SENSORY PROFILE 2 Usia 7-35 Bulan [PDF]

Citation preview

KUESIONER BAGI PENGASUH ANAK USIA 7 – 35 BULAN



Gavindra A. D.



Nama Anak: _______________________ ( Lk / P ) Tgl. Lahir: _____________ No. RM: ____________ Riwayat Anak: Anak ke-berapa: ___________ Sekolah: (Ya/Tidak); Kelas apa saat ini : _________ Nama Pengisi Kuisioner: _______________ Hubungan dengan Anak: _______________ Tgl. Pemeriksaan : ____________ Nama Pemeriksa : _______________________



Dalam 1 tahun terakhir, apakah di rumah anak terdapat anak-anak lain (> 3 orang) yang berusia 18 tahun? ( Ya / Tidak ) PETUNJUK Dalam kuisioner ini, terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan perilaku-perilaku anak. Bapak/Ibu diminta mengingat atau mengamati dengan seksama perilaku anak sehari-hari. Isi kolom dengan tanda (V) sesuai dengan frekuensi seberapa sering perilaku tersebut ditunjukkan oleh anak sesuai dengan pengamatan Bapak/Ibu terhadap perilaku anak sehari-hari. Frekuensi Tampaknya Perilaku Anak HAMPIR SELALU SERINGKALI TERKADANG JARANG HAMPIR TIDAK PERNAH TIDAK SESUAI



SK AV SN RG



Anak hampir selalu menunjukkan perilaku ini (frekuensi kejadian > 90%) Anak seringkali menunjukkan perilaku ini (frekuensi kejadian 75%) Anak terkadang menunjukkan perilaku ini (frekuensi kejadian 50%) Anak jarang menunjukkan perilaku ini (frekuensi kejadian 25%) Anak hampir tidak pernah menunjukkan perilaku ini (frekuensi kejadian < 10%) Pilihlah pilihan ini jika anak belum pernah menunjukkan perilaku yang tertulis di pernyataan dalam pilihan kuisioner ini ATAU jika Bapak/Ibu yakin bahwa pernyataan tersebut tidak sesuai perilaku dengan anak.



Singkatan Seeking Avoiding Sensitivity Registration



DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM



O



5 4 3 2 1



Nilai Hampir Selalu >= 90% Seringkali = 75% Terkadang = 50% Jarang = 25% Hampir Tidak Pernah