SK [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI NOMOR : 188.4/ /429.114.7/2018 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI UPTD PUSKESMAS BAJULMATI KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI Menimbang



:



Bahwa dalam rangka kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas Bajulmati; Bahwa penyelenggaraan tata naskah sebagai sarana komunikasi tulis di perlukan pengelolaan administrasi ketatausahaan yang efisiensi dan efektif di UPTD Puskesmas Bajulmati; Bahwa



berdasarkan



pertimbangan



sebagaimana



di



maksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas Bajulmati; Mengingat



:



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan; Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 16 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Banyuwangi; Keputusan Kepala



Dinas



Kesehatan



Kabupaten



Banyuwangi Nomor 188.4/1184/429.114/2017 tentang Penulisan Tata Naskah di Puskesmas;



MEMUTUSKAN Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI TENTANG



Pertama



:



PEDOMAN



TATA



NASKAH



DI



UPTD



PUSKESMAS BAJULMATI Menetapkan ketentuan umum, asas, bentuk dan susunan penulisan naskah dinas di UPTD Puskesmas Bajulmati.



Kedua



:



Ketentuan bentuk dan penulisan tata naskah pada diktum pertama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.



Ketiga



: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di



: Bajulmati



Tanggal



:



KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI



CINCIN HARI PURWANTI Pembina NIP. 19730925 200501 2 013



LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 188.4/ /429.114/2018 TANGGAL



:



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Salah satu komponen



penting



dalam



ketatalaksanaan



Puskesmas



adalah



administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naska, penamaan, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bajulmati sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas Bajulmati secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Puskesmas Bajulmati. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum



Tujuan Umum disusunnya Tata Naskah Puskesmas Bajulmati adalah terciptanya kelancaran komunikasi tulis melalui pembuatan naskah dinas dan pengelolaan administrasi ketatausahaan yang benar. 2. Tujuan Khusus



Tujuan khusus disusunnya tata naskah Puskesmas Bajulmati; a. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang benar di Puskesmas Bajulmati. b. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis melalui tata naskah di Puskesmas Bajulmati; c. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran



dalam penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Bajulmati; d. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Bajulmati; C. SASARAN 1. Kepala Puskesmas Bajulmati; 2. Penanggungjawab ketatausahaan dan atau administrasi umum di Puskesmas Bajulmati; 3. Penanggungjawab Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Bajulmati; 4. Karyawan karyawati Puskesmas Bajulmati berkepentingan dalam penyusunan administrasi umum atau tata naskah. D. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah. A. PENGERTIAN UMUM 1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi. 3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. 4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di Puskesmas Bajulmati, secara vertikal dan horisontal. 5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Puskesmas Bajulmati dengan pihak lain di luar Puskesmas Bajulmati. 6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel. 7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai



dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. 8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan. 9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.



BAB II KETENTUAN UMUM Ketentuan umum dalam penyusunan Tata Naskah sebagai berikut: 1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana di maksud dalam Undang undang Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pemerintah Daerah



adalah



pemerintah



provinsi



dan



pemerintah



kabupaten/kota sebagaimana unsur penyelenggara pemerintahan daerah . 3. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain. 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya di sebut SKPD adalah satuan kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota. 5. Satuan Kerja perangkat Daerah Kabupaten/Kota selanjutnya disebut SKPD kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain. 6. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan. 7. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format ,penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta



media yang digunakan dalam



komunikasi kedinasan. 8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah. 9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta penggunaan lembaga/logo dan cap dinas. 10. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas. 11. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah. 12. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. 14. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan jabatannya.



15. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk. 16. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, perminatan jawaban atau saran dan sebagainya. 17. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 18. Surat Perintah



adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada



bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu. 19. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 20. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 22. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksananakan perjalanan dinas. 23. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 24. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat untuk



berwenang



berisi



pernyataan



bahwa



seorang



pegawai



telah



menjalankan tugas. 25. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 29. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertangungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 31. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 32. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 33. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.



34. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 35. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 36. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pelatihan atau kegiatan dan atau telah menguasai kompetensi tertentu.



