![Risk Register RS CSS TH 2019. Revisi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/risk-register-rs-css-th-2019-revisi.jpg)
5 0 193 KB
RISK REGISTER RS TAHUN 2019
N O
UNIT
1
IGD
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
Keterbatasan Merujuk ke RS dengan pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang yang diinginkan untuk mendapatkan diagnosa yang tepat
4
4
16
Tertusuk jarum bekas pasien
Melakukan universal precaution dengan memakai sarung tangan sebelum melakukan tindakan dan tidak menutup ulang jarum bekas pakai (langsung dibuang di safety box)
4
3
12
Keterbatasan alat-alat medis
Melakukan permintaan barang secepatnya apabila barang tersebut dibutuhkan atau merujuk ke RS dengan alat medis yang lebih lengkap
4
2
8
Kekurangan tenaga perawat IGD
Melakukan permintaan tenaga perawat terutama pada dinas di hari-hari besar, dimana pasien melebihi kapasitas bed IGD yang ada
3
4
Kesalahan pemberian obat
Melakukan pemeriksaan ulang obat dan dosis yang diberikan
4
1
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
Membuat daftar fasilitas penunjang di beberapa RS sekitar Carolus untuk mempercepat proses rujukan pasien
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Sr.Eva Oktaria
November 2019
Sr.Nanda
November 2019
Mendata alat-alat medis yang pemakaiannya sering namun tidak ada di Carolus dan secepatnya melakukan permintaan barang ke manajemen
Sr.Ayuk
November 2019
12
Memperbanyak tenaga perawat IGD di hari-hari libur atau melakukan rotasi/tambahan tenaga perawat dari bagian lain apabila diperlukan
Sr.Eva Oktaria
November 2019
4
1. Melakukan konfirmasi dosis obat kembali ke dokter jaga sebelum
Sr.Nanda
November 2019
1. Selalu melakukan tindakan yang berhubungan dengan jarum suntik (baik itu proses pengambilan darah, infus, dll) sesuai SOP yang ada 2. Merujuk tenaga medis yang tertusuk jarum bekas pakai ke IGD dan melakukan tindakan sesuai dengan SOP Tertusuk jarum
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
sebelum diberikan ke pasien
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
diberikan ke pasien (apakah dalam satuan mg atau ml) 2. Selalu mengkonfirmasi dengan menanyakan kembali nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum melakukn pemberian obat kepada pasien 3. Menulis dosis obat yang diberikan ke pasien dan perawat yang memberi kan ke dalam catatan perawat, untuk evaluasi apabila terjadi kesalahan pemberian obat ke depannya
Keterbatasan ambulance dalam penjemputan pasien ke rumah
Melakukan anamnesa yang tepat bagi setiap panggilan telepon ke IGD yang membutuhkan ambulance untuk penjemputan pasien dari rumah menuju RS, sehingga dapat disesuaikan dengan keterbatasan fasilitas ambulance IGD
3
Proses merujuk ke RS lain yang lama
Melakukan MOU dengan RS di sekitar Carolus untuk mempercepat proses rujukan
3
Melakukan Read Back Dan TBAK dalam melakukan konfirmasi terapi dari doketr Spesialis
4
Kesalahan dalam melaksanakan terapi DPJP
5
15
1. Melakukan pendataan area penjemputan pasien yang dicover dengan ambulance IGD Carolus
Sr.Eva Oktaria
November 2019
Sr.Deri
November 2019
Sr.Ayuk
November 2019
2. Melakukan penambahan fasilitas ambulance IGD secara bertahap sesuai dengan kemampuan yang ada
4
12
1. Merujuk pasien BPJS atau Jamkesda melalui SPGDT 2. Memberikan surat rujukan langsung kepada keluarga pasien
2
8
1. Selalu mengkonfirmasi dengan dokter jaga maupun sesama perawat melalui ronde tiap shift mengenai terapi yang diberikan oleh dokter spesialis 2. Menulis ulang terapi yang diberikan oleh dokter spesialis/dokter jaga baik melalui lisan atau per telepon, untuk kemudian ditandatangani oleh dokter spesialis atau dokter jaga yang bersangkutan
N O 2
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
Rawat Jadwal praktek dokter Jalan bentrok dengan dokter lain Slot pasien tidak ditepati
Dokter cuti mendadak
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA Jadwal praktek dokter
1. Jadwal praktek dokter 2. Kebijakan alur appointent di URJ
1. Dokter ybs mengajukan cuti ke Kadiv Pelayanan 2. Info ke sekretaris pelayanan
Peringkat Resiko D
F
S
2
4
8
2
2
5
5
10
10
Peringkat Resiko Sisa
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D Lapor Kadiv pelayanan untuk membuat kebijakan dan disosialisasikan pada dokter, koordinator IGD dan URJ 1. Koordinasi dengan Kadiv Pelayanan 2. Pengaturan ulang jadwal praktek 3. Koordinasi dengan bagian registrasi untuk mengingatkan pasien appointment untuk datang 30 menit sebelum waktu slot
F
1. Informasi kepada pasien appointment bahwa dokter cuti mendadak 2. Koordinasi dengan dokter untuk mencari dokter pengganti selama cuti
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Ratna
26/09/2019
Anna
26/09/2019
Elnia
26/09/2019
Elnia
26/09/2019
Dokter hadir terlambat
1. Jadwal praktek dokter 2. Indikator mutu ketepatan kehadiran dokter
2
5
10
Tertusuk jarum suntik bekas
SPO pembuangan benda tajam
3
2
6
Resosialisai SPO pembuangan benda tajam kepada perawat
Fero
26/09/2019
Hasil USG kurang jelas
Pelaporan ke Kadiv pelayanan & IPSRS
3
4
12
Mengusulkan pembelian USG
Elnia
26/09/2019
Timbangan BB kurang akurat
SPO menimbang BB
2
3
6
IPSRS membagikan jadwal kalibrasi ke unit rawat jalan
Siska
26/09/2019
Dokumentasi tidak jelas SPO Pendokumentasian dan tidak lengkap
2
3
6
1. Resosialisasi SPO pendokumentasian kepada perawat URJ 2. Mengingatkan dokter dan perawat untuk menulis dokumentasi dengan lengkap dan jelas 3. Mengingatkan kembali kepada perawat pada saat handover
Era
26/09/2019
Salah penempelan stiker
3
3
9
Tyas
26/09/2019
1. Panduan Sasaran Keselamatan Pasien 2. SPO Identifikasi Pasien
1. Memberikan reward bagi dokter yg datang tepat waktu 1 minggu berturut-turut 2. Pengaturan ulang jadwal praktek
PJ RESIKO
Resosialisasi SPO Identifikasi pasien
N O 3
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
Rawat Kesalahan penempelan Inap stiker identitas pasien
Pasien jatuh
Karyawan tertusuk jarum
Pasien tidak divisit DPJP
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA 1. Signated "Hati-hati penempelan stiker" belum berwarna 2. mengingatkan pada briefing pagi 3. SPO Identifikasi
Peringkat Resiko D
F
S
4
5
20
1. Panduan sasaran keselamatan pasien 2. SPO pengisian form pengkajian pasien jatuh 3. SPO pencegahan pasien jatuh 4. Tersedia bed anak dengan penghalang 5. Menyediakan keset anti slip/licin pada kamar mandi 6. Melakukan pengecekan secara berkala area yang beresiko jatuh, lantai, kamar mandi dan fasilitas pengaman samping bed terpasang dapat terpasang secara baik
4
1. SPO menyuntik yang aman 2. Sharp box 3. SPO penanganan tertusuk jarum 4. Orientasi karyawan baru di ruang perawatan 5. Supervisi menyuntik selama 3 bulan
3
1. Kebijakan rawat inap 2. Indikator mutu visit DPJP
3
4
16
Peringkat Resiko Sisa
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D 1. Memperbaharui signated/speak up "hati hati menempelkan stiker " dengan berwarna merah, dan menempelkan ditempat, printer stiker, meja nurse station/meja kerja perawat 2. Penambahan lokasi penempelan 3. sosialisasi cara cetak stiker pada staf baru. resosialisasi SPO Identifikasi
5
12
15
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Heny S Anna A
22/10/2019
Laura Palma
20/10/2019
Sri Pur Citra Maria
26/10/2019
Agustine
23/10/2019
1. Resosialisasi pencegahan pasien jatuh 2. Memantau kedisplinan pengisian pengkajian pasien jatuh setiap bulan melalui indikator mutu 3. Membuat ketetapan penggunaan bed anak dengan pengaman tinggi (kerangkeng) pada pasien usia < 5 tahun
4
F
PJ RESIKO
1. Memantau penggunaan dan pembuangan sharp box sesuai prosedur 2. Memasang signated "hati hati tertusuk jarum" pada troley tindakan 3. Resosialisasi SPO penanganan tertusuk jarum
1. Resosialisasi kebijakan visit DPJP pada kebijakan rawat inap 2. Sosialisasi indikator mutu visit DPJP kepada dokter spesialis
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI Ketidaktepatan jumlah pemberian cairan infus
Insiden keselamatan pasien
Ketidaktepatan jadwal pemeliharaan alat medik
Penyimpangan asuhan dan prosedur
Penusukan infus yang berulang
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
SPO memasang infus Alat infusion pump SPO penggunaan infus pump Form dokumentasi pemantauan cairan infus 5. Menetapkan jam rutin pemantauan infus per shif saat kunjungan ke pasien
3
4
12
1. Panduan sasaran keselamatan pasien 2. SPO Keperawatan dan divisi lain 3. Penempatan SPO yang mudah ditemui
4
1. 2. 3. 4.
