Sistem Dokumentasi Secara Manual [PDF]

Citation preview

SISTEM DOKUMENTASI SECARA MANUAL



Disusun Oleh: Kelompok 7 1. Mirza Amrina (20019019) 2. Rizky Ramadhan (20019030) 3. Vira Nanda Ayu Januarita (20019038) 4. Yeni Angreini (20019041)



Dosen Pembimbing: Mar’atun Ulaa, S.Kep.,Ns.,M.Kep



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN AKADEMIK 2020/2021



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Sistem Dokumentasi Secara Manual” dengan tepat pada waktunya. Penyusun juga mengucapkan banyak terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah membimbing penyusun agar dapat menyelesaikan makalah ini serta berbagai pihak yang terlibat dalam promosi kesehatan ini. “Tak ada gading yang tak retak”, dalam penyusunan makalah ini penulis sangat menyadari



bahwa



masih



banyaknya



terdapat



kekurangan



dikarenakan



ilmu



pengetahuan, pengalaman serta kehilafan yang penulis miliki. Maka dari itu, dengan ikhlas penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat mendidik dan membangun dari semua pihak demi kesempurnaan penyusunan makalah ini pada waktu yang akan datang. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat serta hidayahnya atas bantuan yang telah diberikan kepada penulis dalam penyusunan makalah ini, akhirnya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembangunan ilmu pendidikan dan ilmu keperawatan serta bagi kita semua, Amin.



Palembang,14 oktober 2020



Penulis



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR.................................................................................................. 2 DAFTAR ISI...................................................................................................................3 BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................4 A. Latar belakang............................................................................................................4 B. Rumusan masalah......................................................................................................4 C. Tujuan penulisan........................................................................................................4 BAB II PEMBAHASAN................................................................................................5 A. Apa pengertian sistem dokumentasi secara manual....................................................5 B. Apa saja kelebihan dan kekurangan dokumentasi secara manual...............................5 C. Apa saja manfaat dokumentasi manual.......................................................................5 D. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual............................................................6 E. Bagaimana tehnik dokumentasi secara manual...........................................................6 BAB III PENUTUP........................................................................................................8 A. Kesimpulan..................................................................................................................8 B. Saran............................................................................................................................8 DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................9



BAB I PENDAHULUAN             A.  Latar Belakang Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan  kesehatan.. Dalam  upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis. Namun pada  realitanya dilapangan, asuhan  keperawatan  yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih  dengan memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan  komputer diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang  berkwalitas. Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.



B. Rumusan Masalah



1. Apa yang dimaksud dengan sistem dokumentasi secara manual? 2. Apa saja kelebihan dan kekurangan dokumentasi secara manual? 3. Bagaimana tehnik dokumentasi secara manual? 4. Apa saja manfaat dokumentasi manual? 5. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi manual? C. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui pengertian sistem dokumentasi manual 2. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan sistem dokumentasi manual 3. Untuk mengetahui tehnik dokumentasi secara manual 4. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi manual 5. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi manual



BAB II



PEMBAHASAN A. Pengertian sistem dokumentasi manual Dokumentasi keperawatan manual adalah dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang dikerjakan atau dituliskan pada kertas dan bentuk naratif.Dokumentasi keperawatan, secara tradisional didefinisikan sebagai lembardan narasi catatan pasien. Awalnya dirancang untuk menunjangkebutuhan perawat berpikir, sintesis kondisi pasien, dan komunikasi tentang pasien. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dihasilkan secara elektronik yang menggambarkan statusklien atau perawatan atau layanan yang diberikankepada klien tersebut (Perry&Potter, 2010). B. Kelebihan dan kekurangan sistem dokumentasi secara manual 



Kelebihan dokuemtasi manual



1. Dapat dikerjakan oleh siapa saja atau tidak memerlukan keterampilan khusus 2. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang digunakan untuk mengerjakan    



Kekurangan dokumentasi manual



1. Memerlukan Waktu Yang Lama Saat Penulisan 2. Diagnosa Keperawatan Dan Perencanaan Dapat Bervariasi Disebabkan Kurang Kemampuan Perawat Dalam Menganalisa 3. Sering Sulit Dibaca/ Dapat Salah Artikan Sehingga Hanya Dapat Digunakan Untuk Satu Orang Pada Satu Waktu 4. Lebih Sulit Dianalisis Untuk Keperluan



C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual menurut Allen (1998) antara lain: 1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan



2. tim kesehatan lain 3. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. 4. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan: 1. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta. 2. Untuk mencegah kehilangan informasi. 3. Agar dapat dipelajari perawat lain. D.Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen (1998), yaitu: 1. Tersedia format untuk dokumentasi. 2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. 3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. 4. Catatan dibuat kronologis. 5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. 6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. 7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. 8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya. E. Tehnik sistem dokumentasi secara manual Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):



1. Lembar pengkajian Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian. 2. Catatan perawat berbentuk narasi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: a) Catatan bentuk SOAP Pencatatan SOAP digunakan dengan Catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa. b) Catatan Fokus Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data



subyektif dan



obyektif yang mendukung,



tindakankeperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan. c) Grafik dan Flow sheet Catatan flow



sheet



dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus



senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanantidak hanya merupakan dokumen



sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.



BAB III PENUTUPAN A. Kesimpulan Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan bermacammacam tipe format yaitu lembar pengkajian dan catatan perawat berbentuk narasi. Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif : catatan bentuk SOAP, catatan Fokus dan Grafik dan Flow sheet. Prinsip pendokumentasian manual tersedia format untuk dokumentasi, dokumentasi dilakukan oleh orang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung, dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan , catatan dibuat kronologis , penulisan singkat dilakukan secara umum, mencatumkan tanggal, waktu tanda tangan dan inisial penulis,dokumentasi akurat,benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex, penghapus tinta atau bahan yang lainnya. B. Saran Kami harap yang dituliskan dalam makalah ini dapat menjadi pertimbangan dan bertambahnya pengetahuan untuk kedepannya dan kita sebagai calon perawat harus mengetahui dan faham efek apa tehnik dalam proses dokumentasi keperawatanm manual.



DAFTAR PUSTAKA



Potter Patricia. 2005. Buku ajar fundamental keperawatan.jakarta : EGC Sitorus, R (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC.. Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006