Sistem Kerja Valve Dalam Pengaturan Alir PDF [PDF]

Citation preview

SISTEM KERJA VALVE DALAM PENGATURAN ALIRAN UDARA PADA SISTEM PNEUMATIK VENTILATOR HAMILTON C2 PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA



Laporan Praktek Kerja Lapangan II



Oleh: I GDE BAGUS YATNA WIBAWA NIM : 10210006



PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRO FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA YOGYAKARTA 2014



i



SISTEM KERJA VALVE DALAM PENGATURAN ALIRAN UDARA PADA SISTEM PNEUMATIK VENTILATOR HAMILTON C2 PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA



Laporan Praktek Kerja Lapangan II



Disusun oleh: I GDE BAGUS YATNA WIBAWA NIM : 10210006



Telah disetujui oleh:



Pembimbing Lapangan, Tanggal: 21 April 2014



Pembimbing, Tanggal: 23 April 2014



Ir. Irawadi Buyung, M.T. NIDN : 0504126001 Mengetahui: Ketua Program Studi Teknik Elektro Tanggal : 23 April 2014



Yudianingsih, S.T.,M.T. NIDN : 0513086901



ii



SISTEM KERJA VALVE DALAM PENGATURAN ALIRAN UDARA PADA SISTEM PNEUMATIK VENTILATOR HAMILTON C2 PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA



Laporan Praktek Kerja Lapangan II Disusun oleh: I GDE BAGUS YATNA WIBAWA NIM : 10210006 Telah dipertahankan pada seminar Praktek Kerja Lapangan II dan di depan Tim Penguji Program Studi Teknik Elektro Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Respati Yogyakarta Pada tanggal : 25 April 2014 Pembimbing,



Penguji,



Ir. Irawadi Buyung, M.T. NIDN : 0504126001



Evrita Lusiana Utari, S.T., M.T. NIDN : 0529047901 Mengetahui:



Ketua Program Studi Teknik Elektro Tanggal : 6 Mei 2014



Yudianingsih, S.T.,M.T. NIDN : 0513086901



iii



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi kesehatan dan rahmat-Nya kepada kita semua sehingga penulis dapat menyelesaikan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II di PT. Integrated Distribution Service (IDS) Medical Systems Indonesia dan menyusun laporan hasil PKL II dengan sebaik-baiknya. Praktek Kerja Lapangan (PKL) II dilaksanakan selama kurang lebih 5 minggu terhitung mulai tanggal 3 Februari 2014 sampai dengan 10 Maret 2014 sebagai salah satu syarat bagi mahasiswa tingkat akhir untuk menyelesaikan pendidikan perkuliahan di Universitas Respati Yogyakarta, Fakultas Sains dan Teknologi,



Program



Studi



Teknik



Elektro



dengan



peminatan



Teknik



Elektromedik. Praktek Kerja Lapangan (PKL) II merupakan kegiatan yang harus ditempuh oleh seluruh mahasiswa Universitas Respati Yogyakarta, Fakultas Sains dan Teknologi, Program Studi Teknik Elektro sebagai salah satu sarana dalam menerapkan ilmu yang telah diperoleh dari kegiatan perkuliahan, baik secara teoritis maupun secara praktis ke dalam dunia kerja secara nyata. Dengan adanya laporan ini penulis berharap agar pembaca dapat mengambil manfaatnya, baik untuk menambah pengetahuan maupun sebagai penunjang perkuliahan di Universitas Respati Yogyakarta, Fakultas Sains dan Teknologi, Program Studi Teknik Elektro. Dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II dan dalam penulisan/ penyusunan laporan ini, penulis menemukan banyak kendala yang membutuhkan bimbingan, kritik, saran serta dukungan dari berbagai pihak, baik secara moril



iv



maupun material yang semuanya sangat membantu kelancaran praktek kerja lapangan dan pembuatan laporan ini, untuk itu perkenankanlah penulis untuk menghaturkan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Orang tua dan saudara yang selalu mendoakan, membimbing dan selalu memberi motivasi kepada penulis. 2. Ibu Yudianingsih,S.T.,M.T. selaku Ketua Program Studi Teknik Elektro, Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Respati Yogyakarta 3. Bapak Ir. Irawadi Buyung, M.T. selaku Dosen Pembimbing Praktek Kerja Lapangan (PKL) II 4. Pihak PT. IDS Medical Systems Indonesia yang telah berkenan memberikan kesempatan pada penulis dan mahasiswa lainnya untuk mengadakan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II 5. Bapak Edy Purwanto, S.Kom. selaku Manager Engineering dan Pembimbing Lapangan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II di Divisi Device untuk Service Managing PT. IDS Medical Systems Indonesia, atas keramahan, bimbingan, nasehat, dan motivasi serta dukungan yang tak terlupakan dan sangat berharga 6. Bapak Aris Gunanto, Bapak Moh. Arthur Yassin, Bapak Antoni Chandra Manurung, Bapak Roy Darten Purba, Bapak Tengku Adi Pradana, Bapak Adimas Candra Kurnia, Bapak Agus Irwanto, Bapak Rohadi Nugroho, Bapak Haris Fitriadi, Bapak Yohanes Henry Prasetyo, Bapak Muhammad Rizki, Bapak Fikar Riandy, Bapak Wima Khrisna Sudana, Bapak Galih Sono, Bapak Ferrianto Surya, Ibu Lannie, Ibu Ester Sinaga,



v



Ibu Rianty Wulandari selaku instruktur dan seluruh staf PT. IDS Medical Systems Indonesia 7. Seluruh Dosen dan Staf Prodi Teknik Elektro, Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Respati Yogyakarta yang telah membantu terlaksananya kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II 8. Rekan satu kelompok Praktek Kerja Lapangan (PKL) II PT. IDS Medical Systems Indonesia, Desak Putri Puspita Indriani atas semua kerjasama selama menjalani Praktek Kerja Lapangan (PKL) II dan teman-teman mahasiswa Program Studi Teknik Elektro, Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Respati Yogyakarta “Angkatan 2010”, semoga selalu dalam lindungan Tuhan YME dan mencapai kesuksesan 9. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II yang tidak dapat disebutkan satu persatu Penulis hanya dapat berdoa semoga Tuhan YME dapat membalas budi baik Bapak, Ibu dan rekan-rekan semua. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan/ penyusunan Laporan Hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL) II ini banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis harapkan saran dan kritik yang bersifat membangun agar Laporan Hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL) II ini dapat menjadi lebih sempurna dan penulis berharap agar laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Yogyakarta, Maret 2014



Penulis



vi



DAFTAR ISI



HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ … i HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ ... ii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii BAB I



PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang ........................................................................................ 1



1.2



Rumusan Masalah ................................................................................... 2



1.3



Batasan Masalah...................................................................................... 3



1.4



Tujuan ..................................................................................................... 3



1.5



Manfaat ................................................................................................... 4



1.6



Metode Pemecahan Masalah ................................................................... 4



1.7



Waktu dan Tempat Pelaksanaan ............................................................. 5



1.8



Sistematika Penulisan ............................................................................. 5



BAB II



PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA



2.1



Profil Perusahaan .................................................................................... 7



2.2



Struktur Perusahaan ................................................................................ 7



2.3



Divisi Service Manager......................................................................... 10



BAB III VENTILATOR 3.1



Pengenalan Ventilator Secara Umum ................................................... 14



3.2



Teori Dasar ............................................................................................ 15



3.3



Prinsip Kerja Ventilator ........................................................................ 28



3.4



Blok Diagram Ventilator ....................................................................... 32



3.4.1



Blok Sistem Pneumatik Ventilator ........................................................ 33



3.4.2



Blok Sistem Elektrik Ventilator ............................................................ 35



3.4.3



Blok Diagram Ventilator Secara Umum .............................................. 37



3.5



Standar Operasional Prosedur (SOP) Ventilator ................................... 40



3.5.1



Tahap Persiapan .................................................................................... 40



3.5.2



Tahap Pemanasan .................................................................................. 40



vii



3.5.3



Tahap Pelaksanaan ................................................................................ 41



3.5.4



Tahap Pengemasan/ penyimpanan ........................................................ 41



3.6



Pemeliharaan Ventilator ........................................................................ 42



3.6.1



Tahap Persiapan .................................................................................... 42



3.6.2



Tahap Pelaksanaan ................................................................................ 43



3.6.3



Tahap Pelaporan .................................................................................... 44



BAB IV VENTILATOR HAMILTON C2 4.1



Pengenalan Ventilator Hamilton C2 ..................................................... 45



4.2



Blok Diagram Pneumatik Ventilator C2 Hamilton ............................... 47



4.3



Bagian-Bagian Pneumatik Ventilator ................................................... 53



4.3.1



Komponen Pneumatik Pada Middle Section ......................................... 55



4.3.2



Komponen Pneumatik Pada Bottom Section ......................................... 57



4.4



Proses Kerja Aliran Udara Ventilator Hamilton C2 ............................. 68



4.5



Pengaman Ambient Valve Ventilator C2 Hamilton............................... 75



4.6



Mode Pada Ventilator Hamilton C2 ...................................................... 77



4.6.1



Mandatory Mode ................................................................................... 77



4.6.2



Spontaneous Mode ................................................................................ 78



4.6.3



Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Mode ...................... 79



4.6.4



nCPAP-PS Mode ................................................................................... 80



4.6.5



Adaptive Support Ventilation Mode ...................................................... 81



BAB V PENUTUP 5.1



Kesimpulan ........................................................................................... 82



5.2



Saran ...................................................................................................... 84



DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 86 LAMPIRAN



viii



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1. Struktur PT. IDS Medical Systems Indonesia Gambar 2.2. Struktur National Service Manager Gambar 2.3. Struktur Service Manager Branch Gambar 3.1. Iron Lung Gambar 3.2. Sistem Pernafasan Manusia Gambar 3.3. Mekanisme Pernafasan Gambar 3.4. Grafik Volume Udara Pernafasan Manusia Gambar 3.5. Pemasangan ETT Gambar 3.6. Cuff ETT Menggelembung Gambar 3.7. Pemasangan Tracheostomy Tube Gambar 3.8. Analogi Ventilator Gambar 3.9. Blok Sistem Pneumatik Ventilator Gambar 3.10. Blok Sistem Elektrik Ventilator Gambar 3.11. Blok Diagram Ventilator Secara Umum Gambar 4.1. Ventilator C2 Hamilton Gambar 4.2. Blok Diagram Pneumatik Ventilator Hamilton C2 Gambar 4.3. Skema Pneumatik Ventilator C2 Hamilton Gambar 4.4. Flow meter dan Regulator Pada Tabung Oksigen Gambar 4.5. Patient Flow Sensor Gambar 4.6. Grafik Pemberian Positive Air way Opening (PAO) Gambar 4.7. Pembagian Komponen Internal



ix



Gambar 4.8. Top Section Gambar 4.9. Middle Section Gambar 4.10. Blower Assembly Gambar 4.11. Sistem Heat Exchanger Gambar 4.12. Bottom Section Front View Gambar 4.13. Bottom Section Rear View Gambar 4.14. Oxygen Mixer Block Assembly Gambar 4.15. Koneksi Nebulizer dari Blok Mixer Assembly ke Front Panel Gambar 4.16. Inspiratory Valve Gambar 4.17. Kaidah Tangan Kanan Gambar 4.18. Medan Magnet pada Coil Gambar 4.19 A dan B. Valve sederhana dengan Actuator Voice Coil Gambar 4.19 C dan D. Valve sederhana dengan Actuator Voice Coil Gambar 4.20. Ambient Valve Gambar 4.21 I. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil Gambar 4.21 II. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil Gambar 4.21 III. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil Gambar 4.22 Expiratory Valve Gambar 4.23 A. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil Gambar 4.23 B. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil Gambar 4.23 C. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil Gambar 4.24 Skema Aliran Udara Ventilator Hamilton C2 Gambar 4.25 Skema Pneumatik Aliran Udara



x



Gambar 4.26 Patient Breathing Circuit dengan Heater wire Gambar 4.27 Aliran Udara Over pressure Gambar 4.28 A. Expiratory Valve sederhana saat Ambient State Gambar 4.28 B. Expiratory Valve sederhana saat Ambient State



1



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Universitas Respati Yogyakarta merupakan universitas swasta di bawah



naungan Yayasan Pendidikan Respati. Universitas Respati Yogyakarta, memiliki tiga fakultas yaitu Fakultas Sains dan Teknologi, Fakultas Ilmu Sosial Ekonomi dan Fakultas Ilmu Kesehatan. Pada Fakultas Sains dan Teknologi terdapat Program Studi Teknik Elektro dengan peminatan Teknik Elektromedik, dengan pendidikan khusus dalam disiplin ilmu elektromedik dan dituntut untuk dapat menjadi perancang sekaligus teknisi alat elektromedik



yang handal dan



profesional. Untuk pencapaian hal tersebut, Universitas Respati Yogyakarta, Fakultas Sains dan Teknologi, khususnya Program Studi Teknik Elektro memiliki kurikulum pendidikan yang salah satu mata kuliahnya adalah Praktek Kerja Lapangan (PKL) II di Perusahaan sebagai kelanjutan dari PKL I di Rumah Sakit. Dengan



kegiatan



ini,



mahasiswa



diharapkan



dapat



secara



langsung



mengaplikasikan pengetahuannya. Mahasiswa PKL juga diharapkan untuk mempelajari struktur Perusahaan, struktur Organisasi di Perusahaan agar terbentuk sumber daya manusia yang handal di bidang Teknik Elektro khususnya Teknik Elektromedik secara teknisi maupun perancangan dan mampu menghadapi segala macam tantangan serta hambatan dalam dunia kerja. Perkembangan berbagai peralatan dengan teknologi tinggi merupakan dampak positif dari berkembangnya Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK), termasuk IPTEK dalam dunia medis dan kesehatan. Dengan berkembangnya



1



2



kecanggihan alat-alat medis tersebut, maka mahasiswa PKL sebagai calon-calon teknisi dan perancang Teknik Elektromedik diharapkan dapat mengikuti dan mengembangkan sumber daya manusia (SDM) menjadi lebih bermanfaat. Pada Praktek Kerja Lapangan (PKL) II ini, pembahasan yang diambil adalah alat Ventilator, sebuah alat bantu pernafasan yang dapat diatur tekanan udara yang masuk ataupun keluar, lama penggunaan alat serta irama pernafasan khusus untuk pasien yang tidak dapat melakukan pernafasan secara normal dan untuk melatih organ pernafasan pasien sehingga dapat bernafas tanpa menggunakan alat bantu. Ventilator dirancang sedemikian rupa dengan beberapa mode penggunaan alat yang berbeda-beda fiturnya untuk merk dan seri yang berbeda serta dengan mengutamakan keselamatan bagi pasien. Dari alat Ventilator ini, mahasiswa diharapkan mengetahui bagian-bagian utama alat Ventilator, cara pengoperasian, prinsip kerja, pemeliharaan dan perawatan, permasalahan serta cara dalam penanggulangan alat.



1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan di atas, maka dapat



dikemukakan dua rumusan masalah, antara lain; a. Bagaimana aliran udara pada alat Ventilator ? b. Jenis valve dan penggunaannya pada alat Ventilator ?



