SIPB Instrumen Penilaian [PDF]

Citation preview

FORMULIR I Instrumen Penilaian Praktik Mandiri Bidan A.



IDENTITAS : 1. Nama Pemohon : 2. Alamat Rumah lengkap : : RT/RW : ...................................................... : Kelurahan :....................................................... : Kecamatan :....................................................... : Telp. :....................................................... 3. Nama Sarana : 4. Alamat Praktik Lengkap : : RT/RW :........................................................ : Kelurahan : ....................................................... : Kecamatan : ....................................................... : Telp. : ....................................................... : Hari Praktik : ....................................................... : Jam Praktik : .......................................................



B.



SDM PENDUKUNG



1 2



Tenaga Kesehatan lain Tenaga Non Kesehatan



C.



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+/+/-



BANGUNAN DAN RUANG



1



Bangunan



2 3 4 5 6 7



Ruang tunggu Ruang periksa Ruang bersalin Ruang nifas WC/kamar mandi Ruang lain sesuai kebutuhan



D.



Standar



Rumah Bagian dari rumah Bagian dari kantor/ tempat kerja Bagian dari gedung Ada Ada Ada Ada Ada Ada



+



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada ti Tidak ada Tidak ada



+ + + + + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+/-



PRASARANA



1 Sistem Air bersih Sistem kelistrikan atau 2 pencahayaan Ventilasi atau sirkulasi 3 Udara 4 Prasarana lain sesuai kebutuhan



MEUBELAIR Kursi Kerja Lemari Arsip Meja Tulis ½ biro Tempat Tidur Periksa Tempat Tidur untuk Persalinan Tempat Tidur Nifas Boks Bayi



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada



+ + + + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada



+ + + + +



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada



+ + + + +/-



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



+ + + +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +/-



Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



+ + +



PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



KESEHATAN IBU DAN KB Buku KIA Buku Kohort Ibu Kartu Ibu Buku Register Ibu Pencatatan asuhan kebidanan Formulir Informed Consent Formulir Laporan Formulir Rujukan Surat Keterangan Hamil Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan



2



KESEHATAN ANAK



a. b. c. d.



g.



Bagan Dinding MTBS Bagan MTBS Buku register Bayi Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Register Kohort Bayi



3



IMUNISASI



a. b.



Formulir laporan Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan



4



PERSALINAN



a. b. c.



Informed Consent Kantong persalinan Formulir Laporan



e.



f.



d. e. f. g. h.



Formulir Partograf Formulir Persalinan/nifas dan KB Formulir Rujukan Formulir Surat Kelahiran Formulir dan Surat Keterangan lain



5 a. b.



NIFAS Buku Register Pelayanan Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan



E.



PERALATAN



1



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



+ + +/-



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +/-



SET PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOG a. Bak instrumen Ada Tidak ada dengan tutup b. Baki logam tempat Ada Tidak ada alat steril bertutup c. Palu refleks Ada Tidak ada d. Pen Lancet Ada Tidak ada e. Sphygmomanometer Ada Tidak ada Dewasa f. Stetoskop Dewasa Ada Tidak ada g. Sudip lidah Ada Tidak ada h. Termometer Dewasa Ada Tidak ada i. Timbangan Dewasa Ada Tidak ada j. Torniket Karet Ada Tidak ada k. Doppler Ada Tidak ada l. Gunting Benang Ada Tidak ada m. Gunting Episiotomi Ada Tidak ada n. Gunting Tali Pusat Ada Tidak ada o. Gunting Verband Ada Tidak ada p. Klem Kasa Ada Tidak ada (Korentang) q. Tempat Klem Kasa Ada Tidak ada (Korentang) r. Lampu Periksa Ada Tidak ada Halogen s. Masker Oksigen + Ada Tidak ada Kanula Nasal Dewasa t. Meja Instrumen Ada Tidak ada u. Needle Holder Ada Tidak ada Matheiu v. Pelvimeter Obstetrik Ada Tidak ada w. Pinset Jaringan Ada Tidak ada (Sirurgis) x. Pinset Kasa Ada Tidak ada (Anatomis) y. Pinset Bedah Ada Tidak ada z. Setengah Kocher Ada Tidak ada aa. Spekulum (Sims) Ada Tidak ada



+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +



bb. Spekulum Cocor Bebek cc. Standar infus dd. Stetoskop Dewasa ee. Stetoskop Janin/ Fetoscope ff Tabung Oksigen dan Regulator



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



+ + +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



+ + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



+ + + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



2 SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK a. Alat Pengukur Panjang Bayi b. Lampu periksa c. Pengukur lingkar kepala d. Pengukur tinggi badan anak e. Timbangan bayi 3



