Scapular Winging [PDF]

Citation preview

Scapular winging: Evaluasi dan Pengobatan Abstrak: Scapular winging adalah gangguan langka, kurang banyak dilaporkan, dan gangguan yang melemahkan yang menghasilkan kinematika scapulothoracic abnormal, yang dapat menyebabkan kelemahan bahu, penurunan rentang gerak, dan nyeri substansial. Meskipun ada banyak etiologi yang mendasari, cedera saraf toraks panjang atau saraf aksesori tulang belakang adalah



yang



paling



umum,



dengan



dihasilkannya



ketidakseimbangan neuromuskuler dalam Scapulothoracic yang menstabilkan otot. Diagnosis dini diikuti dengan inisiasi dari algoritma pengobatan adalah hal penting untuk kesuksesan hasil. Kebanyakan kasus diselesaikan dengan tatalaksana nonbedah. Namun, pada pasien dengan gejala persisten meskipun tatalaksana nonbedah, transfer otot dinamis yang tepat dapat secara efektif mengobati scapular winging, dengan hasil klinis yang baik. Scapular winging adalah gangguan langka yang awalnya dilaporkan dalam literatur yang diterbitkan oleh Winslow di tahun 1723 1. Sejak deskripsi awalny, patologi telah dikaitkan dengan banyak kondisi yang mendasarinya, dengan serratus anterior dan trapezius palsi menjadi etiologi yang paling sering ditemui dalam pengaturan klinis. Gangguan langka ini dapat menyebabkan nyeri, yang membahayakan kekuatan bahu, jangkauan gerak yang terbatas, dan deformitas kosmetik yang berasal dari postur Scapulothoracic dan gerakan yang abnormal. Epidemiologi Prevalensi scapular winging yang dilaporkan sangat terbatas. Johnson dan Kendall menerbitkan artikel paling awal pada topik yang kami waspadai ini, yang membahas 111 kasus, termasuk dua puluh kasus mereka sendiri 2. Pada tahun 1978, Fardin dkk. menyakolam lima belas kasus serratus anterior palsy yang Martha S Momot,S.ked



Page 1



terisolasi dengan tindak lanjut klinis dan elektromiografi dalam lebih dari 7000 pasien yang diperiksa 3. Terutama, sebuah studi tahun 1.940 yang dlakukan oleh Overpeck dan Ghormley di Mayo Clinic menyajikan hanya satu kasus klinis kelumpuhan serratus anterior di 38.500 pasien 4. Namun, serangkaian kasus klinis yang lebih kontemporer dalam literatur menunjukkan bahwa prevalensi cedera ini, sementara ini masih jarang, lebih tinggi dari yang sebelumnya diyakini



5,6



.



Diagnosis bisa jadi dilewatkan sebagai akibat dari kegagalan dokter yang memeriksa untuk menyuruh pasien melepaskn pakaian mereka dan memeriksa kembali selama pemeriksaan. Penyebab Gangguan



stabilisator



Scapulothoracic



akan



menyebabkan



disfungsi dalam gerakan skapula (tulang belikat) normal yang terkoordinasi. Berbagai etiologi cedera baik itu toraks panjang atau saraf aksesori tulang belakang telah dilaporkan sebagai penyebab scapular winging. Luka tumpul akibat dari trauma atau kejadian deselerasi



selama



kecelakaan



kendaraan



bermotor



dapat



menyebabkan jenis traksi yang mempengaruhi saraf 7-10. Cedera iatrogenik pada saraf thoraks panjang juga secara signifikan berkontribusi terhadap terjadinya scapular winging. Dari 197 kasus serratus anterior palsy yang terisolasi yang dievaluasi oleh Vastamaki dan Kauppila, 16% ditentukan asalnya iatrogenik, dengan reseksi rusuk pertama yang menjadi prosedur yang paling umum yang mengakibatkan cedera 11. Saraf aksesori tulang belakang mungkin rusak secara iatrogenik selama pembedahan leher segitiga - posterior seperti biopsi kelenjar getah bening serviks atau reseksi onkologis, yang menyebabkan trapezius palsy 12.