Jadwal pemeliharaan alat medik sudah ada tapi belum lengkap
1. Orientasi dan bimbingan karyawan baru 2. Rencana pelatihan eksternal 3. Sharing pengetahuan pd briefing pagi dan pasca pelatihan/seminar eksternal
1. SPO pemasangan infus 2. Pelatihan plebotomi dan IV catheter 3. Kolaborasi antar unit untuk tenaga yang kompeten
2
3
3
4
5
3
4
16
10
9
12
Peringkat Resiko Sisa
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D 1. Resosialisasi SPO pemasangan infus terutama pada staf baru 2. Resosialisasi penggunaan infusion dan syringe pump 3. Review penghitungan tetesan infus secara manual 4. Menetapkan keseragaman pendokumentasian 1. Resosialisasi Panduan SKP dan penerapannya 2. Mengusulkan kepada komite keperawatan untuk melakukan penilaian kepatuhan terhadap SPO (terutama yang frekuensinya sering) 3. Resosialisasi SPO pelaporan insiden KP
1. Menyusun jadwal perawatan dan pemeliharaan serta kalibrasi bersama IPSRS 2. Memantau ketepatan waktu pelaksanaan jadwal 3. Mendokumentasikan alat alat yang telah terkalibrasi 1. Merencanakan kebutuhan pelatihan dan pengembangan yang meningkatkan kompetensi perawat dan bidan serta staf penunjang 2. Mencari informasi adanya pelatihan dan seminar seminar yang dibutuhkan 3. Merencanakan PKDP unit 1. Mengatur jadwal setiap shif agar ada staf yang kompeten dalam pemasangan infus 2. Resosialisasi/ pelatihan penggunaan vena viewer
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Lena Lidia
23/10/2019
Laura Palma
28/10/2019
Sri H Lidia Lili
01/11/2019
Heny H Agnes M
01/11/2019
Sri pur
01/11/2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
3
4
12
Peringkat Resiko Sisa
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
membantu memasang infus 4. Vein viewer Kerusakan fasilitas ruangan
4
Kamar Tertinggal Benda Asing Bedah
Kesalahan Lokasi Operasi
1. SPO permohonan perbaikan 2. Jadwal pemeliharaan pada beberapa fasiltas (AC), pembersihan air
1. Menyusun jadwal pemantauan fasilitas ruangan bersama dengan IPSRS 2. Membuat jadwal pemeliharaan dan perawatan fasilitas ruangan (service AC, pembersihan air, lampu, krankran air, furniture, pintu dan handle, cat dinding, plafon dll)
1. Panduan Pelayanan Kamar Operasi 2. Kebijakan Pelayanan Kamar Operasi 3. SPO Menghitung Kassa dan Alat sebelum dan sesudah Operasi 4. Fomulir Catatan penghitungan kasa/jarum/istrumen 5. Check list istrumen
5
1
5
Sosialisasi kembali fomulir catatan penghitungan kasa/jarum/instrument.
1. Panduan Pelayanan Kamar Operasi 2. Kebijakan Pelayanan Kamar Operasi 3. Panduan Sasaran Keselamatan Pasien 4. Panduan Identifikasi Pasien 5. SPO Pelaksanaan time out 6. SPO Penandaan Lokasi Operasi 7. Fomulir penandaan lokasi operasi (perempuan dan lakilaki) 8. Ceklis keselamatan pasien di kamar operasi 9. Surat Persetujuan Tindakan Bedah
5
1
5
1. Sosialisasi kembali fomulir Ceklis Keselamatan Pasien di Kamar Operasi 2. Sosialisasi kembali Panduan Sasaran Keselamatan Pasien
Heny H Agnes M
05/11/2019
Ristabun
Sri Dadi
10 Nop 2019
10 Nop 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa
S
5
1
5
Koordinasi dengan pihak souber bila menemukan benda tajam/jarum di tempat sampah segera melapor dan membuat laporan insiden
Kesalahan penempelan 1. Panduan sasaran keselamatan stiker pasien 2. SPO Identifikasi Pasien
3
5
15
1. Double cek stiker pasien saat operan 2. Double cek stiker pasien di fomulir rekam medis sebelum turun ke rekam medis
Marko
10 Nop 2019
Terpapar sinar X
4
5
20
1.
Jumlah apron yang dibawa ke kamar operasi berjumlah 5 apron untuk : Dokter operator Dokter anestesi Perawat asisten Perawat instrumen Petugas radiologi Menyediakan papan timbal atau koordinasi dengan unit ICU peminjaman papan timbal Usulan kepada pihak radiologi untuk membuat SPO pemeriksaan radiologi di kamar operasi
Puthut
10 Nop 2019
Tersedianya admin di kamar operasi Monitoring stok opname alkes dan
Arif
10 Nop 2019
1. Jika ada operasi Orthpedi dan pengunaan x-ray di kamar operasi, petugas radiologi menyediakan 2 buah apron, untuk dokter dan petugas radiologi ybs. 2. Panduan Alat Pelindung Diri 3. SPO Penggunaan APD
2.
3.
Salah/kurang input alkes/obat
SPO Administrasi Transaksi Pasien
4
4
16
1. 2.
S
TGL DIKELUARKA N
F
1. SPO memberikan suntikan intrakutan atau intradermal 2. SPO melakukan skin test 3. SPO memberi suntikan intramuskuler 4. SPO menyiapkan obat suntikan 5. SPO memberikan suntikan intravena 6. SPO Praktik menyuntik yang aman 7. SPO memasang infus intravena 8. SPO melepas infus 9. SPO mengambil darah vena 10. SPO pembuangan sampah medis
F
TGL TINJAUAN
D
Tertusuk Benda Tajam
D
PJ RESIKO Susi T
10 Nop 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
obat Cidera pada pasien/petugas kamar operasi (KTD)
1. 2. 3. 4.