SET PELAYANAN KB a. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup b. Implant Kit c. IUD Kit d. Aligator Ekstraktor AKDR e. Gunting Mayo CVD f. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) g. Klem Penarik Benang AKDR h Sonde Uterus Sims i. Tenakulum Schroeder j. Scapel k. Trochar



4



5



SET IMUNISASI a. Vaccine carrier b. Vaccine Refrigerator SET RESUSITASI BAYI a. Baby Suction Pump portable b. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer) c. Penghisap Lendir DeLee (neonatus)



6



PERALATAN LAIN



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Bantal Celemek Plastik Kacamata google Sepatu boot Penutup rambut Duk Bolong Kasur Lemari Alat Lemari Obat Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) k. Perlak l. Pispot m. Pita Pengukur Lila n. Seprei o. Set Tumbuh Kembang Anak p. Sikat untuk Membersihkan Peralatan q. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup r. Tirai s. Toples Kapas/Kasa Steril t. Tromol Kasa/Kain Steril u. Waskom Kecil v. Bengkok w. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) x. Pisau Pencukur y. Handuk Pembungkus Neonatus z. Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus aa Lemari Kecil Pasien bb Selimut Bayi cc. Selimut Dewasa dd Sterilisator



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada



+ + + + + + + + + +



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada



+ + + + +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada



+ + + + + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



+ + + +



ada ada ada ada



F.



OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI



1



Jenis Obat yang harus ada di praktik mandiri bidan a. Oksitosin inj 10 IU /mL b. Metilergometrin inj 0,2 mg/mL c. Magnesium sulfat inj 40% (i.v.) d. Kalsium glukonat inj 10%



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



2



Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan a. b. c. d. e. f.



g.



h. i.



j.



k. l.



m.



n. o.



p. q. r. s. t.



Vitamin A dosis tinggi Tablet Tambah darah Vitamin K1 Injeksi Salep mata Gentamicin Desogestrel Tablet Kombinasi desogestrel dan etinilestradiol Tablet Kombinasi levonorgestrel dan etinilestradiol Tablet Linestrenol Tablet Kombinasi Cyproterone acetat dan etinilestradiol Tablet Kombinasi Gestodene dan etinilestradiol Tablet Levonorgestrel Tablet Kombinasi drospirenone dan etinilestradiol tablet Kombinasi ethynilestradiol dan lynestrenol Tablet Medroxyprogesterone acetatae (DMPA) vial Kombinasi Medroxyprogesterone acetate (DMPA) dan estradiol cypionate vial Levonorgestrel rods Etonogestrel rods IUD Cu T 380 A IUD Levonogestrel Kondom



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



+/+/+/+/-



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+/+/-



Ada



Tidak ada



+/-



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+/+/-



Ada



Tidak ada



+/-



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+/+/-



Ada



Tidak ada



+/-



Ada



Tidak ada



+/-



Ada



Tidak ada



+/-



Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada



+/+/+/+/+/-



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada



+ + + + + + + + + +



BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Alkohol Cairan Desinfektan Kain Steril Kapas Kasa Non Steril Kasa Steril Lidi kapas Steril Masker Podofilin Tinctura 25% Sabun Tangan atau



11. 12. 13. 14.



15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.



Antiseptik Benang Chromic Catgut Gelang Bayi Infus Set Dewasa Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 Jarum Jahit Kantong Urin Kateter Folley dewasa Kateter Nelaton Pembalut Pengikat tali pusat Plester Sabun cair untuk cuci tangan Sarung Tangan Sarung Tangan (Manual Plasenta)



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



+ + + +



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada ada ada ada ada



+ + + + + + + +



Tidak ada



+



Tidak ada



+



Ada Ada



G.



Standar Prosedur Operasional



1 2 3 4



SPO Pelayanan Antenatal SPO Pelayanan Persalinan SPO Pelayanan Nifas SPO Penanganan Bayi Baru Lahir SPO pelayanan KB SPO Penanganan PER, PEB, Eklamsi SPO Penatalaksanaan Rujukan SPO Hemmoragic Ante Partum SPO Hemmoragic Post Partum SPO Penanganan Bayi Asfiksia SPO Mengatasi Syok SPO Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)



5 6 7 8 9 10 11 12



Keterangan : + : harus ada +/: tidak harus ada



Ada Ada Ada Ada



Tidak Tidak Tidak Tidak



ada ada ada ada



+ + + +



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada



Tidak ada



+



Ada Ada



Tidak ada Tidak ada



+ +



H.



HASIL PENINJAUAN :



I.



KESIMPULAN : .................., ................... Petugas : 1. 2. 3.