3



1.3



Batasan Masalah Sesuai rumusan masalah diatas, batasan masalahnya antara lain: a. Sistem kerja valve berdasarkan pengamatan pada bagian pneumatik ventilator dalam fungsinya untuk distribusi aliran udara. b. Pengaturan kerja valve untuk siklus inspirasi dan ekspirasi.



1.4



Tujuan Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II dapat dijabarkan menjadi tujuan



khusus dan umum yaitu : a. Tujuan Khusus : 1. Memperoleh kesempatan untuk melatih diri dalam menerapkan dan mengintegrasikan informasi pelajaran yang diperoleh selama mengikuti mata kuliah Teknik Elektromedik dan sarana kesehatan secara lebih luas. 2. Memperoleh pengalaman pribadi yang riil, konkret, dan edukatif. 3. Menjadi lebih tanggap terhadap fenomena-fenomena yang terjadi di lapangan atau dunia kerja secara langsung. 4. Memperoleh informasi baru sebagai bahan persepsi atau kerangka untuk mendalami masalah-masalah teknik lebih lanjut. b. Tujuan Umum : 1. Memahami lebih mendalam proses pemeliharaan peralatan Elektromedik dan sarana kesehatan. 2. Memahami berbagai struktur dan proses yang terjadi di lapangan.



4



3. Meningkatkan minat dan perhatian terhadap lapangan pekerjaan yang harus dihadapi saat telah memasuki dunia kerja.



1.5



Manfaat Adapun manfaat dari Praktek Kerja Lapangan (PKL) II ini yaitu : 1.



Mampu memahami dan menjelaskan tentang prinsip kerja alat elektromedik.



2.



Mampu memahami dan menjelaskan tentang blok diagram serta cara kerja alat elektromedik.



3.



Memperoleh informasi baru sebagai bahan masukan bagi mahasiswa guna mendalami masalah-masalah teknik.



1.6



Metode Pemecahan Masalah Dalam pemecahan masalah, metode yang digunakan adalah metode



pengumpulan data dengan metode wawancara atau komunikasi oleh mahasiswa terhadap pembimbing lapangan serta instruktur dan studi literatur berupa mengumpulkan informasi dari buku service manual alat, operating manual alat, Blok diagram alat serta presentasi training sesuai alat yang dibahas. Kemudian dengan metode analisis berdasarkan permasalahan yang diteliti, menggunakan metode deskriptif kualitatif dengan cara peninjauan langsung pada alat yang dibahas, peninjauan dilaksanakan dengan tujuan untuk mengetahui kondisi dan pengamatan langsung pada alat yang dibahas.



5



1.7



Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II sebagai kelanjutan dari PKL I harus



diikuti oleh setiap mahasiswa Universitas Respati Yogyakarta, Fakutas Sains dan Teknologi Program Studi Teknik Elektro pada semester 8 (delapan). Praktek Kerja Lapangan (PKL) II dilakukan kurang lebih selama 5 minggu, yakni berlangsung pada periode 3 Februari 2014 sampai dengan 10 Maret 2014 di PT. IDS Medical Systems Indonesia.



1.8



Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) II,



sebagai berikut: BAB I



: Pendahuluan Menjelaskan latar belakang, rumusan masalah, batasan masalah, tujuan, manfaat, metode pemecahan masalah, waktu dan tempat pelaksanaan praktek kerja lapangan (PKL) II dan sistematika penulisan.



BAB II



: PT. IDS Medical Systems Indonesia Menjelaskan secara umum pengenalan profil PT. IDS Medical Systems Indonesia, struktur organisasi dan pembagian kerja secara umum di PT. IDS Medical Systems Indonesia.



BAB III



: Ventilator Berisi pengenalan alat, teori dasar, prinsip kerja, blok diagram, pengamanan alat, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan pemeliharaan alat secara umum.



6



BAB IV



: Ventilator Hamilton C2 Menjelaskan pengenalan alat, bagian-bagian alat, blok diagram alat serta sistem kerja valve pneumatik alat sesuai model dan tipe yang dibahas secara spesifik.



BAB V



: Penutup Pada bagian penutup ini berisi tentang kesimpulan dan saran.



7



BAB II PT. IDS MEDICAL SYSTEMS INDONESIA



2.1



Profil Perusahaan PT. Integrated Distribution Service (IDS) Medical Systems Indonesia



merupakan salah satu cabang perusahaan IDS Medical Systems yang berada di Indonesia. PT. IDS Medical Systems merupakan perusahaan yang bergerak pada bidang pengadaan, distribusi dan servis peralatan-peralatan kesehatan yang beroperasi di Singapura, Indonesia, Hong Kong dan Malaysia. Perusahaan IDS Medical Systems sering dikenal dengan IDSMed, memiliki jaringan luas yang mencakup lebih dari 2000 lembaga-lembaga kesehatan mencakup rumah sakit pemerintah dan swasta, pusat operasi harian, klinik perawatan primer dan spesialis, laboratorium serta panti jompo. PT. IDS Medical Systems mewakili merk peralatan medis terkemuka dunia, antara lain Philips, Maquet, Hill-rom, Smiths Medical, Bellimed, Hamilton Medical dan GE Healthcare. IDS Medical Systems sebagai One-stop Solutions melayani pemasaran, penjualan, pelayanan teknis biomedik dan dukungan klinis. Dengan kantor pusat di jakarta dan memiliki cabang regional di Bandung, Makassar, Medan, Semarang dan Surabaya.



2.2



Struktur Perusahaan Struktur perusahaan pada PT. IDS Medical Systems Indonesia memiliki



tingkatan tertinggi pada Managing Director. Managing Director mengatur dan membawahi Director Operations untuk SOM, Director Medical Solution untuk



7



8



institusi, Director Medical Solution untuk device, Senior Manager Sales untuk consumables serta Senior Manager Finance untuk urusan keuangan perusahaan. Struktur perusahaan PT. IDS Medical Systems Indonesia dapat dilihat pada gambar 2.1.



Gambar 2.1. Struktur PT. IDS Medical Systems Indonesia



Selanjutnya dari masing-masing bagian tersebut terbagi lagi jadi divisidivisi dengan tugas dan tanggung jawab masing-masing. Bagian SOM, Director Operations bertanggung jawab dan membawahi divisi Procurement untuk pengadaan barang, penerimaan purchase request, dan pemantauan ketepatan kedatangan barang. Terdapat juga divisi Logistic untuk penyimpanan barang, perawatan dan pengontrolan barang keluar dan masuk. Selanjutnya divisi IT untuk menangani urusan peralatan IT perusahaan. Kemudian divisi HR & GA (Human Resources and General Affair) dimana untuk HR mengurus perekrutan tenaga kerja baru, evaluasi dan pengembangan karyawan juga membantu pengelolaan



9



hubungan management dengan karyawan untuk mendukung tercipta iklim kerja yang kondusif. Untuk GA mengurus hal-hal umum di perusahaan, baik itu perijinan, hubungan dengan lingkungan sekitar, kebersihan, keindahan, prosedur keamanan, urusan transportasi perkantoran serta pengawasan pemeliharaan aset kantor. Divisi SOM yang mengatur manajemen standar operasi dan divisi Operations untuk menetapkan kompetensi karyawan, memastikan karyawan, sarana pendukung dan bahan pendukung operasional tersedia serta merespon pelaporan ketidaksesuaian prosedur kerja untuk selanjutnya dilakukan pembinaan dan pengawasan terhadap karyawan perusahaan. Kemudian untuk bagian institusi, Director Medical Solutions (Institution) bertanggung jawab dan membawahi divisi Institution Team. Sedangkan pada bagian device, Director Medical Solutions (Device) bertanggung jawab dan membawahi divisi Sales Team untuk penjualan produk, Product Team untuk pengawasan produk dan divisi Service Manager untuk urusan install produk baru dan service produk ke konsumen. Selanjutnya untuk bagian consumables, Senior Manager-Sales (Consumables) bertanggung jawab dan membawahi divisi Sales Team untuk penjualan product consumables dan Product Team untuk pengawasan product consumables. Dan untuk bagian finance, Senior Manager Finance bertanggung jawab dan membawahi divisi finance untuk urusan keuangan mengatur pemasukan dan pengeluaran perusahaan, kemudian divisi accounting untuk melakukan pencatatan dan pembukuan kejadian transaksi yang berpengaruh terhadap keuangan perusahaan dan divisi budgeting untuk mengatur dan mempersiapkan anggaran



10



untuk kebutuhan dan keperluan di perusahaan baik itu untuk event dan untuk pembayaran tagihan.



2.3



Divisi Service Manager Divisi Service Manager merupakan bagian dari Medical Solutions untuk



device. Divisi service manager memiliki tugas dan tanggung jawab untuk mengatur dan memanajemen kegiatan install product baru baik itu di tempat konsumen ataupun melakukan demo product di perusahaan, dan melakukan tindakan service product kepada konsumen ketika terdapat panggilan ataupun preventif maintenance dengan jadwal yang telah disepakati dengan konsumen. Selain itu, divisi service manager juga bertugas mengatur dan mempersiapkan training product kepada operator baik itu di tempat konsumen seperti rumah sakit dan klinik tempat produk di install atau pun di kantor PT. IDS Medical System Indonesia. Divisi



service



manager



terdiri



dari



para



engineer



yang



telah



berpengalaman dan berkemampuan menangani product, dengan penjadwalan dan tugas jelas untuk setiap engineer. Dengan 5 hari kerja dan jadwal piket bergilir untuk weekend, service team siap menangani dan membantu konsumen dalam memaksimalkan penggunaan product untuk mendapatkan manfaat product secara penuh. Selain untuk area Jakarta dan sekitarnya, pelayanan install dan service product juga mencakup luar pulau Jawa jika memang diperlukan, saat service team cabang memerlukan bantuan tambahan. Dengan respon yang cepat dan tepat sasaran, setiap pekerjaan yang berhubungan dengan product dapat ditangani dan tidak membutuhkan waktu yang terlalu lama. Jika mendapat pertanyaan berkaitan



11



tentang product, service team menerima on call pada jam kerja, sehingga cukup dengan intruksi-intruksi dari engineer, konsumen dapat melakukan penangan berkaitan dengan product secara mandiri dan menghemat waktu serta biaya.



National Service Manager Admin Service



Ultrasound, Cardiology, Aesthetic Service Specialist



Monitoring, Ventilator, & Critical equipment Service Specialist



Calibration, Support equipment & Workshop Service Specialist



OT, CSSD Service Specialist



Gambar 2.2. Struktur National Service Manager



Struktur service manager secara nasional dapat dilihat pada gambar 2.2. Service manager nasional dibantu admin service akan membawahi dan mengatur pembagian tugas service spesialis sesuai kelompok produk. Admin service akan mengatur penjadwalan dan job list harian dari engineer, serta menerima pelaporan dan permohonan dari konsumen jika memerlukan tindakan service ke tempat konsumen. Admin service juga membantu akomodasi jika terdapat permohonan untuk install product atau service preventif maintenance dari konsumen di daerah luar Jakarta. Kemudian dari kantor cabang juga dapat berhubungan divisi service nasional melalui admin service, untuk permohonan bantuan engineer nasional.



12



Sesuai gambar 2.2. terdapat pembagian kelompok alat yang disesuaikan dengan engineer service specialist dari masing-masing kelompok alat tersebut, antara lain service spesialis untuk produk ultrasound, cardiology dan aesthetic ,jadi khusus peralatan ultrasound, peralatan cardiology dan peralatan aesthetic (estetika) ditangani oleh satu service specialist team, begitu juga terdapat service specialist team lain untuk produk monitoring, ventilator dan critical equipment. Terdapat juga service specialist team untuk urusan kalibrasi, support equipment dan workshop. Serta service spesialis team untuk produk OT (Operating Theater) dan CSSD (Central Sterile Services Department). Pembagian tersebut bertujuan untuk memaksimalkan penanganan dan ketepatan dalam melakukan kegiatan divisi service, baik itu untuk install dan service product. Service Manager Branch



Admin Service



Service Supervisor



Service Engineer



Sales Service Supervisor



Sales service



Gambar 2.3. Struktur Service Manager Branch



Kemudian terdapat struktur untuk service manager branch seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.3. Pada service team di daerah kantor cabang, terdapat struktur dimana admin service dengan tugas menerima panggilan baik itu dari



13



konsumen mengenai permohonan install, service atau penjadwalan preventif maintenance dan training operator, juga melakukan komunikasi dengan admin service nasional mengenai tugas tambahan. Selanjutnya terdapat service supervisor yang akan membawahi service engineer, yang mana service supervisor bertanggung jawab dan mengontrol engineer pada service team kantor cabang dalam melakukan tindakan install product baru, service preventif maintenance ataupun perbaikan di tempat konsumen, juga untuk melakukan training operator tentang product yang baru di-install. Serta terdapat sales service supervisor yang akan membawahi sales service, dimana sales service supervisor bertanggung jawab terhadap kinerja sales service dalam melakukan penawaran product tambahan, aksesoris pengganti dan optional code untuk melakukan aktivasi fitur tambahan dari product yang belum diaktifkan kepada konsumen. Dengan pengawasan dan pengontrolan terstruktur, kinerja service team dapat terarah dan tercapai hasil secara maksimal.



14



BAB III VENTILATOR



3.1



Pengenalan Ventilator Secara Umum Pada Rumah Sakit khususnya ruang ICU (Intensif Care Unit) tentu akan



sangat sering ditemui alat penunjang hidup seperti ventilator. Ventilator mekanis atau cukup disebut ventilator adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama (Brunner and Suddarth, 2001). Ventilasi mekanis dapat diberikan dengan cara invasif maupun non invasif. Ventilasi non invasif menjadi alternatif karena dapat menghindari risiko yang ditimbulkan pada penggunaan ventilasi invasif, mengurangi biaya dan lama perawatan di ruang intensif. Ventilator dengan tekanan negatif akan memberi tekanan negatif pada dada eksternal dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi sehingga memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru untuk memenuhi kebutuhan volume paru-paru, contohnya pada cabinet respiratory atau iron lung.



Gambar 3.1. Iron Lung



14



15



Ventilator tekanan negatif, penggunaannya tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering. Sehingga yang sering digunakan saat ini adalah ventilator dengan tekanan positif karena penggunaannya secara luas untuk penyakit paru-paru. Ventilator tekanan positif bekerja dengan memberikan paru-paru tekanan positif pada jalan nafas, dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotracheal atau tracheostomi dengan menggunakan Endotracheal Tube (ETT) atau bagi pasien yang cukup mampu bernafas dapat menggunakan sungkup wajah.



3.2



Teori Dasar Ventilator berfungsi membantu pernafasan manusia yang pernafasannya



terganggu dan tidak berjalan normal. Pernafasan adalah proses menghirup udara yang mengandung oksigen, kemudian pada paru-paru terjadi pertukaran oksigen dengan karbondioksida, selanjutnya karbondioksida dikeluarkan bersamaan dengan sisa-sisa uap air melalui sistem pernafasan.



