![Self Assesment [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/self-assesment-c64de7fb7e4b47.jpg)
15 0 194 KB
DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MI Yang bertanda di bawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Ponsel 4. Email
: dr. Erfiana Umar Tabarani, M.Kes.MARS : Penanggung Jawab Klinik Rezky Medika : 0813733886012 : [email protected]
Dengan ini menyampaikan hasil self assesment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai standar untuk : 1. Nama Klinik : Klinik Rezky Medika 2. Jenis Klinik : Pratama 3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan dan Rawat Inap 4. Alamat Lengkap Klinik : Jl.Letjen Harun Sohar No.24A Kel.Kebun Bunga Kec.Sukarami Palemabng 5. Telp / Email : 081373886012 / [email protected] 6. Durasi Waktu Pelayanan : Senin s/d Minggu 24 Jam A
Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Medik yang di miliki Hasil (√) No. Kriteria Assesment Keterangan Ya/Ada Tidak 1 Pelayanan medik dasar Wajib unutk Klinik Pratama Wajib untuk Klinik Pratma yang Pelayanan kesehatan 2 menyelenggarakan pelayanan gigi dan mulut gigi dan mulut 3
Pelayanan gawat darurat 4 Pelayanan rujukan 5 Pelayanan home care 6 Pelayanan rehabilitasi medik dasar 7
Pelayanan rehabilitasi medis Napza
8 Pelayanan kefarmasian 9 Pelayanan laboratorium 10 Pelayanan radiologi 11 Pelayanan persalinan 12 Pelayanan gizi 13 Pelayanan sterilisasi 14 Pelayanan Rawat Inap 15
Catatan
SYARATAN MINIMAL KLINIK
l sesuai standar untuk :
mi Palemabng
Catatan
SARANA : BANGUNAN DAN RUANG KLINIK Nama klinik : Klinik............................................. No kriteria assesment Hasil (√) Keterangan Ya/Ada Tidak 1 Ya Bangunan klinik bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya dengan tempat tinggal perorangan (kecuali klinik di apertemen, perkantoran, rumah toko, rumah susun, pusat perbelanjaan, dan bangunan yang sejenis dengan akses yang terpisah 2 Ya
3 4
Bangunan klinik jdih.kemkes.go.id-758memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan kesehatan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang disabilitas, anak-anak dan lanjut usia
Kawasan didalam bangunan klinik harus Ya bebas asap rokok Terpasang papan nama dengan ukuran Ya minimal 1 m² dengan dasar putih huruf hitam yang memuat informasi : •Jenis klinik (pratama atau utama) •Nama klinik •Jam buka klinik
5
Ruang Penerimaan: 1) Ruang Administrasi 2) Ruang Tunggu Nama dokter/dokter gigi wajib dicantumkan diruang tunggu klinik
Ya
6
Ruang Pelayanan Medik : 1) Ruang pemeriksaan umum/ruang konsultasi/diagnostik
Ya
2) Ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan
Tidak
Ya
Wajib untuk klinik pratama yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
4) Ruang gawat Darurat
Tidak Dapat bergabung dengan ruang tindakan Tidak 5-10 tempat tidur Tidak Bagi klinik rawat inap yang menyelenggarakan persalinan Tidak Bagi klinik rawat inap yang menyelenggarakan persalinan
5) Ruang rawat inap 6) Ruang persalinan
7) Ruang nifas/ rawat inap ibu dan bayi
7
8) Ruang lainnya...(Sebutkan) Ruang penunjuk medik : 1)Ruang radiologi
Tidak bagi klinik yang menyelenggarakan pelayanan radiologi
2) Ruang/instalasi farmasi
3) Laboratorium
Ya
Bagi klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium Tidak Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan pada ruang tersendiri atau bergabung dengan ruang tindakan
4) Ruang /Fasilitas sterilisasi
8
5) Ruang lainnya....(sebutkan) Ruang penunjang Non Medik : 1) Ruang ASI 2) Gudang Umum 3) Kamar mandi/WC
4) Ruang jaga petugas
Tidak
Bagi klinik yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
Ya
Wajib ada
Ya
Sesuai kebutuhan Minimal 1 untuk klinik rawat jalan, untuk klinik rawat inap sesuai dengan kebutuhan
Ya
Wajib untuk klinik Tidak rawat inap
5) Ruang dapur/Pantry 6) Parkir kendaraan bermotor 7) Tempat parkir ambulans
8) Ruang lainnya...(Sebutkan)
Ya Ya
Tidak
Wajib untuk klinik rawat inap Wajib ada wajib untuk rawat inao dan klinik yang memiliki ambulans
NIK catatan
Bergabung dengan ruang tindakan
C. PRASARANA KLINIK No 1 2 3 4 5 6 7 8
