![Siklus Snack [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/siklus-snack.jpg)
15 0 302 KB
List Dokument Dept Gizi No
Nama Dokument
No. Dokument
1
Buku Penerimaan Informasi Status Pasien
FRM/AIC/GZI/01/04
2
Buku Pengantaran Sonde
FRM/AIC/GZI/03/01
3
Kitchen Order
FRM/AIC/DTC/01/02
4
DPMP
FRM/AIC/DTC/01/02
5
Kitchen Order
FRM/AIC/DTC/01/03
6
Rekap Portioning
FRM/AIC/DTC/01/03
7
Sticker Snack
FRM/AIC/DTC/01/04
8
Meal Check
FRM/ACS/QMS/11/01
FORM PENERIMAAN INFORMASI STATUS PASIEN Date : ________________
NO.
KODE
INFORMASI
PB
Ny. Santi K; 3501 D; L TD 1700 Kal
1. Kode
: Kode informasi status pasien yang diterima PB = Pasien Baru PLG = Pasien Pulang P
= Pasien Puasa
BP = Pasien Buka Puasa PD = Perubahan Diet Pasien 2. Waktu
: Waktu penerimaan informasi yang diterima
3. Informasi
: Semua informasi yang diterima dari tlp ataupun lisan
4. Sumber Informas: Nama jelas penelpon atau pemberi informasi (T) Telepon 5. Penerima
(L) Lisan : Nama jelas penerima infromasi
RM
MASI STATUS PASIEN
No Rev. Tgl. Hal
: FRM/AIC/GZI/01/04 : 00 : 19 Maret 2015 : 1 of 1
Unit
: _______________
WAKTU
SUMBER INFORMASI
PENERIMA
10.00
(T) Zr. Anita
Lisa
(L) Waiter Tomy
Verified by,
Head Gizi
FORM PENGANTARAN SONDE Date : ________________
NO. NAMA PASIEN
NO. KAMAR
KOMPOSISI SONDE
WAKTU PEMB 6
1
Tn. Hadi
3012
SV 6 X 200 cc; Ex Putel
9
12
15
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
anto
Zr. Rita
2
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
3
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
4
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
5
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
6
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
7
RM
RAN SONDE
No Rev. Tgl. Hal
: FRM/AIC/GZI/03/01 : 00 : 19 Maret 2015 : 1 of 1
Unit
: _______________
WAKTU PEMBERIAN 18
21
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima pengantar penerima
Verified by,
Head Gizi
FORMULIR
DAFTAR PERMINTAAN MAKAN PA
RUANG:____________________________ No KAMAR NAMA PASIEN
MR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Putih & Merah : Catering, Kuning : Customer
DIET AWAL
DIET BARU
MULIR
AN MAKAN PASIEN
No. Rev.
: FRM/AIC/DTC/01/02 : 01
Tgl. Hal.
: 18 Februari 2013 : 1 of 1
PETUGAS GIZI : TANGGAL/ HARI: MAKAN
SNACK
MAKAN
SNACK
MAKAN KETERANGAN
PAGI
PAGI
SIANG
SORE
MALAM
Disiapkan oleh.
Disetujui oleh,
(Order Taker)
(AGRS)
CYCLE 10,20, 30
FORMULIR
No.
: FRM/AIC/DTC/01/03
KITCHEN ORDER
Rev.
: 01
Tgl.
: 18 Februari 2013
Hal.
: 1 of 1
Tanggal : ______________ Nama Menu No
BREAKFAST
Asian Bubur Betawi Mie Ayam bakso, Sawi Putih
Western Omellete Chicken with potato wedges
Choice of Egg Hard Boiled Egg Omelette Scrambled Egg Over Easy Fried Egg
Kids
Disiapkan oleh,
(AG Aerofood Indonesia)
Biasa
Lunak
CCG
RG Lunak
CCG
CYCLE 10,20, 30
FORMULIR
No.
: FRM/AIC/DTC/01/03
KITCHEN ORDER
Rev.
: 01
Tgl.
: 18 Februari 2013
Hal.
: 1 of 1
Tanggal : ______________ Nama Menu No
LUNCH
Asian Sup Makaroni Wortel Udang Goreng Mentega Ayam Ponorogo Perkedel Tahu Cah Timun Jepang
Western Tofu and Mushroom Clear Soup Huzaren Salad Beef Steak w/ Pepper Tomato Sc Potato au gratin Buttered Zuchini
Kids Tofu and mushroom clear soup Chicken burger with french fries
Disiapkan oleh,
(AG Aerofood Indonesia)
Biasa
Lunak
CCG
RG Lunak
CCG
CYCLE 10,20, 30
FORMULIR
No.