Gambar 3.2. Sistem Pernafasan Manusia



16



Dengan memperhatikan gambar 3.2, sistem pernafasan manusia terdiri dari organ pernafasan antara lain:  Nasal Cavity (Rongga Hidung) Hidung merupakan tempat masuknya udara dari atmosfer ke dalam tubuh. Fungsi rongga hidung untuk menghangatkan udara agar sesuai suhu tubuh manusia (36,50C -370C) juga melembabkan udara yang masuk, menyaring udara dan debu serta gas berbahaya agar tidak masuk ke sistem pernafasan manusia.  Faring (Kerongkongan) Faring merupakan tabung fibromuskular yang terletak persis di depan tulang leher yang berhubungan dengan rongga hidung, rongga telinga tengah dan laring. Umumnya faring terbagi menjadi tiga antara lain, faring nassal yang berhubungan dengan rongga hidung, faring oral yang berhubungan dengan rongga paru-paru dan faring laryngeal yang berhubungan dengan epiglotis dari laring serta menuju esofagus.  Laring Laring merupakan organ pada leher yang melindungi trachea dan terlibat dalam produksi suara. Sebagai saluran penghubung yang membawa udara menuju trachea, laring juga berfungsi melindungi saluran pernafasan dibawahnya dengan cara menutup secara cepat pada stimulasi mekanik, sehingga mencegah masuknya benda asing dalam saluran nafas.



17



 Trachea Trachea adalah tabung berotot kaku yang terletak di depan kerongkongan yang memiliki 15-20 cincin tulang rawan berbentuk „C‟ tidak lengkap guna melindungi trachea dan menjaga jalan nafas. Pada trachea terdapat sel epitel bersilia yang menghasilkan lendir, fungsi lendir tersebut adalah menjebak debu, bakteri dan debu mikroscopis yang masih dapat melewati rongga hidung agar tidak masuk ke paruparu, kemudian lendir tersebut akan keluar sebagai dahak atau batuk.  Bronkus dan bronkiolus Bronkus merupakan cabang dari trachea yang bercabang jadi dua yaitu ke kanan menuju paru-paru kanan dan ke kiri menuju paru-paru kiri. Dalam



masing



paru-paru



bronkus



bercabang-cabang



menjadi



bronkiolus. Bronkiolus pada paru-paru kanan bercabang menjadi 3, sedangkan paru-paru kiri bercabang menjadi 2. Pada ujung bronkiolus terdapat gelembung-gelembung yang sangat kecil bernama alveoli.  Paru-Paru Paru-paru terletak di dalam rongga dada di atas diafragma. Pada paruparu kiri terdiri atas dua gelambir sedangkan paru-paru kanan terdiri atas 3 gelambir. Paru-paru terbungkus oleh selaput paru-paru. Selaput paru-paru ada 2 lapisan dan diantara keduanya terdiri atas cairan yang berguna untuk melindungi paru-paru dari gesekan saat mengembang dan mengempis.



18



 Alveoli Alveoli merupakan ujung dari bronkiolus yang bentuknya mirip kantung udara kecil dan elastis, alveoli mampu menyimpan udara untuk sementara waktu selama proses pertukaran gas saat respirasi berlangsung. Pertukaran gas pada alveoli terjadi secara difusi pasif, dimana gas-gas pada udara yang terhirup bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah. Seperti oksigen yang terkandung dari udara, konsentrasinya lebih tinggi dari konsentrasi oksigen pada darah yang menuju ke alveoli. Sehingga terjadi perpindahan, darah yang kurang oksigen akan menarik dan mengikat oksigen menjadi darah yang kaya akan oksigen untuk kemudian dialirkan keseluruh tubuh.  Diafragma Diafragma adalah otot yang memisahkan rongga dada dengan rongga perut, diafragma berfungsi memperbesar ruang yang tersedia dalam rongga dada untuk membuat tekanan negatif dalam rongga dada akibatnya membantu meningkatkan kekuatan hisapan udara ke paruparu



Gambar 3.3. Mekanisme Pernafasan



19



Pernafasan manusia pada umumnya terbagi menjadi dua fase, fase inspirasi dan fase ekspirasi. Fase inspirasi merupakan fase dimana udara masuk ke dalam rongga paru-paru manusia, dimana diawali dengan kontraksi otot antar tulang rusuk sehingga rongga dada terangkat dan paru-paru membesar, akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan udara di luar, sehingga udara luar yang mengandung oksigen dapat masuk ke dalam paru-paru. Saat pernafasan normal dan kondisi seseorang dalam keadaan istirahat tekanan intrapulmoner akan turun sebesar -1 mmHg, sehingga tekanan intrapulmoner turun menjadi 759 mmHg. Untuk atlet yang berlatih bernafas dengan kapasitas maksimum penurunan tekanan dapat mencapai -30 mmHg. Fase ekspirasi merupakan fase yang terjadi setelah inspirasi. Udara mengandung oksigen yang masuk ke paru-paru akan bertukar dengan udara yang mengandung karbondioksida pada alveolus dalam paru-paru. Kemudian terjadi relaksasi atau kembalinya otot antara tulang rusuk ke posisi semula yang diikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Sebagai akibatnya, tekanan di dalam rongga dada menjadi lebih besar daripada tekanan luar, sehingga udara yang mengandung karbondioksida dengan uap air dapat keluar. Saat pernafasan normal tekanan intrapulmoner akan meningkat sebesar +1 mmHg, sehingga tekanan intrapulmoner akan menjadi 761 mmHg. Dan untuk atlet yang terlatih tekanannya mampu meningkat sampai +100 mmHg.



20



Gambar 3.4. Grafik Volume Udara Pernafasan Manusia



Paru-paru memiliki kapasitas udara pernafasan, sehingga dengan memperhatikan grafik volume udara pernafasan manusia terdapat pembagian kapasitas udara pernafasan antara lain, volume tidal, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi dan volume sisa. Volume tidal adalah volume udara pernapasan (inspirasi) biasa, yang besarnya ±500 mL. Volume cadangan inspirasi adalah volume udara yang masih dapat dimasukkan secara maksimal setelah bernapas (inspirasi) biasa, yang besarnya ±1.500 mL. Volume cadangan ekspirasi adalah volume udara yang masih dapat dikeluarkan secara maksimal setelah mengeluarkan napas (ekspirasi) biasa, yang besarnya ±1.500 mL. Volume sisa adalah



volume



udara yang



masih



tersisa



di



dalam



paru-paru



setelah



mengeluarkan napas (ekspirasi) maksimal, yang besarnya ±1.000 mL Kemudian dari pembagian tersebut didapat kapasitas vital dan volume total paru-paru. Kapasitas vital adalah volume udara yang dapat dikeluarkan semaksimal mungkin setelah melakukan inspirasi semaksimal mungkin juga, yang besarnya ±3.500 mL, sehingga kapasitas vital adalah jumlah dari volume tidal + volume cadangan



21



inspirasi + volume cadangan ekspirasi. Sedangkan volume total paru-paru adalah volume udara yang dapat ditampung paru-paru semaksimal mungkin, yang besarnya ±4.500 mL, sehingga volume total paru-paru adalah jumlah dari volume sisa + kapasitas vital. Volume udara pernapasan setiap orang berbeda-beda. Hal ini disebabkan karena setiap orang memiliki volume paru-paru yang berbeda-beda juga. Volume paru-paru selain dipengaruhi oleh faktor genetik, juga dipengaruhi oleh latihan. Para atlet, perenang, dan orang yang berlatih yoga memiliki volume paru-paru yang lebih besar. Demikian pula orang yang tinggal di dataran tinggi, dimana kadar oksigennya rendah cenderung memiliki volume paru-paru yang lebih besar. Laki-laki



pada



wanita. Dalam



umumnya



memiliki



keadaan



normal



volume biasa,



paru-paru manusia



lebih



besar dari



menghisap



dan



mengeluarkan udara pernapasan kurang lebih 500 mL. Bila setengah liter ini telah dihembuskan, maka dengan mengerutkan otot perut kuat-kuat, masih dapat mengembuskan satu setengah liter udara cadangan dari dalam paru-paru. Hukum Boyle mendeskripsikan kebalikan hubungan proporsi antara tekanan absolut dan volume udara, jika suhu tetap konstan dalam sistem tertutup. Hukum ini dinamakan setelah kimiawan dan fisikawan Robert Boyle, yang menerbitkan hukum aslinya pada tahun 1662. Hukumnya sendiri berbunyi, "Untuk jumlah tetap gas ideal tetap di suhu yang sama, tekanan/ pressure (P) dan volume (V) merupakan proporsional terbalik (dimana yang satu ganda, yang satunya setengahnya). "



22



Dalam hal ini yang disebut gas ideal adalah gas yang memenuhi asumsiasumsi sebagai berikut :  Terdiri atas partikel dalam jumlah yang banyak dan tidak ada gaya tarik-menarik antar patikel.  Setiap partikel gas selalu bergerak dengan arah acak (sembarang).  Ukuran partikel diabaikan terhadap ukuran wadah.  Setiap tumbukan yang terjadi secara lenting sempurna.  Partikel-partikel gas terdistribusi merata pada seluruh ruang dalam wadah.  Gerak partikel gas memenuhi hukum newton tentang gerak. Robert Boyle menyatakan tentang sifat gas bahwa massa gas dan temperatur suatu gas dijaga konstan, sementara volume gas diubah, hasilnya tekanan yang dikeluarkan gas juga berubah sedemikian hingga perkalian antara tekanan (P) dan volume (V), selalu mendekati konstan. Dengan demikian suatu kondisi bahwa gas tersebut adalah gas sempurna (ideal). Kemudian hukum ini dikenal dengan Hukum Boyle dengan persamaan : P1.V1 = konstan.............................................3.1 Atau , jika P1 dan V1 adalah tekanan awal dan volume awal, sedangkan P2 dan V2 adalah tekanan dan volume akhir, maka : P1.V1 = P2.V2 = konstan.........................................3.2



23



Jika memasukkan nilai P2 adalah 2P1 atau tekanan di P2 lebih besar 2 kali P1 maka di dapat persamaan:



Dengan memperhatikan persamaan maka didapatkan bahwa pada daerah B dengan tekanan udara 2 kali lipat tekanan daerah A maka volume udara di daerah B akan bernilai setengah dari volume udara di daerah A karena udara di daerah B akan berpindah ke daerah A untuk mencapai kesetimbangan. Seperti pada kejadian botol udara yang tertutup rapat dari daerah dataran rendah saat dibawa ke daerah dataran tinggi akan mengembang lebih kencang dan akan meletup saat dibuka di daerah dataran tinggi karena udara di dalam botol lebih besar tekanannya dari udara di luar. Begitu juga saat botol yang tertutup rapat dibawa dari daerah dataran tinggi ke dataran rendah, maka botol akan mengkerut karena tertekan oleh udara luar yang tekanannya lebih besar dari tekanan udara dalam botol. Menurut Smeltzer ventilator diperuntukkan bagi pasien dengan indikasi gangguan ventilasi, gangguan fungsi otot pernafasan (kelelahan, gangguan dinding dada), penyakit neuromuskuler, ventilatory drive menurun, obstruksi yang meningkatkan tahanan pada jalan nafas, gangguan oksigenasi dan hypoxemia berulang. Para pasien Intensif Care Unit (ICU) yang kemampuan nafasnya lemah kebanyakan menggunakan ventilator yang dapat membantu suplai oksigen, untuk melatih paru-paru pasien yang kondisinya sudah membaik agar mampu bernafas tanpa bantuan alat serta untuk menjaga jika sewaktu-waktu pasien berhenti



24



bernafas, alat akan secara otomatis mengambil alih dan membantu pernafasan pasien. Pada ventilator terdapat parameter-parameter umum yang diatur dan selalu dipantau, antara lain  Respiration Rate (RR) yaitu jumlah siklus nafas (waktu inspirasi + waktu ekspirasi) yang diberikan pada pasien tiap 1 menit. Setting RR tergantung volume tidal dan jenis kelainan paru. Sebagai contoh jika setting RR 10 Breath/menit berarti



= 6 detik untuk 1 siklus nafas.



 Volume Tidal (Vt) yaitu jumlah volume udara yang diberikan oleh ventilator ke pasien setiap kali nafas. Umumnya berkisar 10-15 mL/ Kg IBW. Seperti untuk pasien dengan berat badan ideal 50 Kg dengan kisaran 10 mL/Kg Ideal Body Wight (IBW) maka volume tidal udara yang diberikan ventilator ke pasien adalah



= 500 mL setiap kali



bernafas.  Fraksi Oksigen (FiO2) yaitu jumlah konsentrasi oksigen yang diberikan oleh ventilator ke pasien dengan kisaran 21-100%. Umumnya pada udara bebas yang dihirup manusia terkandung ±21% oksigen dari total udara yang terhirup. Biasanya pemberian fraksi oksigen diatas 21% pada penggunaan ventilator atas dasar kebutuhan pasien karena pasien sedang menjalani terapi dan sedang dalam suatu tindakan medis khusus, seperti saat pemberian oksigen 100% ke pasien pada tindakan suction harus dalam waktu yang tidak lama karena dapat menyebabkan intoxikasi oksigen.



25



 Inspirasi : Ekspirasi (IE Ratio) yaitu perbandingan durasi pernafasan inspirasi dengan durasi pernafasan ekspirasi. Normalnya IE Ratio bernilai 1:2, dimana ekspirasi lebih lama dibanding inspirasi. Sedangkan untuk kasus pasien asma, IE Ratio yang digunakan 2:1.  Pressure Limit/ Pressure Inspirasi yaitu jumlah pressure yang diberikan ventilator untuk pemenuhan volume udara ke pasien. Jika pressure limit telah tercapai maka ventilator akan secara otomatis menghentikan hantaran



udara inspirasi,



dilanjutkan dengan proses



ekspirasi.



Tercapainya pressure limit secara tidak normal dapat terjadi dikarenakan sumbatan, obstruksi saluran pernafasan, pasien terbatuk, terhambat lendir atau tube yang tertekuk.  Flow rate/ Peak Flow yaitu kecepatan udara untuk menghantarkan Volume tidal selama proses inspirasi oleh ventilator. Flow rate diatur berupa jumlah udara dalam liter yang dihantarkan dalam tiap menit.  Trigger/ Flow Trigger yaitu jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan untuk memulai/ trigger inspirasi pada ventilator. Umumnya setting trigger tidak muncul saat menggunakan modus control.  Positive End Expiratory Pressure (PEEP) yaitu tekanan yang dipertahankan pada akhir ekspirasi sehingga mampu meningkatkan pertukaran nafas dalam alveoli. Pemberian nilai PEEP yang berkisar 515 cmH2O berfungsi meningkatkan volume alveoli yang kolaps dan meningkatkan kapasitas residu fungsional.



26



 PaO2 yaitu tekanan parsial oksigen yang didapat dari perbedaan konsentrasi oksigen pada alveolus dan membrane.  Minute Volume yaitu jumlah volume udara yang diberikan oleh ventilator ke pasien dalam tiap menitnya. Perhitungan untuk mendapatkan besar minute volume adalah dengan mengalikan volume tidal dengan respiration rate. Penggunaan ventilator dapat secara invasif ataupun non-invasif. Untuk ventilasi secara invasif salah satunya yaitu ventilasi yang dilakukan dengan memasukkan Endo Tracheal Tube (ETT) ke dalam saluran pernafasan pasien, seperti gambar 3.5 dan 3.6.