Martha S Momot,S.ked



Page 2



Laporan scapular winging sebagai keluhan utama dari penyebab atraumatik lainnya telah diterbitkan. Penyebab lain termasuk distrofi facioscapulohumeral, penyakit Lyme, infeksi polio, malformasi



Arnold-Chiari,



Sindrom



Guillain-Barre,



dan



eritematosus lupus sistemik. Namun, jarang terjadi untuk kondisi kondisi tadi untuk menyebabkan scapular winging 7,13-16. Biomekanik Scapular yang Normal Skapula adalah tulang triangguler yang berfungsi sebagai koneksi mobile dengan dada dan ekstremitas atas. Skapula adalah penghubung penting untuk gerakan koordinasi ekstremitas atas dan berisi insersi/penyisipan atau titik asal selama tujuh belas otot terpisah.



Manset



rotator



dan



otot



Scapulothoracic



dan



scapulohumeral memberikan kekuatan untuk ekstremitas atas untuk ruang posisi tangan serta mengusahakan stabilitas skapula yang relatif terhadap thorax. Pada saat istirahat, skapula diposisikan dengan 30 ° rotasi anterior dan 20 ° rotasi maju dalam bidang sagital yang relatif terhadap dinding thorax. Sudut inferior juga menyimpang jauh dari tulang belakang



sekitar



3°17.



Ritme



scapulohumeral,



awalnya



digambarkan pada tahun 1944, adalah hubungan 2: 1 antara gerakan yang melibatkan elevasi glenohumeral dan kemiringan naik/keatas skapula 18. Pusat dari rotasi skapula bermigrasi secara proksimal dan lateral untuk 30 ° pertama elevasi; untuk 60 ° setelahnya ketika skapula bermigrasi menuju dasar glenoid, yang menyebabkan rotasi ke atas dan lateral dari kutub inferior



19



.



Gerakan ini mungkin dibesar-besarkan pada atlet dalam bidang pelemparan, sehingga membuat kinematika scapular yang tepat adalah hal penting untuk mengurangi risiko cedera 17.



Martha S Momot,S.ked



Page 3



Anatomi Serratus Anterior Palsy dari serratus anterior adalah etiologi yang paling umum dari scapular winging 5,10,20-22. Otot datar ini berasal dari permukaan luar dari delapan hingga sembilan tulang rusuk pertama. Perjalanan otot ini mengikuti arah posterosuperior sepanjang dinding thorax, yang akhirnya menyusup ke aspek anterior dari margin medial skapula 23



. Saraf toraks panjang menginervasi serratus anterior



23



. Akar



saraf C5 dan C6 bergabung untuk membentuk bagian proksimal dari saraf ini dan awalnya menginervasi bagian atas dari serratus anterior. Saraf kemudian melewati posterior menuju ke pleksus brakialis dan menerima kontribusi dari akar saraf C7. Dari titik ini cabang saraf menginnervasi aspek menengah dan bawah dari otot serratus. Saraf ini memiliki rangkaian jalan yang dangkal di bawah klavikula dan tulang rusuk pertama, melintasi dinding dada lateral dalam linea midaxillaris. Rangkaian jalan yang dangkal ini menyebabkan saraf toraks panjang menjadi sangat rentan terhadap cedera. Traksi berulang dapat menyebabkan serratus anterior palsy, seperti yang telah ditunjukkan bahwa sesedikit peningkatan 10% dalam panjang saraf dapat menyebabkan neurapraksia 24. SCAPULAR WINGING: EVALUASI DAN PENGOBATAN Secara



umum,



memperpanjang



otot dan



serratus



anterior



menstabilkan



berfungsi



skapula/tulang



untuk belikat,



mengorientasikan glenoid untuk penggunaan yang efektif dari ekstremitas atas selama rotasi ke atas



18



. Bertelli dan Ghizoni



menggambarkan tiga komponen fungsional otot ini 25. Aspek atas memfasilitasi rotasi lateral dari sudut skapular inferior selama kegiatan overhead/diatas kepala. Porsi menengah bertindak untuk memperpanjang tulang belikat. Terakhir, bagian bawah dari serratus anterior juga bertanggung jawab untuk perpanjangan Martha S Momot,S.ked



Page 4



skapular serta rotasi sudut inferior dari skapula ke atas dan secar lateral. Anatomi Trapezius Trapezius adalah otot yang sangat besar yang terutama memiliki asal luas yang mencakup tonjolan eksternal oksipital, garis nuchal medial,



dan



proses



vertebra



C7



spinosus



melalui



T12.