5. 5
Panduan pelayanan kamar operasi Panduan pelayanan anestesi kamar operasi Kebijakan pelayanan anestesi Pelatihan petugas kamar operasi tiap bulan pada semua petugas sehingga kompetensi tidak merata Pelatihan kamar operasi tapi belum semua petugas
3
4
12
1.
2.
Pelatihan kepada petugas kamar operasi bagi perawat bedah dan anestesi yang belum mengikuti Semua petugas kamar operasi sudah mengikuti pelatihan keperawatan bedah dan anestesi.
Dona
10 Nop 2019
Alur pasien masuk kamar bersalin
2
3
6
Sosialisasi alur pasien masuk VK
Lilis
Maret 2020
SPO Indentifikasi pasien
3
1
3
Sosialisasi kembali SPO identifikasi Mengingatkan kembali setiap hand over Membuat speak up
Lilis
Maret 2020
Salah pemberian stiker
SPO Indentifikasi pasien
3
2
6
Sosialisasi kembali SPO identifikasi Mengingatkan kembali setiap hand over Membuat speak up
Lilis
Maret 2020
Salah pemberian obat
SPO Pemberian obat
3
1
3
Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Mengingatkan kembali setiap hand over Membuat speak up
Ferma
Maret 2020
Terpapar cairan tubuh pasien
Menggunakan APD sesuai prosedur
2
4
8
Sosialisasi kembali SPO penggunaan APD
Ferma
Maret 2020
Bayi tertukar
SPO Indentifikasi pasien
5
1
5
Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Mengingatkan kembali setiap hand over Membuat speak up
Ferma
Maret 2020
Bayi jatuh saat IMD
Memasang pagar tempat tidur
5
1
5
Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh
Angela
Maret 2020
Kamar Pasien langsung masuk VK tanpa melalui Ber salin IGD/Rajal Salah pemasangan gelang identitas pasien
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
TGL TINJAUAN
S
saat IMD
6
ICU
Pasien jatuh
Pemasangan tanda bahaya pasien jatuh
4
2
8
Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh
Angela
Maret 2020
Tertusuk jarum bekas pasien
Menggunakan APD Melakukan tindakan sesuai SPO
4
1
4
Menggunakan meja/trolley tindakan yang dilengkapi dengan sharp box
Angela
Maret 2020
Dokter sulit dihubungi
SPO menghubungi DPJP
2
3
6
Sosialisasi kembali SPO menghubungi DPJP Melibatkan dokter jaga bangsal
Dewi
Maret 2020
Semut di kamar pasien
Melakukan pembersihan ruangan secara rutin oleh petugas Sauber
2
4
8
Membuat jadwal pembersihan ruangan dari serangga secara rutin oleh CNC
Dewi
Maret 2020
UPS terbakar
Pengecekan UPS secara rutin oaleh petugas Engineering
5
1
5
Sosialisasi cara penggunaan APAR
Dewi
Maret 2020
CTG bermasalah
Pengecekan CTG oleh mainenance
3
4
12
Permintaan CTG baru
Christy
Maret 2020
Infus pump terbatas
Koordinasi dengan unit lain yang memiliki Infus Pump
3
3
9
Permintaan Infus Pump untuk Unit
Christy
Maret 2020
Telepon/mesin fax bermasalah
Koordinasi dengan petugas enginering
2
3
6
Permintaan perbaikan mesin fax setiap ada masalah
Christy
Maret 2020
Pasien komplain karena Koordinasi dengan dokter jaga dokter belum datang bangsal
2
3
6
Edukasi pasien tentang proses pertolongan persalinan
Kesalahan pemberian obat
3
2
6
Resosialisasi SPO pemberian obat
Kesalahan penempelan 1.Mengingatkan kembali saat stiker pergantian dinas 2.Sosialisasi SPO identifikasi
3
1
3
Resosialisasi SPO identifikasi pasien
Tertusuk jarum bekas pasien
3
1
3
1.Cek /cross cek saat pemberian obat 2.Sosialisasi SPO pemberian obat
1.Sosialisasi SPO Cara memberikan obat injeksi
1. Resosialisasi SPO cara memberikan obat injeksi
Maret 2020 Sr.Retno
Sr.Rini
Sr.Hotma
TGL DIKELUARKA N
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
GIZI
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
Terpapar cairan tubuh(darah,cairan luka,dll) pasien
1.Sosialisasi SPO penggunaan APD 2. Mengingatkan untuk cuci tangan 6 langkah dan 5 moment
3
1
3
Ketidaktepatan jumlah pemberian cairan infus
1.Sosialisasi SPO pemasangan infus 2.Sosialisasi SPO penggunaan infus pump
3
3
9
1.Resosialisasi SPO pemasangan infus 2. Resosialisaasi SPO penggunaan infus pump
Sr. Eka
1. Resosialisasi SPO penggunaan APD 2. Mengulang gerakan cuci tangan setiap briefing pagi
TGL DIKELUARKA N
Sr.Hotma
Kejadian phlebitis
1. Sosialisasi SPO pemasangan infus 2. Mengingatkan pengecekan infus secara berkala 3. Sosialisasi SPO pemberian obat-obat injeksi.
4
3
12
1.Resosialisasi SPO pemasangan Infus 2. Resosialisasi SPO pemberian obat-obat injeksi .
Sr. Rini
Kejadian VAP
1. Sosialisasi SPO pasien dengan ventilator 2. Mengingatkan oral hygiene 2 kali sehari pada pasien dengan ventilator
4
1
4
Resosialisasi SPO pasien dengan ventilator
Sr. Eka
Kontaminasi silang antara sisa makan pasien dengan makanan matang
1. Segera mencuci peralatan yang kotor 2. Selalu menjaga kebersihan area pencucian
3
5
15
Membuat tempat pencucian peralatan terpisah
Cedera akibat kerja
1. Segera merapihkan peralatan setelah pencucian 2. Mengingatkan ttg keselamatan kerja pada saat brefing
3
1. Pergantian diet tercatat dalam buku hand over 2. Stempel pd stiker pasien setelah double check 3. Setiap shift cross check diet
4
Salah pemberian diet
TGL TINJAUAN
2. Resosialisasi SPO penanganan tertusuk jarum 3. Sharp box selalu ada di dekat bed pasien,dan jika sudah terisi ¾ segera buang.
2.SPO penanganan tertusuk jarum 3.Penyediaan sharp box
7
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
5
3
15
12
1. Usulan pembuatan tempat penyimpanan alat masak 2. Sosialisasi K3 di unit gizi 1. Revisi SPO Permintaan makan pasien 2. Ahli gizi melakukan assesmen gizi (ex: info perubahan diet pasien)
Fitri
8 Jan 2019
Fitri
8 Jan 2019
Agnes
8 Jan 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
1. SPO Distribusi makanan pasien 2. PJ shif mengingatkan pada saat briefing jumlah pasien yang makan dan batas waktu makanan matang
3
3
9
Makanan basi
1. SPO Persiapan makanan 2. SPO Pengolahan makanan 3. SPO Distribusi makanan
4
2
8
Benda asing dalam makanan pasien
1. SPO Persiapan makanan 2. SPO Pengolahan makanan 3. SPO Distribusi makanan
4
3
12
Kebakaran
1. APAR, Sprinkle di dapur 2. Semua staf dapur sudah mengikuti pelatihan penggunaan APAR & pemadaman api 3. Mengingatkan pada saat briefing untuk tidak meninggalkan kompor dalam keadaan menyala
4
2
8
3
2
6
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
pasien 4. Alur pergantian diet 5. Speak up Penggantian diet Pengiriman makanan terlambat
8
Lab
Bahan makanan yang dikirim supplier tidak sesuai pesanan
Mengganti menu
Salah Identifikasi Pasien
1. 2.