hasil Ya/Ada Tidak Sistem Penghawaan (ventilasi) Ya Sistem Pencahayaan Ya Sistem air dan sanitasi Ya Pengolahan limbah cair Ya Sistem kelistrikan Ya Sistem gas medik Ya Sistem proteksi kebakaran Ya Sistem proteksi petir Ya Ambulans Tidak Kriteria Assesment
9 10 Sistem komunikasi Ya 11 Prasmanan lainnya...(sebutkan)
Keterangan Catatan
Wajib bagi klinik rawat inap
D. PERALATAN KLINIK Nama klinik : klinik............................................. RJ =Rawat Jalan, RI= Rawat Inap No Kriteria Assesment
Std Minimal
Hasil (√)
jml RJ: 2 1 Baki logam tempat alat steril bertutup
Satuan Ya/Ada Tidak SET PEMERIKSAAN UMUM Buah Ya RI: 3
2
Jml
Satuan Buah
RJ: 1 Bingkai dan Lensa Uji-coba untuk RI: 1 pemeriksaan refraksi 3 Buku Ishihara Tes RJ: 1
Set
Buha
Ya
Buah
4 Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar, sedang 5 Nierbeken besar
RI: RJ: 11
Set
Ya
Set
Buah
Ya
Buah
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
2RJ: 1
7 Handle dan Kaca nasopharing
Set
RI: 1 RJ: 2
RI: RJ: 11
RI: 1 8 Kaca pembesar untuk RJ: 1 diagnostic (lup) RI: 1 9 Lampu kepala/Head RJ: 1 Lamp +adaptor AC/DC RI: 1 10 Lampu senter untuk RJ: 1 periksa/Pen Light RI: 1 11 Metline (Pengukur RJ: 1 Lingkar Pinggang) RI: 1 12 opthalmoscope RJ: 1 13 otoscope
Tidak
Ketrangan
RI: 1 RJ: 1
RI:
Set
Tidak
Set
Set
Ya
Set
Buah
Ya
Buah
Buah
Ya
Buah
Buah
Ya
Buah
Buah
Ya
Buah
Buah Buah
Tidak Ya
RI: 1 14 Palu Refleks (refleks RJ: 1 Buah Ya Hammer) RI: 1 15 Pelilit kapas/Cotton sesuai kebutuhan Ya applicator
Buah Buah Buah
Catatan
16 skinfold calliper
RJ: 1
Buah
Tidak
Buah
17 Snellen Chart 2 jenis RI: RJ: 11 (E Chart + Alphabet Chart) RI: 1
Buah
Tidak
Buah
18 Spekulum vagina RJ: 1 (cocor bebek) sedang RI: 1
Set
Tidak
Set
No Kriteria Assesment 19 spekulum hidung dewasa 20 Spekulum hidung anak
Std Minimal
Hasil (√)
jml RJ: 1
Satuan Buah
RI: 1 RJ: 1
Buah
Tidak
Buah
Buah
Tidak
Buah
Buah
Tidak
Buah
21 Sphygmoma nometer RI: RJ: 11 untuk dewasa RI: 1 22 Manset sphygmoma RJ: 1 nometer untuk anak RI: 1 23 Stetoskop RJ: 1
Buah
Ya/Ada
Tidak Tidak
Ketrangan
Ya
Jml
Satuan Buah
Buah
RI: 1 sesuai kebutuhan
Ya
RJ: 1
Buah
Ya
Buah
26 Termometer
RI: 1 RJ: 1
Buah
Ya
Buah
27 Timbangan dewasa
RI: 1 RJ: 1
Buah
Ya
Buah
28 Timbangan bayi
RI: RJ: 11
Buah
Ya
Buah
24 Sudip lidah/spatula lidah 25 Meja periksa dan perlengkapannya
29
30 Alkohol 31 povidone lodine 32 Kipas Kasa non steril 33 34 Kasa steril 35 Masker
RI: 1
Catatan
Tambahan bila ada
BAHAN HABIS PAKAI Sesuai kebutuhan Ya Sesuai Kebutuhan Ya Sesuai kebutuhan Ya sesuai kebutuhan Ya sesuai kebutuhan
Ya
sesuai kebutuhan
Ya
Sabun tangan atau 36 antiseptik 37
sarung tangan steril
sarung tangan non 38 steril
sesuai kebutuhan
Ya
sesuai kebutuhan
Ya
sesuai kebutuhan
Ya Tambahan bila ada
39 40 41
PERLENGKAPAN Buah Ya
Buah
RI: 1 Baskom cuci tangan RJ: 1
Buah
Ya
Buah
RI: 1 RJ: 1
Buah
Ya
Buah
Bantal
Tempat tidur 42 perawatan
RJ: 1
RI: 1 No Kriteria Assesment Std Minimal
Hasil (√)
Lemari alat
jml RJ: 1
Satuan Ya/Ada Buah Ya
Meja instrumen
RI: RJ: 11
Buah
Ya
Buah
RI: 1 RJ: 1
Buah
Ya
Buah
Perlak
RI: 1 RJ: 2
Buah
Ya
Buah
Pispot
RI: RJ: 21
Buah
Ya
Buah
RI: Kebutuhan linen RJ: 11 48 (sarung bantal, sprei, selimut ) RI: 1
Buah
Ya
Buah
Sikat untuk 49 membersihkan peralatan
RJ: 1
Buah
Ya
Buah
Penghitung 50 waktu/timer
RJ: 1
Buah
Ya
Buah
RI: 1 RJ: 3
Buah
Ya
Buah
Buah
Ya
Buah
43 44
Meteran Tinggi 45 badan 46 47
Tempat sampah 51 tertutup (medis dan non medis
Tidak
Ketrangan Jml
Satuan Buah
RI: 1
RI: 3
Tempat penyimpanan RJ: 1 52 jarum bekas RI: 1
Catatan
Tambahan bila ada
53 54 Kursi Kerja
RJ: 3
55 Lemari arsip
3 RJ: 1
56 Meja tulis
RI: RJ: 11
57
RI: 1
Buku register 58 pelayanan
RI:
Unit
MEUBELAIR Ya
Unit
Unit
Ya
Unit
Unit
Ya
Unit Tambahan bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN sesuai kebutuhan Ya
Formulir dan surat keterangan lain 59 sesuai kebutuhan pelayan yang diberikan
sesuai kebutuhan Ya
Formulir informed 60 concent
sesuai kebutuhan Ya
61 Formulir rujukan
sesuai kebutuhan Ya
62 kertas resep Surat keterangan 63 sakit
sesuai kebutuhan Ya
Surat keterangan 64 sehat
sesuai kebutuhan Ya
sesuai kebutuhan Ya Tambahan bila ada
D. PERALATAN TAMBAHAN KLINIK UTAMA Nama Klinik : Klinik......................................... Berdasarkan layanan spesialisasi klinik dan diisi sesuai peralatan yang ada di klinik keterangan No Kriteria Assesment Jml Satuan Catatan