Persarafan/inervasi dari trapezius berasal dari saraf tulang belakang aksesori (CN XI). Setelah meninggalkan tengkorak melalui foramen jugularis, saraf tulang belakang aksesori menembus ke permukaan dalam dari otot sternokleidomastoid, memasuki segitiga leher posterior. itu adalah satu-satunya saraf kranial yang keluar dan masuk tengkorak. Saraf tulang belakang aksesori cukup dangkal selama perjalanan ini dan berhubungan dengan rantai dari lima sampai sepuluh kelenjar getah bening. Rangkaian jalan yang berliku-liku dan sifat dangkal dari saraf ini, bersamaan dengan hubungan erat dengan kelenjar getah bening, menempatkannya pada risiko selama diseksi bedah dari segitiga leher posterior selama prosedur seperti biopsi kelenjar getah bening



26,27



. Penyisipan otot trapezius juga luas dan melibatkan



beberapa aspek tulang. Serat superior dari otot ini menyisip kedalam aspek posterior klavikula, serat medial menyisip kedalam aspek akromion medial, dan serat inferior berkumpul ke sebuah aponeurosis yang menyisip ke dalam tulang belakang dari skapula. Serat superior dan inferior dari trapezius mengangkat dan memutar skapula secara lateral. Tindakan ini menggerakkan glenoid ke atas untuk mengakomodasi abduksi bahu. Serat tengah menstabilkan tulang belikat selama jangkauan gerakan. Pada umumnya otot ini bertindak untuk mengangkat, menarik, memutar, dan menekan tulang belikat, tergantung pada bagian mana dari otot yang diaktifkan. Martha S Momot,S.ked



Page 5



Evaluasi Pasien Riwayat Sebuah riwayat yang rinci harus diambil dalam upaya untuk menentukan asal dari scapular winging pasien. Meskipun winging mungkin jarang yang asalnya spontan, riwayat trauma atau cedera iatrogenik dapat memberikan informasi yang berguna dalam menentukan jenis winging yang ada dan tatalaksana lebih lanjut langsung secara potensial. Gejala umum yang dilaporkan oleh pasien termasuk rasa sakit di bahu dan / atau punggung bagian atas, kekakuan, kelelahan, dan kelemahan. Penjelasan tentang dominasi tangan, pekerjaan, riwayat medis, dan sejarah bedah bahu, tulang belakang leher, dan payudara adalah hal penting 10,20,28. Pasien sering hadir dengan keluhan utama nyeri bahu posterior. Radiasi dapat terjadi secara distal di bawah lengan atau secara proksimal ke area serviks paraspinous 20,28,29. Gejala kadang-kadang berlebihan dengan aktivitas overhead yang seperti menggapai sesuatu atau melempar sesuatu. Sebuah tulang belikat yang menonjol juga dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang berlebihan saat berkendara untuk jangka waktu yang lama atau duduk dengan bersandar pada permukaan yang keras. Laporan tentang kesulitan dengan aktivitas sehari-hari mungkin umum tetapi bukanlah temuan khusus untuk scapular winging 19. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang lengkap dan luas harus dilakukan pengeksposan secara memadai yang memungkinkan pemeriksaan dari punggung secara keseluruhan serta ekstremitas atas secara bilateral. Dengan pasien yang berdiri dengan punggungnya menghadap ke pemeriksa dan lengan di samping, pemeriksa harus mengevaluasi pasien untuk atrofi atau asimetri otot yang mungkin (Gambar. 1-A)