1. Mengganti menu apabila bahan di supplier tidak ada 2. Adanya waktu batas pengiriman bahan makanan
Agnes
8 Jan 2019
Mengecek kualitas makanan yg akan disajikan untuk pasien Menempatkan makanan matang sesuai dengan jenis makanannya (panas/dingin)
Maya
8 Jan 2019
Resosialisasi SPO Persiapan makanan & SPO Pengolahan makanan
Agnes
8 Jan 2019
Ade. F
8 Jan 2019
Fitri
8 Jan 2019
1. Pengecekan rutin kompor & saluran gas masak oleh IPSRS 2. SPEAK UP peringatan
Mencari supplier cadangan
Menetapkan batas waktu pemberian informasi bila bahan makanan tidak tersedia
Salah input permintaan 1. pemeriksaan Lab 2.
Pedoman pelayanan SPO Identifikasi pasien
5
2
10
Membuat signage untuk berhati-hati dalam melakukan identifikasi
Priskila
22-10-2019
SPO Permintaan pemeriksaan laboratorium Sudah ada kesepakatan dengan perawat untuk
3
4
12
Sosialisasikan kembali pada saat rapat komite medik
Astrid
22-10-2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D
F
S
Pelatihan plebotomi Pengambilan sampel pada anak-anak, dibantu oleh petugas lain Memberikan siker pada pasien anak setelah pengambilan sampel
4
2
8
1. Pelatihan Plebotomi berkala 2. Edukasi pengambilan darah kepada orang tua pasien 3. Memberikan stiker untuk pasien anak sebelum pengambilan darah untuk mengalihkan perhatian anak
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
menandai jenis pemeriksaan yang diminta dengan stabilo Pengambilan darah lebih dari 1 kali
1. 2.
3.
28-10-2019
QC error
1. 2. 3.
SPO QC harian Kontrol ulang Kalibrasi alat
4
2
8
1. Melihat stabilitas reagen 2. Melakukan QC lebih pagi agar pelayanan hari itu tidak terhambat
Melindha
28-10-2019
Hasil pemeriksaan pasien terlambat
1. 2. 3. 4.
Indikator mutu lab Menggunakan alat autometik Menggunakan sistem LIS Pemeriksaan sesuai dengan nomer antrian / barcode
3
4
12
1. Mengatur tugas SDM pada saat beban kerja meningkat 2. Mengusulkan tambahan karyawan sesuai dengan beban kerja
Desi
28-10-2019
Tetusuk jarum
1.
Pedoman pelayanan laboratorium SPO Pengambilan darah APD (sarung tangan) Safety box
4
1
4
1. Resosialisasi SPO, bila perlu revisi SPO 2. Mengingatkan kembali kepada petugas lab saat briefing/operan
Yuli
28-10-2019
Menerapkan prinsip ALARA ( As low As Reasonably Archievable ) Panduan untuk faktor eksposi radiasi
3
3
9
Himbauan ( berupa tulisan ) di ruang operator radiologi agar petugas lebih teliti
Agnes
20/09/2018( s udah berlaku)
SPO BNO IVP SPO HSG Pemberian informasi kepada pasien secara lisan Inform consent (persetujuan tindakan medik bahan kontras)
4
1
4
1. Resosiallisasi SPO pemeriksaan yang menggunkaan bahan kontras 2. Pembuatan SPO informasi & edukasi kepada pasien
Nisa
24/09/2018 ( sudah berlaku)
2. 3. 4. 9
Desi
Radio- Pengulangan pemeriksaan logi
1.
2. Reaksi bahan kontras
1. 2. 3. 4.
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI Foto rontgen hilang
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA 1.
2.
10
Penyimpanan foto rontgen di dalam lemari berdasarkan urutan bulan, tahun, asal ruangan. Jika lemari penuh disusun didalam kardus
Peringkat Resiko
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL DIKELUARKA N
D
F
S
3
4
12
Menambah lemari penyimpanan hasil foto rontgen.
Kalin
20/08/2019
1. Membuat panduan internal tertulis terkait pencetakan film 2. Meningkatkan ketelitian petugas 3. Himbauan (speak up) berupa tulisan di ruang operator radiologi
Rio
20/06/2019
20/06/2019
Kesalahan cetak film
Peraturan internal tidak tertulis terkait dengan pencetakan film
2
3
6
Pasien menunggu dengan berdiri
Tersedia 4 kursi di ruang radiologi
3
5
15
Penambahan kursi di ruang Radiologi
Risda
Meminta surat penolakan dari distributor apabila ada obat kosong
3
4
12
Selalu update kepada distributor dan principal apabila terdapat kekosongan obat
Silvina
Kesalahan penerimaan barang dari distributor
Pemeriksaan satu per satu di cocokan dengan faktur
3
2
6
Pengenalan dan resosialisasi mengenai alat kesehatan dan obat yang memiliki padanan yang sama
Silvina, Sukamawati
Obat lewat kadaluarsa
Stok Balance yang dilakukan setiap bulan oleh petugas Penyimpanan obat FIFO dan FEFO
5
4
20
Melakukan penyebaran memo obat tenggat waktu kadaluars yang dekat kepada dokter penulis resep sehingga dapat dihabiskan sebelum tenggat kadaluarsa
Agus
Belum adanya MoU dengan Apotek luar apabila ada pembelian dalam skala kecil
Pembelian dilakukan dengan memastikan bahwa apotek tersebut memiliki izin apotek dan Izin Apoteker penanggung jawab
3
3
9
Membuat MOU yang ditujukan kepada Apotek di sekitar untuk pembelian obat dalam skala kecil
Siska
kerusakan obat akibat penyimpanan suhu rendah
Hanya 1 obat yang ditemukan yaitu Manitol yang tidak bisa disimpan dalam suhu rendah
4
1
4
Menyediakan warm blanket atau penangas air untuk melarutkan manitol pada suhu 30 C
Silvina
Perbekalan farmasi jatuh atau disimpan
Dikarenakan lemari penyimpanan sempit. Jadi pada saat diambil
4
3
12
Ruangan dan lemari yang lebih besar untuk penyimpanan perbekalan farmasi
Sischa
Pusat Kekosongan Obat dari medis distributor
TGL TINJAUAN
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
tidak sesuai persyaratan harus sangan hati-hati Cedera akibat kerja
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
sesuai dengan UU yang berlaku
Petugas jalan dengan hati- dan mencegah adanya barang ang ditaruh di jalan
3
2
6
Ruangan dan lemari yang lebih besar untuk penyimpanan perbekalan farmasi sesuai dengan UU yang berlaku
Sischa
Farma Penulisan resep tidak si sesuai formularium
Resep rawat jalan dilakukan dengan e-prescription
