Scan SKCK PDF [PDF]

Citation preview

POLRIDAERAHKALI MANTANTI MUR RESORBALI KPAPAN SEKTORBALI KPAPANSELATAN Jal anSepi ngganBar uNo.58Bal i kpapan76115



No: 20041197



SURATKETERANGANCATATANKEPOLI SI AN POLI CERECORD



Nomor : SKCK/ YANMAS/3313/V/ 2012/ SEKSEL



Di t er angkanber samai nibahwa: Thi si st ocer t i f yt hat : Nama Name Jeni sKel ami n Sex Kebangsaan Nat i onal i t y Agama Rel i gi on Tempatdant ai l ahi rPl aceanddat e ofbi r t h Tempatt i nggal sekar angCur r ent addr ess Peker j aan Occupat i on Kar t uTandaPenduduk Ci t i zenscar dnumber NomorPaspor / KI TAS/ KI TAP* Passpor t / KI TAS/ KI TAPnumber Rumussi di kj ar i



: kokont ol an : Laki -l aki : I ndonesi a : I sl am : Bal i kpapan, 12Mar et1994 : Ji n.Sepi ngganBar uRT.046Kei .Sepi nggan Kec.Bal i kpapanSel at anKody a.Bal i kpapan Bel um beker j a 647105. 120394. 0004



Set el ahdi adakanj r en. el i t i . an. hi ngga. saatdi l