E. Peralatan klinik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut Nama klinik : klinik..................................................... Std. Minimal Hasil (P) Keterangan No kriteria Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Satuan Catatan SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1 Bein lurus besar Klinik Buah Buah pratama drg:1 klinik pratama: 1 2 Bein lurus Kecil
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
3 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk air jet hanad piece (High speed) : round, inverted dan fissure
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Set
Set
4 Bor intan kontra Klinik angle hand piece pratama Conventional I (low drg:1 speed): round, klinik inverted dan fissure pratama: 1
Set
Set
5 Ekskavator (Besar) Klinik Buah pratama drg:4 klinik pratama: 10
Buah
6 Ekskavator (Kecil) Klinik Buah pratama drg:4 klinik pratama: 10
Buah
7 Gunting Operasi Klinik Gusi (Wagner) (12 pratama cm) drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
8 Handpiece Contra Angle
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
9 Kaca Mulut Datar No. 4 Tanpa tangkai
Klinik Buah pratama drg:4 klinik pratama: 10
Buah
No
kriteria Assesment
Std. Minimal Jml Satuan
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Keterangan Satuan Catatan
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama 11 Set kursi gigi drg:1 elektrik yang terdiri klinik dari: pratama: 2
Buah
Buah
Jarum exterpasi
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Jarum K-file (1540)*
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Jarum K-file (45_80)*
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Light Curing
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Arteri 10 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar)
12
13
14
15
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama 17 drg:1 Pemegang Matriks klinik (Matrix Holder) pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
16 Pelindung jari
18 Penahan Lidah
Klinik pratama 19 Pengungkit Akar drg:1 Gigi Kanan Mesial klinik (Cryer Distal) pratama: 2 Buah No kriteria Assesment Std. Minimal Jml Satuan
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Buah Keterangan Satuan Catatan
Klinik pratama 20 Pengungkit Akar drg:1 Gigi Kanan Mesial klinik (Cryer mesial) pratama: 2
Buah
Buah
Periodontal probe
Klinik pratama drg:2 klinik pratama: 5
Buah
Buah
Penumpat Semen
Klinik pratama drg:2 klinik pratama: 4
Buah
Buah
Pinset Gigi
Klinik pratama drg:2 klinik pratama: 4
Buah
Buah
21
22
23
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Skeler Standar 25 Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesi al)
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Skeler Standar 26 Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesi al)
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
27 Skeler Standar Bentuk Tombak (Type Hook)
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Skeler Standar 28 Black Kiri Dan Kanan (Type Chisel/Mesi al)
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
24 Polishing Bur
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2 Buah Std. Minimal No kriteria Assesment Jml Satuan Skeler Standar 29 Black Kiri Dan Kiri (Type Chisel/Mesi al)
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Buah Keterangan Satuan Catatan
Skeler Ultrasonik
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
Sonde Lengkung
Klinik pratama drg:4 klinik pratama: 10 Buah
Buah
30
31
Sonde Lurus
Klinik pratama drg:4 klinik pratama: 10 Buah
Buah
Spatula Pengaduk Semen Lonomer
Klinik pratama drg:2 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 2) Tang gigi drg:1 caninus rahang atas klinik dan bawah pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 4) Tang gigi molar drg:1 rahang kiri dan klinik kanan pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 5) Tang gigi molar drg:1 3 rahang atas, kiri klinik dan kanan pratama: 1
Set
Set
32
33
Set Tang Pencabut Gigi Dewasa (set) 34 1)Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
3) Tang gigi premolar rahang atas
Klinik pratama 6) Tang gigi drg:1 premolar rahang klinik bawah pratama: 1 Set Std. Minimal No kriteria Assesment Jml Satuan
