Ski & SKS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PUSKESMAS GLADAK PAKEM JL. W.MONGINSIDI NO.25 TELP. 0331-337772 JEMBER SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Adi Subagiyo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………………….. : …………………………………………................................... : ……………………………………………………………….. :...................................................................................................



Diberikan istirahat sakit selama...........................(...............) hari terhitung mulai tanggal .....................s/d.................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. Jember, ………….……….. Dokter Pemeriksa



dr. Adi Subagiyo NIP.19740119 200801 1004



PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PUSKESMAS GLADAK PAKEM JL. W.MONGINSIDI NO.25 TELP. 0331-337772 JEMBER SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Adi Subagiyo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………………….. : …………………………………………................................... : ……………………………………………………………….. :...................................................................................................



Diberikan istirahat sakit selama...........................(...............) hari terhitung mulai tanggal .....................s/d.................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. Jember, ………….……….. Dokter Pemeriksa



dr. Adi Subagiyo NIP.19740119 200801 1004



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER PUSKESMAS GLADAK PAKEM Jln. Wolter Monginsidi 25 JEMBER



SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Adi Subagiyo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Umur / TTL : ..............thn / ................................................................................ Alamat : ......................................................................................................



TD TB BB



: .............. mmHg. : .............. cm. : .............. Kg.



Pada pemeriksaan ini dalam keadaan SEHAT Demikian untuk keperluan seperlunya Tanda tangan pemegang Surat keterangan



Jember, ......................................... Dokter pemeriksa



.....................................................



dr. Adi Subagiyo NIP : 19740119 200801 1004



DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER PUSKESMAS GLADAK PAKEM Jln. Wolter Monginsidi 25 - JEMBER



SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Adi Subagiyo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Umur / TTL : ..............thn / ................................................................................ Alamat : ......................................................................................................



TD TB BB



: .............. mmHg. : .............. cm. : .............. Kg.



Pada pemeriksaan ini dalam keadaan SEHAT Demikian untuk keperluan seperlunya Tanda tangan pemegang Surat keterangan



Jember, ......................................... Dokter pemeriksa



...................................................



dr. Adi Subagiyo NIP : 19740119 200801 1004