BAB III TATA NASKAH DINAS A. Asas, Prinsip dan Penyelenggaraan Tata Naskah Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah. 1. Asas tata naskah a. Asas efisiensi dan efektif Asas efisiensi dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik benar dan lugas. b. Asas pembakuan Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. c. Asas Akuntabilitas Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi. d. Asas keterkaitan Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. e. Asas kecepatan dan ketepatan Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. f. Asas keamanan Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. 2. Prinsip penyelenggaraan naskah dinas a. Ketelitian Diselenggarakan secara teliti da



cermat



dari



bentuk,susunan



pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. b. Kejelasan Diselenggarakan denan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat. c. Singkat dan Padat dan Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar. d. Logis dan meyakinkan Diselenggarakan secara runtut dan logis dan menyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.



3. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut a. Pengelolaan Surat Masuk Tata Usaha yaitu penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui tahapan : 1) Diagendakan dan klasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola. 2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan kalsifiaksi surat dan arahan pimpinan. 3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. b. Pengelolaan Surat Keluar Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan 1) Draf konsep surat keluar diajaukan dan diteliti oleh Kepala Puskesmas, apabila sudah disetujui langsung ditandatangani tetapi apabila ada perbaikan dilakukan pembetulan ulang serta diajukan kembali sambil membawa draf surat sebelumnya. 2) Surat keluar yang telah ditandatangai oleh Kepala Puskesmas diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha. 3) Surat keluar segera dikirim. 4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. c. Tingkat keamanan Tingkat keamanan dilakukan dengan mencamtumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut : 1) Surat sangat rahasia di singkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,erat hubungnnya dengan rahasia negara,keamanan dan keselamatan negara. 2) Surat rahasia disingkat R , merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,disintegrasi bangsa. 3) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat. 4) Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan 5) Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. d. Kecepatan proses Kecepatan proses sebagai berikut 1) Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. 2) Segera, dengan batas waktu 2x 24 jam setelah surat diterima. 3) Penting,dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima. 4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. e. Kertas dan huruf surat Penggunaan kertas surat sebagai berikut : 1) Penggunaan jenis huruf pica;



2) Ukuran kertas semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan ukuran Folio/F4 (215 X330 mm). 3) Huruf yang dipakai untuk semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan huruf arial ukuran 12 atau sesuai dengan kebutuhan, dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. 4) Nomor halaman SK ditulis/diketik pada margin atas sebelah kanan kecuali pada halaman pertama ditulis/diketik pada margin bawah tengah. 5) Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas baik. B. JENIS-JENIS TATA NASKAH Ada 2 (dua) jenis Naskah, yaitu : 1. Naskah yang dirumuskan dan disusun dalam bentuk produk-produk



hukum. a. Peraturan Kepala Puskesmas Peraturan Kepala Puskesmas adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas untuk mewujudkan kebijakan



dan



kebijaksanaan



baru,



melaksanakan



peraturan



perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas. b. Keputusan Kepala Puskesmas Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. c. Instruksi Kepala Puskesmas Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan. d. Surat Edaran Kepala Puskesmas Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. e.



Standar Prosedur Operasional Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat



serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. f.



Perjanjian. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.



2. Naskah yang dirumuskan dan disusun bukan dalam bentuk produk-



produk hukum a.



Surat Biasa Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.



b.



Surat Keterangan Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.



c.



Surat Perintah Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.



d.



Surat Izin Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.



e.



Surat Kuasa Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.



f.



Surat Undangan Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.



g.



Surat Panggilan Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil



pejabat



instansi



Pemerintah/Badan



Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.



h.



Memorandum Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.



i.



Pengumuman Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai Puskesmas Bajulmati



j.



Laporan Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya



sehubungan



diberikan/dipercayakan



dengan



pelaksanaan



kepadanya.