Set Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Keterangan Satuan Catatan
Klinik pratama drg:1 7) Tang gigi molar klinik rahang bawah pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama drg:1 8) Tang gigi molar klinik 3 rahang bawah pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 9) Tang sisa akar drg:1 gigi anterior rahang klinik atas pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 10) Tang sisa akar drg:1 gigi posterior klinik rahang atas pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama drg:1 11) Tang sisa akar klinik gigi rahang bawah pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama drg:1 2) Tang gigi molar klinik rahang pratama: 1
set
Set
Klinik pratama drg:1 3) Tang gigi molar klinik rahang bawah pratama: 1
set
Set
Ser tang pencabut gigi anak 1) Tang gigi 35 anterior rahang atas
4) Tang gigi sisa akar gigi rahang atas
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
set
Set
5) Tang gigi anterior rahang bawah
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
set
Set
Klinik pratama drg:1 6) Tang sisa Akar klinik gigi rahang bawah pratama: 1
Set
Set
Klinik pratama 36 drg:1 Skalpel, Mata Pisau klinik Bedah (Besar) pratama: 1
Buah
Buah
Klinik pratama 37 drg:1 Skalpel, Mata Pisau klinik Bedah (Kecil) pratama: 1
Buah
Buah
Skalpel, Tangkai pisau Operasi
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
Kaca Mulut
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
38
39
Tambahan Bila Ada
40 PERLENGKPAN
41 Baki Logam Tempat alat steril Bertutup
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
42
43
44
45
Klinik pratama drg:1 Korentang, Penjepit klinik Sponge (Foerster) pratama: 2
Buah
Buah
Lampu Spritus Isi 120 cc
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Lemari Peralatan
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama drg:1 Lempeng Kaca klinik Pengaduk Semen pratama: 2 Buah Std. Minimal No kriteria Assesment Jml Satuan 46 Klinik pratama drg:1 Tempat penyimpan klinik jarum bekas pratama: 2 Buah 47 Klinik pratama drg:1 Slinder Korentang klinik Stelir pratama: 2 Buah 48 Klinik pratama drg:1 klinik Sterilisator Kering pratama: 2 Buah 49 Klinik pratama drg:1 Tempat Alkohol klinik (Dappen Glass) pratama: 2 Buah
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Buah Keterangan Satuan Catatan
Buah
Buah
Buah
Buah
50
51
52
53
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama Toples drg:1 Pembuangan Kapas klinik (50 x 75 mm) pratama: 2
Buah
Buah
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 2
Buah
Buah
Toples Kapas Logam Dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
Nierbeken
54 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 55 Sabun tangan atau antiseptic 56 Kasa 57 Benang Silk 58 Choromik Catgut 59 Alkohol 60 Kapas 61 Masker 62 Sarung Tangan 63
Tambahan Bila Ada BAHAN HABIS PAKAI Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
No kriteria Assesment Jml
Std. Minimal Satuan
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Tambahan Bila Ada Keterangan Satuan Catatan
64
65
66
67
Kursi Kerja
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
Lemari Arsip
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
Meja Tulis
Klinik pratama drg:1 klinik pratama: 1
Buah
Buah
68 Buku register pelayanan 69 Kartu rekam medis 70 Formulir informed medis 71 Formulir rujukan 72 Surat keterangan sakit 73 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan 74
Tmbahan bila ada PENCATATAN DAN PELAPORAN
Tambahan bila ada
F. Peralatan klinik yang meneyelenggarakan pelayanan persalinan Rawat Inap) Nama klinik : Klinik................................... Std. Minimal Hasil (P) Keterangan Kriteria No Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Keterangan SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 3 Buah
1
Bak instrumen tertutup besar (obgin)
Buah
2
Bak instrumen tertutup kecil
3 Buah
Buah
3
Bak instrumen tertutup Medium
3 Buah
Buah
4 5
Doppler Doyeri Probe Lengkung
1 Buah 1 Buah
Buah Buah
6
Endotrache al Tube Dewasa 2,5
3 Buah
Buah
7
Endotrache al Tube Dewasa 3
3 Buah
Buah
8
Endotarche al Tube Dewasa 4
3 Buah
Buah
9 Gunting Benang 10 Gunting Episiotomi
