Siti Dan Cindy [PDF]

Citation preview

DIAGNOSA KEPERAWATAN Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh . Faktor Risiko 1. Hiperglikemia 2. Penurunan konsentrasi gemoglobin 3. Peningkatan tekanan darah 4. Kekurangan volume cairan 5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena 6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas) 7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus, hiperlipidemia) 8. Kurang aktivitas fisik. Kondisi Klinis Terkait 1. Tromboflebitis. 2. Diabetes melitus. 3. Anemia. 4. Gagal Jantung kongenital. 5. Kelainan jantung kongenital/ 6. Thrombosis arteri. 7. Varises. 8. Trombosis vena dalam. 9. Sindrom kompartemen. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA Intervensi Utama PERAWATAN I.02079 Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi perifer. Observasi Terapeutik Edukasi −



−



−



Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index) Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas



−



−



−



− −



Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cidera Lakukan pencegahan infeksi Lakukan perawatan kaki dan kuku



− − −



−



Anjurkan berhenti merokok Anjurkan berolahraga rutin Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika



SIRKULASI



−



Lakukan hidrasi −



−



−



−



−



−



perlu Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki) Anjurkan program rehabilitasi vaskuler Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)



MANAJEMEN SENSASI PERIFER Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi − −



− − −



Identifikasi penyebab − perubahan sensasi Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda



Hindari pemakaian − benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin) −



−



Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak Anjurkan memakai sepatu lembut dan



I. 06195



Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu



− − −



bertumit rendah



Monitor terjadinya parestesia, jika perlu Monitor perubahan kulit Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena



Intervensi Pendukung Edukasi Penggunaan Nadi Radialis Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis. Observasi Terapeutik Edukasi − Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



− Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan − Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan − Berikan kesempatan untuk bertanya − Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks − Dokumentasi hasil pengukuran nadi radialis



I.12412



− Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis − Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang − Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial − Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik, atau hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2 − Ajarkan menghitung frekuensi, irama, dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kekuatan denyutan



Edukasi Latihan Fisik I.12389 Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan kesehatan Observasi Terapeutik Edukasi − Identifikasi kesiapa dan kemampuan menerima informasi



− Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan − Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan − Sediakan kesempatan



− Jelaskan manfaat kesehatan dan efek biologis olahraga − Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan



untuk bertanya



kondisi kesehatan − Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan − Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat − Ajarkan teknik menghindari cedera saar berolahraga − Ajarkan teknik pernafasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik



Manajemen Syok Hipovolemik I.02050 Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan Observasi Terapeutik Kolaborasi -



-



-



-



Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( Deformity Open wound Tendemess Swelling)



-



-



-



-



-



-



Pertahankan jalan nafas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Lakukan penekanan langsung pada perdarahan eksternal Berikan posisi syok (modified Trendelenberg) Pasang jalur IV beukuran besar (no 14 atau 16) Pasang kateter urine Pasang selang nasogastric untuk



-



-



-



Pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa Pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak Pemberian tranfusi darah, jika perlu



-



dekompresi lambung Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Syok



Manajemen Kardiogenik I.02051 Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung Observasi Terapeutik Kolaborasi Monitor status Pertahankan jalan Kolaborasi kardiopulmonal (frekuensi napas paten pemberian inotropik dan kekuatan nadi, frekuensi Berikan oksigen (mis. dobutamine), napas, TD, MAP) untuk jika TDS 70-100 Monitor status mempertahankan mmHg tanpa disertai oksigenasi (oksimetri nadi, saturasi oksigen >94% tanda/gejala syok AGD) Persiapkan Kolaborasi Monitor status cairan intubasi dan ventilasi permberian (masukan dan haluaran, mekanis, jika perlu vasopressor (mis. turgor kulit, CRT) Pasang jalur V. dopamine), jika TDS Monitor tingkat Pasang kateter 70-100 mmHg kesadaran dan respon pupil urine untuk menilai disertai tanda/gejala Periksa seiuruh produksi urine syok permukaan tubuh terhadap Pasang selang Kolaborasi adanya DOTS nasogastrik untuk pemberian (deformitiyldeformitas, open dekompresi lambung, vasopressor kuat wound/luka terbuka, jika perlu (mis. norepinefrin), tendemess/nyeri tekan, jika TDS