Sharing Jurnal Osteomielitis [PDF]

Citation preview

SHARING JURNAL “ Comparison of the Outcome of Treatment of Chronic Osteomyelitis by Surgical Debridement with and without Local Antibiotic Delivery System: Experience from a Nigerian Teaching Hospital”



Disusun untuk memenuhi penilaian mata kuliah blok muskuloskeletal Fundamental Patofisiologi



Dosen Pembimbing : Ns. Shila, MBiomed



Disusun oleh: KELOMPOK 5 – REGULER 2



Syarifah Zuliatul Aini Syarah



165070201111018



Rizky Karuniawati



165070201111020



Shifa Resti Sahara



165070201111014



Juliana Savitri Harianja



165070201111016



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama sistem utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringanjaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Beragamnya jaringan dan organ sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam gangguan. Beberapa gangguan tersebut timbul pada sistem itu sendiri, sedangkan gangguan yang berasal dari bagian lain tubuh tetapi menimbulkan efek pada sistem muskuloskeletal. Tanda utama gangguan sistem muskuloskeletal adalah nyeri dan rasa tidak nyaman , yang dapat bervariasi dari tingkat yang paling ringan sampai yang sangat berat (Price, Wilson, 2005). Salah satu gangguan tersebut adalah osteomielitis. Osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya, gangguan ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum (Dorland, 2002). Osteomyelitis merupakan inflamasi pada tulang yang disebabkan infeksi piogenik atau non-piogenik seperti Micobacterium tuberkulosa atau Staphylococcus aureus. Infeksi dapat terbatas pada sebagian kecil tempat pada tulang atau melibatkan beberapa daerah seperti sum-sum, perioesteum, dan jaringan lunak disekitar tulang. Kunci keberhasilan penatalaksanaan osteomyelitis adalah diagnosis dini dan operasi yang tepat serta pemilihan jenis antibiotik yang tepat. Secara umum, dibutuhkan pendekatan multidisipliner yang melibatkan ahli orthopaedi, spesialis penyakit infeksi, dan ahli bedah plastik pada kasus berat dengan hilangnya jaringan lunak. Dari penelitian yang dilakukan Riset total insiden tahunan terjadinya osteomyelitis pada anak adalah 13 dari 100.000 orang. Osteomyelitis paling sering terjadi pada anak dibawah 3 tahun. Dengan diagnosis dan perawatan awal yang tepat, prognosis untuk osteomyelitis adalah baik. Jika ada penundaan yang lama pada diagnosis atau perawatan, dapat terjadi kerusakan yang parah pada tulang atau jaringan lunak sekelilingnya yang dapat menjurus



pada defisit-defisit yang permanen. Umumnya, pasien-pasien dapat membuat kesembuhan sepenuhnya tanpa komplikasi-komplikasi yang berkepanjangan.



1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah yang akan kami bahas dalam makalah ini adalah: 1. Bagaimana isi dari jurnal yang kami angkat? 2. Bagaimana tindakan pembedahan debridemen pada penyakit osteomielitis? 3. Bagaimana penerapan hasil penelitian dari jurnal ini terhadap keperawatan di Indonesia?



1.3 Tujuan Tujuan makalah ini disusun yaitu: 1. Untuk mengetahui isi dari jurnal yang kami angkat. 2. Untuk mengetahui tindakan pembedahan pada penyakit osteomielitis. 3. Untuk mengetahui penerapan hasil penelitian dari jurnal ini terhadap setting keperawatan di Indonesia.



1.4 Manfaat 1. Mahasiswa, agar mampu menganalisis jurnal keperawatan yang terkait dengan sistem muskuloskeletal khusunya osteomielitis. 2. Tenaga kesehatan khususnya perawat, agar mampu mencegah angka kematian pada pasien osteomielitis di Indonesia. 3. Masyarakat, agar mampu menambah wawasan terkait dengan penyakit osteomielitis yang bisa terjadi pada siapa saja. 4. Peneliti, agar dapat memberikan motivasi kepada peneliti lain di Indonesia untuk meneliti lebih jauh mengenai tindakan pembedahan debridemen ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi yang berulang dan juga yang meluas.