3
3
9
Resosialisai kepada dokter penulis resep terkait obat di luar formularium dan fungsi KFT dalam seleksi obat di Rumah Sakit
Sischa
Kesalahan peresepan
Resep rawat jalan di lakukan dengan e-prescription
5
3
15
Melakukan telaah resep
Imelda
kesalahan pengambilan Obat disusun berdasarkan alfabetis obat dan obat LASA dipisahkan jaraknya
5
4
20
Melakukan pengecekan terhadap pengerjaan resep
Imelda
kesalahan peracikan obat
Terdapat pengecekan sebelum meracik obat
5
4
20
Melakukan peracikan terhadap pengerajaan resep
Imelda
kesalahan penyerahan obat
Melakukan identifikasi minimal 2 identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
5
4
20
Identifikasi pasien dan melakukan pengecekan tahap akhir
Imelda
Obat rusak
Penyimpanan obat dengan benar suhu dan kelembapan
5
1
5
Pengecekan mulai dari penerimaan barang hingga penyimpanan dan distribusi
Agus
Obat melewati kadaluarsa
Melakukan stok balance setiap bulan dan pengecekan ed pada seluruh obat di farmasi
5
4
20
Resosialisasi dan himbauan kepada dokter penulis resep mengenai penggunaan obat mendekati kadaluarsa
Agus
kehilangan obat
Stok Opname yang dilakukan setahun sekali
5
4
20
Stok Opname dilakukan minimal 2x setahun bekerja sama dengan Finance
Sischa
kesalahan pemberian informasi obat kepada nakes lain
Melakukan penegasan pendapat kepada teman sejawat lain
5
2
10
Melakukan dokumentasi dan pelatihan terhadap asisten apoteker dan apoteker junior mengenai cara pencarian sumber informasi obat yang benar
Sischas
11 Laund Keterlambatan 1. Indikator mutu linen tertahan ry pengiriman linen bersih 2. Form pemantauan kejadian s/d kejadian rewash linen tertahan ≥ 3 hari dan linen tertahan ≥ 3 3. Laporan terkait indikator mutu hari
3
4
12
1. Hasil pemantauan dan pencapaian target indicator mutu dikomunikasikan dengan pihak layanan laundry JP III sebagai bahan evaluasi kerja sama dan perbaikan
Choirul
17/10/2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
2. Hasil komunikasi dengan pihak JP III dibagikan kepada Unit Laundry Infeksi silang s/d ketidak patuhan petugas menggunakan APD
1. Indikator mutu kepatuhan penggunaan APD 2. Form pemantauan kepatuhan penggunaan APD 3. Laporan indikator mutu
4
2
8
1. Hasil pemantauan dan pencapaian target indicator mutu dikomunikasikan dengan pihak layanan laundry JP III sebagai bahan evaluasi kerja sama dan perbaikan 2. Hasil komunikasi dengan pihak JP III dibagikan kepada Unit Laundry
Noni
17/10/2019
Linen tidak layak pakai sampai pada pasien
1. Indikator mutu linen tidak layak pakai yang sampai pada pasien 2. Form pemantauan pemantauan kejadian linen tidak layak pakai yang sampai pada pasien 3. Laporan terkait indikator mutu
4
1
4
1. Berikan masukan kepada pihak laundry JP III untuk optimalisasi tahapan kegiatan 15horter dan perbaikan linen tidak layak pakai sebelum di kirim ke RS CSS 2. Lakukan ulang shorter dan pemilahan ruitin terkait penerimaan linen bersih di Laundry RS CSS sebelum di kirim ke Unit Pelayanan Pasien 3. Bekerja sama dengan unit pelayanan pasien agar petugas cek kelayakan linen sebelum digunakan pada pasien
Choirul
17/10/2019
Tertusuk jarum/benda tajam saat pengumpulan linen kotor
1. Formulir kejadian kecelakaan dan pajanan 2. Form. Pengkajian pribadi akan risiko kejadian terpapar darah atau cairan tubuh pasien Sudah ada SPO PENGUMPULAN LINEN ?????
3
1
3
1. Buat speak up terkait himbauan pencegahan terhadap segala risiko karyawan atas kejadian tertusuk jarum/ benda tajam 2. Bekerja sama dengan PJ unit pelayanan pasien tentang pemberian himbauan berkala agar jarum dan instrument lainnya tidak terbawa dalam kantong plastic linen kotor.
Noni
17/10/2019
Kehilangan linen ( Handuk dewasa BKA )
1. Indikator mutu kejadian kehilangan linen ( handuk dewasa BKA ) 2. Form pemantauan handuk dewasa BKA dengan kartu stock 3. Laporan indikator mutu
3
3
9
Choirul
17/10/2019
Stok opname bersama dengan PT. BKA
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
Peringkat Resiko
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
D
F
S
3
1
3
1. Koordinasi dengan IPSRS untuk pengaturan udara ruang penyimpanan linen yang memadai ( suhu dan kelembaban sesuai dengan persyaratan : Suhu 22 – 24 ◦ C , Kelembaban : 45 % - 75 % ) 2. Buat grafik pemantauan pengukuran suhu dan kelembaban udara setiap bulan 3. Memasukkan hasil pantauan jamur pada linen pada formulir pelaporan rutin unit laundry.
4
5
20
1. Resosialisasi cuci tangan saat briefing 2. Res ialisasi penggunaan APD
4
2
8
Memperhatikan lagi himbauan yang bertuliskan “Hati-hati dalam menempelkan stiker dan menuliskan slip pembayaran”
Salah identifikasi pasien - Mencocokan kartu perjanjian yang di berikan pasien ke petugas RHM dengan nama yang terdaftar di sistem kunjungan RHM - Menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien Speak up identifikasi pasien
5
1
5
Salah tindakan terapi
Membaca dengan benar rencana terapi yang di berikan oleh dokter pengirim
4
1
4
Tertusuk benda tajam
- Membuka ampul kaca dengan tissue - Menutup jarum suntik dengan
5
1
5
Linen bersih berjamur karena penyimpanan yang tidak memadai
12
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Rehab Tertular virus/kuman Medik
1. Kartu stock linen di laundry dan unit pelayanan 2. SPO Penyimpanan linen bersih 3. Uji MO /Swab linen berkala 4. Alat pengukur suhu dan kelembaban udara di ruang penyimpanan linen bersih 5. Pengukuran pencahayaan berkala di ruang penympanan linen 6. Pencatatan pemantauan suhu dan kelembaban udara di ruang penyimpanan linen 1. 2. 3.
