![SK Tarif Tindakan Radiologi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/sk-tarif-tindakan-radiologi.jpg)
6 0 478 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818 E-mail :[email protected]
TAPAKTUAN – ACEH SELATAN 23713 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN – ACEH SELATAN NOMOR : 900 /
/ 2019
TENTANG
TARIF LAYANAN SEMENTARA UNTUK TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI PADA BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
DIREKTUR BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY
Menimbang
:
a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Selatan telah menerapkan pola pengelolaan sebagai Badan Layanan Umum Daerah, sehingga dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan dalam bentuk tarif layanan; b. bahwa dalam Qanun Kabupaten Aceh Selatan Nomor 13 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah Tapaktuan belum diatur tentang Tarif Layanan Untuk Pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit; c. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 85 Tahun 2015 Tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Bab II Pasal 2 Ayat 3) menyebutkan : dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b, dan ayat (2), Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat menetapkan tarif layanan sementara untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b maka perlu menetapkan Keputusan Direktur BLUD RSUD Dr. H. Yuliddin Away tentang Tarif Layanan Sementara Untuk Pelayanan Instalasi Radiologi Pada BLUD RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Mengingat
:
1. Undang-undang
Nomor
17
Tahun
2003
tentang
Keuangan
Negara
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang – undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 246, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 85 Tahun 2015 Tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit 9. Surat Keputusan Bupati Aceh Selatan Nomor 3.A Tahun 2011 tentang Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum Daerah (PPK-BLUD) RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
MEMUTUSKAN : Menetapkan
: SURAT
KEPUTUSAN
DIREKTUR
TENTANG
TARIF
LAYANAN
SEMENTARA UNTUK TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI PADA BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN; Kesatu
:
Tarif Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah yang telah menerapkan pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah ditetapkan oleh pemerintahan daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kedua
:
Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, Direktur Rumah Sakit dapat menetapkan tarif layanan sementara untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya.
Ketiga
: Besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam diktum ketiga disusun dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat
: Segala biaya akibat dikeluarkan keputusan ini dibebankan pada dana Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat pada BLUD RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tahun Anggaran 2019;