Laporan



tugas



yang



dibuat



dan



ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. C. Bentuk Tata Naskah 1. Kebijakan Keputusana Kepala Puskesmas Bajulmati Format Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut : a. Kop naskah Puskesmas memuat logo pemerintah daerah warna hitam, tulisan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi (huruf arial 14), Dinas Kesehatan (huruf



arial 14), nama Puskesmas (huruf arial 18), alamat,



nomor telepon, e-mail, kode pos. b. Pembukaan : 1) Kata keputusan Kepala Puskesmas ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital; 2) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital; Penomoran surat keputusan kepala puskesmas : 188.4/............/429.114...../2017 Tahun penerbitan Nomor Puskesmas Nomor urut surat keluar Kode surat keputusan 3) Kata “tentang” ditulis dengan huruf kapital ; 4) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital. c. Konsideran :



1) Menimbang : a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); b) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik . 2) Mengingat : a) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi; b) Konsideran “mengingat” diawali huruf kapital, diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); c) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (;); d) Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik. d. Diktum : 1) Diktum memutuskan ditulis seluruhnya denga huruf kapital, diletakkan di tengah margin dan diakhiri tanda baca (:); 2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (:); 3) Nama keputusan sesuai judul keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. e. Batang Tubuh : 1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : ............................. KEDUA : …………………... dst : ............................. a) Pada tiap akhir diktum diberi tanda baca titik ; b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dst; c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir lampiran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. 2) Kaki : a) Kaki memuat nama tempat asal SK diterbitkan (contoh : Ditetapkan di Jajag), tanggal, bulan, dan tahun, ditulis dengan huruf kecil. Selanjutnya nama jabatan ditulis huruf kapital;



b) Tanda tangan dan nama lengkap Kepala Puskesmas menggunakan gelar digarisbawahi, pangkat, NIP, dan ditulis dengan huruf kapital; c) Tanda tangan menggunakan tinta biru, yang selanjutnya dipakai sebagai dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-copy dokumen induk kemudian distempel. 3) Lampiran : a) Halaman pertama pada lampiran, di pojok kanan atas harus dicantumkan



kalimat



“Lampiran:



Keputusan



Kepala



UPTD



Puskesmas …” ditulis dengan huruf kapital; b) Nomor ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua; c) Tanggal ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dilanjutkan dengan penulisan tanggal, nama bulan diawali huruf besar, tahun. d) Judul ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital;



Contoh format naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS .............. Jln..................................



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS............................. NOMOR : 188.4/........../429.114......./2017 TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KEPALA UPTD PUSKESMAS ......................... Menimbang



: a. ...............................................................................................; b. ...............................................................................................



Mengingat



: 1. ...............................................................................................; 2. ...............................................................................................; 3. dst. MEMUTUSKAN :



Menetapka



:



n



MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM M MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.



KESATU



:



....................................................................................................



KEDUA



:



....................................................................................................



KETIGA



:



.................................................................................................... Ditetapkan di .............................. Pada tanggal .............................. KEPALA UPTD PUSKESMAS......



NAMA Pangkat/Gol NIP



Contoh format lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas : LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …… NOMOR : 188.4/429.114…./2017 TANGGAL : …….. Februari 2017 MMMMMMMMMMMMMMMMMM



KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….



NAMA Pangkat/Gol NIP.



2.



Pedoman / Panduan Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan, sedangkan panduan adalah petunjuk dalam melakukan sebuah kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan, yaitu: a. Setiap pdoman dan panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan. b. Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas. c. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2 – 3 tahun sekali. d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman atau panduan untuk suatu kegiatan atau pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman atau panduan wajib mengacu pada pedoman atau panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. Format baku sistematika pedoman atau panduan yang biasa digunakan sebagai berikut: a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja Kata Pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Tugas



BAB VII BAB VIII BAB IX BAB X BAB XI



Tata Hubungan Kerja Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil Kegiatan Orientasi Pertemuan/Rapat Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan



b. Format pedoman pelayanan unit kerja Kata Pengantar BAB I Pendahuluan 1. Latar Belakang 2. Tujuan Pedoman 3. Sasaran Pedoman 4. Ruang Lingkup Pedoman 5. Batasan Operasional BAB II Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 2. Distribusi Ketenagaan 3. Jadwal Kegiatan BAB III Standar Fasilitas 1. Denah Ruangan 2. Standar Fasilitas BAB IV Tata Laksana Pelayanan 1. Lingkup Kegiatan 2. Metode 3. Langkah Kegaiatan BAB V Logistik BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program BAB VII Keselamatan Kerja BAB VIII Pengendalian Mutu BAB IX Penutup c. Panduan Panduan adalah petunjuk dalam melakukan sebuah kegiatan



3.