Salah menulis slip pembayaran tindakan terapi
SPO pembersihan tangan Menggunakan masker saat melakukan tindakan nebulize r
Menulis slip pembayaran berdasarkan nama pasien dan jenis tindakan terapi yang diberikan serta pembelian alat terapi jika ada
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Noni
17/10/2019
Febri
20-9-19
Febri
20-9-19
Febri
20-9-19
Fokus dan memahami dalam membaca pengantar terapi dari dokter pengirim
Febri
20-9-19
- Membaca kembali SPO tentang tata cara membuka ampul kaca - Membaca kembali SPO tentang tata cara
Febri
20-9-19
`
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
benar 13
Rekam Cidera akibat Medis kecelakaan kerja
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
penggunaan syringe
1. SPO Penyimpanan Rekam Medis 2. Meyediakan APD dan alat penunjang
4
5
20
1. Sosialisasi kembali SPO Penyimpanan Rekam Medis 2. Pengamanan tempat yang beresiko 3. Merapihkan tempat secara berkala
Meyanthy
21 Oktober 2019
Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
1. SPO Kelengkapan Rekam Medis 2. Laporan analisa Kelengkapan Rekam Medis untuk evaluasi 3. Pengajuan Rekam Medis yang belum lengkap
4
5
20
1. Sosialisasi kembali SPO Kelengkapan Rekam Medis 2. Koordinasi dengan Kadiv pelayanan
Mariana
21 Oktober 2019
Salah penempelan stiker
1. SPO Identifikasi pasien 2. Membuat Incident Report apabila ditemukan kesalahan
4
3
12
Sosialisasi kembali SPO Identifikasi pasien
Nur Afrianita
21 Oktober 2019
Salah pengambilan rekam medis pasien yang berobat
1. SPO Distribusi Rekam Medis 2. Membuat Incident Report apabila ditemukan kesalahan
4
3
12
Sosialisasi kembali SPO Distribusi Rekam Medis
Brenda Marleynsia
4
3
12
Sosialisasi kembali SPO Penataan/Asembling Rekam Medis
Kristianus Supriyadi
21 Oktober 2019
Pengiriman rekam SPO Distribusi Rekam Medis medis tidak sesuai standar yang ditetapkan
4
4
16
Sosialisasi kembali SPO Distribusi Rekam Medis
Oxilia Ivonny
21 Oktober 2019
Pengisian formulir asuransi pasien tidak lengkap
4
4
16
Sosialisasi kembali SPO Penerimaan Asuransi/Permohonan medis
Nur Afrianita
21 Oktober 2019
Kehilangan/Kesalahan penyimpanan rekam medis
SPO Penataan/Asembling Rekam Medis
1. SPO Penerimaan Asuransi/Permohonan medis 2. Memberitahu dokter yang proses pengisian asuransinya lama 3. Bekerjasama dengan dokter penanggungjawab korespodensi untuk membantu pengisian asuransi apabila DPJP berhalangan
21 Oktober 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI Kebocoran informasi rekam medis
Salah pendistribusian Rekam Medis 14
K3
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA 1. SPO Penyimpanan Rekam Medis 2. Permintaan tempat penyimpan RM ke Kadiv Pelayanan
D
F
S
4
4
16
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
1. Sosilaisasi kembali SPO Penyimpanan Rekam Medis 2. Permintaan tempat penyimpan RM ke Kadiv Pelayanan
Sosilaisasi kembali SPO Distribusi Rekam Medis
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Silvario Tani Ngaba
21 Oktober 2019
Saverius Babo Benge
21 Oktober 2019
Rini
Oktober 2019
Niwanto dan risma
Oktober 2019
4
2
8
1. Jadwal pengecekan TLD per 3 bulan 2. pedoman proteksi terhadap petugas 3. Menyediakan Apron 3 pcs
4
5
20
Terjebak di lift
1. Jadwal pengecekan lift setiap bulan 2. SPO terjebak di lift 3. SPO penggunaan lift 4. SPO menghidupkan dan mematikan mesin lift
5
1
10
Tertular penyakit akibat tertusuk jarum bekas pakai
1. SPO cara penyuntikan 2. SPO penatalaksanaan tertusuk jarum atau benda tajam 3. SPO pengangkutan limbah padat medis dan jarum bekas pakai 4. Pelatihan internal mengenai pembuangan limbah
4
3
12
Pelatihan rutin mengenai cara penyuntikan, penatalaksanaan tertusuk jarum atau benda tajam dan pengangkutan jarum bekas pakai setiap 6 bulan sekali
Ifa
Oktober 2019
Low back pain
1. SPO pencatatan dan pelaporan penyakit akibat kerja 2. Mendaftarkan karyawan menjadi peserta BPJS kesehatan
4
4
16
1. Membuat informasi mengenai K3 di mading 2. Koordinasi dengan dr. Rehab dalam membuat pelatihan
Risma
November 2019
Keracunan makanan
1. Perjanjian kontrak catering 2. Kunjungan ke vendor catering
5
1
5
Fitri
November 2019
Terpapar radiasi
SPO Distribusi Rekam Medis
Peringkat Resiko
1. Memantau pemeriksaan TLD 2. Penambahan Apron 2 pcs
1. Memantau pengujian berkala lift 2. Memasang stiker bahaya menggunakan lift saat bencana
1. Ceklis kebersihan sarana dan
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
D
3. Hasil laboratorium pengujian makanan 4. Ceklis APD petugas Kebakaran
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
prasarana catering
1. Form ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan APAR dan Hydrant secara berkala 2. SPO pemeriksaan APAR 3. SPO penggunaan APAR 4. SPO pemerliharaan hidran 5. SPO penanganan kebakaran (Code red) 6. penanganan evakuasi 7. Panduan pengamanan kebakaran 8. panduan tanggap darurat
5
1
5
1.
Terpapar dan terpajan 1. Panduan B3 B3 dan limbahnya 2. Identifikasi dan pemasangan (infeksius, benda tajam, label B3 dll) 3. SPO Penanganan tumpahan B3 4. SPO penyimpanan dan pengamanan B3 5. SPO pengadaan B3
5
1
5
1.
Cedera saat bekerja
1. SPO Pencatatan dan pelaporan penyakit akibat kerja 2. Mendaftarkan karyawan menjadi peserta BPJS kesehatan 3. SPO pelaporan kecelakaan kerja
4
2
8
Penurunan fungsi pendengaran di cssd
1. 2. 3. 4.
3
4
12
Panduan penggunaan APD SPO penggunaan APD SPO pemeliharaan APD Pelatihan internal mengenai APD
Peringkat Resiko Sisa
Melakukan pelatihan penggunaan APAR dan karung goni basah saat kebakaran 2. Simulasi Bencana
2.
Pelatihan rutin mengenai penggunaan spil kit setiap 6 bulan Pelatihan rutin mengenai limbah B3 setiap 6 bulan
Koordinasi dengan dr. Rehab dalam membuat pelatihan pencegahan cedera akibat kerja
Membuat jadwal MCU fungsi pendengaran setiap 1 tahun
Pak Endra
Oktober 2019
Soha
Oktober 2019
Feni dan Risma
Oktober 2019
Risma
November 2019
N O
UNIT
15
PPI
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Kejadian VAP
1. Kebijakan pelayanan PPI 2. Pedoman pelayanan PPI 3. Panduan pembersihan tangan 4. Panduan APD 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI 7. Pelatihan PPI. 8. Pelatihan penggunaan APD 9..Pelatihan bundle HAIs 10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs 12. Panduan surveilans.
4
1
4
1. Repelatihan Bundle HAIs 2. Melakukan reaudit bundle HAIs 3. Membuat panduan bundle HAIs ( Bundle IADP)
Komite PPI
9 Sept. 2019
Kejadian IADP.
1. Kebijakan pelayanan PPI 2. Pedoman pelayanan PPI 3. Panduan pembersihan tangan 4. Panduan APD 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI 7. Pelatihan PPI. 8. Pelatihan penggunaan APD 9..Pelatihan bundle HAIs 10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs 12. Panduan surveilans.
4
1
4
1. Repelatihan Bundle HAIs 2. Melakukan reaudit bundle HAIs 3. Membuat panduan bundle HAIs ( Bundle IADP)
Komite PPI
9 Sept. 2019
Kejadian ISK/CAUTI
1. Kebijakan pelayanan PPI 2. Pedoman pelayanan PPI 3. Panduan pembersihan tangan 4. Panduan APD 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI 7. Pelatihan PPI. 8. pelatihan penggunaan APD 9. pelatihan perawatan pasien isolasi. 10.Panduan pembersihan lingkungan. 11.Pelatihan PPI bagi petugas cleaning service. 12. Panduan surveilans.
4
1
4
1.Repelatihan Bundle HAIs 2. Melakukan audit bundle HAIs 3. Membuat panduan bundle HAIs ( Bundle ISK/CAUTI)
Komite PPI
9 Sept. 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Kejadian IDO
1. Kebijakan pelayanan PPI 2. Pedoman pelayanan PPI 3. Panduan pembersihan tangan 4. Panduan APD 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI 7. Pelatihan PPI. 8. Pelatihan APD 9..Pelatihan bundle HAIs 10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs 12. Panduan surveilans.