Kelima
: Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dan bila mana terdapat kekeliruan akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN :TAPAKTUAN PADA TANGGAL : 28 Januari 2019 DIREKTUR BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN – ACEH SELATAN,
dr. FAISAL, Sp.An NIP. 19750511 200212 1 002
Lampiran Surat Keputusan Direktur BLUD RSUD dr. H. Yuliddin Away Nomor : / /2019 Tanggal : 28 Januari 2019 TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
NO
PELAYANAN / PEMERIKSAAN
TARIF
A
SEDERHANA
1
Abdomen 2 Posisi
250.000
2
Abdomen 3 Posisi
300.000
3
Abdomen Polos
150.000
4
Ankle Joint AP/Lat D/S
200.000
5
Antebrachii AP/Lat D/S
200.000
6
Arctc. Cubiti D/S
200.000
7
Babbygram
200.000
8
Basis Cranii
150.000
9
BNO (Abdomen Dengan Persiapan)
160.000
10
Cervical
200.000
11
Clavicula D/S
200.000
12
Columna Vertebralis
250.000
13
Coxae
150.000
14
Cruris AP/Lat D/S
200.000
15
Cubiti AP / LAT
200.000
16
Dental Panoramic
300.000
17
Elbo
200.000
18
Femur AP/Lat D/S
200.000
19
Genu AP/Lat D/S
200.000
20
Humerus AP/Lat D/S
300.000
21
Kepala 3 Posisi
250.000
22
Kepala AP/Lat
200.000
23
Lumbosacral
200.000
24
Lumbosacral AP /LAT / OBLIQUE
250.000
25
Mandibula
150.000
26
Manus AP/Lat D/S
200.000
27
Mastoid 1 Sisi 2 Posisi
250.000
28
Orbita / Rheeze
200.000
29
Os Nasal (Lateral)
150.000
30
Patella Skyline
200.000
31
Pedis AP/Lat D/S
200.000
32
Pelvis AP/Lat
170.000
33
Schedell
200.000
34
Sella Tursika
150.000
35
Shoulder Joint 2 Posisi D/S
200.000
36
Temporomandibuler Joint 1 Sendi 2 Posisi
200.000
37
Thoracal
200.000
38
Thoracolumbal
200.000
39
Thorax LLD/RLD
160.000
40
Thorax Oblique D
160.000
41
Thorax Oblique S
160.000
42
Thorax PA/AP
160.000
43
Thorax PA/Lat
200.000
44
TM Joint 1 sendi
150.000
45
Vertebrae Cervical AP/Lat/Obl
250.000
46
Vertebrae Lumbal AP/Lat
200.000
47
Vertebrae Lumbal Dinamik
300.000
48
Vertebrae Lumbosacral AP/Lat/Obl
250.000
49
Vertebrae Thoracal AP/Lat
200.000
50
Vertebrae Thoracolumbal AP/Lat
300.000
51
Wangenstein / Knee Chest Position
160.000
52
Water's
150.000
53
Wrist Joint AP/Lat D/S
200.000
B
SEDANG
1
APG
800.000
2
Appendicogram
400.000
3
Bone Age
200.000
4
Bone Survey
500.000
5
Cephalometri
300.000
6
Cervical AP / Lat / Oblique
300.000
7
Cholangiografi T-Tube
800.000
8
Ductulografi
750.000
9
Fluoroscopy
300.000
10
Genu AP / Lat / Sky Line
260.000
11
Mammografi D/S
400.000
12
OPG (Panoramic)
300.000
13
Pelvimetri
300.000
14
Phlebografi
15
Rectografi
500.000
16
Shoulder Impingment
250.000
17
Shoulder Instability
250.000
18
Sialografi
475.000
19
USG 3 Dimensi
500.000
20
USG 4 Dimensi
600.000
21
USG Abdomen
400.000
22
USG Ankle
550.000
23
USG Appendiks
300.000
24
USG Bahu
550.000
25
USG Cardia
600.000
26
USG Cardiac
500.000
27
USG Cimino / VP Shunt
650.000
28
USG Dopler Carotis
500.000
29
USG Doppler Extremitas 1 Sisi
450.000
30
USG Doppler Sederhana
350.000
31
USG Elbow
550.000
32
USG Genu
550.000
33
USG Ginjal
300.000
34
USG Guide / Operasi
300.000
35