Format Panduan Pelayanan BAB I Definisi BAB II Ruang Lingkup BAB III Tata Laksana BAB IV Dokumentasi Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan di Puskesmas. Sistematika kerangka acuan sebagai berikut : a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya/kegiatan. b. Latar Belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum



adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara Melaksanakan Kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai



tujuan-tujuan upaya/kegiatan.



Sasaran program/kegiatan



menunjukkan hasil antara lain yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Sasaran program yang baik harus memenuhi “SMART” (Spesific, Measurable, Aggressive but Attainable, Result Oriented, Time Bound). g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kapan (dalam kurun waktu tertentu) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan program harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaaan program/kegiatan secara menyeluruh, bagaimana melakukan evaluasi, dan kapan harus dilakukan. j. Pembiayaan (bila ada) 4.



Standar Operasional Prosedur (SOP) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. a. Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut : 1) Kop/heading a) Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman berikutnya dibuat footer yang bertuliskan judul SOP dan halaman;



b) Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna di sebelah kiri dan logo puskesmas berwarna di sebelah kanan; c) Kotak judul diberi judul/nama SOP ditulis dengan huruf kapital; d) Nomor Dokumen : diisi dengan urutan nomor SOP di dalam unit kerja Contoh penomoran dokumen : 01.SOP/BP/429.114....../2017 Tahun pembuatan Nomor urut Puskesmas Kode unit pembuat Keterangan SOP Nomor urut dokumen



e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi dengan angka 0, dokumen revisinya diisi dengan 1, 2, dst; f) Tanggal Terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP; g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan jumlah total halaman (contoh 1/5). Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman maka halaman selanjutnya tanpa kop/heading, hanya memakai footer saja dengan menuliskan judul SOP dan halamannya; h) Ttd adalah tanda tangan Kepala Puskesmas dengan tinta biru, yang selanjutnya disebut sebagai dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-copy dokumen induk kemudian distempel; i) Dibawah logo Puskesmas ditulis nama Kepala Puskesmas lengkap dengan gelar dan NIP; 2) Isi SOP a) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian; b) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci “sebagai acuan penerapan ..............”; c) Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut; d) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. Bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, dst; e) Langkah-langkah/ prosedur adalah bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu; f) Bagan Alir (bila diperlukan)



untuk



memudahkan



dalam



pemahaman langkah-langkahnya; Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan



diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis



besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya



mengenal satu simbol, yaitu simbol balok: (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tahap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: o Awal kegiatan



:



o Akhir kegiatan



: Ya



?



o Simbol Keputusan :



?



Tidak



o Penghubung



:



o Dokumen



:



o Arsip



:



g) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut; h) Dokumen terkait; i) Rekam historis perubahan berdasarkan revisi yang dilakukan. b. Syarat penyusunan SOP 1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. 2) SOP harus merupakan



flow



charting



dari



suatu kegiatan.



Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat



alurnya



kemudian



Tim



Mutu



diminta



memberikan



tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. 5) SOP harus menggunakan



kalimat



perintah/ instruksi bagi



pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan



Ilmu



Pengetahuan



dan



Teknologi



(IPTEK)



kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. c. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. 1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daptar tilik/check list. a) Daftar tilik adalah daptar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikutkan dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: i. Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. (1) Gambarkan Flow-chart dari prosedur tersebut (2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan (3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan (4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu (5) Lakukan uji-coba, (6) Lakukan perbaikan daftar tilik, (7) Standarisasi daftar tilik. f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) =



Σ Ya



x 100 %



Σ Ya+Tidak e. Evaluasi isi SOP 1) Evaluasi SOP



dilaksanakan



sesuai kebutuhan dan



minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja. 2) Hasil evaluasi:



SOP



masih



tetap



bisa dipergunakan, atau



SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. 3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada, b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan, c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, d) Adanya perubahan fasilitas. 4) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganti an Kepala FKTP



Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP) SOP



Nama



Judul No. Dokumen : 01.SOP/BP/429.114...../2017 No. Revisi :0 Tanggal Terbit : Halaman : Ttd



Nama Kepala



Puskesmas 1.



