



Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman: https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id.



Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.M PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19610412 198903 2 001



KETENTUAN – KETENTUAN 1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Komersial atau Operasional ini bukan sebagai dokumen izin yang sah, diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi pada Sistim OSS dan mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui. 2. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurangkurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanat Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018. 3. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal: a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB; dan/atau b) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. 4. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM), dengan periode laporan: a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang bersangkutan; b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang bersangkutan; c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang bersangkutan; dan d) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. 5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.



BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN



Nomor Sifat : Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Komitmen Izin Usaha (..................................)



Medan,



Kepada Yth. Pimpinan (badan usaha/perorangan) ..................................................... Sehubungan dengan permohonan Saudara yang diterima Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tanggal ................ , dan memperhatikan: a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang ...; c. Peraturan........ ; dan b. Peraturan .........; dengan ini kami menolak alasan sebagai berikut: 1. .....................; 2. dst.



permohonan Saudara,



dengan



Demikian, kami sampaikan agar Saudara maklum. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN



Tembusan:



FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) Nomor : ....../BAP/....../....../......



Pada hari ini, ....................... tanggal ....... bulan .......................... tahun ............., yang bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari DPMPTSP Kota Medan dan wakil dari perusahaan, telah melakukan pengawasan dalam rangka ..................... : I.



II.



KETERANGAN PERUSAHAAN 1.



Nama perusahaan



:



2.



Klasifikasi/Bidang Usaha



:



3.



Alamat Lokasi Proyek



4.



Penanggung jawab di lokasi proyek



:



Jl. RT/RW Desa/Kel. Kec. Kab./Kota Provinsi Kode Pos Telp. Fax.



: : : : : : : : :



:



Nama Hp Email Fax.



: : : :



PERIZINAN DAN/ATAU NONPERIZINAN YANG MENJADI OBYEK PENGAWASAN (dilampirkan) 1.



Nomor Induk Berusaha



2.



Nomor Persetujuan Komitmen Izin Usaha



:



:



No.



Tanggal



No.



Tanggal



3.



III.



Nomor Persetujuan Komitmen Izin Komersial / Operasional



:



No.



Tanggal



Tanggal



4.



Nomor Fasilitas Penanaman Modal



:



No.



5.



Pemenuhan Komitmen atas Prasarana Usaha



:



a. Izin Mendirikan Bangunan : ……………………………………………………. b. Izin Lokasi : …………………………………………………… c. AMDAL/UKL dan UPL, SPPL : ……………………………………………………. d. lain-lain. ...............................................................



6.



Pemenuhan Komitmen atas Izin Komersial /Operasional Lainnya



a. Standar : ……………………………………………………. b. Sertifikasi : …………………………………………………… c. Licensi : ……………………………………………………. d. Pendaftaran Barang : ...............................................................



HASIL PEMERIKSAAN DI LAPANGAN



Mengetahui Pimpinan/Penanggung Jawab Perusahaan Cap



.......................(Nama) ........................(Jabatan)



Pemeriksa,



1. Nama : Jabatan :



Tanda Tangan, ...................



2. Nama : Jabatan : 3. Wakil Instansi ....... Nama : Jabatan : Dan seterusnya sesuai kebutuhan



...................



A. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL BAGI KEGIATAN USAHA YANG BELUM BERPRODUKSI KOMERSIAL TAHUN



: ……..



PERIODE : -



Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I.



KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama perusahaan 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 3. - Akta pendirian - Nama Notaris - Pengesahan Menteri Hukum dan HAM 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Bidang Usaha 6.



7.



II.



Pertama (Januari - Maret) Kedua (April - Juni) Ketiga (Juli - September) Keempat (Oktober - Desember)



Alamat lokasi proyek



Alamat korespondensi



: : : :



( ( ( (



) ) ) )



: : : : :



No.



Tanggal



No.



Tanggal



: : :



:



Jl. Kel. Kab/Kota Telp. Email: Jl. Kel. Kab/Kota Telp. Email:



Kec. Prov. Fax. Kec. Prov. Fax.



PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI 1. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin : No. Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin Investasi/Izin Usaha/Izin : No. Operasional/Izin Komersial 2. Fasilitas bea masuk atas impor : : No. - barang modal (mesin/peralatan) 3. Fasilitas Fiskal : : No. a. Tax Holiday/Tax Allowance b. Insentif Daerah 4. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : No. Asing 5. Izin Memperkerjakan Tenaga Asing : No.



Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal



6. 7. 8.



UKL/UPL atau RKL/RPL (AMDAL) Izin Lingkungan Izin Lokasi



: : :



No. No. No.



Tanggal Tanggal Tanggal



SK Hak Atas Tanah/Sertifikat : No. (HGU, HGB, Hak Pakai) 10. Izin Mendirikan Bangunan : No. 11. Izin Teknis lainnya : No. Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki.



Tanggal



9.



III



REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.(



) atau US$. (



Tanggal Tanggal



)]



Lokasi: Bidang Usaha: Realisasi Periode Pelaporan, termasuk realisasi yang belum dilaporkan pada periode sebelumnya



A. Investasi



1. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan Tanah b. Bangunan/Gedung c. Mesin/Peralatan 1. Pembelian dalam Negeri 2. Impor menggunakan fasilitas BKPM 3. Impor tanpa menggunakan fasilitas BKPM d. Lain-lain Sub jumlah



: : : jumlah : (sub otomatis poin 1 – 3) :



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



(sub jumlah otomatis poin 1 – 3)



: : : : :



2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) Total Jumlah Realisasi : Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum Lokasi: Bidang Usaha: Realisasi Periode Pelaporan, termasuk realisasi yang belum dilaporkan pada periode sebelumnya



A. Investasi



1. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan Tanah b. Bangunan/Gedung c. Mesin/Peralatan 1. Pembelian dalam Negeri 2. Impor menggunakan fasilitas BKPM 3. Impor tanpa menggunakan fasilitas BKPM d. Lain-lain Sub jumlah



: : : jumlah : (sub otomatis poin 1 – 3) :



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



(sub jumlah otomatis poin 1 – 3)



: : : : :



2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) Total Jumlah Realisasi Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum Perhatian: 1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi agar dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha. 2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......



B. Realisasi Pembiayaan



1. Modal Sendiri 2. Laba ditanam kembali 3. Modal Pinjaman Jumlah



Realisasi Periode Pelaporan



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



Realisasi Tenaga Kerja pada LKPM periode pelaporan, termasuk realisasi yang belum dilaporkan



Total Realisasi Tenaga Kerja pada periode pelaporan saat ini



…Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang …Orang



: : :



Penjelasan atas Realisasi Investasi



IV.



PENGGUNAAN TENAGA KERJA Tenaga Kerja Perusahaan



:



1. Indonesia - Perempuan - Laki-Laki 2. Asing



: Sub Jumlah



Tenaga Kerja Pihak Ketiga/Kontraktor 1. Indonesia - Perempuan - Laki-Laki 2. Asing Sub Jumlah Total Jumlah Tenaga Kerja



:



:



Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang V.



PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN



Laporan ini disusun dengan sebenarnya. (Tempat), (Tanggal) 20... Penanggung Jawab, Nama Jelas Jabatan No. Telepon Email



: : : :



B. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL SUDAH BERPRODUKSI KOMERSIAL LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL BAGI KEGIATAN USAHA YANG SUDAH BERPRODUKSI KOMERSIAL TAHUN ............ PERIODE : - Triwulan Pertama (Januari - Maret) - Triwulan Kedua (April - Juni) - Triwulan Ketiga (Juli - September) - Triwulan Keempat (Oktober - Desember)



I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. Nama perusahaan 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 3. Izin Usaha/Izin Operasi/Izin Komersial 4. Bidang Usaha 5. Lokasi Proyek Alamat Korespondensi 6.



II.



: : : :



( ( ( (



) ) ) )



: : :



No.



Tanggal



: : :



No.