Gambar 3.5. Pemasangan ETT



Gambar 3.6. Cuff ETT Mengelembung Pada gambar 3.5 pemasangan ETT, nomor A adalah ETT, kemudian nomor



B



adalah



tabung



inflasi



tempat



memasukkan



udara



yang



27



menggelembungkan cuff, kemudian nomor C adalah saluran trakea dan nomor D adalah saluran Esophagus. Kemudian pada gambar 3.6 menunjukkan ETT mengelembung ketika Cuff dimasukkan udara. Dengan menggelembungnya Cuff, udara dari ventilator dapat didistribusikan ke pasien dan tidak bocor keluar. Biasanya saat pemasangan ETT pasien cenderung dalam kondisi tidak sadar. Kemudian selain dengan ETT, penggunaan ventilator invasif juga dapat secara tracheostomi. Penggunaan ventilator secara tracheostomi dilakukan jika terjadi obstruksi pernafasan atas, sehingga dilakukan tindakan trakeostomi untuk pemberian jalur nafas ke pasien.



Gambar 3.7. Pemasangan Tracheostomy Tube



Dari gambar 3.7 memperlihatkan pemasangan tracheostomy tube dengan melubangi tenggorokan pasien ke saluran trachea kemudian digelembungkan sehingga udara yang diberikan ventilator tidak bocor dan dapat tersalurkan ke saluran pernafasan ke paru-paru pasien. Sedangkan untuk pemberian nafas ventilator secara non-invasif dapat menggunakan masker dan nassal canula.



28



3.3



Prinsip Kerja Ventilator Ventilator bekerja dengan prinsip oksigenasi dan ventilasi. Oksigenasi



adalah proses pemberian oksigen untuk pemenuhan kebutuhan suplai oksigen bagi pasien, sehingga oksigen bisa diterima atau diserap darah untuk disebar ke seluruh tubuh pasien. Kemudian ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru untuk proses inspirasi dan proses ekspirasi.



Gambar 3.8. Analogi Ventilator



Seperti pada gambar 3.8, menunjukkan bagaimana udara dihantarkan. Gas supply merupakan gas yang memiliki tekanan yang lebih tinggi umumnya diatas 1 Bar karena untuk tekanan udara luar di kondisi diatas permukaan laut dan bukan merupakan daerah dataran tinggi, tekanan udara luar berkisar ≤ 1 Bar. Karena beda tekanan tersebut udara akan mengalir keluar dari gas supply melalui selang. Selanjutnya pada gambar 3.8 terdapat telapak tangan yang diumpamakan sebagai valve yang nantinya akan membuka atau menutup jalannya udara dengan melepas atau memberi tekanan yang akan membuntukan jalan selang. Pada gambar diumpamakan telapak tangan a sebagai valve inspirasi dan telapak tangan



29



b sebagai valve ekspirasi. Ketika valve inspirasi terbuka yaitu dengan tidak memberi tekanan pada selang, maka udara dari suplai gas dapat mengalir sampai ke “Y” piece yang diberi tanda dalam oval atau breathing circuit. Jika valve ekspirasi juga dalam keadaan terbuka saat valve inspirasi terbuka, maka udara akan lebih banyak mengalir keluar dibanding masuk ke balon yang diumpamakan paru-paru. Maka kerja valve inspirasi harus berkebalikan dengan valve ekspirasi, dimana jika valve inspirasi sedang terbuka maka valve ekspirasi harus dalam keadaan tertutup. dengan membukanya valve inspirasi dan diikuti valve ekspirasi tertutup telah terjadi proses distribusi udara ke paru-paru yakni proses inspirasi, kemudian dengan mengembangnya balon, diumpamakan kebutuhan udara paruparu telah terpenuhi, kemudian valve inspirasi akan menutup dan valve ekspirasi terbuka, maka udara pada balon akan mengalir keluar selang melalui valve ekspirasi sebagai proses ekspirasi. Dengan melakukan proses tersebut berulangulang maka akan terjadi irama pernafasan. Ventilator bekerja dengan pengaturan cycle. Pengaturan cycle/ siklus merupakan siklus pemberian udara. Pengaturan siklus tersebut terbagi menjadi 4, yaitu berdasarkan volume cycle, berdasarkan pressure cycle, berdasarkan time cycle dan berdasarkan flow cycle. Jika dilakukan pengaturan siklus berdasarkan volume cycle, maka operator akan melakukan set volume tidal yang ingin dicapai dan diberikan ke pasien selama proses pemberian udara, sehingga volume cycle aliran inspirasi dari ventilator akan berhenti bila volume tidal yang telah ditetapkan tercapai.



30



Untuk pengaturan siklus berdasarkan pressure cycle, operator melakukan set tekanan inspirasi yang ingin dicapai selama proses penghantaran oksigen, sehingga jika tekanan inspirasi telah tercapai, ventilator akan memberi waktu sebentar untuk mempertahankan tekanan inspirasi untuk pemberian udara. Selanjutnya perlahan pemberian tekanan akan berkurang untuk melanjutkan ke proses ekspirasi. Keterbatasan utama pengaturan siklus jenis ini adalah bahwa volume tidal yang diberikan dapat berubah sejalan dengan perubahan tahanan nafas pasien. Akibatnya adalah suatu ketidakkonsistensian dalam jumlah volume tidal yang dikirimkan dan kemungkinan mengganggu ventilasi. Penggunaan pressure cycle dimaksudkan hanya untuk penggunaan jangka pendek di ruang pemulihan. Selanjutnya pada pengaturan berdasarkan time cycle, dimana waktu pemberian udara akan diatur oleh operator dan waktu ekspirasi akan mengikuti perubahan setting dengan mengacu pada IE ratio. Dengan pengaturan time cycle, volume udara yang diterima pasien disesuaikan oleh lama waktu inspirasi dan aliran udara tiap menitnya. Pada pengaturan flow cycle, operator akan melakukan pengaturan aliran pemberian udara ke pasien. Pemberian udara ke pasien akan mengikuti nilai flow inspirasi yang diatur oleh operator. Selanjutnya jika flow inspirasi yang telah diatur oleh operator tercapai, maka ventilator akan berhenti menghantarkan udara ke pasien dan diganti dengan proses ekspirasi pasien.



31



Pada penggunaan ventilator terdapat 3 mode umum yang biasanya ada, antara lain:  Control Mode Pada Control Mode mesin secara terus menerus mengontrol untuk membantu pernafasan pasien. Mode ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan. Bila pasien berusaha bernafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah serta terjadi pneumothorax. 



Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation Mode Sebelum Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) Mode muncul, terlebih dahulu dikenal Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) Mode, yakni mode yang memberikan bantuan nafas ventilator secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada IMV mode pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang diatur tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi baru mode IMV disinkronisasi menjadi SIMV.



32



Sehingga pernafasan mandatory yang diberikan sinkron dengan picuan pasien. SIMV Mode diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. 



Assisted Spontaneus Breathing/ Pressure Support Mode Assisted Spontaneus Breathing (ASB) Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas spontan atau Pressure Support (PS) mode untuk pasien yang bisa bernafas tetapi dengan volume tidal tidak mencukupi kebutuhan kapasitas paru-paru karena nafasnya yang dangkal dan tekanannya kurang. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.



Pada ventilator generasi terbaru, biasanya antar mode yang diberikan seperti mandatory mode dan assisted mode telah terdapat back up mode yang akan aktif ketika pasien tidak memberikan trigger tarikan atau hembusan nafas, sehingga secara otomatis mode yang digunakan akan berganti ke control mode untuk menjaga pasien tetap bernafas.



3.4



Blok Diagram Ventilator Ventilator merupakan unit terintegrasi yang bekerja dengan pemantauan



sensor terus-menerus untuk mengurangi kemungkinan terjadinya error. Untuk mempermudah mempelajari ventilator, blok diagram ventilator dapat dibedakan menjadi blok sistem pneumatik dan blok sistem elektrik. Sistem pneumatik adalah sistem aliran udara yang menunjukkan bagaimana udara dari gas supply dapat sampai pada pasien. Sedangkan sistem elektrik adalah sistem pengontrol kerja



33



mekanik pneumatik seperti pencampuran komposisi udara, lama penggunaan alat, pemantauan sensor dan tampilan ventilator.



3.4.1



Blok Sistem Pneumatik Ventilator Blok diagram pneumatik ventilator, dapat dilihat pada gambar 3.9 berikut.



Gambar 3.9. Blok Sistem Pneumatik Ventilator



Pada blok pneumatik terdapat bagian utama antara lain:  Mixer merupakan bagian yang melakukan pencampuran udara yang masuk dari source gas. Dimana pada mixer terdapat air valve yang mengatur pressured air yang masuk dan oksigen valve yang mengatur oksigen yang masuk. Valve tersebut berfungsi hanya membuka dan menutup, sehingga bekerja bergantian membuka dan menutup untuk melakukan percampuran udara sampai fraksi oksigen yang dibutuhkan tercapai, begitu juga kebutuhan pressure air. Aliran dari 2 sumber gas tersebut kemudian bergabung menjadi 1 aliran menuju ke Tank.



34



 Tank merupakan bagian yang berfungsi menampung udara campuran dari mixer. Tank berhubungan dengan O2 Cell yang membaca nilai percampuran fraksi oksigen dari mixer. Tank juga berhubungan dengan valve inspirasi serta sistem tank over pressure valve, juga fungsi tambahan untuk melakukan nebulizer dan beberapa pemantauan tekanan udara.  Valve inspirasi merupakan bagian yang berfungsi membuka dan membatasi aliran udara dari tank ke breathing circuit hingga nantinya sampai ke pasien, baik itu dengan metode invasif ataupun non-invasif. Valve inspirasi berbeda dengan valve yang digunakan pada mixer, dimana valve inspirasi mampu membuka celah sebagian, tidak penuh dan dapat diatur, sehingga aliran udara yang dialirkan tiap detiknya dapat diatur sesuai pemenuhan kebutuhan volume udara mengikuti setting operator.  Valve ekspirasi merupakan bagian yang berfungsi mengalirkan udara sisa pernafasan dari pasien ke pembuangan. Valve yang digunakan pada valve ekspirasi sejenis dengan valve pada valve inspirasi yang mampu membuka celah hanya sebagian atau dapat diatur. Kerja valve inspirasi dan valve ekspirasi harus bergantian sehingga udara yang masuk ke pasien atau keluar ke pembuangan sesuai dengan pengaturan setting operator dan memenuhi kebutuhan pasien.



35



 Valve ambient sebagai jalan keluar udara ketika terjadi over pressure. Valve ambient bekerja ketika terdapat tekanan yang terlalu tinggi dalam rentang waktu tertentu dan dirasa akan membahayakan pasien.



3.4.2



Blok Sistem Elektrik Ventilator Sistem elektrik ventilator merupakan sistem yang mengatur pengontrolan



atau eksekusi sistem pneumatik dan pengolahan perintah, serta input operator untuk diproses ventilator. Barikut gambar 3.10 menunjukkan blok sistem elektrik pada ventilator.



Gambar 3.10. Blok Sistem Elektrik Ventilator



Sistem elektrik ventilator terbagi antara lain:  Power Supply merupakan sumber tegangan yang menyuplai komponenkomponen elektronika dalam ventilator. Power supply melakukan pembagian tegangan output dan mendistribusikan tegangan ke board lain yang memerlukan suplai sesuai kebutuhan tegangannya.



36



 Control board merupakan pusat control dari ventilator, dimana pada control board menerima input baik itu input pendeteksian sensor ataupun input setting operator melalui keypad untuk kemudian diolah dan ditampilkan pada display ataupun dikirim ke valve board untuk dirubah menjadi perintah ke driver valve.  Sensor Board merupakan board yang mengubah sinyal pendeteksian dari sensor-sensor untuk kemudian dikirim ke control board sebagai input secara terus-menerus. Sensor yang berhubungan dengan sensor board antara lain sensor flow pada mixer yang mendeteksi volume aliran tiap detik percampuran udara yang masuk ke tank. Kemudian terdapat pasien flow sensor yang mendeteksi aliran dan tekanan udara untuk mendapat jumlah volume udara dan tekanan yang terhantarkan ke pasien saat inspirasi serta saat ekspirasi. Terdapat juga sensor O2 Cell yang memonitor fraksi oksigen yang tercampur pada tank.  Valve Board merupakan board yang mengubah perintah dari control board sehingga dapat dikirim sebagai driver ke valve, baik itu valve pada mixer dan valve inspirasi serta ekspirasi. Valve board akan menyesuaikan perintah control board serta membuat kerja valve yang bergantian untuk valve inspirasi dan valve ekspirasi.  Display merupakan tampilan yang menampilkan pendeteksian sensor, nilai-nilai parameter dan pemilihan mode dari ventilator  Alarm merupakan bagian yang tidak kalah penting dan harus ada pada ventilator sebagai pertanda ventilator bekerja, alarm juga sebagai



37



indikator pendeteksian sensor untuk parameter-parameter penting pada ventilator.



3.4.3



Blok Diagram Ventilator Secara Umum Dengan menggabungkan sistem pneumatik dan sistem elektrik pada



ventilator didapat diagram sederhana secara umum ventilator seperti gambar 3.11.