USG Guiding
400.000
36
USG Hepar / GB / Lien
300.000
37
USG Kepala Bayi
600.000
1.500.000
38
USG Lengan
550.000
39
USG Mammae (1 Sisi)
250.000
40
USG Muskuloskeletal Per Regio
550.000
41
USG Pankreas / System Bilier
300.000
42
USG Parotis
300.000
43
USG Pedis
550.000
44
USG Prostat Trans Rectal
600.000
45
USG Sendi
550.000
46
USG Shoulder 1 Sisi
550.000
47
USG Smallparts
350.000
48
USG Soft Tissue
300.000
49
USG Testis
350.000
50
USG Thorax
400.000
51
USG Thyroid
350.000
52
USG Transvaginal
400.000
53
USG Urologi
350.000
54
USG Vasculer Doppler Per Regio
450.000
55
USG Vasculer Extremitas Inferior
600.000
56
USG Vasculer Extremitas Superior
600.000
57
USG Vesica Urinaria / Prostat
300.000
58
USG Wrist
500.000
C
CANGGIH
1
Antegrade Pyelografi (APG)
2
Barium Follow Through
3
Bipolar Uretrocystografi (Paket)
4
BNO-IVP
5
Bone Densitometri :
800.000 1.500.000 800.000 1.300.000
- Vert. Lumbal
500.000
- Femoral Neck
500.000
6
Colon In Loop
800.000
7
Cyalografi
900.000
8
Cystografi
700.000
9
Dacryografi
900.000
10
Fistulografi
750.000
11
Histerosalphingografi (HSG)
900.000
12
Lopografi
500.000
13
Myelografi
800.000
14
Oesophago Maag Duodenografi (OMD)
800.000
15
Oesophagografi
600.000
16
Rectograde Pyelografi (RPG)
800.000
17
Urethrocystografi
900.000
18
Urethrografi
850.000
19
Urethrografi Bipolar (Paket)
D
KHUSUS
1
Angiografi 4 Vessels
7.172.000
2
Angiografi Carotis
7.172.000
3
Anti Tiroglobulin
4
Aortografi Thoracolumbalis
1.000.000
318.000 7.172.000
5
Arteriografi Coliaka
7.172.000
6
Arteriografi Lienalis
7.172.000
7
Arteriografi Mesenterika
7.172.000
8
Bera ( Evoked Potensial)
366.000
9
Blood Pool
478.000
10
Bone Pain Paliatif Dengan Sm 153
956.000
11
Bone Scan
635.000
12
Brain Mapping
570.000
13
Brain Scan Dengan TC - 99
677.000
14
Brain Scan Dengan TC - 99 + Kit
796.000
15
Brain Spect
750.000
16
Bronchial Provocation Test / Astograph
430.000
17
Bronchospirometri
23.907.000
18
Bronkoscopi Diagnostik
23.907.000
19
Bronkoscopi Otofluoresen
23.907.000
20
Bronkoscopi Sikatan Bronkus
23.907.000
21
Bronkoscopi Untuk Bilasan Bronchus
23.907.000
22
Bronkoscopi Untuk Brocho Alveola Lavage
23.907.000
23
Bronkoscopi Untuk Bronchial Toilet
23.907.000
24 25 26
Bronkoscopi Untuk Electro Cauter Bronkoscopi Untuk Pemasangan Stent Tracheo Bronchial Bronkoskopi Benda Asing
23.907.000 23.907.000 23.907.000
27
Bronkoskopi Dengan Laser
23.907.000
28
Bronkoskopi Injeksi
23.907.000
29
Carcinoma Naso Faring (MIBI)
30
Cardio Scintigraphy
1.195.000
31
Carotid Doppler
2.390.000
32
Colonoscopi
33
Colonoscopy + Biopsi
2.709.000
34
Colosnoscpy + Sclerosing
2.709.000
35
Crsternogram
36
Cysternogram Dengan TC 99 M Sulfur Colloid
37
Dacryoscintigrafi
38 39 40
Devertikulum Meckel Scan Doppler Aortathocalis Abdominalis dan Cabangnya DPOAE Diagnosis (Komunitas)
950.000
23.907.000
750.000 1.354.000 318.000 1.500.000 2.390.000 350.000
41
Echo Cardiografi
42
Electro Enchepalo Grafi (EEG)
302.000
43
Electro Myografi (EMG)
318.000
44
Electro Nystagmografi
422.000
45 46 47 48 49 50
1.040.000
