Sop Pelayanan Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PEMERIKSAAN RAWAT JALAN



PEMERINTAH KAB. PEMALANG



SPO



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



: : : : : 1/4



PUSKESMAS PETARUKAN



Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan



A.



Pengertian



:



dr. Aris Munandar NIP. 19740913 200701 1 009



Merupakan suatu acuan sebagai : 1. Penulisan rekam medis pada pelayanan rawat jalan dapat ditulis selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, anamnesa, diagnosa, dan terapi pengobatan 2. Anamnesa penyakit adalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapatkan. 3. Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan RR 4. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan mencakup: a. Inspeksi : keadaan umum pasien secara visual b. Palpasi : pemeriksaan raba ( perabaan benjolan, konsistensi hepar/lien c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru, hepar, asites) d. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop 5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakan diagnosa penyakit yaitu: laboratorium 6. Penegakan diagnosa adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter, atau oleh paramedik sesuai dengan tugas pendelegasian. 7. Rujukan internal adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan Puskesmas meliputi klinik sanitasi, KIA, BP gigi, gizi. 8. Rujukan eksternal adalah rujukan ke fasilitas kesehatan diluar Puskesmas. 9. Paraf petugas adalah paraf dari petugas yang memeriksa pada saat itu atau dokter yang bertanggung jawab ruang Pengobatan Umum 10. Resep adalah perintah tertulis tentang jenis obat, jumlah, dosis dan cara pemberian obat,



B.



Tujuan



:



C.



Kebijakan



:



Sebagai acuan penerapan langkah – langkah bagi petugas dalam melakukan pelayanan medis di sub unit BP Umum Puskesmas Petarukan SK Kepala Puskesmas Petarukan No tantang Pelayanan Medis



PELAYANAN MEDIS



PEMERINTAH KAB. PEMALANG



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



SPO



: : : : : 2/4



PUSKESMAS PETARUKAN



Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan



dr. Aris Munandar NIP. 19740913 200701 1 009 .......................................



D.



Referensi



:



E.



Prosedur



:



1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Buku Pedoman Kerja Puskesmas Buku pedoman profesi dokter Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran. Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis Petugas menulis paraf dan nama pemberi pelayanan Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien



10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan RM ke bagian pendaftaran Diagram Alir



F.



Unit Terkait



:



Ruang pengobatan umum,KIA/KB,Gigi, Ruang Tindakan



PELAYANAN MEDIS



PEMERINTAH KAB.PEMALANG



SPO



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



: : : : : 3/4



PUSKESMAS PETARUKAN



Tanda Tangan Ditetapkan Oleh : Kepala PuskesmasPetarukan



G.



Rekaman Historis No



dr. Aris Munandar NIP. 197409132007011009



:



Halaman



Yang Dirubah



Perubahan



Berlaku Tanggal



PELAYANAN MEDIS



PEMERINTAH KAB. PEMALANG



SPO



No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman



Tanda Tangan



: : : : : 4/4



PUSKESMAS PETARUKAN



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan



dr. Aris Munandar NIP. 197409132007011009



DAFTAR TILIK NO



KEGIATAN



YA



TIDAK



TIDAK BERLAKU



Apakah : 1



Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut



2



Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran



3



Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis



4



Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis



5



Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan



6



Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa



7



Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis



8



Petugas menulis paraf dan nama pemberi pelayanan



9



Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien



10



Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan RM ke bagian pendaftaran Jumlah



CR :..........................% Petarukan Auditor pelaksana



..........................



Nomor Revisi Ke Berlaku Tgl



: : :



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ( SPO ) PELAYANAN MEDIS PUSKESMAS PETARUKAN



Ditetapkan Oleh : Kepala Puskesmas Petarukan



dr. ARIS MUNANDAR NIP. 197409132007011009



DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG PUSKESMAS PETARUKAN JL. Raya Petarukan km 11 Telp. (0284)3279487 Kel. Petarukan Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang Kode Pos 52362