4
1
4
1. Repelatihan Bundle HAIs 2. Melakukan reaudit bundle HAIs 3. Membuat panduan bundle HAIs ( Bundle IDO)
Komite PPI
9 Sept. 2019
Kejadian Phlebitis
1. Kebijakan pelayanan PPI 2. Pedoman pelayanan PPI 3. Panduan pembersihan tangan 4. Panduan APD 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI 7. Pelatihan PPI. 8. Pelatihan penggunaan APD 9..Pelatihan bundle HAIs 10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs 12. Panduan surveilans.
4
1
4
1. Repelatihan Bundle HAIs 2. Melakukan reaudit bundle HAIs 3. Membuat panduan bundle HAIs ( Bundle Plebitis )
Komite PPI
9 Sept. 2019
Penyebaran air borne infeksi di IGD
1. Kebijakan pelayanan PPI. 2. Pedoman pelayanan PPI. 3. Panduan pembersihan tangan. 4. Panduan APD. 5. SPO pembersihan tangan. 6. Program PPI tahun 2019. 7. Pelatihan PPI. 8. Pelatihan penggunaan APD. 9. Pelatihan perawatan pasien isolasi. 10.Merencanakan pembuatan ruang isolasi tekanan negatif
5
1
5
Komite PPI
9 Sept. 2019
3
1
3
Komite PPI
9 Sept. 2019
Penyebaran kuman dari 1. Pedoman pelayanan unit laundry. linen yang terinfeksi. 2. Program PMKP unit laundry.
1. Resosilisasi perawatan pasien isolasi 2. dalam pelatihan perawatan pasien isolasi. 3. Resosialisasi penggunaan APD dalam pelatihan APD. 4. Merealisasikan rencana pembuatan ruang isolasi tekanan negatif pada pembangunan gedung baru.
1. Re kunjungan ke PT BKA 2. Audit penggantian gordin di setiap ruangan.
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
3. Program kerja unit laundry, 4. Kebijakan pengelolaan linen. 5. SPO pengelolaan linen. 6. SPO pengelolaan linen kotor di laundry. 7. SPO pencucian linen infeksius di laundry. 8. SPO penyimpanan linen bersih. 9. SPO distribusi dan serah terima linen bersih di unit. 10.SPO penerimaan linen bersih dari JP III. 11.SPO pencucian linen infeksius. 12.SPO pencuccian linen non infeksius. 13.SPO pencucian dan pengeringan linen. 12. SPO penyeterikaan Penyakit Infeksi karena makanan terkontaminasi
1. Pedoman pelayanan gizi. 2. Panduan pelayanan gizi rawat inap. 3. Panduan pelayanan gizi rawat jalan. 4. Kebijakan pelayanan gizi 5. SPO pendistribusian makanan pasien. 6.SPO hygiene dan sanitasi makanan cair. 7. SPO hygiene penjamah makanan. 8.SPO penanggulangan keracunan makanan. 9.SPO hygiene dan sanitasi makanan. 10. SPO pengambilan sampel makanan pasien dan karyawan. 11.SPO penanganan makanan dan diet makanan pasien dengan
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
3. Audit kebersihan tempat penyimpanan linen di rawat inap, IGD, VK, 4.Melakukan pengecekan suhu udara lemari penyimpan linen secara berkala.
3
1
3
1. SPO pembersihan lingkungan dan fasilitas pendukung pelayanan gizi. 2. Resosialisasi mengenai PPI di pelayanan gizi.
Komite PPI
9 Sept. 2019
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
S
3
1
3
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
penyakit menular. 12. Pelatihan APD. 13. Pelatihan PPI bagi petugas pelayanan Gizi. 14. Pemeriksaan rectal swab bagi karyawan pelayanan gizi. 15. Audit penggunaan Petugas tertusuk jarum 1. kebijakan pelayanan PPI. atau benda tajam bekas 2. Pedoman pelayanan PPI. pasien. 3. panduan APD. 4. SPO precleaning pra bilas. 5. Program PPI 6. Pelatihan PPI. 7. Pelatihan APD 8. pelatihan dekontaminasi dan sterilisasi. 9. Audit pelaksanaan pre cleaning pra bilas. 10. SPO pemilahan sampah. 11. Evaluasi sharp box baru. 12. SPO penatalaksanaan tertusuk jarum atau benda tajam bekas pasien. 16
IT
9 Sept. 2019
1. Pelatihan penggunaan APD 2. Review kebutuhan APD. 3. Resosialisasi SPO pre cleaning pra bilas dalam pelatihan dekontaminasi dan sterilisasi.. 4. Resosialisasi SPO penatalaksaan tertusuk jarum atau benda tajam bekas pasien.
Komite PPI
Membuat form Check list pengecekan berkala
Ponen
01/10/2019
Komputer Mati (FO, Pengecekan Komputer Berkala Farmasi, LAB, RAD, IGD, Nurse Station)
Aditya
01/10/2019
System HIS Error
Pengecekan menyeluruh jika ada update system
Ponen
01/10/2019
Email Server Mati
Cek Kondisi Server
Ponen
01/10/2019
Jaringan Data Putus
Pengecekan Panel Switch Hub
Aditya
01/10/2019
Server HIS (Hospital Information System ) Mati
Pengecekan berkala
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
D
Printer Mati (FO, Pengecekan Printer Berkala Farmasi, LAB, RAD, IGD, Nurse Station) Internet Mati 17 Marke Perjanjian kerjasama ting expired Kegiatan dibatalkan mendadak 18 Keuan Setoran kasir tidak sama gan dengan sistem HIS
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
Aditya
01/10/2019
Berlanganan Internet dari 2 vendor yang berbeda (backup)
Aditya
31/10/2019
Aris / christine
4
2
8
Melakukan pengecekan data base perjanjian kerjasama secara rutin min 1 tahun sekali secara manual.
Langsung mencari pengganti dengan menghubungi PJ atau unit terkait
4
2
8
Menyiapkan pilihan lain
1.
SPO pembayaran transaksi pasien Dokumen closing kasir
3
3
9
Resosialisasi SPO pembayaran transaksi
Ka. Div. Keuangan
September 2019
SPO untuk penyelesaian cash advance Memo penyelesaian cash advance
3
4
12
1.
Resosialisasi SPO penyelesaian cash advance Dikirimkan kembali memo penyelesaian cash advance
Ka. Div. Keuangan
September 2019
4
3
12
1. 2. 3.
Resosialisasi SPO pembayaran supplier Cek ulang list pembayaran supplier Cek ulang Slip transfer bank
Ka. Div. Keuangan
September 2019
2. 3.
SPO untuk pembayaran supplier List data pembayaran supplier Slip transfer bank
1. 2. 3. 4.
SPO verifikasi dan tukar faktur Invoice supplier Kwitansi Faktur pajak
3
3
9
1.
Resosialsisasi SPO verifikasi dan tukar faktur ke unit-unit terkait Surat pemberitahuan ke supplier untuk segera tukar faktur Surat pembemberitahuan revisi invoice
Ka. Div. Keuangan
September 2019
Ka. Div. Keuangan
September 2019
Ka. Div. Keuangan
September 2019
Indikator penyelesaian cash advance tidak tercapai
1.
Salah pembayaran supplier
1.
2.
2.
2. 3.
Bukti potong salah NPWP
F
PJ RESIKO
Data base perjanjian kerjasama
2.
Faktur pajak masukan terlambat diterima
Peringkat Resiko Sisa
1. 2. 3.
Faktur pajak supplier NPWP supplier Cocokan NPWP dan Faktur pajak
3
3
9
Proses refund tidak tepat 1. waktu 2.
SPO pengembalian dana pasien (refund) Berita acara refund
3
3
9
1. 2.