20,29,30



. Evaluasi rentang gerak dapat menunjukkan



Martha S Momot,S.ked



Page 6



dan membedakan antara cacat skapula dinamis dan statis. Secara manual menstabilkan skapula ke dinding dada akan membuatnya lebih mudah untuk mendeteksi dan membedakan setiap kehilangan fungsi besar saat melakukan gerakan rentang-gerak tanpa stabilisasi manual. Patologi glenohumeral dapat meniru gejala dari scapular winging, tetapi gejalanya diperburuk dengan elevasi maju dan abduksi (Gambar. 1-B) 6,31. Pengujian kekuatan dan fungsi otot individu dilakukan dalam upaya untuk mengisolasi defisit terhadap otot tertentu. Push-up pada dinding dapat digunakan untuk mendeteksi disfungsi otot serratus anterior. Pasien berdiri sekitar 1 m (3 ft) dari (dan menghadap) dinding, menempatkan tangan mereka datar terhadap permukaan dinding, dan perlahan-lahan menekuk siku mereka, yang memungkinkan berat badan mereka membawa mereka lebih dekat



ke



dinding.



Seorang



pasien



mungkin



memerlukan



pengulangan 5-10 dari gerakan ini untuk melelahkan otot untuk mendeteksi scapular winging dalam kasus palsy tidak lengkap (Gambar. 1-C). Pengangkatan bahu mencoba untuk mengisolasi defisit pada otot trapezius. Hal ini pertama kali dilakukan tanpa resistensi, diikuti oleh



resistensi



sedang



dari



pemeriksa.



Pemeriksa



harus



memperhatikan adanya kelainan yang menyolok dari struktur skapular dan pemposisian selama setiap manuver ini. Pemeriksa juga harus mengevaluasi tanda-tanda kelemahan dan kelelahan, termasuk kekuatan motor asimetris, karena banyak cacat scapular winging yang mungkin tidak jelas (Gambar. 1-D). Dua jenis scapular winging telah dijelaskan, sesuai dengan posisi skapula dan kecacatan otot yang terlibat. Winging medial secara klasik terkait dengan serratus anterior palsy



5,6,20



. Cedera pada



saraf thoraks panjang menyebabkan cacat fungsional dari serratus Martha S Momot,S.ked



Page 7



anterior dan menyebabkan translasi superior dan rotasi medial daru kutub inferior skapula. Nyeri dapat menjalar ke aspek distal lengan dan menuju skapula. Nyeri ini biasanya terletak di sekitar skapula levator dan minor rhomboid; hilangnya oposisi dari serratus anterior dapat menyebabkan otot ini untuk kejang karena overcompensation /kompesasi berlebihan 6'8'10'21. Penurunan aktivasi anterior serratus selama penggambaran bahu dalam pola cedera ini menyebabkan winging ditekankan selama dinding push-up serta selama aktif maju fleksi 5,6,10. Abduksi dari ekstremitas yang terkena biasanya terbatas pada 110 ° sampai 120 ° kecuali kompresi dari skapula ke dada diaplikasikan 5,6. Winging lateral secara klasik terkait dengan trapezius palsy. Cedera ini biasanya disebabkan oleh cedera saraf aksesori tulang belakang dan dapat mengakibatkan terkulainya bahu dan asimetrisnya garis leher dengan menonjolnya skapula dan mengurangi trapezium ketebalan otot 32. Hilangnya kekuatan otot trapezius menyebabkan skapula untuk mentranslasi secara inferior, dengan sudut inferior yandiputar secara lateral. Dalam jenis winging ini, gejala berpusat pada korset bahu, terutama dengan aktivitas overhead dan saat aktivitas yang berkepanjangan



23,30,32



. Rasa sakit dengan jenis



scapular winging bisa cukup parah, dengan kemungkinan kekejangan dari otot periskapula yng overcompensating dan yang terkait tubrukan subacromial. Studi Diagnostik Radiografi bahu, dada, dan tulang belakang leher dapat mengungkapkan potensi kelainan anatomi tulang seperti patah tulang, lesi massa, atau bahkan osteochondromas



