SK TTG Standarisasi Kode Diagnosa [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT



Logo



Jl. Melati No. 60 Telp: 0761-24242, Fax: 0761 -



EPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINA NOMOR : /SKlKa.RS /V/2012 TENTANG STANDARIASASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFlNlSI



DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA Menirnbang



rangka pcningkatan



a, bahwa dalam Islam Ibnu Sina



perlu



didukung



rnutu pclayanan



rurnah sakit



dengan keseragaraman



pcnggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol. dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak bolch digunakan yang baik dan benar: b. bahwa agar kcscragaman baik dibutuhkan



dapai dikelola dengan sebagai panduan dalarn



penggunaannya



kebijakan



standarisasi



pelaksanaannya; c.



bahwa sehubungan kebijakan



dengan



butir a, dan b, maka



I.



disusun



Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol.



Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan Direktur Rurnah Sakit Islam Ibnu Sina. Mengingat



perlu



Undang-Undang



Nornor



29



tahun



dengan



2004



sural



tentang



kepuiusan Praktik



Kedokteran;



2. Undang-Undang



Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit



3. Peraiuran Pemerintah Nomor Sirnpan Rahasia Kedokteran 4.



Peraruran



Menteri



Kesehatan



10 Tahun



1966 tentang Wajib



Nomor 269 Tahun 2008 tentang



Rekam Mcdis



MEMUTUSKAN Menetapkan



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINATEN TANG STAl'lDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl.



Page 1 of 13



III



ISLAM IBNU SINA Jl. Melati No. 60 Telp: 0761-24242, Fax: 0761



Kesatu



(international statistical classification of diseases and related health problems) Second Edition Tahun 2010 Menggunakan



ICD-IO



sebagai standarisasi kode diagnosa.



Kedua



Menggunakan ICD-9-CM standarisasi kode ti ndakan.



Ketiga



Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud yang tercantum dalarn lampiran keputusan ini.



Keempat



Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh Tim Rekam Medis.



Kelima



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana rnestinya.



Ditetapkan di Pada tanggal



: Pekanbaru : Aprili 2016



DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA



dr. H j . Novrielly, M.Kes ./



•



(clinical



modification)



sebagai



RUMAH SAKIT



logo



=== Lampiran I Nomor Tanggal



: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit I s l a m I b n u S i n a



: 24/SK/Ka.RS N/2012 : Mei 20



KEBIJAKAN STANDARISASI



-



INTERNAL



1. CASE 2.



3. 4. 5.



SIMBOL



OBGYN PEDIATRIC



SURGICAL ULTRAVIOLET



MEDICINE 6.



7. 8. 9.



Injection Antibiotic Oral Antibiotic



Cortiscosteroid Vitamin dan Suplement



dituJis dengan tinta warna MERAII ditulis dengan tinta warna BlRU ditulis dengan tinta warna HIJAU ditulis dengan tinta wama HITfu\1, kernudian di ARSIR dengan crayon KUNING



IV LINE 10. ~



Infus



digambar segitiga dengan tinta warna BlRU



L1. ~



Tranfusi



digambar segitiga dengan tinta warna MERAH



VlTALSIGN 12.



Pulse Temperature Blood Presure Respiration



13. 14. 15.



digaris dengan pensil warna MERAH digaris dengan pensil warna BIRU diarsir dengan tinta warna HIT AM digaris dengan tinta warna HIJAU



• OTHER



•



16 .



0



17.



C



18.



Page 3 of13



A



,



logo



RUMAH SAKIT



Operation digambar lingkaran dengan tinta wama MERAI I Curratage dituJis dengan tinta warna IllTAM Abortion ditulis dengan tinta warna HITAM



Page 4 ofl3



20.



NVD VE



21.



t



Meninggal



22,



~



Laki-laki



ditulis dengan tinta warna HlTAM



Perempuan



ditulis dengan tinta warna HIT AM



19.