Gambar 3.11. Blok Diagram Ventilator Secara Umum



Kerja ventilator mengacu pada gambar 3.11 antara lain: a. Ketika ventilator dihubungkan dengan sumber tegangan PLN dan dihidupkan, tegangan akan menyuplai bagian elektrik ventilator. Control board akan menjalankan software ventilator, kemudian



38



melakukan self test guna pengecekan komponen-komponen penting ventilator. b. Selanjutnya operator akan melakukan pemilihan mode dan memasukkan setting nilai, baik itu fraksi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi, jumlah nafas per menit, jumlah volume udara yang akan dihantarkan ke pasien tiap satu kali nafas, pemberian PEEP dan lainnya. Kemudian setting tersebut akan diproses pada control board untuk kemudian dikirim sebagai output ke valve board. c. Valve board akan mengolah output dari control board menjadi sinyal pengaktifan driver pada valve oksigen dan valve air pada mixer. Valve tersebut akan bekerja membuka dan menutup secara bergantian untuk mendapatkan percampuran udara sesuai dengan setting yang diinginkan dan terus menerus dideteksi oleh flow sensor saat udara menuju tank. d. Pada tank, percampuran udara akan memenuhi tank dan secara terus menerus fraksi oksigen akan dimonitor oleh O2 cell. e. Selanjutnya valve inspirasi akan membuka celah sesuai pengaturan volume udara yang dihantarkan ke pasien. Valve inspirasi akan bekerja bersinergi dengan valve ekspirasi dimana saat sedang fase inspirasi, valve inspirasi akan terbuka dan valve ekspirasi akan tertutup, begitu juga saat sedang ekspirasi, valve inspirasi akan lebih menutup (menyisakan celah untuk PEEP) dan valve ekspirasi akan membuka. f. Udara yang dihantarkan akan keluar dari celah valve inspirasi kemudian menuju humidifier yang akan melembabkan dan menghangatkan udara



39



agar sesuai dengan suhu tubuh manusia sekitar 36,5o C. Terdapat pemantauan suhu saat keluar dari humidifier sampai kemudian menuju „Y‟ piece. „Y‟ piece terhubung dengan pasien flow sensor yang mendeteksi secara terus menerus udara yang dialirkan dan tekanan udara untuk kemudian dikirim ke sensor board dan menjadi pembanding real time pada display serta digunakan sebagai penyesuaian oleh alat untuk mendapatkan volume udara hantaran yang diinginkan. Selanjutnya dari pasien flow sensor akan terhubung dengan ETT untuk pemberian udara secara invasif atau dengan face mask untuk pemberian udara secara non-invasif, udara berhasil dihantarkan sampai ke pasien. g. Setelah terjadi fase inspirasi, selanjutnya adalah fase ekspirasi, dimana udara hasil pernafasan atau pertukaran dari paru-paru pasien akan dihantarkan keluar melalui breathing circuit. Udara hasil pernafasan yang mengandung karbondioksida (CO2) dan uap air akan mengalir melalui pasien flow sensor, melewati „Y‟ piece menuju aliran ekspirasi dengan valve inspirasi mulai mengurangi celah dan tekanan alirannya berkurang (menjadi aliran PEEP) untuk mencegah udara ekspirasi menuju ke tank dan valve ekspirasi membuka dengan celah diatur untuk mempertahankan PEEP sebagai jalan keluar udara ekspirasi. h. Siklus inspirasi dan ekspirasi dengan bantuan ventilator akan terusmenerus berlangsung sampai hasil monitoring pasien dirasa cukup membaik sehingga dapat beralih menggunakan mode lain yang sesuai dengan kondisi pernafasan pasien.



40



3.5



Standar Operasional Prosedur (SOP) Ventilator Standar operasional prosedur atau sering dikenal dengan istilah SOP,



merupakan tahap-tahap standar untuk pengoperasian. Secara umum ventilator memiliki SOP yang tidak jauh berbeda, dimana terbagi menjadi tahapan persiapan, pemanasan, pelaksanaan dan pengemasan untuk penyimpanan kembali ventilator pada tempatnya.



3.5.1



Tahap Persiapan Tahap persiapan SOP ventilator terbagi sebagai berikut: a. Menempatkan ventilator pada ruangan pelayanan / tindakan, b. Melepaskan penutup debu, c. Menyiapkan aksesoris dan bahan operasional, d. Memasang breathing circuit dan humidifier unit, e. Menghubungkan ventilator dengan supply oksigen dan pressured air baik itu untuk suplai dari gas sentral rumah sakit atau dari tabung, f. Memeriksa kembali hubungan alat ke terminal pembumian.



3.5.2



Tahap Pemanasan Tahap pemanasan SOP ventilator terbagi sebagai berikut: a. Menghubungkan ventilator dengan catu daya, b. Menyalakan ventilator dengan menekan/ memutar tombol ON/OFF ke posisi ON, c. Mengecek adanya tegangan masuk dengan memperhatikan lampu indikator,



41



d. Mengatur regulator oksigen (O2) pada posisi minimum (untuk suplai dari tabung oksigen), e. Mengecek oksigen (O2) dan memperhatikan sistem alarm untuk pemberitahuan kondisi aliran oksigen kurang atau lebih (untuk suplai dari tabung oksigen), f. Melakukan pre-operational check.



3.5.3



Tahap Pelaksanaan Tahap pelaksanaan SOP ventilator terbagi sebagai berikut: a. Memperhatikan dan mengikuti prosedur pelayanan ke pasien, b. Mengatur mode ventilator sesuai kebutuhan, c. Melakukan pengaturan volume tidal, respiration rate, I/E Ratio dan alarm sesuai keperluan, d. Melakukan pemasang face mask (non-invasif) atau ETT dan Tracheostomy (invasif) pada pasien, e. Mengaktifkan ventilator untuk mulai membantu pemberian nafas ke pasien.



3.5.4



Tahap Pengemasan/ penyimpanan Tahap pengemasan SOP ventilator terbagi sebagai berikut: a. Menonaktifkan ventilator untuk menghentikan pemberian nafas ke pasien, b. Mengembalikan posisi regulator oksigen (O2) ke posisi minimum, c. Melepaskan facemask (non-invasif) atau ETT (invasif) dari pasien,



42



d. Mematikan ventilator dengan menekan/ memutar tombol ON/OFF ke posisi OFF, e. Melepaskan hubungan ventilator dengan suplai oksigen dan pressured air, f. Melepaskan hubungan ventilator dari catu daya dan kabel pembumian, g. Melepaskan humidifier unit dan semua aksesoris breathing circuit, h. Membersihkan semua aksesoris re-useable dan menyimpan pada tempatnya, selanjutnya memasang penutup debu, g. Mengembalikan ventilator pada tempatnya. 3.6



Pemeliharaan Ventilator Pemeliharaan yang dilakukan pada ventilator umumnya tidak jauh



berbeda, kecuali untuk ventilator dengan fungsi dan teknologi khusus maka perlu pemeliharaan khusus. Untuk pemeliharaan pada rumah sakit, pada umumnya terbagi menjadi tahap persiapan dan pelaksanaan pemeliharaan. 3.6.1



Tahap Persiapan Tahap persiapan pemeliharaan ventilator terbagi sebagai berikut: a. Tenaga elektromedik rumah sakit mempersiapkan surat perintah kerja, formulir laporan kerja, dokumen teknis penyerta seperti service manual dan wiring diagram. b. Menyiapkan peralatan kerja yang akan digunakan, antara lain tool set elektronik, multi meter, leakage current meter, O2 concentration meter, pressure meter, volume meter dan ventilator analyzer.



43



c. Mempersiapkan bahan pemeliharaan, bahan operasional dan material bantu, seperti kain lap halus, filter O2, Test Lung, O2 cell, ink eraser, vacuum cleaner, contact cleaner dan seal O. d. Tenaga



elektromedik



rumah



sakit



selanjutnya



memberikan



pemberitahuan kepada penanggung jawab unit dan user bahwa akan dilakukan pemeliharaan peralatan ventilator.



3.6.2



Tahap Pelaksanaan Pada tahap pelaksanaan, pemeliharaan ventilator terbagi menjadi periode



triwulan dan periode tahunan. A. Pemeliharaan per Triwulan -



Melakukan pengecekan dan membersihkan seluruh bagian alat,



-



Mengecek kelengkapan dan melakukan test accessories,



-



Mengecek fungsi flow meter gas Oksigen (O2), Dinitrogen Oksida (N2O) dan Pressured air,



-



Mengecek kondisi flow sensor Pasien,



-



Mengecek kondisi dan fungsi tombol serta display,



-



Mengecek fungsi alarm dan melakukan test,



-



Mengecek kondisi membran filter dan melakukan penggantian jika diperlukan,



-



Mengecek fungsi safety valve,



-



Mengecek kondisi semua tubing,



-



Mengecek fungsi Mixer valves,



44



-



Mengecek kabel power cord dan grounding,



-



Mengecek kondisi inlet supply Oksigen (O2), Dinitrogen Oksida (N2O) dan Pressured air,



-



Melakukan pelumasan bagian ventilator yang bergerak,



-



Melakukan pengujian kinerja ventilator.



B. Pemeliharaan Tahunan -



Melakukan kalibrasi dari badan kalibrasi yang telah diakui dan berijin sesuai jadwal,



-



3.6.3



Melakukan pengujian safety test.



Tahap Pelaporan Tahap pelaporan pemeliharaan ventilator terbagi sebagai berikut: a. Melakukan pengisian check list pengujian dan pemeliharaan serta formulir laporan kerja, b. Memberikan label hasil pengujian dan pemeliharaan pada ventilator yang telah dilakukan pengujian dan pemeliharaan c. Melaporkan hasil pengujian dan pemeliharaan ke penanggung jawab unit dan user serta menyerahkan formulir laporan kerja berikut check list hasil pengujian ke kepala bagian alat elektromedik rumah sakit.



45



BAB IV VENTILATOR HAMILTON C2



4.1



Pengenalan Ventilator Hamilton C2 Hamilton Medical sebagai bagian dari Hamilton Company adalah



perusahaan global dengan kantor pusat di Reno, Nevada, Franklin, Massachusetts, dan Bonaduz, Swiss dengan kantor anak perusahaan di seluruh dunia. Di Indonesia salah satu produk dari Hamilton Medical yang terkenal dan banyak dipergunakan adalah ventilator, dengan ventilator Hamilton C2 salah satu produk terbaru dan sudah dipergunakan di berbagai rumah sakit besar dan klinik baik itu swasta ataupun negeri.



Gambar 4.1. Ventilator C2 Hamilton



Ventilator Hamilton C2 merupakan ventilator tekanan positif yang memberikan udara dengan tekanan lebih besar dari tekanan di paru-paru untuk



45



46



mendapatkan pendistribusian udara ke paru-paru pasien. Fitur-fitur pada ventilator Hamilton C2 antara lain: 



Dapat digunakan pada pasien neonatal, infant, pediatric dan dewasa







Menggunakan supply AC (100-240 VAC), DC (11-27 VDC), dua battery dengan masing-masing kapasitas 14,4 VDC dan sistem hotswappable (dapat diganti dengan battery baru yang terisi saat unit dalam keadaan bekerja). Sistem manajemen power dengan prioritas utama supply AC, selanjutnya supply DC, kemudian battery 2 dan terakhir battery 1.







Cukup menggunakan supply gas oksigen dengan pressured air dapat mengambil dari udara ruang, yang kemudian disaring pada HEPA filter untuk selanjutnya dengan putaran turbin di dalam ventilator mengubahnya menjadi pressured air. Supply oksigen yang digunakan dapat berasal dari instalasi gas medis Rumah Sakit dengan High Pressure Oksigen (HPO) inlet dan dapat berasal dari tabung oksigen dengan Low Pressure Oksigen (LPO) inlet.







Menggunakan display 10,4 inch dan layar touch screen







Dioperasikan dengan memberi input setting tinggi pasien kemudian ventilator akan secara otomatis melakukan perhitungan untuk menemukan berat badan ideal sebagai acuan volume tidal yang akan diberikan ke pasien







Dapat menyimpan log data pasien selama 72 jam



47



4.2



Blok Diagram Pneumatik Ventilator C2 Hamilton



Gambar 4.2. Blok Diagram Pneumatik Ventilator Hamilton C2



48



Gambar 4.3. Skema Pneumatik Ventilator C2 Hamilton



49



Seperti yang ditunjukkan pada gambar 4.2, blok diagram pneumatik pada ventilator hamilton C2 berbeda dibanding ventilator lainnya, dimana pada ventilator hamilton C2 tidak menggunakan tank sehingga hasil udara campuran akan langsung didistribusikan ke pasien. Kemudian untuk penggunaan oksigen source dapat menggunakan 2 sumber yakni dari instalasi gas medis rumah sakit dengan tekanan antara 2,8-6 Bar sehingga digunakan penyebutan HPO atau dengan menggunakan tabung oksigen dengan tekanan ≤ 6 Bar sehingga digunakan penyebutan LPO. Skema pneumatik ventilator hamilton C2 seperti yang terlihat pada gambar 4.3, menunjukkan aliran oksigen dengan panah warna kuning dari supply HPO dengan nomor A, akan melewati mixer valve O2. Mixer valve O2 fungsinya mengatur banyak dan aliran oksigen (liter/menit) yang masuk. Mixer valve bekerja berhubungan dengan QO2 flow sensor yang secara terus menerus mendeteksi dan memonitoring aliran oksigen yang melewatinya. Sedangkan aliran supply oksigen dari LPO dengan nomor B akan langsung lewat QO2 flow sensor dengan pengaturan jumlah oksigen yang masuk diatur dengan mengatur regulator flow meter diluar yang berhubungan dengan tabung oksigen. Aliran oksigen tersebut kemudian menuju blower dengan nomor D.



Gambar 4.4. Flow meter dan Regulator Pada Tabung Oksigen



50



Oksigen akan masuk ke blower assembly bersamaan blower akan menghisap udara luar ruangan, dimana udara tersebut ditandai nomor C akan tersaring terlebih dahulu pada dust dan HEPA filter dengan terdapat sensor filter yang mendeteksi tekanan hisap filter sehingga jika tekanannya besar maka filter dirasa mulai kotor dan menyebabkan terdapat sumbatan. Udara luar yang terhisap akan tercampur dengan konsentrasi oksigen bersamaan saat memasuki blower yang ditandai dengan nomor D, yang kemudian dengan noise damping, suara berisik dari hisapan akan diredam. Selanjutnya udara percampuran dengan aliran panah warna hijau pada gambar 4.3 tersebut tekanannya akan meningkat karena kecepatan putar blower yang menghisap udara campuran tersebut. Tekanan yang ditingkatkan dari kecepatan motor akan diatur dan disesuaikan sesuai tekanan setting operator. Dengan blower yang bekerja terus menerus, maka terdapat sensor yang mendeteksi suhu blower. Terdapat juga sensor tekanan yang mendeteksi tekanan dalam ruang ventilator dan sensor suhu ruang ventilator. Dari putaran blower, suhu akan meningkat sehingga system heat exchanger akan bekerja mendinginkan blower. Monitoring dengan sensor-sensor tersebut akan berlangsung terus menerus selama ventilator dipergunakan. Udara campuran dengan tekanan disesuaikan tersebut kemudian dilewatkan pada percabangan, cabang satu akan menuju ke nomor E untuk dialirkan ke flow sensor dan cabang satunya ke inspirasi valve dan akan menuju nomor F. Aliran menuju ke flow sensor pasien dengan nomor E, tekanan udaranya



51



diredam dan digunakan sebagai rinse flow yang fungsinya untuk mendeteksi tekanan pada flow sensor pasien dan tekanan air way. Selanjutnya pada percabangan yang menuju nomor F, udara campuran keluaran blower dilewatkan pada inspirasi valve yang dapat diatur ukuran celah yang terbuka sehingga volume tidal udara yang mengalir untuk inspirasi ke pasien sesuai setting operator. Udara campuran yang keluar dari inspirasi valve akan dimonitor terus menerus oleh sensor O2 cell yang memonitor dan membaca konsentrasi oksigen pada udara campuran apakah telah sesuai dengan setting konsentrasi oksigen yang diinginkan operator. Selanjutnya udara campuran akan melewati Qvent flow sensor yang terus menerus memonitor kecepatan aliran udara campuran yang dikeluarkan dari celah valve inspirasi yang terbuka untuk menjadi sinyal input rangkaian pemroses pada mainboard dan ditampilkan sebagai kondisi real time. Kemudian terdapat Pvent_control dan Pvent_monitor, dimana Pvent_monitor akan mendeteksi tekanan aliran udara yang lewat dari celah inspirasi valve yang terbuka sebagai monitoring real time, apakah tekanan udaranya telah sesuai dengan tekanan yang diharapkan sesuai setting. Kemudian Pvent_control juga melakukan pendeteksian tekanan yang keluar dari inspirasi valve untuk mengontrol inspirasi valve baik itu untuk membuka celah lebih besar agar tekanan berkurang atau mengurangi celah inspirasi valve yang terbuka agar tekanannya meningkat sehingga didapat tekanan yang sesuai dengan setting operator untuk diberikan ke pasien.. Pada patient breathing circuit, volume udara inspirasi akan mengalir dari ventilator melalui selang inspirasi menuju „Y‟ piece kemudian melewati patient



52



flow sensor. Patient flow sensor terhubung dengan proximal flow dan proximal pressure dengan aliran rinse flow. Pada pasient flow sensor terdapat membrane orifice ditengah antara celah distal dan proximal yang mengalirkan rinse flow. Ketika udara campuran dari valve inspirasi memasuki selang inspirasi breathing circuit dan melewati patient flow sensor, maka membrane orifice akan terlihat seperti gambar 4.5 yang akan menghambat tekanan dari sisi distal (dari ventilator) sehingga rinse flow pada sisi distal akan dilawan dengan aliran inspirasi sehingga terukur dan menghasilkan nilai pendeteksian tekanan inspirasi.



