Soap KB Follow Up Iud [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN FOLLOW UP KB IUD Pengkajian Tanggal Tempat Oleh



: 10 Maret 2020 : R. KIA/ KB Puskesmas Kendal Kerep : Siti Nuradhawiyah /P17312195055



Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Ny. D A Nama Suami : Tn. A.S : 24 Tahun Umur : 28 Tahun : Islam Agama : Islam : SMA Pendidikan : SMA : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta : Jl. Wiroto IV No. 35 Polehan, Kec. Blimbing, Malang



A. Data Subjektif 1. Alasan Datang Ibu mengatakan bahwa ingin melakukan kontrol IUD, setelah dilakukan pemasangan IUD satu bulan yang lalu tgl 3-2-2020, ibu mengalami flek-flek darah. 2. Riwayat Menstruasi a. Lama haid : 7-8 hari b. Siklus haid : 26 hari c. Jumlah darah haid: ganti pembalut 4-5x kali per hari d. Fluor albus : Terkadang, warna putih bening, tidak berbau, konsistensi berlendir e. Keluhan saat haid: tidak pernah merasakan nyeri saat haid f. HPHT : 26 Februari 2020 g. 3. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga a) Riwayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menurun dan menular seperti jantung, paru-paru, asma, tekanan darah tinggi, TBC, HIV dan penyakit menular seksual b) Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan bahwa dari keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menurun dan menular seperti jantung, paru-paru, asma, tekanan darah tinggi, TBC, HIV dan penyakit menular seksual 4. Riwayat Obstetri Tgl,th No partus



Tempat partus



1.



Bidan



2-1-19



UK 9 bulan



Jenis Penolong Anak Penyulit persalinan persalinan JK/BB Spontan



Bidan



-



P/2,9 Kg



Keadaan anak sekarang Hidup



5. Riwayat Ginekologi Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit miom,kista, kanker rahim, kanker serviks dan tidak pernah melakukan operasi kandungan 6. Riwayat KB yang lalu Ibu sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan selama 9 bulan (3x), efek samping yang ditimbulkan yaitu Berat badan bertambah. 7. Psikologi, Sosial dan Budaya Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas dan takut karena masih keluar flek. Ibu mengatakan bahwa kehidupan di masyarakat kegiatan wanita yang melakukan KB merupakan hal yang umum terjadi dan tidak menjadikan tabu. 8. Pola Kebiasaan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak 9.. Pola aktivitas a) Pola nutrisi Ibu makan 2-3 kali sehari, porsi makan sedang, menu makan nasi, sayur, lauk dan buah. Ibu minum air putih sehari 8-10 gelas per hari. b) Pola istirahat Ibu biasa melakukan istirahat dengan cara tidur. Ibu biasanya tidur siang selama ±1,5 jam dan tidur malam selama ±7-8 jam. c) Pola eliminasi Ibu terbiasa BAB 1 kali sehari dan BAK ±6 kali sehari d) Pola personal hygiene Ibu mandi 2x sehari, ganti celana dalam setiap mandi e) Pola seksual Ibu biasanya melakukan hubungan seksual 1-2 kali seminggu B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis b. Tanda-tanda Vital a) tekanan darah : 128/84 mmHg b) nadi : 76 x/m c) pernafasan : 20 x/m d) berat badan : 67 kg e) tinggi badan : 152 cm 2. Pemeriksaan Fisik 1. Muka : tidak pucat 2. Mata : konjungiva merah muda (tidak anemis), sklera putih (tidak ikterik) 3. Leher : tidak ada pembesaran vena jugulasis, tidak ada pembesaran kelenjar



thyroid dan limfa 4. Payudara : payudara tampak simetris, kedua puting susu menonjol, tidak teraba benjolan abnormal 5. Perut : tidak teraba benjolan abnormal abnormal dan tidak terdapat nyeri tekan 6. Genetalia : tidak terdapat keputihan, tidak terdapat kondiluma akuminata, kondiluma lata 7. Ekstremitas : ekstremitas atas tidak ada oedemna ekstremitas bawah tidak ada oedema dan tidak ada varises 3. Pemeriksaan Khusus Inspekulo : terdapat benang IUD, porsio tampak licin, dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada porsio. C. Analisa P1001 Ab100 akseptor KB IUD dengan follow UP IUD D. Penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui kondisinya saat ini dalam keadaan sehat 2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan. Ibu mengerti dan bersedia untuk diberikan tindakan 3. Melakukan pemeriksaan IUD: a. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan mencuci bersih kemaluannya. Ibu sudah BAK serta membersihkan kemaluannya b. Menyiapkan peralatan. Alat dan bahan sudah disiapkan c. Mengatur posisi dan menjaga privasi ibu. Tirai sudah ditutup dan ibu berposisi lithotomi diatas meja gynek d. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT. Vulva sudah dibershikan e. Melakukan pemeriksaan IUD. IUD terpasang dengan baik, benang IUD tampak di depan porsio, tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada porsio f. Merapikan ibu dan mempersilahkan ibu turun dari meja gynek. Ibu sudah turun dari meja gynek dan telah merapikan dirinya g. Membereskan peralatan dan bahan bahan yang terkontaminasi. Alat dan ruangan sudah dibereskan 4. Menginformasikan hasil pemeriksaan IUD bahwa terdapat benang IUD dan tidak terdapat luka di sekitar mulut rahim. Ibu mengerti bahwa terdapat benang IUD dan mulut rahimnya dalam keadaan normal. 5. Menjelaskan kepada ibu bahwa flek yang dialami ibu adalah reaksi yang normal efek samping dari pemasangan kb IUD, dan ini biasanya terjadi sampai 3 bulan pertama pemasangan KB, ibu mengerti dan terlihat tenang 6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan kemaluannya dengan cara membersihkan kemaluan dengan menggunakan air bersih dan membasuhnya dari arah depan ke belakang dan mengeringkan dengan handuk serta menganjurkan ibu untuk segera ganti celana dalam bila terasa lembab ataupun basah. Ibu mampu



menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan dan bersedia untuk melakukannya. 7. Menjadwalkan kunjungan ulang untuk kontrol ulang IUD jika sewaku-waktu ada keluhan. Ibu bersedia untuk melakukan kontrol ulang 8. Melakukan pendokumentasian ke dalam kartu KB