BAB 2 PEMBAHASAN



2.1 Topik Jurnal Topik yang dibahas dalam jurnal ini adalah membahas mengenai dokumentasi hasil pada pasien dengan osteomielitis yang ditawarkan pembedahan debridement / penutup jaringan lunak saja dan mereka yang melakukan debridement dan sequestrectomy ditambah dengan sistem pengiriman antibiotik lokal di Rumah Sakit Pengajaran Universitas Calabar.



2.2 Analisis Data Judul



: Comparison of the Outcome of Treatment of Chronic Osteomyelitis by Surgical Debridement with and without Local Antibiotic Delivery System: Experience from a Nigerian Teaching Hospital



Penulis



: Ikpeme A. Ikpemen, Enembe O. Oku, Ngim E. Ngim, Ibiasai U. Ilori, Innocent E. Abang



Tahun Terbit



: 2013



Pbulisher Type



: Article Journal



Publisher



: Scientific Research



Language



: English



2.3 Latar Belakang Osteomielitis kronis sering ditandai dengan periode quiescence yang bervariasi diikuti oleh fenomena flare. Hal ini dapat berlanjut sepanjang umur individu dengan berbagai konsekuensi mulai dari "gangguan kecil dari sinus pelepasan yang terus-menerus hingga fraktur patologis tulang yang terinfeksi", dan dalam persentase yang sangat kecil dari transformasi maligna perorangan di lokasi patologi. Penyakit ini terus menghadirkan tantangan terapeutik pada Ortopedi, dan modalitas perawatan yang berbeda telah dijelaskan.



Prinsip pengobatan osteomielitis kronis terdiri dari pemberantasan jaringan lunak tulang dan lunak avular yang diliputi oleh obliterasi ruang mati, pemulihan suplai darah, stabilisasi, cakupan jaringan lunak yang memadai dan rekonstruksi sesegera mungkin. Pemberantasan tulang yang sakit mungkin melibatkan reseksi segmen tulang. Tujuan pengobatan meliputi pengendalian infeksi lokal dan penyediaan jaringan lunak vaskularisasi berkualitas baik di dekat tulang yang terkena. Debridement dan sequestrectomy dengan penutup jaringan lunak yang digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan sistem pemberian antibiotik lokal adalah intervensi bedah utama dengan tujuan membersihkan fokus yang terinfeksi dan menangani ruang mati yang dihasilkan. Antibiotik sistemik digunakan sebagai terapi adjunctive. Serabut jaringan lunak segera setelah sequestrectomy yang digunakan sebagai pilihan pengobatan tunggal mungkin adalah prosedur yang paling umum digunakan. Meskipun tingkat keberhasilan yang tinggi telah dilaporkan, mungkin tidak mungkin untuk menghindari mengantongi nanah dengan risiko kambuhnya infeksi. Terapi antibiotik saja atau dikombinasikan dengan insisi berulang dan drainase tulang dan sequestrum yang terlibat telah menghasilkan hasil yang buruk pada beberapa laporan. Konsentrasi antibiotik yang tidak efektif di tempat infeksi adalah akibat iskemia di dalam tangkapan dan daerah sekitar yang terinfeksi. Manajemen bedah agresif dikombinasikan dengan antibiotik, terutama dalam metode yang memastikan konsentrasi lokal yang tinggi di tempat yang terkena dampak telah dianjurkan. Pembedahan agresif bertujuan untuk menghilangkan semua bahan yang terinfeksi dan jaringan parut dan mengembalikan basis vaskularisasi yang layak. Hal ini sering terjadi dalam penciptaan ruang mati yang mungkin menjadi terinfeksi kembali. Selain penggunaan debridement dan sequestrectomy sebagai satu-satunya pilihan manajemen, prosedur ini mungkin digabungkan dengan prosedur lain seperti interpelasi flap otot, bonegrurus, skingrafting primer atau sekunder, manik-manik impregnasi antibiotik atau teknik Lautenbach. Tujuan dari prosedur tambahan ini meliputi pengelolaan ruang mati dan sterilisasi rongga sampai jaringan granulasi bersih yang sehat menghasilkan basis vaskularisasi yang baik. Setiap teknik memiliki kekurangannya. Polymethylmethacrylate bersifat non-biodegradable dan memerlukan prosedur pembedahan berikutnya untuk menghilangkan manik-manik. Hal ini untuk mencegah manik-manik yang berfungsi sebagai nidus untuk reinfeksi. Manik biodegradable yang menggunakan kalsium sulfat atau