Endobrochial Ultrasound (EBUS) Endoscopi Retograd Cholangio Pancreaografi (ERCP) ERCP + Ektraksi Batu Incl Lithotriptor
2.390.000
ERCP + Sprinterotomi Esofago Gastro Duedenuscopy (Biasa / Biopsi / Sclerosing) Esofagoscopy Diagnostik di OK
3.984.000
2.390.000 3.984.000 1.195.000 2.390.000
51
Esofagoscopy Dilatasi
2.390.000
52
Esofagoscopy Flexible
318.000
53
Etraksi Benda Asing + Tanpa / Dengan Kesulitan Dengan Esofaguscopi
2.390.000
54 55 56
Evoked Potensi : BEAP VER, EMGNCV, EMG, Elementer EMG Sensorik, EMG F Wave Evoked Potensi : SSEP VER, EMG NCP, EMG, Elementer Glomerolus Filteration (GFR)
398.000 475.000 398.000
57
Hepatobiliary Scan
334.000
58
Hepatogram
300.000
59
Holter Monitoring
475.000
60
Kolpuscopy
475.000
61
Laparoscopy / Peritoneoscopy
550.000
62
Laringoscopy
302.000
63
Limpa / Spleen Scan
398.000
64
Liver Scan
318.000
65
Lymphoscintigrafi
796.000
66
Perfusion Lung Scan
518.000
67
Recto Sigmoidoscopy
1.195.000
68
Recto Sigmoidoscopy + Biopsi
1.195.000
69
Recto Sigmoidoscopy + Sclerosing
1.195.000
70
Renal Scan / Dan Renogram TC 99 M
717.000
71
Renal Scan Dengan Hipuran 1 - 131
685.000
72
Renografi
478.000
73
Renogram / ERPF TC 99 M
573.000
74
Renogran Dengan Hipuran 1 - 131
448.000
75
Scintimmografi (MIBI)
796.000
76
Senttinel Node Lymph
956.000
77
Sidik Infeksi
796.000
78
Sidik Kelenjar Gondok
318.000
79
Sidik Kelenjar Parotis
318.000
80
Sidik Perfusi Miokard (SPM)
81
Sinuscopy
300.000
82
Sistografi
478.000
83 84 85 86
TEE Terapi Ablasi/ Ablasi Dengan 5 - 15 mCi Na l 131 Oral Terapi Ablasi/ Ablasi Dengan Lebih 5 - 15 mCi Na l - 131 Oral Tiroglobulin
2.390.000
685.000 796.000 1.195.000 318.000
87
Tyroid Scan Dengan TC 99
300.000
88
Tyroid Uptake Dan Scan
300.000
89
Ventilasi Lung Scan
382.000
90
Whole Body Scan (MIBI)
956.000
91
Whole Body Scan Dengan Na 1 - 131
E
KHUSUS I
1
CT Scan 3 Dimensi
G
MSCT DENGAN KONTRAS
1
CT Scan Elbow
2.000.000
2
CT Scan Femur / Tibia
2.000.000
3
CT Scan Genu
2.000.000
4
CT Scan Kepala Axial
2.000.000
5
CT Scan Kepala Leher
2.000.000
6
CT Scan Larynx
2.000.000
1.115.000
1.500.000
7
CT Scan Lumbalis
2.000.000
8
CT Scan Mandibula
2.000.000
9
CT Scan Manus
2.000.000
10
CT Scan Maxilla
2.000.000
11
CT Scan Nasopharynx
2.000.000
12
CT Scan Orbita
2.000.000
13
CT Scan Oropharynx
2.000.000
14
CT Scan Pedis
2.000.000
15
CT Scan Siku / Ankle
2.000.000
17
CT Scan Whole Body
6.000.000
18
MSCT Abdomen
3.000.000
19
MSCT Abdomen + Pelvis
3.500.000
20
MSCT Abdomen 3 Phase
3.500.000
21
MSCT Angio Aorta
3.500.000
22
MSCT Angio Carotis
3.500.000
23
MSCT Angio Ekstremitas
3.500.000
24
MSCT Cardiac
4.000.000
25
MSCT Cervical
2.000.000
26
MSCT Ekstremitas Per Regio
2.000.000
27
MSCT Extremitas Superior
2.500.000
28
MSCT Kepala
2.000.000
29
MSCT Mastoid
2.000.000
30
MSCT NPC
2.000.000
31
MSCT Sinus Paranasal (SPN)
2.000.000
32
MSCT Thorax
2.000.000
H
MSCT TANPA KONTRAS
1
CT Scan Antebrachii
1.500.000
2
CT Scan Cervical
1.500.000
3
CT Scan Elbow
1.500.000
4
CT Scan Femur dan Kaki
1.500.000
5
CT Scan Genu
1.500.000
6
CT Scan Humerus
1.500.000
7
