Sop Dokumentasi Keperawatan [PDF]

Citation preview

MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN No. Dokumen 445/ /430.9.3.24/2019 No. Revisi SOP Tanggal Terbit 20 Maret 2020 Halaman 3 PUSKESMAS IJEN



drg RUDY ISWOYO, MM NIP. 19700823 200501 1 006 Metode



sistematis



untuk



mengidenfikasi



masalah



klien,



merencanakan,



1. Pengertian



menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan



2. Tujuan



keperawatan yang telah diberikan. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan



3. Kebijakan



SK Kepala Puskesmas No440/356c/430.9.3.24/2019 tentang jenis jenis pelayanan.



4. Referensi 5. Prosedur langkah langkah



/ -



1. Pengkajian a. Mengumpulkan Data b. Validasi data c. Organisasi data d. Mencatat data 2. Diagnosa Keperawatan a. Analisa data b. Identifikasdi masdalah c. Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi a. Prioritas Masalah b. Menentukan tujuan c. Memilih strategi keperawatan d. Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi



a. Melaksanakan intervensi keperawatan b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan c. Memberikan laporan secara verbal d. Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi a. Mengidentifikasikan kriteria hasil b. Mengevaluasi pencapaian tujuan c. Memodifikasi rencana keperawatan



Pengkajian Mengumpulkan Data, Validasi data , Organisasi data ,Mencatat data



Diagnosa Keperawatan Analisa data , Identifikasdi masdalah , Formulasi diagnosa . Perencanaan / Intervensi Prioritas Masalah , Menentukan tujuan , Memilih strategi keperawatan , Mengembangkan rencana keperawatan 6. Bagan Alir



Pelaksanaan / implementasi Melaksanakan intervensi keperawatan , Mendokumentasikan asuhan keperawatan , Memberikan laporan secara verbal , Mempertahankan rencana asuhan.



Evaluasi Mengidentifikasikan kriteria hasil , Mengevaluasi pencapaian tujuan , Memodifikasi rencana keperawatan



7. Hal – hal perlu Jika Komunikasi dan Koordinasi tidak di laksanakan sesuai SOP ini maka kegiatan diperhatikan Program dan Pelayanan tidak dapat dilaksanakan sesuai standar . yang



1. Rawat inap 8. Unit Terkait



2. UGD 3. Rekam medic 4. KIA



9. Dokumen



1. Rekam medic



Terkait



10. Rekaman



No .



Historis Perubahan



1



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal mulai diberlakukan