Tanggal



REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.( Lokasi: Bidang Usaha: A. Investasi



1. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan Tanah b. Bangunan/Gedung c. Mesin/Peralatan d. Lain-lain 2. Modal Kerja a. Barang dan Bahan b. Gaji/Upah dan biaya operasi lainnya c. Suku Cadang Jumlah



) atau US$. (



)]



Tambahan realisasi pada Periode Pelaporan



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



Tambahan realisasi pada Periode Pelaporan



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



: : : : : : : : :



Lokasi: Bidang Usaha: A. Investasi



1. Modal Tetap a. Pembelian dan Pematangan Tanah b. Bangunan/Gedung c. Mesin/Peralatan d. Lain-lain 2. Modal Kerja a. Barang dan Bahan b. Gaji/Upah dan biaya operasi lainnya c. Suku Cadang Jumlah



: : : : : : : : :



Perhatian : 1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi agar dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha. 2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......



B. Realisasi Pembiayaan



:



1. Modal Sendiri 2. Laba Ditanam Kembali (berlaku untuk perluasan usaha) 3. Modal Pinjaman



Realisasi Periode Pelaporan



Total akumulasi realisasi s/d Periode Pelaporan



: : :



Jumlah Penjelasan atas Realisasi Investasi



III. PENGGUNAAN TENAGA KERJA Tenaga Kerja Perusahaan



:



1. Indonesia - Perempuan - Laki-Laki 2. Asing Sub Jumlah Tenaga Kerja Pihak Ketiga/Kontraktor 1. Indonesia - Perempuan - Laki-Laki 2. Asing Sub Jumlah Total Jumlah Tenaga Kerja



Realisasi Tenaga Kerja pada LKPM periode pelaporan, termasuk realisasi yang belum Dilaporkan



Total Realisasi Tenaga Kerja pada periode pelaporan saat ini



…Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang …Orang



…Orang …Orang …Orang …Orang …Orang



:



:



:



Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang. IV. PRODUKSI BARANG/JASA DAN PEMASARAN No.



Jenis Barang/Jasa



Satuan



Kapasitas Produksi Kapasitas Sesuai Realisasi Izin Produksi



Ekspor (%)



Nilai Ekspor dalam US$. ..................................................... V. DAFTAR PENGGUNA JASA KONSULTASI MANAJEMEN *) diisi khusus untuk bidang usaha jasa konsultasi manajemen No.



Nomor dan tanggal kontrak



Nama



Alamat lengkap



No. HP dan email



VI. KEWAJIBAN PERUSAHAAN 1. Kewajiban Divestasi



:



Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan



2. BPJS Ketenagakerjaan



:



Sudah/Belum



3. Kemitraan dengan UKM



:



a. Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan*) b. Pola Kemitraan: 1) 2)



c. Nama Perusahaan yang bermitra : 1) 2) 4. Pelatihan tenaga kerja Indonesia pendamping yang akan menggantikan TKA**)



:



5. Tanggung jawab sosial (CSR)



:



6. Kewajiban Lingkungan



:



Pengelolaan



a. Jenis pelatihan: 1) 2) b. Dilaksanakan sendiri/pihak ketiga *) c. Jumlah TKI yang dilatih .............. orang a. Sudah/belum*) dilaksanakan b. Jenis CSR yang dilakukan: 1) 2) c. Alokasi biaya CSR Rp. ......... a. Tidak diwajibkan/UKL-UPL/AMDAL *) b. Unit Pengolahan Limbah: c. Kondisi peralatan pengolah limbah : beroperasi/tidak beroperasi *)



7. Lain – Lain : *) Coret salah satu. **) Hanya diisi bagi perusahaan yang mempekerjakan tenaga kerja asing. VII.



PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN Laporan ini disusun dengan sebenarnya. (Tempat), (Tanggal) 20... Penanggung Jawab, Nama Jelas Jabatan No. Telepon Email



: : : :



FORMAT SURAT KUASA



Nomor :................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Jabatan



:



NIK



Alamat



: :



bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan), yang berkedudukan/bertempat tinggal di Jalan ………………………………….. Kelurahan …………….………………… Kecamatan ………………………….….…; Kota …..……….., Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.



dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : Nama NIK



Alamat



: : :



bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan) yang berkedudukan/bertempat tinggal di Jl. ..............…………….. Kelurahan …………….…………… Kecamatan …………………….….…, Kota ....……...……….., Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.