CT Scan Kepala Axial Coronal
1.500.000
8
CT Scan Kepala Leher
1.500.000
9
CT Scan Larynx Axial/ Coronal
1.500.000
10
CT Scan Mandibula
1.500.000
11
CT Scan Manus
1.500.000
12
CT Scan Maxilla Axial/ Coronal
1.500.000
13
CT Scan Nasopharynx
1.500.000
14
CT Scan Orbita
1.500.000
15
CT Scan Oropharynx
1.500.000
16
CT Scan Pedis
1.500.000
17
CT Scan Siku / Ankle
1.500.000
18
CT Scan Sinus Axial Coronal
1.500.000
19
CT Scan Sinus Coronal
1.500.000
20
CT Scan Temporal
1.500.000
21
CT Scan Tiroid
1.500.000
22
CT Scan Vert. Sacrococcygealis
1.500.000
23
CT Scan Vert. Thoracalis
1.500.000
24
CT Scan Whole Abdomen
2.000.000
25
MSCT Abdomen
1.500.000
26
MSCT Biopsi Guiding
2.000.000
27
MSCT Cervical
1.400.000
28
MSCT Cervical 3D
1.500.000
29
MSCT Dosimetri
1.500.000
30
MSCT Dosimetri Kepala
1.500.000
31
MSCT Extremitas Per Regio
1.500.000
32
MSCT Extremitas Superior / Inferior
1.700.000
33
MSCT Kepala
1.500.000
34
MSCT Kepala 3 D
1.700.000
35
MSCT Lumbal
1.400.000
36
MSCT Lumbal 3D
1.700.000
37
MSCT Mastoid
1.300.000
38
MSCT NPC
1.500.000
39
MSCT Pelvis
1.400.000
40
MSCT Pelvis 3D
1.700.000
41
MSCT Sinus Paranasal (SPN)
1.500.000
42
MSCT Thoracal 3D
1.700.000
43
MSCT Thorax
1.500.000
44
MSCT Whole Body
2.500.000
J
KHUSUS 5
1
CT Angio Cardiografi
5.000.000
2
CT Angiografi
4.000.000
K
MRI TANPA KONTRAS
1
MRCP / MRV
3.200.000
2
MRI Abdomen
3.200.000
3
MRI Ankle
3.200.000
4
MRI Cardiac
3.200.000
5
MRI Elbow
3.200.000
6
MRI Extremitas / Long Bone
3.200.000
7
MRI Femur / Cruris
3.200.000
8
MRI General Pediatric Over 3 Years
3.200.000
9
MRI Genu
3.200.000
10
MRI Kepala
3.200.000
11
MRI Kepala (Presurgical Planning)
3.200.000
17
MRI Pelvis
3.200.000
18
MRI Shoulder
3.200.000
20
MRI Spectroscopy
3.000.000
21
MRI Thoracal
3.000.000
22
MRI Vasculer Kepala
3.000.000
23
MRI Vertebra Cervicalis
3.000.000
24
MRI Vertebra Lumbalis
3.000.000
25
MRI Vertebra Lumbosacralis
3.000.000
26
MRI Vertebra Thoracalis
3.000.000
28
MRI Wrist Joint
3.200.000
L
MRI DENGAN KONTRAS
1
MRCP / MRV
4.500.000
2
MRI Abdomen
4.500.000
3
MRI Angiografi
4.500.000
4
MRI Dinamic Liver
4.500.000
5
MRI Dinamic Shella / Pituitary
4.500.000
6
MRI Elbow
4.500.000
7
MRI Evaluasi Metastasis
4.500.000
8
MRI Extremitas / Long Bone
4.500.000
9
MRI General Pediatric Over 3 Years
4.500.000
10
MRI Hip Joint
4.500.000
11
MRI Kepala
4.500.000
12
MRI Kepala (Presurgical Planning)
4.500.000
13
MRI Knee Joint
4.500.000
14
MRI Lumbosacralis
4.500.000
15
MRI Medulla Spinalis
4.500.000
16
MRI Orbita
4.500.000
17
MRI Pediatric Head
4.500.000
18
MRI Pediatric Pituitary
4.500.000
19
MRI Pelvis
4.500.000
20
MRI Perfusion
4.500.000
21
MRI Soft Tissue Cervicalis
4.500.000
22
MRI Spectroscopy
4.500.000
23
MRI Spine
4.500.000
24
MRI Vascular Kepala
4.500.000
25
MRI Vertebra Cervicalis
4.500.000
26
MRI Vertebra Lumbalis
4.500.000
27
MRI Vertebra Thoracalis
4.500.000
28
MRI Whole Vertebra
4.500.000
29
MRI Wrist Joint
4.500.000
Direktur BLUD RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan - Aceh Selatan
dr. FAISAL, Sp.An NIP. 19750511 200212 1 002
