RL 3.12 Keluarga Berencana [PDF]

Citation preview

Formulir RL 3.12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA



Kode RS



:



Nama RS



:AN NI'MAH



Tahun



OKTOBER KONSELING



NO



METODA ANC



1 1



2 IUD



2



Pil



3



Kondom



4



Obat Vaginal



5



MO Pria



6



MO Wanita



7



Suntikan



8



Implant



99



TOTAL



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



KB BARU DENGAN CARA MASUK



Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R. INAP R. JALAN



TOTAL



KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS



KELUHAN EFEK SAMPING



LAINYA



KUNJUNG AN ULANG



JUMLAH



DIRUJUK



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0



3 0 0 0 0 0 10 14 27



0 0 0 0 0 0 0 0 0



0 0 0 0 0 0 0 0 0