Pengertian



2.



Tujuan



3.



Kebijakan



4.



Referensi



5.



Prosedur



6.



Bagan Alir



Puskesmas NIP



(bila 7.



diperlukan) Unit Terkait



8.



Dokumen



9.



Terkait Rekam Historis



NO.



Yang diubah



Perubahan



Isi Perubahan



Tgl mulai diberlakukan



5. Surat Biasa



Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemerintah Daerah; 2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas; 3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah surat biasa 188.4/............/429.114...../2017 Tahun penerbitan Nomor Puskesmas Nomor urut surat keluar Kode surat 4) Kata Kepada ditulis sebelah kiri lurus dengan kata nomor, dan Yth ditulis tegak lurus dibawah kata kepada. b. Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas 1) nama jabatan;



2) tanda tangan; 3) nama lengkap; 4) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan; 5) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan. Contoh format surat biasa adalah sebagai berikut : PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



Banyuwangi, ……………… Kepada : Yth. ………………………………….



Nomor : …………………… Sifat : …………………… Lampiran : …………………… Perihal : ……………………



di –



…………………………………………………………………………………………………… .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................



KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI NAMA Pangkat/Gol NIP



6. Surat Melaksanakan Tugas



a. Kepala 1) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemerintah Daerah 2) Kata Surat Melaksanakan Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin. 3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat melaksanakan tugas. b. Batang Tubuh 1) Diktum dimulai dengan kata yang bertanda tangan dibawah ini



ditulis ditepi kiri diikuti pejabat yang menerangkan, nama, pangat/gol dan jabatan, 2) Selanjutnya dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya di



tulis di tepi kiri, diikuti nama, pangkat/golongan dan jabatan pegawai yang melaksanakan tugas. 3) Diktum selanjutnya menerangkan kapan ia mulai melakasanakan



tugas.



4) Diktum terakhir dengan kata demikian keterangan melaksanakan



tugas dibuat dan seterusnya, di tulis ditepi kiri sejajar lurus dengan diktum diatasnya. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas. 1) tempat dan tanggal surat keterangan di buat; 2) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; 3) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan; 4) tanda tangan pejabat yang memerintahkan; 5) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat; 6) stempel



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR........................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama



: ......................................................



NIP



:.......................................................



Pangkat/Gologan



:.......................................................



Jabatan



:........................................................



Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa



:



Nama



: .......................................................



NIP



:.......................................................



Pangkat/Gologan



:.......................................................



Jabatan



:........................................................



Yang



diangkat



berdasarkan



peraturan



.............................................nomor



terhitung................telah nyata menjalankan tugas sebagai ...........................di............. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Banyuwangi, .......................................



KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….... NAMA Pangkat/Gol NIP



7. Surat Perintah



a. Kepala 1) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemerintah Daerah. 2) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin. 3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah. b. Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas. 1) tempat dan tanggal surat perintah; 2) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; 3) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan; 4) tanda tangan pejabat yang memerintahkan; 5) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat; 6) stempel. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut. 1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang



diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan. 2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau



masa berlakunya berakhir. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



SURAT PERINTAH Nomor : ..............................



Nama (yang memberikan perintah) Pangkat/Golongan Jabatan



: ................................ : ............................... : ..............................