Gambar 4.5. Pasien Flow Sensor



Selanjutnya udara inspirasi dapat terdistribusi ke pasien baik itu secara invasif menggunakan ETT ataupun non-invasif dengan face mask. Setelah terjadi pertukaran udara pada paru-paru pasien, pasien akan menghembuskan udara ekspirasi kembali melewati patient flow sensor. Sehingga membrane orifice akan bergerak berlawanan gambar 4.5 dan akan menghambar tekanan pada sisi proximal (dari pasien), sehingga rinse flow pada sisi proximal akan dilawan dengan aliran ekspirasi sehingga dihasilkan nilai pendeteksian tekanan ekspirasi.



Gambar 4.6. Grafik Pemberian Positive Air way Opening (PAO)



53



Setelah melewati patient flow sensor, udara ekspirasi akan menuju ke „Y‟ piece, udara ekspirasi tidak akan menuju ke selang inspirasi karena dari inspirasi valve akan terus menerus membuka celah sedikit untuk memberikan PEEP. Seperti pada gambar 4.6 menunjukkan grafik pemberian positive air way opening dari valve inspirasi yang dipertahankan pada posisi terendah PEEP. Dan saat terjadi inspirasi, tekanan akan meningkat seperti pada grafik menjadi lebih tinggi dari PEEP menghasilkan positive inspiratory pressure. Dengan adanya PEEP maka udara ekspirasi tidak akan menuju selang inspirasi dan akan menuju ke selang ekspirasi, untuk selanjutnya menuju ke valve ekspirasi yang terbuka dan celahnya diatur untuk mempertahankan PEEP sehingga alveolus pasien tidak collapse. Proses inspirasi dan ekspirasi akan berlangsung terus menerus sesuai pengaturan IE Ratio dan mode yang dipergunakan dengan kondisi pasien dipantau secara terus menerus. Selanjutnya ketika akan menggunakan nebulizer, persyaratannya suplai oksigen yang digunakan HPO akan mengalir ditunjukkan gambar 4.3 dengan panah warna kuning dari nomor A menuju ke nomor G dengan nebulizer set terpasang dan dengan menekan tombol nebulizer pada panel akan mengaktifkan valve nebulizer sehingga proses pemberian cairan obat nebulizer dapat berjalan sebagaimana mestinya.



4.3



Bagian-Bagian Pneumatik Ventilator Ventilator Hamilton C2 terdiri dari satu kesatuan bagian yang terintegrasi



sehingga ventilator dapat bekerja sebagaimana mestinya. Bagian pneumatik dari



54



ventilator Hamilton C2 berada pada komponen internal Middle Section dan Bottom Section seperti yang ditunjukkan gambar 4.7.



Gambar 4.7. Pembagian Komponen Internal



Sedangkan pada komponen internal Top Section adalah bagian elektrik dari ventilator Hamilton C2 seperti ditunjukkan pada gambar 4.8.



Gambar 4.8. Top Section



Top Section terhubung dengan panel display serta mengatur bagian-bagian pneumatik ventilator, dimana pada top section terdapat:  Mainboard sebagai tempat peletakan komponen elektronika dan mengatur aliran sinyal serta sebagai ADC dari input sinyal analog, juga membangkitkan sinyal untuk mengontrol kerja valve pneumatik.  ESM (Embedded System Modul) merupakan tempat system ventilator terprogram yang mengatur kerja software dari ventilator. Pada ESM



55



terdapat FPGA (Field Programmable Gate Array) dan Modular PowerPC (Flexible platform) Firmware.  Option slot sebagai slot opsi tambahan. Dan top foam sebagai pembatas.



4.3.1



Komponen Pneumatik Pada Middle Section Bagian tengah dari ventilator Hamilton C2 seperti yang ditunjukkan pada



gambar 4.9. Middle section, merupakan tempat peletakan blower assembly.



Gambar 4.9. Middle Section



Blower assembly merupakan komponen pneumatic yang bekerja menghisap udara luar untuk kemudian tercampur dengan fraksi oksigen dari oksigen inlet dan dengan putaran blower yang tinggi akan meningkatkan tekanannya sehingga dihasilkan campuran udara bertekanan untuk kemudian didistribusikan ke pasien.



Gambar 4.10. Blower Assembly



Seperti gambar 4.10 blower assembly terdapat bagian-bagian antara lain : 



Filter debu dan HEPA filter, sebagai penyaring udara yang masuk ke blower sehingga tidak ada partikel debu dan bakteri serta kuman.



56







Blower, sebagai tempat oksigen dan udara yang telah tersaring untuk kemudian tekanannya dinaikkan atau diatur dengan putaran motor yang dapat diatur sesuai dengan setting operator yang mampu mencapai kecepatan maksimum 45000 RPM dengan flow maksimum 240 l/menit akan dapat mencapai tekanan maksimum 60 mBar dari tekanan udara luar, sehingga udara campuran dapat didistribusikan ke pasien sesuai dengan tekanan yang dibutuhkan.







Pada bagian tengah internal komponen terdapat sistem heat exchanger seperti ditunjukkan pada gambar 4.11, sistem heat exchanger dengan menggunakan fan yang mendinginkan heatsink, dimana heatsink terhubung dengan saluran berisi cairan pendingin yang terhubung dengan blower sebagai pendingin blower yang berputar terus menerus selama alat dipergunakan. Cairan dalam saluran terbagi jadi celah berisi cairan dan rongga uap. Cairan pendingin pada saluran cairan akan menerima panas dari blower kemudian menguap dan bergerak ke ujung heatsink melalui celah udara. Udara yang bergerak ke area dingin mendekati heatsink akan mengalami kondensasi membuat uap berubah kembali menjadi cairan pendingin. Selanjutnya cairan pendingin akan bergerak kembali ke blower terjadilah sistem pertukaran panas pada blower assembly.



Gambar 4.11. Sistem Heat Exchanger



57



Tekanan yang dihasilkan dari blower disebut Pblower. Pblower bernilai PEEP + Pcontrol (tekanan yang diatur) +10mBar. 10mBar dibutuhkan karena ventilator Hamilton C2 dirancang tidak menggunakan tank sehingga perlu tekanan tambahan untuk memberikan rinse flow ke patient flow sensor dan memastikan tidak terjadi penurunan tekanan yang diberikan ke pasien.



4.3.2



Komponen Pneumatik Pada Bottom Section Bagian bawah atau Bottom Section dari ventilator Hamilton C2 merupakan



tempat peletakan berbagai komponen pneumatik sebagai komponen pengatur supply oksigen yang masuk ke blower assembly pada middle section, dan pengatur udara campuran bertekanan dari blower assembly untuk dapat didistribusikan melalui patient breathing circuit ke pasien baik secara invasif maupun noninvasif.



Gambar 4.12. Bottom Section Front View



Gambar 4.13. Bottom Section Rear View



58



4.3.2.1 Oxygen Mixer Block Oxygen Mixer Block terletak di bagian belakang ventilator Hamilton C2. Merupakan bagian yang mengatur oksigen supply masuk baik itu berasal dari sumber gas medis rumah sakit atau dari tabung. Seperti terlihat pada gambar 4.14, pada oxygen mixer assembly terdapat High Pressure O2 Control Valve dengan celah terbukanya valve dapat diatur, sehingga dapat secara presisi mengatur jumlah oksigen dari sumber gas medis rumah sakit yang masuk untuk percampuran udara menjadi volume tidal dan selanjutnya akan didistribusikan ke pasien.



Gambar 4.14. Oxygen Mixer Block . Sedangkan untuk sumber gas dari tabung oksigen akan langsung melewati saluran yang menuju ke QO2 Flow Sensor. QO2 Flow Sensor merupakan sensor yang menghitung kecepatan aliran, khusus gas oksigen dengan rentang perhitungan 0-300 l/menit. Sehingga jumlah oksigen yang masuk dapat dimonitoring terus menerus untuk mendapatkan hasil yang sesuai dengan kebutuhan fraksi oksigen. Selanjutnya setelah melewati QO2 Flow Sensor, oksigen akan dikirim ke blower assembly pada komponen internal middle section.



59



Gambar 4.15. Koneksi Nebulizer dari Mixer Block ke Front Panel



Pada mixer block assembly juga terdapat nebulizer valve yang merupakan solenoid valve sehingga dengan menekan tombol aktivasi nebulizer pada front panel akan mengaktifkan nebulizer valve dengan syarat pada ventilator menggunakan gas supply yang berasal dari gas medis rumah sakit dengan tekanan 2,8-6 Bar. Selanjutnya oksigen 100% dengan tekanan 2,8-6 Bar akan dikirimkan melalui selang ke konektor nebulizer di front panel seperti ditunjukkan gambar 4.15, sehingga dapat dialirkan ke nebulizer set yang telah berisi obat pada cup obat nebulizernya dan tindakan nebulizer dapat dilaksanakan.



4.3.2.2 Inspiratory Valve Inspiratory valve atau inspirasi valve merupakan valve yang mengatur keluarnya udara campuran dari blower assembly untuk didistribusikan ke pasien melalui patient breathing circuit. Inspirasi valve merupakan valve yang dapat diatur sedikit atau banyak celah terbukanya sehingga dapat mengatur keluanya aliran udara campuran dengan ketelitian tinggi.



Gambar 4.16. Inspiratory Valve



60



Ketika ventilator dalam keadaan mati (OFF) atau standby (non-aktif) inspirasi valve harus selalu dalam keadaan Normali Close (NC). Pada gambar 4.16 menunjukkan control valve tertahan oleh pressure spring yang berfungsi menekan control valve, ketika pada posisi tidak ada supply ke coil, valve selalu dalam kondisi normali close (NC). Inspirasi valve menggunakan valve dengan actuator voice coil. Pada valve dengan actuator voice coil maka pengaturan buka tutup celah dilakukan dengan mengubah potensial listrik atau menaikkan dan menurunkan arus untuk mendapatkan kecepatan dan ketepatan terbukanya valve.



Gambar 4.17. Kaidah Tangan Kanan



Gambar 4.18. Medan Magnet pada Coil



Kaidah tangan kanan untuk menentukan medan magnet pada kawat yang dialiri arus listrik dapat dilihat pada gambar 4.17. Dengan ibu jari menandakan arah arus dan keempat jari lainnya yang melengkung menunjukkan arah medan magnet yang terjadi. Kemudian dengan membentuk kawat melingkar membentuk coil dan mengalirkan arus listrik, akan dihasilkan kuat medan magnet dengan ditunjukkan pada gambar 4.18.



61



Gambar 4.19 A dan B. Valve Sederhana dengan Actuator Voice Coil



Sesuai sifat magnet yang akan tolak menolak jika bertemu kutub yang sejenis atau dengan medan magnet berlawanan arah, dan akan tarik menarik jika bertemu kutub yang berbeda jenis atau dengan medan magnet searah, maka penerapan voice coil sebagai actuator pada valve dapat dilihat sesuai gambar 4.19 A adalah kondisi coil tidak mendapat suplai arus, sehingga tidak ada medan magnet yang dihasilkan pada coil, sedangkan pada magnet tetap terdapat medan magnet sesuai yang ditunjukkan pada gambar A.



Gambar 4.19 C dan D. Valve sederhana dengan Actuator Voice Coil



62



Ketika coil dialirkan arus listrik seperti pada gambar 4.23 B, maka akan timbul medan magnet pada coil. Karena medan magnet coil searah dengan medan magnet dari magnet tetap, yang terjadi adalah coil akan bergerak turun seperti gambar 4.23 C, sehingga plunger yang melekat pada coil holder juga ikut turun dan melawan arah pegas, sehingga valve terbuka dan fluida dapat memasuki celah yang dihasilkan dari bukaan tersebut. Selanjutnya,



ketika



coil



dialirkan



arus



listrik



dengan



potensial



berkebalikan dari sebelumnya yang ditunjukkan pada gambar 4.23 D, maka pada coil akan dihasilkan medan magnet yang berkebalikan arah dari medan magnet sebelumnya. Medan magnet yang dihasilkan coil berkebalikan arah dengan medan magnet yang dihasilkan magnet tetap, sehingga terjadi gaya tolak menolak yang menyebabkan coil akan terdorong naik dan akan mendorong plunger, akibatnya celah valve akan menyempit dan akhirnya tertutup. Dengan melakukan pengaturan pengubahan arus dan potensial listrik menuju coil dengan pewaktuan tepat berselang-seling atau dengan pensinyalan pulse width modulation (PWM), maka akan didapat kemampuan untuk mempertahankan bukaan celah valve yang dapat diatur dengan ketelitian yang tinggi, sehingga mengurangi kemungkinan terjadi kelebihan aliran udara yang melewati valve. Selanjutnya setelah inspirasi valve, fluida yang melewati valve akan dihitung alirannya dengan Qvent flow sensor. Qvent flow sensor sekilas sama seperti QO2 flow sensor pada mixer assembly, tapi Qvent flow sensor dirancang untuk mendeteksi aliran udara campuran yang melewatinya dengan rentang perhitungan 0-300 l/menit, untuk selanjutnya hasil pendeteksian digunakan



63



sebagai monitoring dan pengontrolan inspirasi valve. Udara campuran yang lewat pada Qvent flow sensor harus sesuai dengan flow rate hasil perhitungan yang didapat dari respiration rate dan volume tidal yang diatur oleh operator. Sehingga jika dari pendeteksian sensor mendapatkan nilai aliran yang tidak sesuai, maka akan mengirimkan perintah ke driver inspirasi valve untuk lebih membuka atau mengurangi celah valve sampai aliran yang dideteksi sesuai dengan flow rate yang diatur.



4.3.2.3 Ambient Valve Ambient valve merupakan valve pengaman yang berfungsi saat terjadi kelebihan volume tidal, kelebihan tekanan dan aliran, baik itu dihasilkan dari ventilator atau dari pasien yang batuk, dan sebagai safety system saat ventilator berhenti bekerja (kehilangan daya).