23.



ditulis dengan tinta warna HITAM



Melahirkan normal



ditulis dengan tinta warna HIT AM



Vacum extraction



ditulis dengan tinta warna MERAH



~



1



Light green = hijau muda



2



Dark Green



3



Orange = oranye



4



Light Blue = biru muda



= hijau



5 6 7 8



9



Pink = merah muda



DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA



dr. H j . Novrielly, M.Kes ./



tua



,



.. Lampiran II



NOmoI Tanggal



RUMAH SAKIT I



: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit : 24/SKlKaRS 1IV/2012 : 7 April 2016



KEBIJAKAN ST ANDARISASI 1. SINGKATAN



NO t. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



-



8. 9. 10.



.. ~



22. 23. 24. 25 . 26. -



SINGKATAN



YANG BOLEHDIGUNAKAN



SINGKATAN AF ALL ARF ASO A V Block Ab. Imminent Ab. Incomplet



BBLR BP BPH Ca CABO CAD CHD CHF CKO CP CPO CRF C S CTEV CVA CVD CYST DBO DC DF DHF DM OSS DUB



KEPAN.JANGAN llARI



Atrial Fibrillation Acute Lymphoid Leukemia Acute Renal Failure Atrial Septal Defect Artrio Ventricular Block Abortus Imminent Abortus Incomplet Berat Bayi Lahir Rendah Broncho Pneumonia ---Benign Prostat Hypertrophy Carsinoma Coronary Artery By Pass Graft Cor~n~~ Artel~XDisease Congenital Heart Disease Congestive Heart Failure Chronic Kidney Disease Cerebral Palsy _ Cephalo Pelvic Disproportion Chonic Renal Failure Caesarean Sectio Congenital Talipes Eguinevarus Cerebro Vascular Accident Cerebro Vascular Disease Cyst Demam Berdarah Dengue Decompensasi Cordis Dengue Fever Dengue Haemorrhag!c Fever --+ Diabetes Mellitus _ - -Dengue Shock S)'!!drome JPysfunctional



y~_!le Ble.~~:Dg_



Page 6 of 13



32. 33. 34. 35.



EDH FAM FPD



GE GEA GED GERD GGK GNA



,.,.



,



ONe APR 44. 45. 46. 47. 48. -49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.



HEG



HHD HIV HNP PPH IB S IDDM 1S K IS PA IT P IT U IDPD KDS . KET KGB



EpiDural Haemorrhage Fibro Adenoma Mammae Feto Pelvic Disproportion Gastro Enteritis ~ GastroEnteritis Aleut Gastro Enteritis Dehidrasi Gastro Esophageal Reflux Disease Gagal Ginjal Kronik Glomerulo Nephritis ~cute Glomerulo Nephritis Chronic _ Ante Parturn Haemorrhagic Hyperemesis Gravidarum Hypertensi Heart Disease Human fmmunodefficiency Virus _ _!Iernia Nucleus Pulposus Post Partum Haemorrhagic Irretable Bowel Syndr~me Insulin Dependent Diabetes Mellitus Infeksi Sal uran Kencing Infeksi Sal uran Pernapasan Atas ldiophatic Thrombocytopenic Purpura Infeksi Tractus Urinary Intra Uterine Fetal Death _~"~"MW 'M_"'W "M'M'"



~ejan$



Demam Sedang



Kehamilan Ektopik Terganggu Kelenjar Getah Be~g_



-_



Ketuban Pecah Dini



59. 58.



KPD



60. 61. 62. 63 . 64. 65. 66. 67. 68. 69.



KPSW LBBB LBP



7 0. -



MS



KP



LVH



LVF Let Bo Let. Li Let. Su Mel



MY



Koch Pulmonum



-



Ketuban Pecah Sebelum Waktu Left Bundle Branch Block Low Back Pain Left Ventricle Hypertrophy Left Ventricular Failure Letak Bokong Letak Lintang Letak Sungsang Myocardial Infarction _ _Llvgtral Insufficiency Mitral Stenosis



-



---



71.