Bertujuan untuk melakukan pengurusan : …………………………………………, di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan. Untuk tujuan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberi wewenang untuk melakukan pengurusan perizinan dan nonperizinan serta memberikan semua keterangan yang diperlukan, termasuk mengambil dokumen yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.



Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.



Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini,(Medan,tgl/bln/thn).



Pemberi Kuasa ____________________ Nama: Jabatan:



Lampiran : 1. fotocopy KTP seluruh penandatangan; 2. fotocopy surat pengangkatan Notaris.



Meterai Rp.6.000



Penerima Kuasa _____________________ Nama: Jabatan:



NO



1



2



TAHAPAN



Mengajukan Permohonan NIB, Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial melalui Portal OSS



Persyaratan a. NIB b. Surat Pernyataan



Output



KET



Dokumen Persyaratan Lengkap dan Benar



Sesuai dengan Persyaratan Pemenuhan Komitmen yang telah ditetapkan



Data Dokumen yang lengkap dan benar



1. Pemohon menyampaikan dokumen sesuai dengan pernyataan komitmen 2. Jangka Waktu Penyelesaian Komitmen



Data Dokumen Perizinan



Data Verifikasi dan Validasi kebenaran permohonan Dalam rangka Pengawasan Pemenuhan Komitmen Permohonan perizinan serta BAP Hasil Pemeriksaan Fisik



Laporan Hasil Penelitian dan Pemeriksaan fisik



Rekomendasi Tim Pengawas



Memeriksa/memproses Rekomendasi Tim Pengawas



Laporan Hasil Penelitian dan Pemeriksaan fisik



Rekomendasi Unit Pemroses



Menyetujui/menolak komitmen Izin Usaha dan Izin Operasional/



Rekomendasi Unit Pemroses



Izin Usaha dan Izin Operasional



Melakukan Evaluasi/ Pemeriksaan dan Penilaian terhadap Dokumen Pemenuhan Komitmen serta melakukan pemeriksaan/ inspeksi Memberikan Rekomendasi izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial



8



Kadis



Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial dari Lembaga OSS



Memproses izin Usaha dan izin Operasional/Komersial



4



7



Unit Pemroses



Permohonan Perizinan Wajib Memiliki NIB



Memenuhi Komitmen izin Usaha, Prasaran Usaha dan izin Operasional/Komersial



6



Lembaga OSS



MUTU BAKU



Permohonan Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial



3



5



Pemohon



PELAKU Tim Pengawas



Menerbitkan/notifikasi Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial pada sistim OSS



sesuai Peraturan Data Permohonan Izin Usaha dan Izin Operasional/ Komersial



Online Single Submission memberikan notifikasi dan upload persetujuan



Surat Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional



Tim Pengawas dapat merekomendasikan merekomendasikan Unit merekomendasikan/tidak merekomendasikan Izin Usaha dan Izin Operasional/Komersial yang disetujui



Operasional/Komersial diterbitkan Lembaga



Pelayanan Perizinan Berusaha DPMPTSP Kota Medan



SISTIM LAYANAN PERBANTUAN; 1) Pendampingan; 2) Mandiri; 3) Strategis.



01 Siapudan



SISTIM LAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN; 1) Komitmen Izin Usaha; 2) Komitmen Prasarana Usaha; 3) Komitmen Izin Komersial/Operasional. Melalui sistim aplikasi perizinan daerah, sambil menunggu siCantik yg lg berdandan



03 Sitagor



SATGAS INTI TANGGAP INVESTOR; 1) Pengawasan 2) Pembinaan dan 3) Percepatan Berusaha



Online Single Submission



Kriteria Wajib Amdal No



Jenis Usaha



Kriteria Wajib Amdal Lintas Sektor



1



2 3 4 5



Reklamasi Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil, dengan Luas area reklamasi, Volume material urug Panjang reklamasi Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan Volume Pengambilan air bersih dari danau, sungai, mata air, atau sumber air permukaan lainnya