3 Buah 5 Buah
Buah Buah
11 Gunting Iris Lengkung
3 Buah
Buah
12 Gunting Operasi Lurus
3 Buah
Buah
13 GuntinG Tali Pusat
3 Buah
Buah
14 Klem Fenster/KI em Ovum
3 Buah
Buah
15 Klem Kasa (Korentang)
3 Buah
Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
3 Buah
Buah
17 Klem Linen Backhauss
3 Buah
Buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung
3 Buah
Buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus
3 Buah
Buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbart h
3 Buah
Buah
21 Lampu periksa Halogen
1 Buah
Buah
22 Masker Oksigen+Kanula Nasal Dewasa
2 Buah
Buah
23 Meja Instrumen 24 Needle Holder Matheiu
2 Buah 3 Buah
Buah Buah
No
Kriteria Assesment
Pelvimeter 25 obstetrik
Std. Minimal Jml Satuan 1 Buah
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Jml
Keterangan Satuan Keterangan Buah
Pinset Jaringan 26 (Sirurgis)
3 Buah
Buah
Pinset Jaringan 27 Semken
3 Buah
Buah
Pinset Kasa 28 (Anatomis)
3 Buah
Buah
Resusitator 29 Dewasa
1
Retraktor Finsen 30 Tajam
1 set
set
31 Setengah kocher 32 Skalpel no. 3 33 Skalpel no. 4 Spekulum (Sims) 34 Besar
3 Buah 3 Buah 3 Buah 5 Buah
Buah Buah Buah Buah
Spekulum (Sims) 35 Medium
5 Buah
Buah
Spekulum Cocor 36 Bebek Grave Besar
5 Buah
Buah
Spekulum Cocor 37 Bebek Grave Kecil
5 Buah
Buah
Spekulum Cocor 38 bebek Grave Medium
5 Buah
Buah
39 Standar Infus
1 Buah
Buah
1 Buah
Buah
1 Buah
Buah
Buah
Buah
Tabung Oksigen 43 dan Regulator
1
Tempat Klem 44 Kasa (Korentang)
2 Buah
Buah
Tempat tidur Periksa 45 (examination bed)
1 set
set
Tempat tidur 46 untuk persalinan
1 set
set
Tensimeter 47 dewasa
1 Buah
Buah
Termometer 48 dewasa
1 Buah
Buah
40
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin/ 41 Fotoscope Stilet untuk 42 Pemasangan
Tambahan bila ada
49
Std. Minimal Hasil (P) Keterangan Kriteria Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Keterangan SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) Aligator 3 Buah Buah 50 Ekstraktor AKDR
No
Gunting Mayo 51 CVD
3 Buah
Buah
Klem Kasa Lurus 52 (Sponge Foster Straight)
3 Buah
Buah
Klem Penarik 53 Benang AKDR
3 Buah
Buah
Sonde Uterus 54 Sims
3 Buah
Buah
Tenakulum 55 Schroeder
3 Buah
Buah Tambahan bila ada
56 SET RESUSITASI BAYI
Baby Suction 57 Pump portable
1 set
set
Endotrache al 58 Tube 2,5
1 Buah
Buah
Endotrache al 59 tube 3
1 Buah
Buah
Endotrache al 60 tube 3,5
1 Buah
Buah
Endotrache al 61 tube 4
1 Buah
Buah
Infant T Piece 62 resuscitator dengan PEEP
1 Buah
Buah
Infant T Piece 63 system
1 Buah
Buah
Laringosko P 64 Neonatus Bilah Lurus(3 ukuran)
1 set
set
Meja Resusitasi Dengan Pemanas 65 (Infant Radiant Warmer)
1 set
set
Oxygen 66 Concentrator
1 Buah
Buah
Penghisap Lendir 67 DeLee (neonatus)
1 Buah
Buah
Pompa penghisap 68 Lendir elektrik
1 Buah
Buah
Stetoskop Duplex 69 Neonatus
1 Buah
Buah
Buah
Buah
70
BAHAN HABIS PAKAI 71 Alkohol sesuai kebutuhan Std. Minimal Hasil (P) Kriteria No Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Benang chromic sesuai kebutuhan 72 Catgut 73 Disinfektan 74 Gelang Bayi 75 Infus set dewasa
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan 2 set
Jml
Tambahan bila ada
Keterangan Satuan Keterangan
Infus set dengan wing needle 76 untuk anak dan bayi no 23 dan 25
77
2 set
Jarum Jahit Tajam sesuai kebutuhan
Jarum Jahit 78 Tumpul
sesuai kebutuhan
79 Kantong Urin 80 Kapas Kateter Folley 81 dewasa
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
82 kateter nelaton kateter intravena 83 16 G
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
kateter intravena 84 18 G
sesuai kebutuhan
Kateter intravena 85 20 G
sesuai kebutuhan
Kateter Penghisap 86 Lendir Dewasa 10
2 Buah
Buah
Kateter Penghisap 87 Lendir Dewasa 8
2 Buah
Buah
Nasogastric Tube 88 Dewasa
3 Buah
Buah
Nasogastric Tube 89 Dewasa 5
3 Buah
Buah
90 Pembalut Pengikat Tali 91 Pusat
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Plester Non 92 Woven
sesuai kebutuhan
Sabun Cair Untuk sesuai kebutuhan 93 Cuci Tangan sesuai kebutuhan 94 sarung tangan Sarung tangan sesuai kebutuhan 95 Panjang (Manual Plasenta) No
Kriteria Assesment
Std. Minimal
Hasil (P)
Keterangan
Kriteria Assesment Sarung tangan 96 steril
No
Jml
Satuan 5 Buah
Ya/Ada Tidak
Jml
Satuan Buah
Spuit/Disposable 97 Syringe (steril) 20 ml