hidroksiapatit meniadakan kebutuhan akan prosedur selanjutnya. Teknik Lautenbach dan penggunaan pompa mekanis tidak segera melenyapkan ruang mati yang mengikuti debridemen agresif. Kegagalan pompa juga dapat menyebabkan kebocoran dan reinfeksi dengan organisme hidrofilik. Meskipun ada literatur untuk mendukung pengelolaan multimodaal untuk osteomielitis kronis yang melibatkan sistem pengiriman antibiotik lokal, penyakit ini sering ditangani oleh debridement dan sequestrectomy yang dikombinasikan dengan penutup jaringan lunak dan tanpa sistem pemberian antibiotik lokal di tempat kami. Ada dukungan untuk modalitas pengobatan ini dalam literatur. Namun, ada bukti eksperimental bahwa hasil yang diperoleh dengan menawarkan pasien debridement dan sequestrectomy saja lebih rendah daripada penggunaan sistem pengiriman antibiotik lokal dalam kondisi ini. Dalam masyarakat dimana keputusan untuk menerima intervensi bedah seringkali sulit dilakukan, penting agar pilihan bedah yang ditawarkan pasien yang menerima intervensi dipilih dan ditargetkan mencapai dampak terapeutik maksimal dalam kondisi yang seringkali sulit disembuhkan. Penelitian ini akan mendokumentasikan hasil pada pasien dengan osteomielitis yang ditawarkan pembedahan debridement / penutup jaringan lunak saja dan mereka yang melakukan debridement dan sequestrectomy ditambah dengan sistem pengiriman antibiotik lokal di rumah sakit kami.



2.4 Tujuan Untuk mengetahui hasil pada pasien dengan osteomielitis kronis yang menerima debridement/sequestrectomy saja, dan mereka yang menerima prosedur ini dikombinasikan dengan sistem pemberian antibiotik lokal di Rumah Sakit Pengajaran Universitas Calabar.



2.5 Pasien dan Metode Semua pasien yang dipresentasikan di Rumah Sakit Pengajaran Universitas Calabar, Calabar dengan osteomielitis kronis dan diobati dengan pembedahan antara Juli 2007 dan Desember 2012 secara prospektif dimasukkan ke dalam penelitian ini. Persetujuan untuk sequestrectomy / debridement yang digunakan sendiri atau digunakan dalam kombinasi dengan sistem pemberian antibiotik lokal diperoleh dari pasien sebelum pengobatan dilembagakan. Semua pasien menerima antibiotik pasca operasi standar yang berbasis



budaya minimal 6 minggu. Informasi yang didapat meliputi pasien biodata, durasi gejala, etiologi, organisme yang dikultur dalam saluran sinus dan sequestrum / sumsum sumsum tulang serta tulang yang terkena. Modalitas pengobatan dan hasil pengobatan juga didokumentasikan. Kami mendefinisikan kegagalan pengobatan sebagai pengulangan sinus pengosongan dalam waktu satu tahun operasi. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistic Version 20 (North Castle, New York, USA). Data diringkas menggunakan frekuensi, persentase, mean dan standar deviasi. Hasil disajikan pada tabel frekuensi. Pengujian asosiasi dilakukan dengan menggunakan jatah Likelihood (X2) dan uji pasti Fisher. Nilai p ditetapkan pada 0,05.