10,22,33,34



. Evaluasi



berikutnya dengan computed tomography atau magnetic resonance imaging dapat dipertimbangkan untuk tindakan lebih lanjut dari potensi patologi 34,35. Martha S Momot,S.ked



Page 8



Elektromiografi (EMG) adalah studi definitif untuk mengevaluasi scapular winging yang berasal dari kelainan otot atau neurologis 3,36



. Analisis trapezius, rhomboid, dan levator skapula serta saraf



innervating yang sesuai harus dilakukan. Meskipun EMG mungkin dapat menentukan struktur yang rusak, sejauh mana cedera yang ditemukan selama tes awal mungkin tidak memprediksi program pemulihan



21,37



. Mungkin juga ada kasus dari scapular winging di



mana hasil EMG normal; Oleh karena itu, kecurigaan klinis harus tetap tinggi terlepas dari hasil tes 3,38. Pengambilan Keputusan dan Tatalaksana NonBedah Tatalaksana yang tepat untuk scapular winging sangat penting dalam mencapai hasil dan kepuasan yang positif. Menetapkan etiologi cedera adalah hal yang sangat penting. Jika salah satu cedera iatrogenik (seperti biopsi kelenjar getah bening atau diseksi leher segitiga-posterior) atau trauma penetrasi adalah etiologi kemungkinan dari scapular winging pasien, kemungkinan cedera saraf substansial akan cukup tinggi. Dalam skenario ini, eksplorasi saraf bedah dengan potensi grafting atau neurolysis diindikasikan. Stimulator saraf intraoperatif dapat membantu dalam menentukan apakah ada cedera saraf lengkap atau parsial. Perbaikan, transfer, cangkok, atau neurolysis saraf dapat mencapai hasil yang menguntungkan jika dilakukan dalam waktu dua puluh bulan dari cedera indeks. Jika riwyat lebih dekat menunjukkan trauma tumpul atau cedera peregangan



terhadap



saraf,



pilihan



dianggap sebagai terapi lini pertama



tatalaksana



2,5,6,9,19,21-23,28,39,40



konservatif



. Sebuah EMG



dari saraf yang diduga rusak harus dilakukan enam minggu menyusul cedera indeks. (Sebelum enam minggu, EMG dapat menghasilkan hasil negatif palsu.) Jika saraf toraks panjang atau saraf tulang belakang aksesori dikonfirmasi terluka, langkah awal Martha S Momot,S.ked



Page 9



adalah observasi. Scapular winging dengan riwayat trauma tumpul atau cedera peregangan sering dikaitkan dengan neurapraksia dari saraf yang dicurigai dan sering akan mulai untuk selesai dalam waktu enam sampai sembilan bulan. EMG berulang harus dilakukan setiap tiga sampai enam bulan untuk mengevaluasi fungsi saraf dan pemulihannya. Tanpa bukti dari setiap cedera laserasi saraf langsung, tatalaksan nono bedah biasanya harus diusahakan untuk dua belas sampai dua puluh empat bulan, asalkan ada bukti dari beberapa pemulihan saraf progresif (Gambar. 2). Tatalaksana nonbedah awal mencakup program terapi fisik untuk mencegah hilangnya berbagai gerakan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi otot kompensasi. Sebuah rejimen terapi fisik formal serta program perawatan rumah individual harus dikembangkan untuk memberikan manfaat maksimal. Kegiatan modifikasi juga harus dilaksanakan, dengan fokus untuk menghindari ketinggian lengan di atas tingkat bahu 2,21. Sebuah penjepit scapular juga dapat digunakan,



karena



Scapulothoracic;



dapat



Namun,



meningkatkan



efektivitasnya



kinematika



tergantung



pada



kepatuhan pasien dan habitus tubuh 6,23,41. Setelah kegagalan selama 12-24 bulan dari tatalaksana konservatif dan tidak ada perbaikan substansial seperti yang ditunjukkan oleh EMG, operasi bedah transfer otot dinamis harus dipertimbangkan. Pilihan pengobatan nonoperatif memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi untuk serratus anterior palsies dibandingkan dengan trapezius palsies 10,20,42-44.