: FRM/AIC/DTC/01/03
KITCHEN ORDER
Rev.
: 01
Tgl.
: 18 Februari 2013
Hal.
: 1 of 1
Tanggal : ______________ Nama Menu No
DINNER
Asian Sup Wortel Kacang Polong Daging Cah Jamur Cah Cumi Tausi Nugget Misoa Capcay
Western Seafood Chowder Chicken and Corn Paprika Salad Chicken Steak Mushroom Sc Butter Rice w/ Green peas Glazed Carrot String Bean
Kids Sup Wortel Kacang Polong Chicken Picatta with mashed potato and vegetables
Disiapkan oleh,
(AG Aerofood Indonesia)
Biasa
Lunak
CCG
RG Lunak
CCG
FORMULIR
No.
: FRM/AIC/DTC/01/03
Rev.
: 01
PORTIONING / DISTRIBUTION
Tgl. Hal.
: 18 Februari 2013 : 1 of 1
Tanggal : Waktu Pembuatan: Nama Menu
No
BF / Ln / Dn
Keterangan Diet & Ruang Kelas B ANAK
DEWASA
L ANAK
DEWASA
CCG ANAK
DEWASA
RG (L) ANAK
DEWASA
RG (CCG) ANAK
DEWASA
DM (L) ANAK
DEWASA
Asian
Western
Kids
Prepared by,
Approved by,
Accepted by,
DM (CCG) ANAK
DEWASA
Hand Over ke Distribusi
(Ahli Gizi AIC)
(Head Gizi AIC)
(Chef/ CDP/ Cook)
Logo RSS
Logo RSS
SPECIAL MEAL
Date :
SPECIAL MEAL
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Menu
:
Menu
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
Logo RSS
Logo RSS SPECIAL MEAL
Date :
SPECIAL MEAL
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Menu
:
Menu
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
Logo RSS
Logo RSS SPECIAL MEAL
Date :
SPECIAL MEAL
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Menu
:
Menu
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
Logo RSS
Logo RSS SPECIAL MEAL
Date :
SPECIAL MEAL
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Menu
:
Menu
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
Logo RSS
No. : FRM/AIC/DTC/01/04
STICKER SNACK
Logo RSS
STICKER SNACK
Morning / Afternoon
Date :
Morning / Afternoon
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Snack
:
Snack
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
Logo RSS
Logo RSS
STICKER SNACK
Morning / Afternoon
Date :
Morning / Afternoon
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Snack
:
Snack
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
Logo RSS
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
STICKER SNACK
Logo RSS
STICKER SNACK
Morning / Afternoon
Date :
Morning / Afternoon
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Snack
:
Snack
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
Logo RSS
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
STICKER SNACK
Logo RSS
STICKER SNACK
Morning / Afternoon
Date :
Morning / Afternoon
Date :
Room
:
Room
:
Name
:
Name
:
No. MR
:
No. MR
:
Diet
:
Diet
:
Snack
:
Snack
:
Keterangan
:
Keterangan
:
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
No. : FRM/AIC/DTC/01/05
SPECIAL MEAL
SPECIAL MEAL
SPECIAL MEAL
SPECIAL MEAL
STICKER SNACK Morning / Afternoon
STICKER SNACK Morning / Afternoon
STICKER SNACK Morning / Afternoon
STICKER SNACK Morning / Afternoon
FORM MEAL CHECK Tanggal / Jam Kode Pengecekan
No
: DDMMYYYY / HH:MM : MC/UNIT/DDMMYYYY Berat* (gram)
Nama item
Std
Actual
1 2 3 4 5
Foreign Object** (1) Found FO; (5) Clear FO
-
Parameter Nilai Pengecekan*** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik sangat baik
Warna & Bau
Rasa
-
-
FORM MEAL CHECK Tanggal / Jam Kode Pengecekan
No
: : Berat* (gram)
