Simulation Sbar [PDF]

Citation preview

PETUNJUK TEKNIS SBAR KE DOKTER PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI PASIEN (YANG DIKOMUNIKASIKAN) Sebelum melaporkan Perawat/Dokter jaga ruangan harus : 1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini 2. Mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan 3. Memastikan diagnosa medis pasien 4. Membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat shift sebelumnya. 5. Menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian Situasi : Ceritakan: 1. Identitas pelapor (Nama, status dan ruang rawat) 2. Identitas pasien (nama, kamar, umur, hari rawatan) 3. Diagnosa medis 4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru) Background Ceritakan : Informasi penting latar belakang klinis pasien 1. Riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya) 2. Riwayat Medis 3. Therapy yang sudah diberikan 4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan sebelumnya (Lab, radiologi, EKG, dll) Assessment: 1. Sampaikan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul 2. Apa analisa dan pertimbangan perawat - Saya rasa kondisi pasien saat ini bisa memperburuk kondisi pasien - Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi kondisi pasien memburuk



- Saya tidak yakin apa masalahnya tetapi pasiein kelihatannya tidak stabil 3. Ceritakan tentang kesimpulan masalah pasien Rekomendasi 1. Tanyakan apa saran untuk mengatasi masalah pasien - Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien ini Dokter? - Sepertinya tindakan ini harus ditunda terlebih dahulu. 2. Tanyakan adakah pemeriksaan lainnya yang diperlukan - Apakah ada pemeriksaan lainnya yang harus kita lakukan? - Apakah ada pemeriksaan laboratorium lagi yang harus kita lakukan - Adakah pemeriksaan radiologi lainnya yang harus kita lakukan 3. Tanyakan apakah ada perubahan therapy 4. Berikan pendapat perawat untuk menangani masalah - Apakah pasien perlu di EKG. - Apakah pasien perlu diperiksa X –Ray - Apakah hari ini perlu diperiksa darah rutin lagi? 5. Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan akan dilakukan. 6. Tanyakan kapan kedatangan dokter. 7. Tanyakan apakah perlu dikonsultasikan ke dokter laninnya 8. Tanyakan apakah pasien perlu dipindahkan ke ruang lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien (Intensive/ruang biasa/pindah ruangan) - Apakah pasien sudah bisa dipindahkan ke ruang rawat inap biasa (pasien di ruang intensive) - Apakah pasien sudah bisa alih rawat ke bagian penyakit dalam (pasien bedah rawat bersama dengan penyakit dalam - Apakah dokter akan memidahkan pasien ke ruang intensive (pasien di ruang rawat inap). CATATAN - Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat/dokter jaga di CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK) T : Tuliskan instruksi dokter Ba : Baca kembali dan eja bila ragu atas instruksi dokter



K



: Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat/dokter jaga



CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI VIA TELPON KASUS : Jumat, 27 oktober 2017 pukul 21.00 WIB Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Melati sejak tanggal 25 oktober 2017 dengan keluhan demam (40C), trombosit 80.000 g/dl. Selama proses rawatan pasien perlu pemberian cairan Fimahes 30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar trombosit serial per 12 jam, dan tanda-tanda perdarahan. Tanggal 27 oktober 2017 pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami perdarahan dari gusi. Kadar trombosit pukul 18.00 wib 50.000 g/dl. Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C Tehnik SBAR pada saat terjadi perubahan kondisi pasien Jumat 27 oktober 2017 pukul 21.00 WIB. S:



B:



A:



R:



Assalammualaikum dokter, saya Ana, perawat jaga malam di Ruang Melati, mau melapor kondisi Tn. B usia 35 tahun dengan diagnosa medis DHF grade III. Pasien malam ini mengalami perdarahan di gusi, hasil pemeriksaan trombosit hari ini jam 18.00 wib nilai trombosit 50.000 gr/dl. Pasien hari rawatan ke 2. Trombosit sebelumnya 80.000 gr/dl, dan terapi sebelumnya hanya pemberian cairan fimahes 30 tts/menit dan PCT 3 x 500 mg Trend trombosit cenderung menurun, perdarahan hanya terjadi di area gusi, dan tidak ditemukan ptechiae. Tanda-tanda vital pasien masih stabil (TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C) Bagaimana tatalaksana selanjutnya untuk perdarahan dokter? Apa pasien perlu diberikan transamin?



Kemudian dokter akan menjawab dan memberikan intruksi yang harus dicatat di CPPT.



CONTOH TEHNIK PENULISAN SBAR DI CPPT SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)



Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108 Banda Aceh



Ruang Rawat / Unit Kerja



: …………………………………………………………………….



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Tanggal/ Profesi/ Pukul bagian



Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksaan Pasien (Diisi pada format CCPT



27 okt 2017



21.00 wib



Perawat



Instruksi tenaga Verifikasi kesehatan DPJP (DPJP termasuk pasca harus membaca bedah/prosedur seluruh (Instruksi penatalaksanaan pasien ditulis dengan rincian yang jelas



Pukul 21.05 via perdarahan digusi, telpon instruksi dr. Sugiharto,Sp.PD trombosit pukul 18 wib : 50.000g/dl



S :Pasien mengalami



B : Pasien hari rawat kedua,kadar trom bosit sebelumnya 80.000 g/dl, th/ se lumnya IVFD Fi mahes 30 tts/mnt



A : Trend trombosit cenderung menu run, perdarahan hanya terjadi di area gusi, dan ti dak ditemukan ptechiae. Pasien beresiko menga



1.Tambahkan Transamin 1 ampul/8 jam



2.Pertahankan pem berian cairan fima hes 30 tts/menit



rencana perawatan seluruh profesi kesehatan; dan kemudian bubuhkan nama serta tanda tangan



lami perdarahan dan kekurangan cairan . TTV : TD 120/80 3.Pantau tanda-tan mmHg, HR 80 x/ da perdarahan la mnt,RR 20 x/mnt innya T : 37,5 oC 4.Pantau tanda-tan R : - Inj Transamin da vital 1 ampul/8 jam - Tranfusi 5.Cek ulang nilai trombosit Trombosit/6 jam 6.Tanfusi trombosit 10 kolf



TTD Ana



TTD Ana Stempel konfirmasi



dr. Sugiharto, SpD



Contoh : SBAR pershift malam (ditulis diakhir shift) 28 okt 2017



07.00 wib



Perawat S : Pasien masih mengala mi perdarahan di gusi. Sampel lab untuk cek Trombosit sudah diambil dan tunggu hasil. TTV TD 120/80 mmHg.HR 80 x/mnt, RR 15x/mnt, T 36,5 oC



B : Dx Medis: DHF grade 3 Hari rawatan 3 . Trombo Sit tanggal 27 oktober 2017000 dr/dl - Th/ IVFD Fimahes 30 tts/mnt - Inj Transamin 1 amp/ 8 jam - PCT 3 x 500 mg



A : Resiko perdarahan dan kekurangan volume cai ran



R: Meminimalkan perdarah an 1. Pantau tanda-tanda perdarahan 2. Minimalkan manipulasi gusi (hindari gosok gigi menggunakan sikat) 3. Kolab : transamin dan transfusi trambosit 4. Evaluasi trend trombosit Tidak terjadi kekurangan volume cairan 1. Pantau cairan infus 2. Evaluasi tanda-tanda kekurangan cairan : haus, mulut kering 3. Pantau TTV



dr. Sugiharto, SpD



4. Kolab : IVFD fimahes 30 tts/mnt