> 25 ha > 500.000 m3 > 50 m (tegak lurus ke arah laut dari garis pantai) > 500.000 m3 > 250 l/detik, ini setara dengan kebutuhan air bersih 250.000 orang



debit pengambilan Pengambilan air bawah tanah (sumur tanah dangkal, sumur tanah dalam) Pembangunan bangunan gedung Luas lahan, atau Bangunan



≥ 50 liter/detik (dari satu atau beberapa sumur pada kawasan < 10 ha) > 5 ha >10.000 m2



Sektor Pertahanan 6



Pembangunan Pangkalan TNI AL Pembangunan Pangkalan TNI AU Pembangunan Pusat Latihan Tempur Luas



Kelas A dan B Kelas A dan B > 10.000 ha Sektor Pertanian



7 8 9



Budidaya tanaman pangan dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas Budidaya tanaman hortikultura dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas Budidaya tanaman perkebunan Semusim dengan atau tanpa unit pengolahannya: Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas Dalam kawasan hutan produksi yang dapat dikonversi (HPK), luas Tahunan dengan atau tanpa unit pengolahannya: Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas Dalam kawasan hutan produksi yang dapat dikonversi (HPK), luas



> 2.000 ha > 5.000 ha



> 2.000 ha > 2.000 ha > 3.000 ha > 3.000 ha



Sektor perikanan dan kelautan 10



Usaha budidaya perikanan Budidaya tambak udang/ikan tingkat teknologi maju dan madya dengan atau tanpa unit pengolahannya Luas Usaha budidaya perikanan terapung (jaring apung dan pen system): Di air tawar (danau) Luas, atau Jumlah Di air laut Luas, atau Jumlah



> 50 ha



> 2,5 ha > 500 unit > 5 ha > 1.000 unit



Sektor kehutanan 11



Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK) dari Hutan Alam (HA) Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK) dari Hutan Tanaman



Semua besaran > 5.000 ha Sektor Perhubungan



12



13 14



15



Pembangunan Jalur Kereta Api, dengan atau tanpa stasiunnya Pada permukaan tanah (at-grade), panjang Di bawah permukaan tanah (underground), panjang Di atas permukaan tanah (elevated), panjang Pembangunan terminal penumpang dan terminal barang transportasi jalan Pengerukan perairan dengan capital dredging Volume Pengerukan perairan sungai dan/atau laut dengan capital dredging yang memotong batu, yang bukan termasuk material karang. penempatan hasil keruk di laut Volume, atau Luas area penempatan Pembangunan pelabuhan dengan salah satu fasilitas berikut: Dermaga dengan bentuk konstruksi sheet pile atau open pile Panjang, atau Luas Dermaga dengan konstruksi masif Penahan gelombang (talud) dan/ atau pemecah gelombang (break water) Panjang Fasilitas Terapung (Floating Facility)



> 25 km semua besaran > 5 km > 5 ha > 500.000 m3 > 250.000 m3 atau semua besaran yang menggunakan bahan peledak > 500.000 m3 > 5 ha



> 200 m > 6.000 m2 Semua besaran > 200 m > 10.000 DWT



16



Pembangunan Bandar udara untuk fied wing beserta fasilitasnya Landasan pacu Terminal penumpang atau terminal kargo



> 1.200 m > 10.000 m2 Sektor Kominfo



17



18



19



20 21



Semua besaran, Untuk tujuan peluncuran satelit dapat ditujukan untuk komersial maupun tidak (kepentingan nasional).