Gambar 4.20. Ambient Valve Ambient valve menggunakan solenoid valve, dimana dengan mengalirkan arus listrik pada coil akan menyebabkan timbul medan magnet yang akan menarik plunger yang terhubung dengan disk. Pada disk terdapat pegas di dua sisinya, atas dan bawah. Saat coil mendapat supply, terjadi medan magnet yang menarik plunger. Plunger terhubung dengan valve yang akan melawan pegas yang berada dibawah dibantu gaya tekan pegas diatas valve, sehingga valve tertutup. Ketika



64



coil tidak mendapat supply. Plunger akan terangkat dan mendorong disk karena gaya tekan pegas bawah yang lebih kuat dari gaya tekan pegas di atas, sehingga valve terbuka. Pada ambient valve digunakan solenoid valve, berbeda dengan inspirasi valve. Pada ambient valve tidak perlu mengatur buka celah sempit atau lebar seperti pada inspirasi valve. Karena udara yang dilewatkan pada ambient valve adalah volume tidal berlebih baik itu dari percampuran blower atau saat pasien terbatuk. Selain itu fungsi ambient valve sebagai pengaman saat ventilator mati.



Gambar 4.21 I. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil



Gambar 4.21 II. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil



Gambar 4.21 III. Valve sederhana dengan Actuator Solenoid Coil



65



Gambar 4.21 I, 4.21 II dan 4.21 III, menunjukkan valve sederhana yang menghubungkan aliran udara zona A, zona B dan zona C. Zona A adalah daerah yang dilewati udara dari blower yang telah melewati inspirasi valve, dimana saat ventilator bekerja udara di zona A memiliki tekanan tinggi, zona B adalah arah menuju pasien dengan tekanan udara lebih rendah dari tekanan di zona A, dan zona C adalah udara lingkungan luar dengan tekanan yang hampir sama dengan tekanan di zona B. Pada gambar 4.21 I, menunjukkan saat coil tidak mendapat supply maka valve tidak bekerja, kemudian karena gaya tekan pegas di atas lebih besar dibanding gaya tekan pegas dibawah maka valve akan terbuka sehingga tekanan di ketiga zona sama. Selanjutnya pada gambar 4.21 II, menunjukkan saat ventilator keadaan menyala, maka coil akan mendapat supply, sehingga terdapat medan magnet yang dihasilkan dari aliran arus pada coil. Medan magnet akan mendorong inti besi yang berada didalam coil. Inti besi berhubungan dengan plunger, plunger akan mendorong valve sehingga menutup celah. Selanjutnya udara bertekanan pada zona A dapat dialirkan ke zona B. Kemudian gambar 4.21 III, menunjukkan saat ventilator menyala tapi terjadi kelebihan tekanan yang dapat membahayakan, baik itu berasal dari arah blower (zona A) ataupun dari pasien saat pasien batuk (zona B), maka secara elektronik dari hasil pendeteksian tekanan, driver valve akan memberi perintah untuk membuka ambient valve. Dengan terjadi pembalikan potensial listrik, maka arus yang mengalir pada coil berubah arah, akan membuat inti besi tertarik turun, plunger akan ikut turun dan pegas atas yang gaya tekannya lebih besar akan mendorong valve melawan pegas bawah dengan



66



gaya tekan lebih kecil dari pegas atas. Karena terjadi perbedaan tekanan, baik itu dari zona A atau zona B, akan terjadi aliran baik itu dari zona A atau zona B, yang mengalir ke lingkungan luar (zona C) melalui celah valve yang terbuka penuh.



4.3.2.4 Expiratory Valve Expiratory valve atau ekspirasi valve berfungsi sebagai jalan keluar udara hasil ekspirasi dari pasien. Expiratory valve terhubung dengan selang ekspirasi patient breathing circuit dari pasien.



Gambar 4.22. Expiratory Valve



Expiratory valve menggunakan valve dengan actuator voice coil seperti pada inspirasi valve. Pada expiratory valve tidak menggunakan pegas seperti pada inspiratory valve, dengan valve yang membatasi atau menutup aliran udara berupa membrane dari bahan silikon. Membrane akan didorong oleh plunger yang akan menahan membrane untuk terbuka dengan celah yang disesuaikan melalui pengaturan PEEP oleh operator. Udara ekspirasi selanjutnya akan dialirkan melewati expiratory valve ke luar ventilator.



67



Gambar 4.23 A. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil



Pada gambar 4.23 A, menunjukkan rancangan expiratory valve sederhana dengan menggunakan actuator voice coil. Nampak bahwa membrane dapat bergerak dengan dorongan udara ekspirasi dari pasien. Namun untuk kondisi saat terjadi inspirasi, dari pengaktifan voice coil yang mendapat supply, akan mendorong plunger untuk menahan membrane agar tidak terbuka selama inspirasi, sehingga udara dari ventilator dapat terdistribusikan ke pasien.



Gambar 4.23 B. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil



Selanjutnya ketika tiba saatnya untuk melakukan ekspirasi, maka inspirasi valve akan mengurangi celah terbukanya untuk hanya meloloskan tekanan PEEP yang akan membantu mengarahkan udara ekspirasi dari pasien mengalir ke ekspirasi valve yang telah terbuka seperti ditunjukkan pada gambar 4.23 B.



68



Gambar 4.23 C. Expiratory Valve sederhana dengan Voice Coil



Karena ekspirasi valve tersebut menggunakan actuator voice coil, dengan memberi pensinyalan PWM untuk driver valve, maka dapat dilakukan pengaturan buka celah seperti ditunjukkan pada gambar 4.23 C. Terbukanya celah valve tersebut disesuaikan untuk menjaga PEEP selama proses ekspirasi pasien. Ketika ventilator dalam keadaan mati, membrane tetap dapat terbuka jika mendapat dorongan udara yang cukup. Hal itu terjadi karena coil tidak mendapat supply sehingga plunger tidak mendapat dorongan untuk menekan atau menahan membrane, akibatnya membrane tetap dapat melewatkan udara. Hal tersebut berfungsi sebagai pengaman, saat ventilator tiba-tiba mati atau non-aktif.



4.4



Proses Kerja Aliran Udara Ventilator Hamilton C2 Proses kerja aliran udara adalah urutan proses ventilator menghasilkan



volume tidal untuk didistribusikan ke pasien melalui patient breathing circuit. Seperti yang ditunjukkan pada gambar 4.24, terdapat tanda panah aliran biru, merah dan hitam yang mewakili pergerakan dan arah udara itu mengalir.



69



Gambar 4.24. Skema Aliran Udara Ventilator Hamilton C2



70



Gambar 4.25. Skema Pneumatik Aliran Udara



71



Gambar 4.25 menunjukkan skema pneumatik ventilator Hamilton C2. Pada ventilator Hamilton C2, komponen yang berperan dalam aliran udara ditunjukkan pada kotak kuning dengan nomor 1 menunjukkan oksigen mixer, nomor 2 menunjukkan blower module dan nomor 3 menunjukkan inspirasi valve dengan diatur Pvent_control dan Qvent Flow Sensor. Tanda panah merah merupakan aliran udara dan menunjukkan arahnya pada sistem pneumatik ventilator Hamilton C2. Pada tahap awal, secara hampir bersamaan udara luar yaitu low pressure air akan dihisap masuk ke blower module dan oksigen baik itu HPO ataupun LPO juga dialirkan ke blower module. Untuk oksigen dari sumber HPO akan melewati mixer valve oksigen yang akan membuka celah dengan pengaturan khusus, sehingga oksigen yang dialirkan sesuai kebutuhannya untuk pasien. Pada oksigen mixer berlaku rumusan pendeteksian aliran oksigen sebagai berikut. ............................................4.1 Dengan QO2 adalah kecepatan aliran udara hasil pendeteksian pada QO2 flow sensor oksigen mixer, dimana untuk mendapatkan konsentrasi volume oksigen yang diinginkan, aliran oksigen yang terdeteksi (QO2) harus sesuai dengan perhitungan. Qvent adalah kecepatan aliran udara yang terdeteksi keluar dari inspirasi valve, yaitu hasil pendeteksian Qvent flow sensor. Nilai Qvent didapat dari setting Respiration rate sesuai IE Ratio dan volume tidal oleh operator. Sehingga, agar mendapatkan pendistribusian volume tidal dengan respiration rate yang sesuai untuk IE Ratio sesuai setting operator, maka aliran yang terdeteksi pada Qvent flow sensor harus sesuai dengan hasil perhitungan



72



yang dilakukan oleh ventilator. Selanjutnya FiO2 adalah persentase fraksi oksigen yang akan diberikan ke pasien, dengan 20,9% adalah oksigen yang didapat dari udara luar dan 70,1% adalah kandungan gas lain yang terkandung dalam udara bebas selain oksigen. Untuk sumber oksigen dari LPO, maka user harus mengatur regulator flow meter tabung oksigen. Operator harus mengganti mode sumber dari HPO diganti ke LPO. Kemudian melakukan setting volume udara yang diberikan, jumlah nafas per menit, fraksi oksigen yang diinginkan dan lainnya. Lalu melakukan cek dengan test lung. Dengan memperhatikan nilai FiO2 secara real time operator memutar regulator flow meter tabung oksigen di luar sampai mencapai nilai fraksi oksigen yang diinginkan. Oksigen dan udara luar akan bercampur pada blower module sesuai gambar 4.25, dan pada blower tekanan udara dinaikkan dengan meningkatkan kecepatan blower. Setelah tekanan udara tercapai sesuai setting operator, maka inspirasi valve akan terbuka. Inspirasi valve akan membuka valve dengan buka celah disesuaikan untuk mendapatkan flow rate hasil kalkulasi agar terdeteksi pada Qvent flow sensor. Udara campuran mengalir melalui inspirasi valve yang celahnya dijaga dan diatur terbukanya, untuk mendapatkan aliran dan tekanan udara yang sesuai setting. Udara campuran kemudian terdeteksi konsentrasi oksigennya oleh O2 cell dan ditampilkan pada monitor real time sebagai fraksi oksigen dari volume udara yang didistribusikan ke pasien. Udara campuran juga melewati Qvent flow sensor yang mendeteksi aliran udara yang nilainya akan dibandingkan dengan kalkulasi flow



73



rate yang diharapkan. Aliran pneumatic kemudian tercabang sehingga melewati Pvent_control dan Pvent_monitor. Aliran udara yang menuju ke Pvent_monitor akan dideteksi dan ditampilkan sebagai tekanan real time. Dan aliran yang menuju Pvent_control akan terdeteksi nilainya dan dibandingkan dengan tekanan yang diatur operator. Dari nilai yang terdeteksi pada Qvent flow sensor dan Pvent_control, yakni kecepatan aliran udara dengan tekanan udara akan digunakan untuk pengaturan inspirasi valve agar volume tidal dan tekanan tercapai sesuai setting operator.



Gambar 4.26. Patient Breathing Circuit dengan Heater wire



Selanjutnya udara campuran didistribusikan ke pasien melalui patient breathing circuit seperti pada gambar 4.26, dengan keterangan gambar antara lain: 1. Udara Hasil Ekspirasi pasien yang dikeluarkan 2. Ekspirasi valve 3. Selang ekspirasi patient breathing cicuit 4. Patient Flow Sensor 5. Y-piece 6. Selang inspirasi dengan heaterwire di dalamnya 7. Sensor panas yang terpasang di awal selang inspirasi dan Y-piece 8. Humidifier



74



9.



Water trap



10. Inspiratory filter 11. Flow Sensor connectors (distal dan proximal) 12. Nebulizer outlet 13. Output udara campuran dari ventilator ke patient Udara campuran keluar dari ventilator kemudian akan disaring dengan inspiratory filter. Selanjutnya melewati selang inspirasi patient breathing circuit menuju humidifier yang menghangatkan dan melembabkan udara campuran. Kemudian dari humidifier udara campuran dilewatkan pada selang dengan heater wire yang berfungsi menghilangkan titik-titik air dari proses pelembaban humidifier dan menjaga agar suhu tetap, sampai pada „Y‟ piece. Selanjut udara campuran melewati „Y‟ piece yang terhubung dengan patient flow sensor. Dari patient flow sensor disambungkan dengan selang dan dapat dihubungkan dengan masker untuk pemberian secara non-invasif atau secara invasif dapat menggunakan ETT atau tracheostomy. Volume udara campuran pun terdistribusi sebagai inspirasi ke pasien. Selanjutnya pasien melakukan ekspirasi dan udara sisa pernafasan mengalir melewati „Y‟ piece, udara ekspirasi tidak akan mengalir ke selang inspirasi karena terdapat PEEP yang dialirkan terus menerus dari inspirasi valve. Udara ekspirasi selanjutnya mengalir menuju selang ekspirasi, melewati water trap yang akan menjebak sisa air dari udara ekspirasi pasien. Selanjutnya udara ekspirasi menuju ke ekspirasi valve dengan buka celah valve yang diatur untuk



75



mempertahankan PEEP. Setelah melewati ekspirasi valve, udara ekspirasi selanjutnya dikeluarkan.



4.5



Pengaman Ambient Valve Ventilator C2 Hamilton Pada ventilator Hamilton C2, terdapat pengaman ketika terjadi over pressure.



Seperti terlihat pada gambar 4.27, ambient valve berperan penting jika dalam ventilator terjadi tekanan yang berlebih.



Gambar 4.27. Aliran Udara Overpressure



Sebelumnya, over pressure biasanya terjadi karena dari blower menghasilkan tekanan udara yang lebih besar 15 mBar selama 5 detik, atau pasien terbatuk sehingga menghasilkan tekanan yang tinggi dari arah pasien. Sehingga sebagai pengaman, ambient valve akan terbuka selama tekanan tinggi terdeteksi dan meloloskan aliran udara ke lingkungan luar ventilator. Selain pengamanan karena over pressure, ambient valve juga berfungsi sebagai jalan masuk udara ketika ventilator berhenti bekerja atau kehilangan daya dan menjadi non-aktif. Sehingga ketika ventilator OFF, sebagai pengaman ambient valve akan menjadi Normally Open (NO) dan pasien masih dapat mengambil udara luar untuk bernafas melalui ambient valve.



76



Gambar 4.28 A. Expiratory Valve sederhana saat Ambient State



Gambar 4.28 B. Expiratory Valve sederhana saat Ambient State



Ketika kondisi ventilator mati, inspirasi valve secara otomatis akan menutup karena actuator voice coil pada inspirasi valve tidak mendapat supply dan menjadi Normally Close (NC). Akibatnya tidak ada distribusi udara untuk pasien dari ventilator, sehingga ambient valve yang dirancang selalu NO pada saat ventilator non-aktif dapat membantu pasien mengambil nafas dari lingkungan luar ventilator. Kemudian pada saat ventilator non-aktif, actuator voice coil pada ekspirasi valve tidak mendapat daya. Pada ekspirasi valve menggunakan membrane, sehingga ketika pasien mengambil nafas, hanya udara luar dari ambient valve yang terhisap oleh tarikan nafas pasien dan membrane ekspirasi valve akan tertutup rapat seperti ditunjukkan pada gambar 4.28 A. Selanjutnya saat pasien melakukan ekspirasi, udara ekspirasi pasien akan mendorong membrane pada ekspirasi valve dan akan membuka valve ekspirasi sebagai jalan keluar udara ekspirasi seperti ditunjukkan pada gambar 4.28 B.