Teknik bedah Transfer Mayor Pectoralis dengan Graft Hamstring /Cangkok Urat Lutut Martha S Momot,S.ked



Page 10



Transfer dinamis dari tendon mayor pectoralis ke sudut inferior skapula adalah operasi bedah pilihan untuk serratus anterior palsy. Pasien ditempatkan pada posisi dekubitus lateral dengan ekstremitas atas yang bergejala dan ekstremitas bawah ipsilateral (jika memilih untuk mengambil autograft) disiapkan dan tidak terbungkus. Pendekatan deltopektoralis anterior digunakan, dengan sayatan mengikuti alur deltopektoralis dan vena cephalic yang dimobilisasi secara lateral. Jaringan subkutan dibedah untuk mengekspos tendon yang disisipkan daro kedua kepala sternum dan klavikularis dari pectoralis mayor karena hal tsb disisipkan ke dalam bibir dari alur humerus bicipital. Dengan memanfaatkan diseksi tajam, tendon dari kepala pectoralis mayor dilepas dari humerus. Lebih baik untuk memanen/mengambil dan menggabungkan tendon dari kedua kepala pectoralis mayor; Metode ini menghasilkan peningkatan kekuatan dan memungkinkan biofeedback yang ditingkatkan baik sebagai kepala yang dikontrak/diperpendek secara bersamaan. Dalam pengalaman kami, pasien mengalami kesulitan secara independen memendekkan kepala dada individu. Metode ini juga secara teknis lebih mudah dibandingkan dengan transfer kepala tunggal dan memberikan lebih banyak massa otot untuk transfer (Gambar. 3). Tendon hamstring autograft atau allograft digunakan untuk menambah perlekatan utama pectoralis ke tulang belikat. Graft yang melekat pada tendon mayor pectoralis baik dengam memanfaatkan jalinan Pulvertaft atau membungkus tendon mayor pectoralis di sekitar graft dan mengamankannya dengan beberapa jahitan nomor-2 yang nonabsorbable /nonmenyerap (Gambar. 4). Secara posterior, sayatan memanjang 3 cm dibuat untuk mengekspos perbatasan inferomedial dari skapula. Setelah daerah Martha S Momot,S.ked



Page 11



ini



terlihat,



interval



dibuat



dari



sayatan



anterior



yang



mengkomunikasikan dengan perbatasan inferomedial dari skapula. Sebuah penjepit melengkung yang panjang minimal 20 cm (8) digunakan



untuk



membuat



terowongan



dalam



interval



Scapulothoracic yang hanya berdekatan dengan dinding dada secara anterior dan diarahkan secara posterior menuju perbatasan inferomedial dari skapula. Pectoralis mayor kemudian dibawa medial



ke



tendon



yang



melekat,



melewati



interval



Scapulothoracic, dan diambil kembali secara posterior (Gambar. 5). Lubang bor 8-mm dibuat cephalad dan lateral 1 cm terhadap sudut inferior skapula (Gbr. 6). Graft pada awalnya diedarkan di sekitar batas inferior dari skapula dan kemudian melewati lubang bor dari posterior ke anterior. Graft tersebut kemudian dibungkus sekali lagi di sekitar perbatasan dari skapula, dikencangkan, dan dijahit terhadap dirinya sendiri (Gbr. 7). Teknik ini memungkinkan skapula yang akan berbatasan terhadap dinding dada, sehingga memungkinkan ketegangan maksimal dari otot pectoralis mayor, sementara memungkinkan akses bedah yang mudah dan visualisasi untuk melakukan perlekatan tendon-ke-tendon pada permukaan posterior dangkal dari skapula. Setelah tendon hamstring aman, panjang yang tersisa dipangkas dan luka ditutup secara berlapis. Transfer pectoralis mayor untuk mengobati kekurangan saraf toraks panjang dan serratus anterior telah menjadi hal yang paling banyak dipelajari berkaitan dengan hasil ukuran. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan berkisar dari 74% sampai 100% 6,28,39'45-50



. Streit dkk. menemukan peningkatan yang signifikan



dalam fleksi maju aktif (112 ° sampai 149 °, p