2.6 Hasil Penelitian dalam Jurnal Ada 44 pasien dengan osteomielitis kronis yang menjalani operasi selama periode yang ditinjau. Ada 30 laki-laki (68,2%) dan 14 perempuan (31,8%) memberikan rasio Male: Female 2.1: 1. Usia rata-rata pasien adalah 27,27 ± 17,48 tahun dan durasi rata-rata gejala adalah 29,76 ± 30,06 bulan. Osteomielitis akut akut sebelumnya adalah mekanisme etiologi yang paling umum untuk 18 kasus (40,9%) diikuti fraktur terbuka sebelumnya dengan 16 kasus (36,4%) dan pra pengurangan terbuka dan fiksasi internal (10 kasus; 22,7%), (Tabel 1). Tabel 2 menunjukkan bahwa tibia adalah akuntansi lokasi yang paling umum untuk total 20 kasus (45,5%), diikuti oleh femur pada 13 pasien (29,4%). Ada 4 pasien dengan infeksi humerus (9%). Staphylococcus aus adalah organisme penyebab tersering yang terjadi sebagai kultur monomerial pada 21 kultur saluran sinus (56,8%) dan 19 kultur curvet atau sumsum sumsum (73%). Sebuah flora polymicrobial dikultur dalam 14 subjek (37,8%) dari saluran sinus. Dalam 14 pasien dengan mikrobiologi saluran sinus campuran, Staphylococcus ausus terjadi pada 7 kasus (50%); (Tabel 3). Dalam 28 indi-viduals, Staphylococcus aureus dikultur dalam saluran sinus, dan pada 16 (57%) dari ini, sumsum / sekuestral



Kultur positif untuk Staphylococcus aureus. Tabel 4 menunjukkan bahwa debridement dan sequestrectomy digunakan sebagai satu-satunya metode pengobatan pada 26 pasien (59,1%) sedangkan prosedurnya digabungkan dengan sistem pemberian antibiotik lokal pada



18 pasien (40,9%). Hasil pengobatan menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 29 pasien (65,9%) sembuh sedangkan kekambuhan terjadi pada 15 (34,1%). Di antara mereka yang menerima debridement dan sequestrec-tomy saja, penyembuhannya dicapai pada 15 pasien (57,7%) sedangkan kekambuhan terjadi pada 11 pasien (42,3%). Pada pasien yang mengalami debridement dan sequestrectomy dikombinasikan dengan sistem pemberian antibiotik lokal, penyembuhannya dicapai pada 14 pasien (77,8%) sementara rekurensi terjadi pada 4 pasien (22,2%).



2.7 Diskusi Meskipun ada kemajuan dalam teknik bedah dan terapi antibiotik, osteomielitis kronis terus menantang ahli bedah ortopedi dan pendekatan pengobatan yang berbeda telah dilaporkan dengan hasil yang bervariasi. Tujuan pengobatan adalah penciptaan basis vaskularisasi yang layak yang mendorong nutrisi, oksigenasi dan penyembuhan. Intervensi bedah sering ditunjukkan pada osteomielitis kronis inorder untuk membersihkan sequestrum, pembentukan jaringan fibrosa yang berlebihan dan biofilm yang mengurangi suplai darah kortikal dan mengganggu penetrasi antibiotik ke daerah tulang nekrotik. Terapi antibiotik sistemik sebagai satu-satunya pilihan pengobatan seringkali tidak aman dan tidak efektif pada osteomielitis kronis karena konsentrasi antibiotik yang dibutuhkan untuk menembus biofilm dan membunuh bakteri tertutup adalah 10 - 100 kali konsentrasi bakteriisida standar, dengan potensi peningkatan toksisitas sistemik untuk pasien. Oleh karena itu antibiotik sistemik digunakan sebagai tambahan pada debridemen bedah dalam kondisi ini. Usia rata-rata pasien dalam rangkaian ini adalah 27,27 ± 17,48 tahun, membandingkan dengan baik dengan penelitian Nigeria lainnya dengan rata-rata 21,9 tahun namun lebih rendah dari pada usia studi dari Afrika Timur dan Nepal. Tantangan yang ditimbulkan oleh layanan diagnostik yang mendukung di negara berkembang telah disorot dalam penelitian ini. Ada 37 kultur saluran sinus (84%) namun hanya 26 kultur currestral / sumsum curretting (59%) dalam penelitian kami. Budaya sequestral / marrow curretting lebih signifikan dalam menentukan terapi antibiotik tambahan pada osteomielitis kronik. Budidaya swab hanya dilakukan setengah dari pasien dalam studi Afrika Timur .



