Skala Nyeri [PDF]

Citation preview

Penentuan intensitas nyeri dengan menggunakan Skala Nyeri Penentuan skala nyeri: 1. 2.



3. 4. 5. 6.



Pasien dewasa dan anak > 3 tahun menggunakan Visual Analogy Scale (VAS) Pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri dengan angka, menggunakan Wong Baker Scale. Pasien usia > 1bulan sampai dengan 3 tahun atau usia > 3 tahun tapi belum bisa bicara menggunakan skala FLACC. Pasien neonatus ( usia 0- 30 hari) menggunakan skala NIPS(Neonatal Infant Pain Scale). Pasien tidak sadar menggunakan skala BPS (Behavior Pain Scale). Pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan VAS atau Wong-Baker FACES Pain Scale.



1. Numeric Rating Scale Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.  0 = tidak nyeri  1 – 3 =nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas seharihari)  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas seharihari) Numeric Rating Scale



2. Wong Baker FACES Pain Scale Skala dengan kombinasi gambar wajah dan angka. i. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen ini. ii. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.  0 = Tidak merasa nyeri sama sekali  1 – 3 = Nyeri ringan  4 – 7 = Nyeri sedang  7 – 9 = Nyeri berat  10 = Nyeri sangat berat (tak tertahankan)



Modifikasi Visual Analog, Numeric Rating dan Wong Baker Scale



TIDAK NYERI



TIDAK NYERI



SEDIKIT NYERI



NYERI RINGAN



AGAK MENGGANGGU



MENGGANGGU  AKTIVITAS



NYERI SEDANG



SANGAT MENGGANGGU



NYERI BERAT



TAK TERTAHANKAN



3. FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Indikasi: Pasien usia > 1bulan sampai dengan 3 tahun atau usia > 3 tahun tapi belum bisa bicara menggunakan skala FLACC. Instruksi:Pemeriksa akan memperhatikan wajah, kaki, aktivitas, menangis dan kenyamanan. Nilai :0 = Tidak nyeri, 1-3 = Nyeri ringan, 4-6 = Nyeri sedang, 7-10 = Nyeri berat sekali



Kriteria



Scoring 0



F



1



2



Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum.



Sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik.



Sering sampai konstan mengerutkan kening, rahang terkatup, dagu gemetaran.



Posisi normal atau santai



Cemas, gelisah, tegang



Menendang atau menarik kaki



Menggeliat, mondar mandir, tegang



Melengkung, Kaku atau menyentak



(Aktifitas)



Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah



C



Tidak ada teriakan



Mengerang atau merintih, sesekali mengeluh.



Menangis terus, teriak atau isak tangis, sering mengeluh.



Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak bicara, dialihkan.



Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman.



Face (wajah)



L Legs (kaki) A Actifity



Cry (Tangis) C Consolabilit y (Kenyaman an)



( terjaga atau tertidur) Puas/senang, santai



4. Scala NIPPS (Neonatal Infant Pain Scale) Pengkajian nyeri untuk neonatus menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Instruksi: Petugas akan memeriksa 6 parameter dengan skor makasimum 7 dengan interpretasi: 0



Tidak nyeri



5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi



6. COMFORT scale Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar operasi/ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan VAS atau Wong-Baker FACES Pain Scale. Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.         



Kewaspadaan Ketenagan Distress pernapasan Menangis Pergerakan Tonus otot Tegangan wajah Tekanan darah basal Denyut jantung basal



Kategori



Skor



Kewaspadaan



1 2 3 4 5



– – – – –



tidur pulas/nyenyak tidur kurang nyenyak gelisah sadar sepenuhnya dan waspada hiper alert



Ketenangan



1 2 3 4



– – – –



tenang agak cemas cemas sangant cemas



5 – panik



Distress pernapasan



1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 – respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respons Terhadap ventilasi 3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap



Tanggal/waktu



Ventilasi 4 – sering batuk, terhadap tahanan/perlawanan terhadap Ventilator 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terusMenerus/tersedak



Menangis



1 2 3 4 5



- bernapas dengan tenang, tidak menangis – terisak-isak – meraung – menangis – berteriak



Pergerakan



1 2 3 4 5



– – – – –



Tonus otot



1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 – penurunan tonus otot 3 – tonus otot normal 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki



Tegangan wajah



1 – otot wajah relaks sepenuhnya 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah 5 – seluruh otot wajah tegang, meringis



Tekanan darah basal



1 – tekanan darah di bawah batas normal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas Normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus



tidak ada pergerakan kadang-kadang bergerak perlahan sering bergerak perlahan pergerakan aktif/gelisah pergerakan aktif termasuk badan dan kepala



≥15% Denyut jantung basal



1 – denyut jantung di bawah batas normal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 – peningkatan denyaut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% Skor total