![R.ii - KB.13 Final [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rii-kb13-final.jpg)
7 0 76 KB
R/II/KB/13
REGISTER ALAT KONTRASEPSI FASKES KB Bulan dan Tahun NO.
TANGGAL
(1)
(2)
MUTASI ALKON (3)
IUD
KONDOM
IMPLANT
SUNTIKAN
PIL
(unit)
(lusin)
(set)
(vial)
(strip)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
:
……………………
KETERANGAN (9)
SISA BULAN LALU DITERIMA BULAN INI
TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI DIKELUARKAN BULAN INI
TOTAL PENGELUARAN BULAN INI SISA AKHIR BULAN INI CATATAN :
Ditulis jumlah yang rusak, diberikan ke PPKBD, dipinjam oleh Faskes KB lain menurut metode kontrasepsi pada kolom keterangan
………………..., ……………………….. Pimpinan Faskes KB
( ………………………...………….) NIP. …………………………………
R/II/KB/13
REGISTER ALAT KONTRASEPSI FASKES KB Bulan dan Tahun NO.
TANGGAL
MUTASI ALKON
IUD
KONDOM
IMPLANT
SUNTIKAN
PIL
(unit)
(lusin)
(set)
(vial)
(strip)
(5)
(6)
(7)
(8)
1
0
0
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
01 - 07 - 2013
SISA BULAN LALU
1
2
:
JULI 2013
KETERANGAN (9)
DITERIMA BULAN INI 2.
01 - 07 - 2013
Dari BPPKB Kab.Pesawaran
3.
04 - 07 - 2013
Pengadaan oleh Pemda Kab.Pesawaran
...
.....
..........
...
...
...
...
...
...
.....
..........
...
...
...
...
...
dst
dst
dst
dst
dst
dst
dst
dst
14
23
9
25
27
TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI
10
10
8
25
20
3
11
0
0
7
DIKELUARKAN BULAN INI 1.
1 - 07 - 2013
Pelayanan di Faskes KB dan Pemberian ke PPKBD
2
12
1
17
20
2.
5 - 07 - 2013
Pemberian ke Bidan Praktek Mandiri (Diantika, Junaidah, Lilis Suryani, dan Komalasari)
2
0
4
0
0
3.
6 - 07 - 2013
Pemberian ke Bidan Praktek Mandiri (Nurhayati dan Syifa Lutfiana)
3
0
2
0
0
4.
8 - 07 - 2013
Pemberian ke Dokter Praktek Mandiri (dr. Harry Topan dan dr. Wardah)
1
0
2
0
0
5.
15 - 07 - 2013
Pemberian ke Pustu Mawar, Poskesdes Melati, dan Polindes Kenanga
0
0
0
5
6
...
.....
..........
...
...
...
...
...
...
.....
..........
...
...
...
...
...
dst
dst
dst
dst
dst
dst
dst
dst
TOTAL PENGELUARAN BULAN INI
8
12
9
22
26
SISA AKHIR BULAN INI
6
11
0
3
6
CATATAN :
Ditulis jumlah yang rusak, diberikan ke PPKBD, dipinjam oleh Faskes KB lain menurut metode kontrasepsi pada kolom keterangan
5 Strip Pil untuk PPKBD Melati
BERNUNG, 31 JULI 2013 Pimpinan Faskes KB
( dr. Harry Topan ) NIP. 19821128 200902 1 005
Keterangan Cara Pengisian Formulir : R/II/KB/13 1.
Bulan dan Tahun
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun laporan periode yang bersangkutan.
2.
Kolom 1 (Nomor Urut)
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor urut.
3.
Kolom 2 (Tanggal)
: Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, nama bulan dan tahun terjadinya mutasi alat-alat kontrasepsi baik yang menyangkut penerimaan, pengeluaran dan sisa akhir bulan untuk masing-masing alat kontrasepsi dari Faskes KB yang bersangkutan.
4.
Kolom 3 (Mutasi Alkon)
: Tertulis kalimat baku Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini, Total Persediaan Bulan Ini, Dikeluarkan Bulan Ini, Total Pengeluaran Bulan Ini, dan Sisa Akhir Bulan Ini.
5.
Kolom 4 s.d 8 (Jenis/Alat Kontrasepsi)
: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini, untuk setiap jenis alat/obat kontrasepsi seperti IUD (kolom 4), Kondom (kolom 5), Implant (kolom 6), Suntikan (kolom 7), dan Pil (kolom 8).
6.
Kolom 9 (Keterangan)
: Diisi dengan hal hal yang dianggap perlu untuk dicatat, dan belum tertampung pada kolom kolom yang tersedia.
7.
Catatan
: Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang diperlukan yang belum tertampung pada tabel dan kolom diatas, misalnya diisi dengan hurufhuruf dan angka-angka yang menunjukkan metode dan jenis serta jumlah kontrasepsi yang rusak atau yang kadaluarsa, diberikan ke PPKBD dan dipinjam oleh Faskes KB lain.
Setelah pengisian kolom-kolom yang tersedia dalam R/II/KB/13 dicek kebenarannya, maka pada R/II/KB/13 tersebut diisi tempat, tanggal, bulan, tahun, tanda tangan, nama, NIP dan cap pimpinan Faskes KB.