5 Buah
Buah
Spuit/Disposable 98 Syringe (steril) 10 ml
5 Buah
Buah
Spuit/Disposable 99 Syringe (steril) 5 ml
5 Buah
Buah
Spuit/Disposable 100 Syringe (steril) 3 ml
5 Buah
Buah
Spuit/Disposable 101 Syringe (steril) 1 ml
5 Buah
Buah
Three-way 102 Stopcock (steril)
5 Buah
Buah Tambahan bila ada
103 PERLENGKAPAN 1 Unit 1 Unit 1 Buah 1 Buah
Unit Unit Buah Buah
Penukur Tinggi 108 Badan (microtoise)
1 Buah
Buah
109 Pisau Pencukur 110 Timbangan Bayi Timbangan 111 Dewasa
1 Buah 1 Buah 1 Buah
Buah Buah Buah
112 Tromol Kasa Waskom 113 Bengkok Ukuran 30 Cm
1 Buah 1 Buah
Buah Buah
Waskom 114 Bengkok Ukuran 23 Cm
1 Buah
Buah
104 105 106 107
Keterangan
Lemari Alat Lemari Obat Mangkok Lodin Pengukur Panjang Bayi
115 116 Kursi Kerja 117 Lemari Arsip Meja Tulis ½ 118 biro
Buah
Buah
BAHAN HABIS PAKAI 3 Unit 1 Unit 1 Unit
Unit Unit Unit Tambahan bila ada
119 Formulir 120 Informeed Concent
Tambahan bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN sesuai kebutuhan
Std. Minimal Hasil (P) Kriteria Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Formulir dan sesuai kebutuhan Surat Keterangan Lain Sesuai 121 Kebutuhan Pelayanan Yang Diberikan No
Jml
Keterangan Satuan Keterangan
122 Formulir Laporan sesuai kebutuhan Formulir sesuai kebutuhan 123 Partograf Formulir sesuai kebutuhan 124 Persalinan/Nifas dan KB 125 Formulir Rujukan sesuai kebutuhan Formulir Surat sesuai kebutuhan 126 Kelahiran Formulir Surat 127 Kematian
sesuai kebutuhan
Formulir Surat sesuai kebutuhan Keterangan Cuti 128 Bersalin 129
Tambahan bila ada
G. PeRALATAN Klinik Yang Memiliki Ruang ASI Nama Klinik : Klinik………………………..
No 1
2
3
Std. Minimal Hasil (P) Jml Satuan Ya/Ada Tidak SET PEERIKSAAN UMUM Breast Pump 1 buah Tidak BAHAN HABIS PAKAI Cairan sesuai kebutuhan Ya Disinfektan Tangan Kriteria Assesment
Cairan Disinfektan Ruangan
sesuai kebutuhan
1
4
Tempat Sampah Tertutup
5 6
Waskom Waslap
1 2
7
Kursi
8
Meja Untuk Ganti Popok Bayi
1 1
9
1 Meja Perlengkapan
Jml
Keterangan Satuan Keterangan 1 buah
Ya
PERLENGKAPAN buah Ya
buah
buah Ya buah Ya BAHAN HABIS PAKAI buah Ya buah Ya
buah buah
buah
buah
Ya
buah buah
H. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Rawat Inap Nama Klinik : Klinik…………………………………… Std. Minimal Hasil (P) No Kriteria Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak
Keterangan Jml
Satuan
1
buah
buah
1
Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound Timer
2
Baki Instrumen Bertutup
1
buah
buah
3
Bak Instrumen 1 Bertutup 30x30 Cm
buah
buah
Brankar Gunting Jaringan Lengkung Ujung Tajam
1 1
buah buah
buah buah
1
6
Gunting Jaringan Lengkung Ujung Tumpul
7
Gunting Jaringan 1 Lurus, Ujung Tajam
buah
buah
1
buah
buah
9
Gunting Jaringan Lurus, Ujung Tumpul Gunting Mayo Lurus/Lengkung
1
buah
buah
10
Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
1
buah
buah
Kaca Pembesar Kanula Hidung Kateter, Selang Penghisap Lendir
1 1 1
buah buah buah
buah buah buah
Bayi Kauter Klem Agrave, 14 mm (isi 100)
1 1
buah buah
buah buah
buah
buah
16
Klem Arteri, 12 Cm, 1 Lengkung dengan Gigi 1x 2 (HalsteadMosquito)
buah
buah
17
Klem Arteri, 12 Cm, 1 Lengkung Tanpa Gigi (HalsteadMosquito)
No
Kriteria Assesment
4 5
8
11 12 13 14 15
buah
Std. Minimal Jml Satuan
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Jml
Keterangan Satuan
buah
buah
18
Klem Arteri, 12 Cm, 1 Lurus dengan Gigi 1x 2 (HalsteadMosquito)
buah
buah
19
Klem Arteri, 12 Cm, 1 Lurus Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
20
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
buah
buah
21
Klem/Pemegang 1 Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) buah
buah
22
Klem/Pemegang 1 Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1
buah
buah
23
Klem/Pemegang Mata Pisau (Barraquer)
Klem/Penjepit Kain 1 (KocherBackhaus)/Duk Klem
buah
buah
1
buah
buah
25
Klem Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
buah
buah
26
Korentang , 1 Lengkung Penjepit Alat Steril (Cheattle)
27
Korentang, Penjepit 1 Sponge (Foerster)
buah
buah
Lampu Periksa Lampu Senter Manset Anak; Dengan Velecro
1 1 1
buah buah buah
buah buah buah
34
Manset Dewasa Meja Instrumen Nebulizer Pinset Anatomis , 14,5 Cm
1 1 1 1
buah buah buah buah
buah buah buah buah