NIDDM



~on



Insulin Dependence Diabetes Mellitus



RUM'AH SAKIT I



logo



72. 73. 75. 76. 77.



NP C NS ODHA OMA OMP OMSK



78.



PDA



79.



PEB P ID PN A PN C P PO K P P OM PROM



74.



80. 81. 82.



83. 84. 85.



86. 87. 88. 89.



P S UT RBB B RD S



98.



SV T



99.



TB C



RHD 90. RUI 91. RVH 92. SDH 93. SGB 94. S LE 95. S N NT 96.--_S.O- L 97. SO S



100. T C 101. TEN 102. TI A 103. UAP 104. DR T I 105. UTI 106.



VE



107. V E S 108. VSD 109. V T 110. WSD 111. SOD 112. SOB



-



NasoPharing """" Carcinoma --t Nefrotic Syndrome -rOrang Dengan HfV AIDS Otitis Media Acuta Otitis Media Perforata Otitis Media Suppurative Kronik. Persistent Ductus Arteriosus Pre Eclampsi Berat Pelvic Inflamatory Disease Pyelonephritis Akut yelOnephritiS Chronic enyakit Pam Obstruksi Kronis ~ Penyakit Paru Obstruksi Menahun Premature Rupture Of The Membrane Paroxysmal Supraventriculer Tachycardia Right Bundle Branch Block Respiratory Distress syndrome Rheumatic Heart Disease Ruptura Uteri Imminens Right Ventricle Hypertrophy SubDural Haemoragic Syndrome G~iann Barre Systemic LupusErythematosus Struma Nodular Non Toxic Space Occupying Lession Salphingo Oovorectomi Sinistra Supra Ventricular Tachikardi _ Tuberculose Trauma Capitis Toxic Epidural Necrolysy Trancieat Ischemic Attack Unstable Angina Pectoris Upper Respiratory Tract Infectio!!._ Urinary Tract Infection Vacum Extraction : Ventricelular E xtrasystole ~- I Ventricelular Septal Defect ,_ Ventricle Ta-nchikardi Water Sealed Drainage _~alphingo Oovorectomi Dextra Salphingo Oovorectomi Bilateral ...



Page 7 of 13



DAFTARSINGKATAN



KLINIKGIGI



Pengobatan Abses



•



14.



Gigi 5 kanan atas



15.



Gigi 5 kanan bawah



16.



Gigi 6 kiri atas



17.



Gigi 6 kiri bawah



18.



Obs



Observasi



19.



TS



Tambalan Sementara



20.



SC



Secondary Caries



21.



LC



Light Curing



22.



CC



Cervical Caries



23.



Endo



Semen Endomenthasone



24.



Ro



Rontgen



2. SINGKA T AN YANG TIDAK BOLER DIGUNAKAN



=== 6. 7. 8. 9.



10. 11.



12. 13.



14.



RUMAH SAKIT



General Anxiety Disorder Gangguan Pcredaran Darah Otak Sementara GallBladder Inter Dental Wire Paroxysmal Atrial Tachycardia Protein CaLori Malnutrition Primary Pulmonary Heart Disease Pharingitis TOI1Silloj)harill~itis



GAD GPO OS GBD IDW PAT PCM PPHD PHLis t/p



DAFT AR SINCKA TAN KLINIK GIGI



DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA



H4 dr.