Staphylococcus aureus sering diidentifikasi sebagai organisme dominan yang menyebabkan osteomielitis kronis, sedangkan tibia adalah tulang yang paling sering terlibat. Tibia adalah tulang yang terlibat pada dua puluh pasien (45,5%) dalam rangkaian ini. Lokasi subkutan tibia membuatnya rentan terhadap fraktur terbuka yang kedua setelah osteomielitis haematogen akut akut sebagai mekanisme etiologi yang paling sering terjadi dalam seri ini, menyumbang 36,4% kasus. Hasil kami sesuai dengan data lain yang dipublikasikan yang mendokumentasikan osteomielitis haematogen akut sebelumnya (40,9% dalam penelitian ini) dan trauma sebelumnya sebagai penyebab tersering dari osteomielitis kronis. "Antibiotik lokal telah digunakan untuk mencegah atau mengobati infeksi skeletal sejak tahun 1970an dengan hasil yang signifikan". Sistem pemberian antibiotik lokal memastikan konsentrasi antibiotik yang tinggi dalam hematoma / seroma lokal dibandingkan dengan terapi antibiotik sistemik, dan tanpa risiko penyerapan sistemik yang serius dan komplikasi yang terkait. Hasil yang mengikuti sistem pengiriman antibiotik lokal dalam penelitian eksperimental lebih unggul dari sequestrectomy dan debridement saja dan telah didukung oleh hasil kami dalam penyelidikan klinis ini. Dalam penelitian ini, penyembuhan dicapai



pada total 29 pasien (65,9%). Ketika sequestrectomy / debridement digunakan sebagai pilihan monotreatment, 15 dari 26 pasien (57,7%) mendapatkan penyembuhan. Ketika debridement bedah dan sequestrectomy dikombinasikan dengan sistem pemberian antibiotik lokal, tingkat penyembuhan meningkat menjadi 77,8% (14 dari 18 pasien). Ketika kedua pilihan pengobatan dibandingkan, ada peningkatan 35% tingkat penyembuhan ketika sistem pengiriman antibiotik lokal digunakan bersamaan dengan debridement dan sequestrectomy dalam rangkaian ini. Hasil kami berbeda dengan penelitian lain di Nigeria di mana 103 dari 107 (96,3%) pasien "diadili sembuh" dengan menggunakan piring, sequestrectomy dan kuretase saja. Osteomielitis kronis adalah penyebab morbiditas yang signifikan pada ortopedi. Adanya tulang yang terinfeksi tanpa suplai darah (sequestrum) memastikan bahwa penyembuhan kondisi dengan "terapi antibiotik saja jarang, jika memang ada, mungkin". Batu penjuru untuk perawatan adalah debridemen bedah yang memadai dengan pengangkatan semua tulang yang terinfeksi. Prosedur ini tentu menciptakan ruang mati potensial yang harus ditangani dengan tepat untuk mengurangi kemungkinan infeksi ulang. Sistem penyampaian antibiotik lokal tidak hanya memberi kesempatan untuk mengatasi ruang mati, mereka menawarkan kesempatan untuk sterilisasi lingkungan lokal dan karena itu meningkatkan penyembuhan. Polimetiletakrilat yang diimpregnasi antibiotik (PMMA) dan sistem irigasi dan pembersihan antibiotik tekanan rendah (teknik Lautenbach) adalah dua sistem pemberian antibiotik lokal yang umum digunakan. Penggunaan semen tulang PMMA nonbiodegradable menimbulkan dua masalah kebutuhan untuk operasi kedua untuk menghilangkan manik-manik dan risiko manik-manik yang dapat dipertahankan yang kemudian dapat berfungsi sebagai infeksi ulang. Prosedur Lauten bach menghadirkan tantangan kebocoran luka dan kolonisasi ulang oleh organisme hidrofilik yang didapat di rumah sakit. Namun, pengembangan dan penggunaan sistem implan yang dapat terurai secara biodegradable meniadakan kebutuhan operasi kedua sambil mempertahankan keuntungan pengiriman antibiotik lokal. Di negara-negara berpenghasilan rendah dengan kemiskinan dan investasi layanan kesehatan rendah, pilihan pengobatan untuk kondisi sulit harus bertujuan mencapai dampak maksimum dengan menggunakan pengulangan minimum dalam