Memerintahkan Kepada : Nama : Pangkat /Golongan : Jabatan : Untuk..................................................................................................... .............................................................................................................. Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya Banyuwangi, .................................... KEPALA UPTD PUSKESMAS……….. NAMA Pangkat/Gol NIP



8. Memorandum



Bentuk dan susunan surat memorandum adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Daerah; 2) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital; 3) Kata kepada ditulis di sebelah kanan ; b. Batang Tubuh 1) Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup. 2) Isi surat ditulis dengan jelas, singkat dan padat, tidak ada sehubungan, berdasarkan, mengingat, atau sejenisnya terlebih dahulu yang biasanya ada dalam surat resmi pada umumnya. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas 1) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan; 2) nama jabatan, 3) tanda tangan pejabat, 4) nama lengkap, 5) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



MEMORANDUM Nomor : .............................. Kepada



: Sdr Doso Purnomo



Dari



: Kepala Puskesmas Bajulmati



Mohon segera dibuatkan surat penyerahan esk Pukesmas Licin Jalan Banjar ke Dinas Sosial Kabupaten Banyuwangi paling lambat 4 Mei 2017



Banyuwangi, ....................................



KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI………..



NAMA Pangkat/Gol NIP



9. Surat Keterangan



Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop surat keterangan terdiri logo Pemerintah daerah. 2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. 3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan sebagaimana surat biasa. b. Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas a)



tempat, tanggal, bulan, tahun;



b)



namajabatan;



c)



tanda tangan;



d)



nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan



e)



stempel jabatan/instansi.



Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



SURAT KETERANGAN Nomor : ..............................



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bajulmati menerangkan bahwa : Nama Tempat /Tanggal Lahir Alamat



: : :



................................................................................................................. .................................................................................................................



................................................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya Banyuwangi, .................................... KEPALA UPTD PUSKESMAS………..



NAMA Pangkat/Gol NIP



10. Surat Panggilan



Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Perorangan yang dipanggil; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; 2) Maksud Surat Panggilan tersebut.



c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : a) Nama Jabatan; b) Tanda tangan pejabat; c) Nama pejabat. d) Stempel jabatan/instansi; e) Tembusan apabila diperlukan PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



Banyuwangi, Kepada : Yth. ………………………………….



Nomor : …………………… Sifat : …………………… Lampiran : …………………… Perihal : ……………………



di –



………………………………… Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor, pada: Hari



:



Tanggal



:



Jam



:



Tempat



;



Menghadap kepada, Nama



:



Alamat



:



Untuk...................................................................................................... Demikian untuk dilaksanakan KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI



NAMA Pangkat/Gol NIP



11. Surat CUTI



Bentuk dan susunan surat izin cuti adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin. 2) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan. b. Batang Tubuh Batang tubuh berisi hal-hal berikut. 1) Identitas yang diberi izin, meliputi: a) Nama; b ) NIK ; c) Unit kerja. 2) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian. 3) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin. c. Kaki 1) Sebelah kanan bawah berisi: a) Tempat dan tanggal surat; b) Tanda tangan pemohon;



2) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin. 3) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln.................................. Banyuwangi, ........................................... Kepada, Yth. Kepala ........................................... Kabupaten .................................... Di ............................................ Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : NIP : Pangkat / Gol : Jabatan : Satuan Organisasi :



:



Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti .................... untuk Tahun .............selama ......hari terhitung



mulai



tanggal



.......s/d...........................



selama



menjalankan



cuti



Alamat



saya



di .............................................................................................................................................................. Dengan ketentuan sebagai berikut : Sebagai pengganti sementara selama menjalankan cuti. 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat / Gol : 4. Sebelum menjalankan cuti menyerahkan pekerjaan kepada pengganti sementara Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan 5. bekerja kembali sebagai mana biasanya. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017 yang bersangkutan : 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Hamil 5. Cuti Bersalin 6. Cuti Karena Alasan lain 7. Cuti Karena Lain – lain



Hormat Saya : : : : :



(pemohon cuti) NIP. ........................................



: :



KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI KEPALA UPTD PUSKESMAS ......... NAMA PANGKAT/GOL NIP



12. Surat Disposisi



Lembar Disposisi terdiri atas : 1)



Tanggal diterimanya surat;



2)



Diteruskan kepada;



3)



Catatan.



4)



Paraf atasan



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



LEMBAR DISPOSISI Surat Dari



:



Terima Tanggal



:



Tanggal Surat



:



Nomor Agenda



:



Nomor Surat



:



Perihal



:



Diteruskan Kepada



:



1. 2. 3. 4. 5.