Page 9 of13



,



RUMAH SAKIT



logo



=== Lampiran III Nomor Tanggal



: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit : IN 12012 24/SKlKa.RS : 7April 2016



KEBlJAKAN ST AN DARlSASI DEFINISI Adopsi



Apatur penegak hukum



Autentikasi Catatan



Confidentiality



Diagnosis utarna (rawat inap) Diagnosis primer (rawat inap) Diagnosis lain (rawat inap) Dokter dan dokter gigi



• Dokumen



Pengangkatan seorang anak oleh pasangan suami isteri yang bukan orangtuanya untuk dijadikan anak angkat melalui suatu proses hukum yang sab. Pejabat yang pekerjaannya atau profesinya melakukan penegakan hukurn secara langsung, yaitu penyidik, jaksa penuntut umurn, dan hakim. Kegiatan atau upaya untuk membuat rekam medis menjadi sebuah dokumen yang autentik. Tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Pembatasn pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal in! mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu. Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan sebagai paling bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumab sakit untuk memperoleh asuhan. Diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas asuhan yang diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber daya terbesar untuk asuban pasien, Semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan doICrer gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan. Catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,



.



RUMAH SA KIT



=== Informed consent



In formed refusal lsi rekam medis



Keluarga terdekat Komite medis Kompcten



Kuasa hukum



Otorisasi



Penyidik



•



Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws)



laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan sernua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik, Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan pasien sebelurn dilakukannya tindakan pada pasien. dirnana persetujuan tersebut hams dibuat setelah pasien menerima informasi yang adekuat tentang berbagai aspek yang dibutuhkannya dalam membuat keputusan. Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau tindakan yang akan diberikan/dilakukan kepadanya, setelah ia menerima informasi yang adekuat. Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan maupun tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas rekam medis oleh tenaga rnedis/ kesehatan dalam rangka hubungan dokter dengan pasien. Suami atau istri, ayah at au ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. Badan non structural di dalam rumah sakit yang bertugas. Suatu keadaan kemampuan seseorang untuk dapat membuat keputusan. Ahli hukum yang c1iberi kuasa khusus oleh seseorang atau badan hukum untuk mewazkili kepentingan hukumnya dalam berhadapan dengan pihak lain .. Pemberian kuasa kepada seseorang (dalam hal ini tenaga medis/Kesehatan), bukan sekadar persetujuan, untuk melakukan sesuatu (dalam hal ini mengungkapkan informasi medis tentang dirinya kepada pihak lain yang disetujuinya). Penjabat polisi Negara atau pegawai negeri sipil tertentu yang berdasarkan UU memiliki kewenangan untuk melakukan penyidikan suatu perkara pidana, Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok hubungan antara pernilik rumah sakit, manajemen rumah sakir, dan staf medis. Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok pengaturan staf medis di rumab sakit, sejak kredensial dalam rangka memperoleb peogangkatan pertama kali, pembinaan Page It of 13



,



III Persetujuan tindakan kedokteran



Privasi



Prosedur menonjol



Prosedur utama Rekammedis Pasien



Pasien yang kompeten



Tindakan kedokteran



Tindakan invasive Tindakan kedokteran



RUMAH SAKIT



profesi, pengawasan kinerja profesi, hingga ke proses keprofesian dalarn rangka pendisiplinan. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penje1esan secara lengkap mengenai tindakan kedoktcran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari campur tangan atau observasi terhadap hal-hal pribadi seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-informasi pribadi tertentu dan informasi kesehatan. Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko prosedur.atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan latihan kbusus. Pembedahan meliputi penyayatan (insisi), pemotongan (eksisi), arnputasi, memasukkan sesuatu, endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi. Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan untuk tujuan diagnostic atau eksplorasi, atau yang perlu untuk mengatasi komplikasL Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang te1ah diberikan kepada pasien, Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk mempcroleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak Langsung kepada dokter atau dokter gigi. Pasien dcwasa atau bukan anak menurut peraturan perundangundangan atau telahlpemah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, marnpu berkomunikasi secara wajar, tidak. mengalarni kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalarni penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas. Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter gigi terhadap pasien. Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabiliras tertentu, Page 12 of 13



III



RUM:AH SAKIT



yang mengandung resiko tinggi



dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.



Visum et repertum



Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa), baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan keilmuannya, di bawah sumpah untuk kcpentingan peradilan.



Direktur RUMAH SAKIT



~ dr.



•



• Page 13 of 13