Nama item
Std
1 2 3 4 5
Actual
Foreign Object** (1) Found FO; (5) Clear FO
-
Parameter Nilai Pengecekan*** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik sangat baik
Warna & Bau
Rasa
-
FORM MEAL CHECK Tanggal / Jam Kode Pengecekan
: :
-
No
Berat* (gram)
Nama item
Std
Actual
1 2 3 4 5
Foreign Object** (1) Found FO; (5) Clear FO
-
Parameter Nilai Pengecekan*** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik sangat baik
Warna & Bau
Rasa
-
-
FORM MEAL CHECK Tanggal / Jam Kode Pengecekan
No
: : Berat* (gram)
Nama item
Std
Actual
1 2 3 4 5
Foreign Object** (1) Found FO; (5) Clear FO
-
Parameter Nilai Pengecekan*** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik sangat baik
Warna & Bau
Rasa
-
-
FORM MEAL CHECK Tanggal / Jam Kode Pengecekan
No
Nama item
: : Berat* (gram) Std
1 2 3
Actual
Foreign Object** (1) Found FO; (5) Clear FO
-
Parameter Nilai Pengecekan*** (1) sangat kurang (2) kurang (3) biasa (4) baik sangat baik
Warna & Bau
-
Rasa
-
4 5
-
-
-
No Rev. Tgl. Hal
ECK
Nama Panelis : Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan*** ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
Tekstur
-
Remarks / Comment
Tampilan
No Rev. Tgl. Hal
ECK
: FRM/ACS/QMS/11/01 : 00 : 17 September 2012 : 1 of 1
Nama Panelis : Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan*** ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
ECK
: FRM/ACS/QMS/11/01 : 00 : 17 September 2012 : 1 of 1
Tekstur
-
Remarks / Comment
Tampilan
No Rev. Tgl. Hal
: FRM/ACS/QMS/11/01 : 00 : 17 September 2012 : 1 of 1
Nama Panelis : Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan*** ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
Tekstur
-
Remarks / Comment
Tampilan
No Rev. Tgl. Hal
ECK
: FRM/ACS/QMS/11/01 : 00 : 17 September 2012 : 1 of 1
Nama Panelis : Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan*** ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
Tekstur
-
Remarks / Comment
Tampilan
No Rev. Tgl. Hal
ECK
: FRM/ACS/QMS/11/01 : 00 : 17 September 2012 : 1 of 1
Nama Panelis : Tandatangan :
meter Nilai Pengecekan*** ang (2) kurang (3) biasa (4) baik (5) sangat baik
Tekstur
-
Tampilan
-
Remarks / Comment
-
-
FORMULIR
REKAPAN SNA
Hari/Tanggal :
No
Menu
Biasa
Dibuat Oleh,
Hari/ Tanggal Jam Telah diperbarui oleh
: : :
FORMULIR
EKAPAN SNACK
No.
: FRM/AIC/GZI/02/07
Rev
: 00
Tgl
: 1 Juni 2015 : 1 dari 1
Hal
Hari/Tanggal : ______________
Lunak
Biasa RG
Lunak RG
DM
M/AIC/GZI/02/07
Lain-lain
FORMULIR
KITCHEN ORD Tanggal : ______________
No
Nama Menu
Biasa
WES
REQUES
FORMULIR
KITCHEN ORDER
Lunak
No.
: FRM/AIC/GZI/02/03
Rev
: 01
Tgl
: 1 Juni 2015 : 1 dari 1
Hal
CCG
Biasa
RG Lunak
WESTERN
REQUEST PATIENT
IC/GZI/02/03
CCG
PT. AEROFOOD INDONESIA - INDUSTRIAL CATERING DIVISION MORNING SNACK MENU PASIEN BRAWIJAYA HOSPITAL 2018 CYCLE
1.16
2.17
3.18
4.19
Lupis
Pizza Mini
Brownies Kenari
Éclair Sosis
AremArem Sayur
Nagasari
Risol sayur Ayam
Pudding Roti
Lupis
Pizza Mini
Brownies Kenari
Éclair Sosis
AremArem Sayur
Nagasari
Risol sayur Ayam panggang
Lupis #santan
Pizza sosis #mayo
Brownies Kenari
AremArem Sayur #santan
Nagasari #santan
Risol sayur Ayam panggang
Lupis #santan
Pizza sosis #mayo
Brownies Kenari
AremArem Sayur #santan
Nagasari #santan