Pembangunan Dan Pengoperasian Bandar Antariksa Pembangunan Fasilitas Peluncuran Roket di darat dan tujuan lainnya. Jarak jangkau Daya angkut Kecepatan



> 300 Km > 500 km > 1000 Km/Jam Skala besar Bertujuan untuk memenuhi kebutuhan Bandar antariksa dan peluncuran roket yang termasuk wajib Amdal. Semua besaran



Pembangunan fasilitas pembuatan propelan Roket Pabrik Roket Pembangunan fasilitas uji static dan fasilitas peluncuran roket



Semua besaran Sektor Perindustrian



22 23 24 25 26 27 28



Industri semen (yang dibuat melalui produksi klinker) Industri pulp atau industri pulp dan kertas yang terintegrasi dengan Hutan Tanaman Industri, Kapasitas Industri petrokimia hulu Kawasan Industri (termasuk komplek industri yang terintegrasi) Industri galangan kapal dengan sistem graving dock Industri propelan, amunisi dan bahan peledak Industri peleburan timah hitam Kegiatan industri yang tidak termasuk angka 22 sampai dengan angka 27 yang menggunakan areal: Urban: Metropolitan, Kota besar, Kota sedang Kota kecil Rural/pedesaan



Semua besaran > 300.000 ton pulp per tahun Semua besaran Semua besaran ≥ 50.000 DWT Semua besaran Semua besaran



> 5 ha > 10 ha > 15 ha > 20 ha > 30 ha



Sektor Pekerjaan Umum 29



30



31 32 33



34



35



Pembangunan Bendungan/Waduk atau Jenis Tampungan Air lainnya tinggi; atau daya tampung waduk, atau luas genangan, atau Daerah irigasi pembangunan baru dengan luas Peningkatan dengan luas tambahan Pencetakan sawah, luas (perkelompok) Pengembangan Rawa: Reklamasi rawa untuk kepentingan irigasi Pembangunan Pengaman Pantai dan perbaikan muara sungai: Jarak dihitung tegak lurus pantai Normalisasi Sungai (termasuk sodetan) dan Pembuatan Kanal Banjir Kota besar/metropolitan Panjang, atau Volume pengerukan Kota sedang Panjang, atau Volume pengerukan Pedesaan Panjang, atau Volume pengerukan



> 15 m ≥ 500.000 m3 > 200 ha ≥ 3.000 ha > 1.000 ha > 500 ha > 1.000 ha > 500 m



> 5 km > 500.000 m3 > 10 km > 500.000 m3 > 15 km > 500.000 m3



Pembangunan dan/atau peningkatan jalan tol yang membutuhkan pengadaan lahan diluar rumija (ruang milik jalan) dengan skala/besaran panjang (km) dan skala/besaran luas pengadaan lahan (ha): di kota metropolitan/besar panjang jalan dengan luas lahan pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >10 ha Luas pengadaan lahan ≥ 30 ha di kota sedang panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau Luas pengadaan lahan di pedesaan panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau luas pengadaan lahan Pembangunan dan/atau peningkatan jalan dengan pelebaran yang membutuhkan pengadaan lahan (di luar rumija): di kota metropolitan/besar panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau



≥ 5 km dengan pengadaan lahan > 20 ha ≥ 30 ha ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >30 ha ≥ 40 ha



≥ 5 km dengan pengadaan lahan >20 Ha



35



36



37



38



39



40



41



luas pengadaan lahan di kota sedang panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau luas pengadaan lahan Pedesaan panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau luas pengadaan lahan



≥ 30 ha



Pembangunan subway / underpass, terowongan/ tunnel, jalan layang/flyover, dengan panjang Pembangunan jembatan, dengan panjang Persampahan Pembangunan TPA sampah domestik pembuangan dengan sistem controlled landfll/sanitary landfll termasuk instalasi penunjangnya luas kawasan TPA, atau kapasitas total TPA di daerah pasang surut, luas landfll, atau kapasitas total Pembangunan transfer station kapasitas Pembangunan instalasi Pengolahan Sampah Terpadu Kapasitas Pengolahan dengan insinerator kapasitas Composting Plant kapasitas Air Limbah Domestik



> 2 km > 500 m



≥ 5 km dengan pengadaan lahan >30 Ha ≥ 40 ha ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >40 Ha ≥ 50 ha



Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), termasuk fasilitas penunjangnya Luas, atau Kapasitasnya Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya Luas, atau Beban organik Pembangunan sistem perpipaan air limbah Luas layanan, atau Debit air limbah