35
Pinset Anatomis , 18 1 Cm
buah
buah
36
Pinset Anatomis Untuk Spesimen
buah
buah
24
28 29 30 31 32 33
1
1
buah
37
Pinset Bedah, 14,5 Cm
No
Kriteria Assesment
38
1
buah Std. Minimal Jml Satuan
Pinset Bedah, 18 Cm
buah Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Jml
Keterangan Satuan
39
Bag Valve Mask Untuk Dewasa *
1
buah
buah
40
Back Valve Mask Untuk Bayi*
1
buah
buah
Selang Oksigen Skapel, Tangkai Pisau Operasi
Sesuai Kebutuhan 1 buah
buah
Bidai Sphygmom Anometer
Sesuai Kebutuhan 1 buah
buah buah
46
Standar Infus Standar Waskom, Tunggal
1 1
buah buah
buah buah
47
Standar Waskom, Ganda
1
buah
buah
50
Stetoskop 1 Suction Pump 1 Sonde Dengan Mata, 1 14,5 Cm
buah buah buah
buah buah buah
51
Sonde Pengukur Dalam Luka
1
buah
buah
52
Tabung Oksigen Dan 1 Regulator
buah
buah
Termometer Tepat Tidur Rawat Inap
buah buah
buah buah
buah buah
buah buah
56
Torniket Karet 1 Tromol Kasa/Kain 1 Steril (125x120 Mm)
buah
buah
57
Tromol Kasa/Kain 1 Steril (150x150 Mm)
58 59
Nierbeken Wing Needle
41 42 43 44 45
48 49
53 54 55
60
1 5-10
1 buah Sesuai Kebutuhan
buah buah
BAHAN HABIS PAKAI Sesuai Kebutuhan
61
Cairan Antiseptik /Antimikroba (Klorheksid In Glukonat 2-4% Alkohol 60-90%
62
Benang Cat Gut (15 Sesuai Kebutuhan Cm)/ Rol/Kaset
63
Disposable Syringe, 1 1 Cc
box
box
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
64
Std. Minimal Jml Satuan Disposable Syringe, 1 box 3 Cc
Keterangan Satuan box
65
Disposable Syringe, 1 5 Cc
box
box
66
Disposable Syringe, 1 10 Cc
box
box
67
Jarum Jahit, Sesuai Kebutuhan Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampan g bulat
68
Jarum Jahit, Sesuai Kebutuhan Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampan g Segitiga
69
Jarum Jahit, Sesuai Kebutuhan Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampan g bulat
70
Jarum Jahit, Sesuai Kebutuhan Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampan g Segitiga
No
71 72 73 74 75 76 77
Kriteria Assesment
Kasa Non Steril Kasa Steril Kapas Masker Plester Ukuran Besar
buah
buah
Jml
1 1 1 1 1
box box box box box
box box box box box
Sarung Tangan Steril 1
box
box
78 79
Bantal Dorongan Untuk Tabung Oksigen
PERLENGKAPAN sesuai jumlah Tempat Tidur 1 buah
buah
81
Duk Bolong 3 Handuk Kecil (60x40 3 Cm)
buah buah
buah buah
82
Kain Penutup Meja Mayo
buah
buah
80
83 84 85 No 86 87 88 89 90 91 92 93
3
Kasur
sesuai jumlah Tempat Tidur Kursi Roda (Dilihat 1 unit Lagi Apa sudah ada ditempat lain ) Lap Untuk Mandi Pasien
Sesuai Kebutuhan
Std. Minimal Jml Satuan Pispot anak 1 buah Pispot 1 Dewasa 1 buah Pispot Pria/Urinal 1 buah Perlak,Tebal Lunak Sesuai Kebutuhan (200x90 Cm) Kriteria Assesment
Sarung Bantal Selimut Sprei Tempat Sampah Tertutup
unit
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan 2 buah
94
96
MEUBELAIR Kursi 10 unit Lemari Kecil Untuk sesuai jumlah Perlengkapan Pasien Tempat Tidur
97 98
Lemari Peralatan Penyekat Ruangan
95
1 unit Sesuai Kebutuhan
99 100 101
SET RAWAT INAP Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan Formulir Lain Sesuai Sesuai Kebutuhan Kebutuhan
Jml
Keterangan Satuan buah buah buah
buah
104
Informed Concent Sesuai Kebutuhan Kertas Resep Sesuai Kebutuhan Rekam Medis Pasien Sesuai Kebutuhan Rawat Inap
105
Register Pasien Rawat Inap
Sesuai Kebutuhan
106
Surat Keterangan Sakit
Sesuai Kebutuhan
102 103
107
Keterangan Keterangan
Keterangan Keterangan
Keterangan Keterangan
Tambahan Bila ada
Keterangan Keterangan
Tambahan Bila ada
Keterangan Keterangan
Tambahan bila ada
Tambahan bila ada
Tambahan bila ada
I. Peralatan Klinik Ynag Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian Nama Klinik : Klinik…………………………………………..
No
Std. Minimal
Kriteria Assesment
Jml
Satuan
Hasil (P) Ya/Ada Tidak
SET FARMASI set Ya
Keterangan Jml
Satuan Keterangan
1
Timbangan dan 1 anak timbangan yang sudah ditera
2
Etiket dan wadah sesuai kebutuhan pengemas
Ya
Mortir dan Alu
set
Ya
set
Wastafel 1 Lemari dan rak 1 untuk Penyimpanan obat
unit unit
Ya Ya
unit unit
6
Lemari Pendingin 1
unit
Ya
unit
unit
Ya
unit
7
Lemari Untuk Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
3 4 5
8
1
1
set
Tambahan bila ada
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi Nama Klinik : Klinik…………………………………………..