ISI DISPOSISI



13.



................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................



Pengumuman Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop surat terdiri atas logo Pemerintah Daerah; 2) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital; 3) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital; 4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat 1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; 2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; 3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak; 4) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman. 3) Kaki Bagian kaki terdiri atas a) tempat dan tanggal penetapan;



b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal



kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani; e) stempel PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



PENGUMUMAN No. ...............................



Dalam rangka HUT Kemerdekaan



RI yang ke-56, karyawan karyawati



Puskesmas Bajulmati di wajibkan mengikuti Upacara Bendera, pada: Hari / tanggal



: Kamis, 17 Agustus 2017



Pukul



: 08.00 WIB



Tempat



: Lapangan Tanksi Licin



Pakaian



: Korpri



Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih Banyuwangi, ....................................... KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….... NAMA Pangkat/Gol NIP



14. Surat Kuasa



Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintah Daerah. 2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin. b. Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan. c. Kaki Bagian kaki terdiri atas 1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan; 2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;



3) Materai. 4) Hal-hal berikut perlu diperhatikan. 1)



Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.



2)



Materai ditempel di tempat pemberi kuasa. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



PENGUMUMAN No. ...............................



Banyuwangi, ....................................... KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….... NAMA Pangkat/Gol NIP



15. Nota Dinas



Nota dinas di Puskesmas digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi dan koordinasi di internal Puskesmas. Contoh format nota dinas adalah sebagai berikut :



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ...................... Jln..................................



NOTA – DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : : : : :



………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..



KEPALA UPTD PUSKESMAS………..



NAMA Pangkat/Gol NIP



16. Surat Pengantar



Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut. a. Kepala 1) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah; 2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan. 3) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat. 4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat. 5) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin. b. Batang Tubuh Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat 1) nomor urut, 2) jenis naskah dinas yang dikirim, 3) banyaknya naskah/barang, dan 4) keterangan. c. Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian kaki terdiri atas 1) nama jabatan pembuat pengantar, 2) tanda tangan, 3) nama dan 4) stempel jabatan/instansi. Kaki Bagian kaki terdiri atas 1) tempat dan tanggal penerimaan, 2) nama jabatan penerima, 3) tanda tangan, 4) nama dan 5) stempel jabatan atau instansi. Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim. 17. Laporan



Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut. a. Sampul



Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan. b. Isi laporan 1) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan. 2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan. 3) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. 4) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih. 18. Daftar Hadir



Daftar Hadir terdiri atas : a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas : 1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan; 4) Kolom tanda tangan/paraf;



19. Surat Perjalanan Dinas



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BAJULMATI Jl.Raya Lidjen No. - Telp. 427181 Licin – Banyuwangi Email : [email protected] Lembar Ke Kode No. Nomor



: ........................ : ........................ : ........................



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD) I. 2.



3.



4. 5. 6.



7.



Pejabat berwenang yang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan c. Gaji Pokok d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Maksud perjalanan dinas



Kepala UPTD



a. b. c. d.



Alat angkut yang digunakan a. Tempat berangkat



a.



b. Tempat tujuan



b.



a. Lamanya perjalanan dinas



a.



b. Tanggal berangkat



b.



c. Tanggal harus kembali



c.



8.



Nama Pengikut



Tanggal Lahir



Keterangan



9.



Pembebanan Anggaran 10.



a.



Instansi



a.



b. Akun Keterangan Lain – lain :



b.



Dikeluarkan di



: ...............



Pada Tanggal : ............... Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati NAMA PEJABAT



SPD No : ................................ Berangkat dari : ................................ ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal : Ke : .................................



Selaku pelaksana I.



Tiba di Pada tanggal



: :



................................ ...............................



Berangkat dari Ke Pada tanggal



: : :



teknis ...................................... ...................................... .....................................



Kepala



...................................... II.



Tiba di



:



. ......................................



Berangkat dari



:



.........................................



Pada tanggal



:



..



Ke



:



......................................... .........................................



Pada tanggal



:



.



Kepala 199402 2 001 III .



Tiba kembali di



: ........................................