proses intervensi. Biaya sosioekonomi keseluruhan setelah kekambuhan akan membuat sistem pengiriman antibiotik lokal menjadi pilihan tepat bagi semua pasien yang menjalani terapi bedah untuk osteomielitis kronis. Studi kami menunjukkan bahwa hampir 78% pasien diobati saat sistem pemberian antibiotik lokal digunakan sementara hanya 58% pasien yang mendapatkan pengobatan tanpa sistem pemberian antibiotik lokal. Studi ini mengevaluasi hasil pada penyakit ini dengan dan tanpa menggunakan sistem pengiriman antibiotik lokal. Kami menggunakan antibiotik diresapi polietilmetakrilat (PPMA) yang tidak dapat didegradasi pada 8 individu dan metode irigasi antibiotik dan drainase pada 10 individu. Di antara 4 kekambuhan pada kelompok antibiotik lokal, 1 terjadi pada kelompok PMMA sementara 3 terjadi pada kelompok irigasi antibiotik dan drainase. Meskipun semen tulang diresapi antibiotik berpotensi muncul untuk memberikan hasil yang unggul dalam penelitian kami, dokumen literatur lainnya mendekati hasil yang sama.



2.8 Aplikasi di Indonesia Penanganan osteomyelitis kronis yang dianjurkan pada jurnal ini sangat cocok di implementasikan di Indonesia. Dengan penanganan kolaborasi antara debridement dan sequestrectomy yang disertai dengan pemberian terapi antibiotic akan lebih efektif dilakukan dan tingkat penyembuhan akan meningkat. Meskipun untuk negara berkembang sendiri akan mengalami masalah dalam sosialekonomi karena penanganan ganda yang mahal. Sesuai



dengan



hasil



penelitian



dinyatakan



bahwa



ketika



hanya



dengan



sequestrctomy/debridement saja pasien memperoleh penyembuhan sebesar 57,7%. Kemudian ketika terapi antibiotik sistemik sebagai satu-satunya pilihan pengobatan seringkali tidak aman serta tidak efektif pada osteomielitis kronis karena konsentrasi antibiotik yang dibutuhkan untuk menembus biofilm dan membunuh bakteri tertutup adalah 10 - 100 kali konsentrasi bakterisida standar, dengan potensi peningkatan toksisitas sistemik untuk pasien. Oleh karena itu, antibiotik sistemik digunakan sebagai tambahan pada debridemen bedah dalam kondisi ini. Ketika pembedahan dan sequestrektomi dilakukan bersamaan dengan sistem pemberian antibiotik lokal, tingkat penyembuhan meningkat menjadi 77,8% (14 dari 18 pasien).



BAB 3 PENUTUP



3.1 Kesimpulan Osteomielitis kronis tetap menjadi tantangan utama dalam Ordopunik dengan risiko morbiditas yang signifikan. Perlakuan mahal terhadap kondisi ini terutama dalam pengaturan beberapa intervensi bedah menambah tantangan sosio-ekonomi individu di negara-negara berpenghasilan rendah dimana penyakit ini biasa terjadi. Debridemen bedah yang adekuat, dikombinasikan dengan sistem pengiriman antibiotik lokal menawarkan kesempatan yang lebih baik untuk mendapatkan penyembuhan dalam penyakit yang menantang secara terapeutik ini, dan harus dipertimbangkan secara serius oleh dokter yang bekerja dalam pengaturan ini. Ketersediaan kendaraan antibiotik yang dapat terdegradasi dikombinasikan dengan debridemen bedah yang memadai merupakan janji besar untuk hasil perbaikan yang konsisten untuk perawatan kondisi ini di masa depan.



3.2 Saran Dengan makalah analisis jurnal ini, diharapkan pembaca dapat mengambil manfaat yang terdapat dalam makalah ini. Pembaca dapat menerapkan ilmu dan mengaplikasikannya dalam perkembangan ilmu pengetahuan terutama di bidang kesehatan. Makalah ini juga dapat dijadikan sebagai bahan tambahan referensi diharapkan kekurangan dalam makalah ini dapat diperbaiki dan mendapatkan hasil yang lebih baik lagi untuk pengetahuan yang lebih berkembang.