Resosialisasi SPO pengembalian dana pasien (refund) Melengkapi semua dokumen
Jessica
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
3. 4.
FC Invoice/Kwitansi Tanda terima
Pengiriman dokumen pendukung tagihan piutang belum lengkap
1. 2.
SPO penagihan piutang List permintaan dokumen penunjang dan resume ke MR
3
3
9
1.
Resosialisasi SPO penagihan piutang
Ka. Div. Keuangan
September 2019
Piutang tidak terbayar
1. 2.
SPO penambahan deposit Monitoring deposit Via system HIS Memo ketentuan deposit Form penambahan deposit Surat penambahan deposit dan resep luar Surat pernyataan bermaterai
4
3
12
1. 2. 3.
Resosialisasi SPO penambahan deposit Resosialisasi memo ketentuan deposit Perketat monitoring deposit via system HIS
Ka. Div. Keuangan
September 2019
SPO Rekonsiliasi pendapatan kartu debit dan kredit Struk settlement mesin EDC Rekening Koran Email konfirmasi ke Call center mesin EDC
3
3
9
1.
Resosialisasi SPO Rekonsiliasi pendapatan kartu debit dan kredit Surat pemberitahuan ke bank ybs mengenai mesin EDC yg bermasalah
Ka. Div. Keuangan
September 2019
1. Jadwal dokter yang di print dan sistem HIS 2. Catatan dokter cuti dan closing lebih awal
3
4
12
Jadwal dokter terupdate baik manual atau di sistem HIS
Koord Adm.
September 2019
SPO Pendaftaran Pasien
3
4
12
Revisi SPO Pendaftaran pasien
Koord Adm.
September 2019
Daftar harga paket MCU Salah pilih paket MCU atau paket medis lainnya
3
4
12
Resosialisi Daftar paket dan memo MCU apabila da revisi harga paket
Koord Adm.
September 2019
Salah input tindakan /obat /alkes
3
4
12
Koord Adm.
September 2019
3. 4. 5. 6. Settlement tidak masuk ke rekening koran
1. 2. 3. 4.
19 Admin salah informasi jadwal istrasi praktek dokter
Salah mendaftarkan pasien
SPO administrasi transaksi pasien
pendukung proses refund
2.
- Mengidentifikasi kesalahan penginputan tindakan/obat/alkes - Mensosialisasikan kembali materi penginputan - Mengedukasi petugas untuk lebih berhati-
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
hati dan lebih teliti
Salah informasi mengenai biaya pelayanan Salah informasi saat operan
20
SPO Pemberian Informasi Pelayanan Pasien Rawat Inap
Buku Operan
3
4
12
3
4
12
Resosialisasi SPO Pemberian Informasi Pelayanan Pasien Rawat Inap
Mengontrol operan terlaksana dengan baik
Koord Adm.
September 2019
Koord Adm.
September 2019
Koord Adm.
September 2019
Waktu penyelesaian pembayaran pasien dengan asuransi lama
1. Daftar pasien rawat inap yang menggunakan Asuransi 2. Daftar form Asuransi yang belum diisi dokter
3
4
12
Salah input penjaminan asuransi/perusahaan
SPO Pendaftaran Pasien
3
4
12
Revisi SPO Pendaftaran pasien
Koord Adm.
September 2019
Salah pemberian formulir asuransi
SPO Pendaftaran Pasien
3
4
12
Revisi SPO Pendaftaran pasien
Koord Adm.
September 2019
Pengisian fomulir pasien SPO Pendaftaran Pasien baru tidak lengkap
3
4
12
Revisi SPO Pendaftaran pasien
Koord Adm.
September 2019
4
2
8
Menambah UPS di unit-unit
M Sholeh
November
IPSRS Genset Gagal Start
SPO genset gagal start
2019 Instalasi Pipa Gas medis 1. Memasang exhaust fan meledak 2. Menyediakan APAR 3. Membuat ceklis pemeliharaan
4
2
8
1. Mengetes pipa instalasi dengan tekanan diatas 120 bar/bulan 2. Mengganti valve setiap 5 tahun sekali
Supriyanto
November 2019
Alat tidak terkalibrasi
4
3
12
1. Mencari vendor perusahaan kalibrasi sebagai perbandingan 2. Membuat ceklis kelengkapan alat yang akan dikalibrasi
Yitno
November 2019
4
1
4
Supriyanto
November
Pasokan air bersih
Membuat schedule kalibrasi
1. Membuat Ground Water Tank
Menambah Tangki di Roof
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
kurang akibat PAM mati
sebanya 2 bak masing-masing berkapsitas 97.5 m3 2. Melakukan pengecekan setiap pergantian shift 3. Bekerjasama dengan Estate Summarecon Serpong
Kabel listrik terbuka
21
HRD
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N 2019
yang 1. Pengecekan berkala di unit setiap bulan dan 4 bulan sekali 2. Pengecekan infrared setiap tahun
4
1
4
Melakukan pengecekan kabel secara berkala di unit-unit
Tangga licin akibat Karet Kerjasama dengan unit terkait tangga tidak memadai untuk memantau di lapangan
4
1
4
Gangguan Telkom
Menambahkan back up 5 line dari operator indosat
4
2
Penempatan karyawan tidak sesuai dengan kompetensi dan legalitas
Memastikan kompetensi yang dimiliki pelamar saat interview
4
2
Data pribadi karyawan tidak sesuai dengan realita pelamar
Data pribadi di cek saat interview
4
2
M Sholeh
November 2019
Menggantikan Yellow line yang berkualitas
Juanda
November 2019
8
1. Pengecekan panel Telkom setiap pagi 2. Membuat ceklis pengecekan
Febri
November 2019
8
1. Memeriksa ijazah 2. Menanyakan hal-hal sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki dan memastikan semua pertanyaan dijawab dengan benar
Lanny & User
9 Oktober 2019
8
Sebelum karyawan diputuskan untuk diterima bekerja, SDM akan memeriksa data yang ada
Angela
9 Oktober 2019
Calon karyawan yang surat pernyataan konsekuensi sudah mengikuti proses seleksi hingga MCU, mengundurkan diri dalam proses rekrutmen
4
2
8
Sebelum MCU, pelamar menandatangani surat pernyataan kesanggupan untuk membayar biaya MCU bila mengundurkan diri dari proses rekrutmen
Lanny
9 Oktober 2019
Kehilangan dokumen penting
5
1
5
1. Membuat buku catatan untuk semua Ijazah yang masuk dan keluar
Angela
9 Oktober 2019
Ijazah karyawan kontrak < 6 bulan diserahkan ke SDM
2.
Karyawan yg telah melewati 6 bulan kontrak kerja boleh mengambil
N O
UNIT
RESIKO TERIDENTIFIKASI
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO YANG ADA
Peringkat Resiko D
F
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO
S
Peringkat Resiko Sisa D
F
PJ RESIKO
S
TGL TINJAUAN
TGL DIKELUARKA N
ijazah yang disimpan di SDM Pelaporan rutin ke Depnaker untuk perijinan2 ketenaga kerjaan, agar karyawan yang berkerja sesuai aturan yg berlaku
Memonitor masa berlaku perijinan setiap awal bulan
5
1
5
Membuat form monitoring dan melaporkan pada departemen terkait
Endra
9 Oktober 2019
Terlambat melaporkan kejadian kecelakaan kerja di BPJS Ketenaga kerjaan
Dalam 2 x 24 jam harus melaporkan kasus kecelakaan kerja, baik melalui telp atau email ke BPJS setempat
4
1
4
Mengisi formulir dan melengkapi dengan berita acara kejadian dan dokumen yang diperlukan
Feny
9 Oktober 2019