Lupis #santan
Pizza sosis #mayo
5,20
6.21
7.22
8.23
9.24
10.25
11.26
12.27
13.28
14.29
15,30
31
White Coklat cheese Lapis Wijen Brownis
Roti Keju
Lemper ayam bakar
Ketan Srikaya
Flosh Roll Abon
Risol Mayo
Jasuke
Black forest
Strawbery cake
Apple pie
Pudding Roti
Roti Pandan Srikaya
Black and White Pudding
Mataroda
Roti Sosis
Kroket kentang
Silky Pudding
Roti pisang Keju
Dimsum
Pastel
Sprinkle cheese
Pie roll isi Rougut
White Lapis Coklat cheese Wijen Brownis
Roti Keju
Lemper ayam bakar
Ketan Srikaya
Flosh Roll Abon
Risol panggang
Jasuke
Black forest
Strawbery cake
Apple pie
Pudding Roti
Pudding Roti
Roti Pandan Srikaya
Chicken Karipap
Black and White Pudding
Mataroda
Roti Sosis
Kroket kentang panggang
Silky Pudding
Roti pisang keju
Dimsum
Pastel panggang
Sprinkle cheese
Éclair Sosis #letuce #mayo
White cheese Brownis
Bolu coklat wijen
Roti Keju
Lemper ayam bakar
Ketan Srikaya
Flosh Roll Abon #mayo
Risol panggang #mayo
Jasuke
Pudding Roti #kismis
Fruit Puf
Apple pie #kismis
Pudding Roti #kismis
Roti Pandan Madu
Chicken Karipap
White and pandan pudding
Mataroda #kelapa
Roti Daging
Kroket kentang panggang
Silky Pudding
Roti pisang keju
Dimsum
Pastel panggang
Sprinkle cheese
Pie roll isi Rougut
Éclair Sosis #letuce #mayo
White cheese Brownis
Bolu coklat wijen
Roti Keju
Bapao chicken
Hunkwe pandan #santan
Flosh Roll Abon #mayo
Risol panggang #mayo
Jasuke
Pudding Roti #kismis
Fruit Puf
Apple pie #kismis
Pudding Roti #kismis
Risol sayur Ayam panggang
Pudding Roti #kismis
Roti Pandan Madu
Chicken Karipap
White and pandan pudding
Agar / Buah
Roti Daging
Kroket kentang panggang
Silky Pudding
Roti pisang keju
Dimsum
Pastel panggang
Sprinkle cheese
Pie roll isi Rougut
Roti Gula palm
Éclair Sosis #letuce #mayo
Crackers
Roti madu
Sum2/ crackers/ Roti
Bapao chicken
Hunkwe pandan #santan
Flosh Roll Abon #mayo
Risol panggang #mayo
crackers madu
Roti Madu
Roti gula palm
pisang
Crackers madu
BIASA Chicken Karipap
LUNAK
TAK MRSG
Pudding Roti #kismis
TD, DL
GE, RS
Lupis #santan
Pizza sosis #mayo
Crackers
Roti madu
Sum2/ crackers/ Roti
Bapao chicken
Hunkwe pandan #santan
Flosh Roll Abon #mayo
Risol panggang #mayo
AremArem Sayur #santan
Nagasari #santan
madu Risol sayur Roti / Roti gula Ayam palm panggang
Roti Pandan Madu
Chicken Karipap
Sum2/ crackers/ Roti
Crackers madu
Roti Daging
Kroket kentang panggang
Roti gula Roti pisang palm
AremArem Sayur RG
Nagasari #santan
Risol sayur Pudding roti pgg DM #kismis RG
Buah
Buah
white and pandan pudding DM
Buah
Buah
Kroket kentang panggang RG
Lupis #santan
Crackers
Roti Gula palm
Crackers
Bapao chicken
Hunkwe pandan #santan
Flosh Roll Abon #mayo
Roti Gula palm
Éclair Sosis #letuce #mayo
crackers madu
Roti Madu
Roti gula palm
pisang
Crackers madu
Dimsum
Pastel panggang
Sprinkle cinamon
Pie roll isi Rougut
Buah
Dimsum RG
Pastel panggang RG #kng telur
Buah
Buah
Agar
Pudding Roti DM #kismis
Nutrijell
GE, RS
RG
Crackers
Buah Potong
DJ,RL, DH
AremArem Sayur #santan
Nagasari #santan
Risol sayur Ayam panggang
Roti gula palm
Roti madu Roti Pandan Madu
Buah
White and pandan pudding DM
Agar / Buah
Roti Daging
Kroket kentang panggang
Pudding Roti DM #kismis
Buah Potong Roti pisang
Dimsum
Pastel panggang #kng telur
Pie roll isi Rougut