> 10 ha ≥ 100.000 ton Semua kapasitas/besaran



≥ 500 ton/hari ≥ 500 ton/hari Semua kapasitas ≥ 500 ton/hari



≥ 2 ha ≥ 11 m3/hari ≥ 3 ha ≥ 2,4 ton/hari ≥ 500 ha ≥ 16.000 m3/hari



Pembangunan saluran drainase (primer dan/atau sekunder) di permukiman kota besar/ metropolitan, panjang kota sedang, Jaringan air bersih di kota besar / metropolitan pembangunan jaringan distribusi luas layanan pembangunan jaringan transmisi panjang Pembangunan Perumahan dan kawasan Permukiman dengan pengelola tertentu : Kota Metropolitan, luas Kota besar, luas Kota sedang dan kecil, luas Untuk keperluan settlement transmigrasi



≥ 5 km ≥ 10 km



> 500 ha > 10 km > 25 ha > 50 ha >100 ha > 2000 ha Sektor ESDM



42



43



44



45



46 47 48 49



Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral & Batubara Luas Perizinan Luas daerah terbuka untuk pertambangan Eksploitasi (Operasi Produksi) Batubara Kapasitas, dan/atau Jumlah material penutup yang dipindahkan Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral logam Kapasitas biji, dan/atau Jumlah material penutup yang dipindahkan Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral bukan logam atau mineral batuan Kapasitas, dan/atau Jumlah material penutup yang dipindahkan Pengolahan dan pemurnian: mineral logam mineral bukan logam batuan batubara mineral radioaktif Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral radioaktif Penambangan di laut Melakukan penempatan tailing di bawah laut Eksploitasi Minyak dan Gas Bumi serta pengembangan produksi di darat lapangan minyak bumi



≥ 200 ha



≥ 1.000.000 ton/tahun ≥ 4.000.000 bank cubic meter (bcm)/tahun ≥ 300.000 ton/tahun ≥ 1.000.000 ton/tahun ≥ 500.000 m3/tahun ≥ 1.000.000 m3/tahun Semua besaran ≥ 500.000 m3/tahun ≥ 500.000 m3/tahun ≥ 1.000.000 m3/tahun Semua besaran Semua besaran (ton/tahun), kecuali untuk tujuan penelitian dan pengembangan Semua besaran Semua besaran



≥ 5.000 BOPD



49



lapangan gas bumi di laut lapangan minyak bumi 50



51



52 53 54



55



56



57



58



≥ 30 MMSCFD



lapangan gas bumi Pipanisasi minyak bumi, gas bumi dan bahan bakar minyak di laut panjang, atau tekanan Pembangunan Kilang Liquefed Petroleum Gas (LPG) Liquefed Natural Gas (LNG) Minyak Bumi Terminal regasifkasi LNG (darat/laut Kilang minyak pelumas (termasuk fasilitas penunjang) Pengembangan lapangan Coal Bed Methane (CBM) / Gas Metana Batubara pada tahap eksploitasi dan pengembangan produksi Pemboran sumur produksi; Pembangunan fasilitas produksi dan fasilitas pendukung Kegiatan operasi produksi; dan Pasca operasi Pembangunan jaringan transmisi Saluran Udara Tegangan Tinggi Saluran Kabel Tegangan Tinggi Kabel laut Tegangan Tinggi Pembangunan PLTD/PLTG/ PLTU/PLTGU Pembangunan PLTP Pembangunan PLTA dengan: Tinggi bendung, atau Luas genangan, atau Kapasitas daya (aliran langsung) PLT Sampah (PLTSa) dengan proses methane harvesting Pembangunan pembangkit listrik dari jenis lain (antara lain: PLT Surya, Angin, PLT Biomassa/ Gambut, PLT Bayu) Panas Bumi Tahap Eksploitasi: Luas perizinan (WKP Panas Bumi), Luas daerah terbuka untuk usaha panas bumi, atau pengembangan uap panas bumi dan/atau pembangunan PLTP (pengembangan panas bumi) Pembangunan Kilang biofuel