77



4.6



Mode Pada Ventilator Hamilton C2 Pada ventilator Hamilton C2, terdapat mode pengoperasian ventilator yang



dapat dipergunakan oleh operator. Mode pengoperasian tersebut antara lain, (S)CMV+, SIMV+, PCV+, PSIMV+, SPONT, DuoPAP, APRV, ASV, nCPAPPS, NIV,dan NIV-ST. Dari keseluruhan mode yang ada tersebut, mode yang sering dipergunakan antara lain mode (S)CMV+, SIMV+, PCV+, PSIMV+, SPONT, ASV untuk pemberian nafas ventilator secara invasif dan NIV, NIV-ST, nCPAP-PS untuk pemberian nafas ventilator secara non-invasif.



4.6.1



Mandatory Mode Mandatory mode adalah mode yang menghantarkan nafas wajib dengan



siklus waktu bagi pasien, dimana pada ventilator Hamilton C2 Mandatory mode terbagi jadi Synchronized Controlled Mandatory Ventilation mode atau (S)CMV+ dan Pressure Controlled Ventilation mode atau PCV+ . (S)CMV+ mode yakni mode nafas wajib yang menghantarkan nafas ke pasien dengan menargetkan pada pemberian volume yang diatur secara adaptif. Pengaturan pemberian volume secara adaptif memberikan setting target volume udara (Volume tidal) yang diberikan ke pasien dengan tekanan serendah mungkin sesuai kondisi paru-paru pasien. Pengaturan volume adaptif bekerja dengan membandingkan setting volume tidal oleh operator terhadap rata-rata volume yang didistribusi dan volume yang dihembuskan. Controller tersebut pada gilirannya akan menyesuaikan tekanan inspirasi yang akan diterapkan selama nafas berikutnya untuk mendapatkan volume target. Ventilator akan melakukan kalkulasi ulang tekanan inspirasi minimal yang dibutuhkan untuk mencapai



78



volume target sesuai perubahan karakteristik paru-paru. Pembacaan dan penilaian berulang secara dinamis sesuai status paru-paru pasien, sehingga menjamin ventilasi yang dibutuhkan dan mencegah hypoventilation atau barotraumatis. Kemudian terdapat mode PCV+ yakni mode nafas wajib terkendali yang menghantarkan nafas ke pasien dengan menargetkan pada pemberian tekanan dengan sifat biphasic (ventilator tidak memaksa pasien mengikuti pola pernafasan yang ditetapkan, tapi memberikan kesempatan pasien melakukan nafas sesuai kebutuhan dan kenyamanan pasien), mode ini memungkinkan pasien bernafas bebas saat PEEP dan saat pemberian tekanan terkontrol.



4.6.2



Spontaneous Mode Mode spontan atau pressure support dengan SPONT dan Non-Invasive



Ventilation (NIV), merupakan mode yang memberikan nafas spontan dengan syarat pasien dapat melakukan pernafasan secara manual atas inisiatif pasien sendiri. SPONT dirancang untuk pasien dengan diintubasi (invasif), sedangkan NIV dirancang untuk pasien dengan penggunaan masker (non-invasif). Dalam penggunaan SPONT mode dan NIV mode, ventilator akan berfungsi untuk mengalirkan kebutuhan nafas yang diharapkan tercapai ke pasien dengan pasien yang bernafas secara manual untuk menerima aliran udara yang dialirkan dari ventilator. Upaya pernafasan spontan pasien juga dapat didukung dengan pressure support yang telah diatur.



79



4.6.3



Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Mode Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Mode pada ventilator



Hamilton C2 terdapat pada pemilihan Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV+) mode, Pressured-controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (PSIMV+) mode dan Spontaneous / Timed Non-Invasive Ventilation (NIV-ST) mode. SIMV adalah mode yang menjamin nafas terkirim ke pasien sesuai setting rate oleh operator, dimana nafas wajib dan nafas spontan, keduanya dapat terdistribusi ke pasien. Mode SIMV sebagai mode campuran yang mengkombinaskan pendistribusian nafas wajib dengan pemberian pressure support memerlukan setting parameter khusus yang juga diterapkan pada mandatory mode dan mode spontan. SIMV+ Mode merupakan mode yang menggabungkan atribut (S)CMV+ mode dan SPONT mode dengan mendistribusikan volume yang ditargetkan, nafas wajib dengan siklus waktu dan pressure support serta nafas spontan dengan siklus aliran. Seperti pada (S)CMV+ mode , SIMV+ mode memastikan volume yang ditargetkan dapat terdistribusikan selama nafas wajib. Setiap selang nafas SIMV+ mode, terdapat nilai trigger dimana ventilator menunggu picuan nafas dari pasien. Jika pasien memicu nafas, maka ventilator akan mendistribusikan nafas wajib dengan volume yang ditargetkan. Kemudian jika pasien tidak memicu nafas, maka ventilator akan secara otomatis mendistribusikan nafas wajib pada akhir trigger. Setelah nafas wajib terdistribusi, pasien secara bebas mengambil sejumlah nafas spontan selama waktu pemberian nafas ventilator.



80



PSIMV+ Mode dan NIV-ST Mode, adalah mode yang memberikan tekanan terkendali berikut nafas wajib dengan siklus waktu dan pressured support, serta nafas spontan dengan siklus aliran. PSIMV+ mode menggabungkan atribut PCV+ mode dan SPONT mode. Sedangkan NIV-ST mode menggabungkan atribut PCV+ mode dengan NIV mode. PSIMV+ mode seperti SPONT mode dirancang untuk metode pemberian nafas diintubasi (invasif), sedangkan NIV-ST mode seperti NIV mode dirancang untuk metode pemberian nafas menggunakan face mask (non-invasif). Seperti PCV+ mode, PSIMV+ mode dan NIV-ST mode memberikan tekanan yang diatur tapi tidak menjamin volume tidal yang tetap, terutama saat terjadi perubahan penyesuaian sistem pernafasan, tahanan jalan nafas atau aktivitas pernafasan pasien. Jika pasien memicu nafas selama sebagian dari interval waktu pernafasan, maka ventilator akan memberikan nafas spontan ke pasien. Jika selama interval waktu pernafasan pasien tidak memicu nafas maka ventilator akan memulai pemberian nafas wajib diakhir interval waktu pernafasan.



4.6.4



nCPAP-PS Mode nassal Continuous Positive Airway Pressure-Pressure Support (nCPAP-



PS) Mode adalah mode yang digunakan untuk pasien neonatus. Mode ini dirancang untuk menerapkan Continous Positive Airway Pressure (CPAP) dan dukungan tekanan positif secara intermittent melalui hidung pasien neonatus baik itu dengan face mask atau nassal prongs khusus neonatal. Seperti pada PSIMV+ mode, nCPAP-PS mode mendistribusikan tekanan yang telah diatur, namun tidak menjamin distribusi volume tidal secara tetap, terutama saat terjadi penyesuaian sistem pernafasan, hambatan pada jalan nafas dan karena kegiatan pernafasan



81



pasien itu sendiri. Jika pasien memicu nafas selama sebagian dari interval pernafasan, ventilator akan segera memberikan nafas spontan. Jika pasien tidak memicu nafas inspirasi selama interval waktu, ventilator akan memulai pernafasan wajib diakhir interval waktu pemberian nafas.



4.6.5



Adaptive Support Ventilation Mode Adaptive Support Ventilation (ASV) mode adalah mode yang dirancang



mudah digunakan dan aman untuk membantu pernafasan dengan metode intubasi (invasif). ASV Mode secara automatic menjamin pasien menerima setting ventilasi tiap menit, baik untuk pernafasan spontan ataupun ventilasi mekanis dengan perhitungan secara dinamis untuk pola pernafasan optimal sesuai pendeteksian kondisi pasien. ASV mode secara otomatis melakukan pengaturan menyesuaikan kebutuhan pasien pada tekanan serendah mungkin untuk melindungi paru-paru pasien, memulihkan dengan cepat, dan mengurangi timbulnya alarm yang tidak penting dari ventilator.



82



BAB V PENUTUP



5.1



Kesimpulan Kesimpulan yang didapat setelah melakukan Praktek Kerja Lapangan



(PKL) II di PT. IDS Medical Systems Indonesia dengan mengambil pokok bahasan alat ventilator khususnya ventilator Hamilton C2, dapat dijelaskan antara lain: 1.



Penulis mengangkat judul laporan mengenai ventilator karena penulis ingin mengetahui ventilator lebih dalam, khususnya pada sistem aliran pendistribusian udara ventilator ke pasien serta sistem kerja valve di dalam ventilator.



2.



Penulis memilih tempat Praktek Kerja Lapangan (PKL) II di PT. IDS Medical Systems Indonesia atau IDSMed yang bertempat di Jakarta karena perusahaan IDSMed sudah dikenal di berbagai rumah sakit dan klinik, baik itu negeri atau swasta sebagai perusahaan distributor dan servis alat medis dengan berbagai peralatan medis dengan merk terkenal dan pelayanan memuaskan bagi customer. Sehingga penulis ingin mengetahui, belajar dan ikut serta secara langsung dalam kegiatan di



PT. IDS Medical Systems



Indonesia khususnya Divisi Service Manager sebagai bagian dari Medical Solutions untuk device, dengan Service Team yang sering bertatap



muka dengan customer dan peralatan medis secara langsung. 3.



Ventilator merupakan alat life support yang membantu pasien mempertahankan hidup dengan secara terus menerus memberi suplai



82



83



udara sesuai kebutuhan pasien dengan percampuran oksigen dan udara bertekanan sehingga pasien dapat bernafas. 4.



Ventilator



Hamilton



C2



merupakan



ventilator



yang



dapat



dipergunakan oleh pasien neonates, pediatric dan adult dengan metode pengoperasian cukup melakukan input tinggi badan pasien. Kemudian ventilator akan melakukan perhitungan untuk volume tidal yang disarankan didistribusikan ke pasien. 5.



Sistem pneumatik pada ventilator Hamilton C2



dirancang tanpa



Tank, sehingga dari blower, udara campuran dapat langsung didistribusikan ke pasien dengan penganturan inspirasi valve. Selain itu ketika menggunakan O2 enrichment maka tidak perlu melakukan pembuangan udara campuran dari tank dan dapat langsung memberikan oksigen (125% oksigen untuk neonates sedangkan untuk adult dan pediatric 100% oksigen) ke pasien. 6.



Pada ventilator Hamilton C2, untuk inspirasi valve dan ekspirasi valve menggunakan valve dengan actuator voice coil. Digunakan actuator voice coil karena dapat bekerja seperti servo valve yang celah bukaannya dapat diatur sesuai kebutuhan. Untuk pengaturan valve dengan actuator voice coil, driver valve memerlukan Pulse Width Modulation (PWM) sehingga diperoleh ketepatan dan ketelitian dari celah yang terbuka untuk pengaturan aliran dan tekanan udara yang diloloskan.



84



7.



Penggunaan ventilator Hamilton C2 dapat digunakan pada daerah dataran tinggi tanpa melakukan pengubahan pengaturan tekanan, karena tekanan udara yang dihasilkan dari blower akan menyesuaikan sesuai tekanan udara luar yang terhisap.



8.



ASV Mode pada ventilator Hamilton C2 dirancang untuk membantu memudahkan pengoperasian ventilator. Dengan perhitungan secara otomatis melakukan pengaturan menyesuaikan kebutuhan pasien pada tekanan serendah mungkin untuk melindungi paru-paru pasien dan memulihkan dengan cepat.



5.2



Saran Saran-saran yang dapat disampaikan setelah mengikuti Praktek Kerja



Lapangan (PKL) II di PT. IDS Medical Systems Indonesia antara lain: 1.



Praktek Kerja Lapangan (PKL) II merupakan kesempatan mahasiswa menerapkan ilmu yang dipelajari selama mengikuti perkuliahan, sehingga harus melakukan praktek kerja lapangan dengan sungguhsungguh.



2.



Komunikasi antara teman sesama PKL II dan instruktur sangat penting, karena dalam kegiatan di lapangan, kerja team sangat menentukan keberhasilan dan kecepatan dalam menyelesaikan permasalahan.



3.



Bimbingan dari instruktur dan pembimbing lapangan merupakan hal yang penting, karena instruktur dan pembimbing dengan berbagai pengalaman kerja selama di lapangan dapat membantu mahasiswa



85



menambah ilmu pengetahuan dan motivasi untuk menjadi lebih giat berusaha. 4.



Dalam melakukan PKL II, terutama ketika akan melakukan kegiatan di luar ruang kerja, peralatan-peralatan pembantu (tool set) harus selalu disiapkan dengan baik, agar dalam pengerjaan suatu kegiatan dapat dilakukan dengan cepat dan tanpa hambatan.



5.



Selama PKL II di PT. IDS Medical Systems Indonesia, khususnya ketika melakukan tugas Preventif Maintenance (PM) atau service di beberapa Rumah Sakit terdapat kendala yang sering terjadi, diantaranya kadang terdapat komunikasi yang keliru antara bagian instalasi prasarana dan sarana rumah sakit dengan unit tempat akan diadakan PM ataupun service yang akibatnya service team dari PT. IDS Medical Systems Indonesia terpaksa menunggu cukup lama dan tidak jarang harus membatalkan kunjungan PM ataupun service di Rumah Sakit lainnya.



6.



Selanjutnya ketika melakukan install peralatan berat seperti lampu operasi, terkadang engineer service team tidak menggunakan peralatan keamanan karena dari segi ukuran tidak pas dengan individu engineer service team, sehingga ada baiknya untuk peralatan pengaman bagi tiap individu engineer service team mendapat bagian masing-masing



sehingga



nyaman



digunakan



dan



keselamatan jiwa selama melakukan pekerjaan di lapangan.



menopang



86



DAFTAR PUSTAKA



Anonim. 2010. Service Manual Hamilton C2, Hamilton Medical AG, Hamilton Medical Inc, Bornaduz, Switzerland. Anonim. 2010. Operator’s Manual Hamilton C2, Hamilton Medical AG, Hamilton Medical Inc, Bornaduz, Switzerland Hartawan, Dicky, Danu Soesilowati, Uripno Budiono. 2010. “Ventilasi Mekanik Noninvasif”, Jurnal Anastesiologi Indonesia. Volume II, No. 3, Hal 169-179. Hess, Dean R. & Neil R. Maclntyre. “Mechanical Ventilation”. Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari (samples.jbpub.com/9781449655594/ 60038_CH22_462_500.pdf.) Diakses pada Jumat, 20 Desember 2013, pukul 07.13 WIB. Pierson, David J. “A Primer on Mechanical Ventilation” (http://courses. washington. edu/ med610/ mechanicalventilation/ mv_primer. html). Diakses pada Jumat, 20 Desember 2013, pukul 08.00 WIB. . Supriyadi, Kuat, 2012, Modul Kuliah Bahan Ajar Ventilator, Universitas Respati Yogyakarta, Yogyakarta.