No 1
2
Std. Minimal
Kriteria Assesment Autoclave Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
Jml 1 1
Hasil (P)
Satuan buah set
Ya/Ada Tidak
SET MEDIS Ya Ya
Keterangan Jml
Satuan buah set
Tambahan bila ada
3 4 5 6
Keterangan
BAHAN HABIS PAKAI Masker sesuai kebutuhan Ya Larutan Klorin sesuai kebutuhan Ya 0,5 % Sarung Tangan sesuai kebutuhan Ya Rumah Tangga dari Lateks Tambahan bila ada
7 PERLENGKAPAN buah Ya
8
Apron/Celemek 2 Karet
9
Duk Pembungkus Alat
buah
Ya
buah
10
Ember plastik 3 untuk meredam alat
buah
Ya
buah
11
Lemarri alat 1 untuk alat yang sudah steril
12
Sikat Pembersih 2 alat
buah
Ya
buah
13
Tempat sampah 2 tertutup
buah
Ya
buah
14 15 16
Kursi kerja Lemari Arsip Meja Tulis
unit unit unit
sesuai kebutuhan
1 1 1
buah
Ya
MEUBELAIR Ya Ya Ya
unit unit unit
Tambahan bila ada
17
18
Formulir dan surat keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
PENCATATAN DAN PELAPORAN sesuai kebutuhan Ya
K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Labooratorium (Kemampuan Laboratorium Mediss Pratama) Nama Klinik : Klinik…………………………………………..
No
Kriteria Assesment 1 2 3 4 5
Std. Minimal Hasil (P) Jml Satuan Ya/Ada Tidak
Jml
Keterangan Satuan
oratorium Mediss Pratama)
Keterangan catatan
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi Nama Klinik : Klinik………………………………………….. Std. Minimal Hasil (P) Kriteria No Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml 1 2 3 4 5
Keterangan Satuan catatan
Struktur Organisasi dan SDM Klinik
Nama Klinik : Klinik Rezky Medika No.
Kriteria Assesment Setiap harus memiliki kebijakn tentang Struktur
1 Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik
Penanggung jawab Klinik Pratama harus seorang
2 dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di bidang
layanan primer.
Hasil (√) Ya/Ada Tidak
YA
4
Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Pratek (SIP) di Klinik
YA
Klinik Pratma paling sedikit dapat terdiri dari (pilihan salah satu ): 5 • 2 (dua) dokter; • 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer • 2 (dua) dokter gigi
YA
Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah dokter, 6 dokter gigi atau dokter spesialis di bidang layanan primer
YA
Penanggung jawab ruang farmasi Klini adalah Apoteker
YA
TIDAK
8
3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)
Dokter Spesialis di bidang layanan primer Dokter spesialis (sebutkan jenisnya...............) Dokter gigi spesialis (sebbutkan jenisnya..............) Perawat Bidan Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian Nutrisionis ATLM
Apabila Klinik menyelenggarakan kefarmasian
Jejaring
YA
Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik.
Apoteker penanggung jawab dapat dibantu oleh apoteler lain, tenaga teknisi kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan 9 SDM Kesehatan di Klinik : 1) Dokter 2) Dokter gigi
Catatan
YA
3
7
Keterangan
Jumlah : 6 Orang Jumlah : 2 Orang
YA YA TIDAK
YA
YA
Tenaga kesehatan lainnya........ (sebutkan jenisnya)
Jumlah :................. Jumlah : 2 Orang
TIDAK
YA YA YA YA
Apabila Klinik menyelenggarakan kefarmasian
Jumlah :.................
Jumlah : 3 Orang Jumlah : 6 Orang Jumlah : 1 Orang Jumlah : 2 Orang TIDAK Jumlah :................. Jumlah : 2 Orang TIDAK
Jumlah :.................
Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan dan kebutuhan dan kemampuan pelayanan Klinik
TIDAK
Sertakan hasil analisis beban kerja
Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku : 12 • Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) • Sertifikat kompetensi yang diakui • STR
TIDAK
12) 10
11
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP bekerja di Klinik tersebut
13 Tenaga Non Kesehatan di Klinik 1) Satpam 2) Prakarya
YA
YA
TIDAK
•Kandungan •THT
Jumlah : 4 Orang Jumlah : 0
Jejaring
3) 4)
Tenaga administrasi Tenaga lainya...........(sebutkan jenisnya)
YA
Jumlah : 4 Orang
YA
Jumlah : 2 OB
Palembang,
.............. .............. 2022
Penangung Jawab Klinik
dr.Erfiana Umar Tabrani,M.Kes.MARS