≥ 15.000 BOPD ≥ 90 MMSCFD Jumlah total lapangan semua sumur ≥ 100 km ≥ 16 bar ≥ 50 MMSCFD ≥ 550 MMSCFD ≥ 10.000 BOPD ≥ 550 MMSCFD ≥ 10.000 ton/tahun Pasca operasi Pasca operasi Pasca operasi Pasca operasi > 150 kV > 150 kV > 150 kV ≥ 100 MW (dalam satu lokasi) ≥ 55 MW ≥ 15 m ≥ 200 ha ≥ 50 MW ≥ 30 MW ≥ 10 MW (Dalam satu lokasi ≥ 200 ha ≥ 50 ha ≥ 55 MW ≥ 30.000 ton/tahun



Sektor Pariwisata 59 60



Kawasan Pariwisata Taman Rekreasi, luas Lapangan golf (tidak termasuk driving range)



Semua besaran > 100 ha Semua besaran Sektor Nuklir



61



62



63



64



Pembangunan dan pengoperasian reaktor nuklir, yang meliputi: Reaktor Daya Reaktor Non Daya Pembangunan dan pengoperasian instalasi nuklir non reaktor, yang meliputi kegiatan: pengayaan bahan nuklir, konversi bahan nuklir, dan/atau permurnian bahan nuklir pengolahan ulang bahan bakar nuklir bekas penyimpanan sementara bahan bakar nuklir bekas penyimpanan lestari Pembangunan dan Pengoperasian Instalasi Pengelolaan Limbah Radioaktif, yang meliputi kegiatan konstruksi dan operasi tahap: pengolahan limbah radioaktif tingkat rendah dan sedang dan penyimpanan (disposal) limbah radioaktif tingkat rendah dan sedang Produksi Radioisotop



Semua besaran > 100 kW thermal Semua kapasitas (kecuali untuk tujuan penelitian dan pengembangan) Semua kapasitas > 3.000 MW thermal Semua kapasitas Semua kapasitas (kecuali untuk tujuan penelitian dan pengembangan) Semua kapasitas yang berasal dari reaksi fsi



Sektor Pengelolaan Limbah B3 65 66



Industri jasa pengelolaan limbah B3 yang melakukan kombinasi 2 (dua) atau lebih kegiatan meliputi: pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan limbah B3 Pemanfaatan limbah B3 Pemanfaatan limbah B3 sebagai bahan bakar sintetis pada kiln di industri semen, kecuali pemanfaatan limbah B3 yang dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatan Pemanfaatan limbah B3 dalam bentuk pembuatan bahan bakar sintetis (fuel blending) dari limbah B3 Pemanfaatan limbah B3 sebagai material alternatif pada industri semen, kecuali pemanfaatan yang hanya menggunakan fly ash



67



Pemanfaatan limbah B3 oli bekas sebagai bahan baku industri daur ulang pelumas (lubricant), termasuk sebagai bahan baku pembuatan base oil Pemanfaatan limbah B3 pelarut bekas (used solvents) untuk industri daur ulang pelarut (solvents) Pemanfaatan limbah B3 aki bekas melalui proses peleburan timbal (Pb) Pemanfaatan limbah B3 batere dan/atau aki kering bekas dengan pembentukan ingot Pemanfaatan limbah B3 katalis bekas dalam bentuk daur ulang (recycle) dan/atau perolehan kembali (recovery) Pengolahan limbah B3



Semua besaran Semua besaran Semua besaran Semua besaran



Semua besaran Semua besaran Semua besaran Semua besaran Semua besaran



67



68



Pengolahan limbah B3 secara termal menggunakan insinerator, kecuali mengolah limbah B3 yang dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatan Pengolahan limbah B3 secara biologis (composting, biopile, landfarming, bioventing, biosparging, bioslurping, alternate electron acceptors, dan/atau ftoremediasi), sebagai kegiatan utama (jasa pengolahan limbah B3) Injeksi dan/atau Reinjeksi limbah B3 ke dalam formasi Penimbunan limbah B3 dengan landfll kelas 1, kelas 2, dan/atau kelas 3



Semua besaran Semua besaran Semua besaran Semua besaran