Pada tanggal : ........................................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati



NAMA PEJABAT



IV .



Catatan Lain-lain



V.



PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.



BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS PELAKSANA TUGAS HARIAN DAN PEJABAT Penggunaan dan kewenangan atas nama, pelaksana tugas , pelaksana harian dan pejabat, sebagai berikut; 1. Atas Nama Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya. Tanggung jawabnya tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan



pejabat



yang



menerima



pelimpahan



wewenang



harus



mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. 2. Pelaksana Tugas Pelaksana Tugas



yang disingkat plt merupakan pejabat sementara pada



jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt atau Pelaksana Tugas diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Bupati berlaku paling lama 1 tahun. Plt betanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukannya. 3. Pelaksana Tugas Harian Pelaksana tugas harian yang disingkat PLH



merupakan pejabat sementara



pada jabatan yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. Plh diangkat dengan Keputusan Kapala SKPD atau Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.



BAB V PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS Penulisan nama, Penantatanganan dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas, sebagai berikut; 1. Paraf Setiap naskah dinas sebelum ditandatangai terlebih dahulu diparaf. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas. 2. Penulisan nama Penulisan nama pada naskah dinas a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar dan b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat. c. Penandatanganan naskah dinas Kepala puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. Surat Biasa b. Surat Keterangan c. Surat Perintah d. Surat Izin e. Surat Perjanjian f. Surat Perintah Tugas g. Surat Perintah Perjalanan Dinas h. Surat Kuasa i. Surat Undangan j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas k. Surat Panggilan l. Nota Dinas m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas n. Lembar Disposisi o. Pengumuman p. Laporan q. Rekomendasi r. Berita Acara s. Memo dan t. Daftar Hadir



3. Pengunaan Tinta a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.



BAB VI STEMPEL Stempel sebagi simbul dari keabsahan surat, tetap mengacu standar atau aturan, pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi, standar stempel meliputi; 1. Ukuran Ukuran stempel Puskesmas untuk keperluan tertentu meliputi : a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm. b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm. c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm dan d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm. Stempel UPTD Puskesmas Bajulmati berisi nama pemerintah Kabupaten, nama Dinas Kesehatan dan nama UPTD Puskesmas Bajulmati. a. Penggunaan Penggunaan stempel UPTD Puskesmas Bajulmati adalah Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. b. Pemegang dan Penyimpan Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh bagian tata usaha UPTD Puskesmas Bajulmati. Ketatausahaan bertanggungjawab atas penggunaan stempel. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.



BAB VI KOP, SAMPUL NASKAH DINAS Pengaturan KOP, sampul dan naskah dinas sebagaiberikut; 1. Kop surat Kop Naskah dinas UPTD Puskesmas Bajulmati memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi, Nama Dinas Kesehatan, UPTD Puskesmas Bajulmati, alamat, nomor telpon, nomor faxsimili, webite,email dan kode pos. 2. Sampul Naskah Sampul Naskah UPTD Puskesmas Bajulmati berbentuk empat persegi panjang. Adapun ukurannya adalah sebagai berikut: a. Sampul Kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm b. Sampul folio/map dengan ukran panjang 35 cm dan lebar 25 cm c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm dan d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm Sampul berisi nama Pemerintah Kabupaten Banyuwangi, Nama Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Bajulmati yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimili, e-mail, website dan kode pos dibagian atas.



BAB VII PENUTUP Pedoman Tata Naskah yang disusun Puskesmas Bajulmati ini sebagai bagian dari



tanggung jawab administrasi pemerintahan sesuai perundang-



undangan. Untuk itu atas masukan dan dukungan semua pihak Pedoman Tata Naskah tersusun, sehingga diharapkan



administrasi Puskesmas Bajulmati



tersusun dengan baik. Penyelenggaraan Tata Naskah yang benar terus disosialisasikan kepada penanggungjawab program dan atau karyawan-karyawati yang berkepentingan dalam penyusunan naskah. Akhirnya dengan Pedoman Tata Naskah ini, diharapkan ada kemudahan dalam pengedalian komunikasi tulis dan keterpaduan dalam pengelolaan tata naskah.