SOP Pemeriksaan Ibu Nifas [PDF]

Citation preview

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS No. Dokumen



No. Revisi



0003/STIK GIA/KEPERAWATAN PROSEDUR



8 exp.



Tanggal terbit



TETAP



Halaman



Ditetapkan Ketua STIK GIA Makassar,



29 MEI 2017



( Hj. Hasniaty AG. SKp.M.Kep) PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS PENGERTIAN



TUJUAN



Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh ibu nifas dengan mengumpulkan data objektif dilakukan pemeriksaan terhadap pasien. Pemeriksaan fisik ibu post partum sangat penting dilakukan untuk dapat mendeteksi keadaan ibu apakah normal ataukah terdapat abnormalitas yang disebabkan oleh proses persalinan 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologik 2. Mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas



KEBIJAKAN /



Ibu nifas



INDIKASI PROSEDUR KERJA



TAHAP PERSIAPAN Sebelum melakukan tindakan pemeriksaan fisik ibu nifas, perawat perlu ; 1. mengeksplorasi perasaan, harapan dan kecemasan. Sebelum berinteraksi dengan klien perawat perlu mengkaji perasaannya sendiri (perasaan apa yang muncul sehubungan dengan interaksi yang akan dilakukan, apakah ada perasaan cemas, dan apa yang dicemaskan, biasanya kecemasan yang muncul: ragu terhadap kemampuan melakukan tindakan dan tidak terbangunnya rasa saling percaya. 2. Analisis kekuatan dan kelemahan diri dalam berkomunikasi (pemeriksaan fisik ibu nifas) 3. Mengumpulkan data tentang klien dengan cek catatan medik. 4. mengetahui informasi tentang klien minimal nama klien, kondisi klien dan rencana tindakan yang akan dilakukan dengan mengetahui identitas klien , dan tindakan yang akan dilakukan maka perawat dapat menggunakannya pada saat interaksi. 5. Merencanakan pertemuan pertama dengan klien (perawat perlu merencanakan waktu, tempat dan strategi yang akan digunakan untuk pertemuan pertama tersebut) 6. cuci tangan



7. Mempersiapkan alat dan pasien untuk melakukan prosedur pemeriksaan fisik ibu nifas, yaitu : 1) Penlight 2) Thermometer 3) Stetoskop 4) Tensimeter 5) Jam 6) 1 buah kom berisi tissue 7)



Hammer



8)



Selimut



9)



Sarung tangan



10) Kom berisi kapas air DTT 11) Bengkok 12) Larutan klorin 0,5 % 8. Berdoa menurut keyakinan.



TAHAP PERKENALAN / ORIENTASI 1



Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, memandang pasien dan tersenyum sambil menyebut nama pasien, dan memvalidasi keakuratan data, rencana yang telah dibuat, dan keadaan pasien saat ini. (Bina rasa saling percaya (perawat harus bersikap terbuka, jujur, ikhlas menerima klien apa adanya, menepati janji dan menghargai klien) “baca tehnik komunikasi efektif”



2



Merumuskan kontrak bersama pasien, pada waktu merumuskan kontrak perawat perlu menjelaskan / mengklarifikasi peranan perawat dan klien.



3



Menggali pikiran dan perasaan serta mengidentifikasi masalah klien (pada tahap ini perawat mendorong klien untuk mengungkapkan/mengekspresikan perasaannya dan pikirannya).



4



Menjelaskan tujuan dan prosedur serta hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dan keluarga



5



Meminta kesediaan pasien untuk dilakukan tindakan pemeriksaan fisik ibu nifas



6



Membawa alat dan meletakkannya di samping klien.



TAHAP KERJA 1



Mencuci tangan, keringkan dengan handuk bersih.



2



Melakukan Pemeriksaan tanda-tanda vital : -



Tekanan darah : Tekanan darah normal yaitu < 140/90 mmHg. Tekanan darah



tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari pos partum..Setelah persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan tekananan darah sementara waktu.Keadaan ini akan kembali normal selama beberapa hari.Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukkan adanya perdarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan darah tinggi,merupakan petunjuk kemungkinan adanya pre-eklampsi yang bisa timbul pada masa nifas.Namun hal ini seperti itu jarang terjadi. -



Nadi : Nadi normal pada ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi ibu akan melambat sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis persalinan karena ibu dalam keadaan istiraha penuh. Ini terjadi utamanya pada minggu pertama post partum.Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt.Bisa juga terjadi gejala shock karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu tubuh.



-



Suhu : Suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38C.Pada hari ke 4 setelah persalinan suhu ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkan dari aktivitas payudara.Bila kenaikan mencapai lebih dari 38 C pada hari kedua sampai harihari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.



-



Pernapasan : Pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit.Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal.Mengapa demikian, tidak lain karena ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam



kondisi istirahat.Bila ada respirasi cepat



pospartum (> 30 x/mnt) mungkin karena adanya ikutan dari tanda-tanda syok. 3



Pemeriksaan Kepala : Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau tidak, berketombe atau tidak, rontok atau tidak



4



Pemeriksaan Telinga Untuk mengidentifikasi keadaan telinga seperti bersih atau tidak, ada secret atau tidak , ada kelainan atau tidak



5



Pemeriksaan Muka Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –eklamsia pada post partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari post partum Cara Kerja a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan pembengkakan daerah wajah dan kelopak mata



6



b ) Konjungtiva



: pucat atau tidak



c ) Sklera



: ikterik atau tidak



Pemeriksaan Hidung Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak polip , ada atau tidak



sekret 7



Pemeriksaan Mulut Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan, kelembaban bibir, ada atau tidak karies pada gigi



8



Pemeriksaan Leher



·



Cara Kerja a ) Inspeksi Leher : apakah terlihat ada benjolan atau tidak dan kesimetrisan leher dan pergerakannya b ) Palpasi : pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan getah bening dilakukan dengan cara meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi pemeriksaan ikut gerakan menelan. 9



Pemeriksaan Dada Untuk mengidentifikasi ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung



10



Pemeriksaan Payudara Untuk menmgidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari pemeriksan prenatal dan segera



setelah melahirkan apakah ada komplikasi pada post partum misalnya



adanya bendungan payudara, mastitis pada payudara , dan abses pada payudara ·



Cara Kerja a ) Inspeksi Payudara : warna kemerahan atau tidak, ada atau tidak vaskularisasi,ada atau tidak oedema, ada atau tidak putting susu lecet, apakah putting susu menonjol atau tidak, adakah pengeluaran cairan seperti kolostrum, ASI, Pus atau darah b ) Palpasi Payudara: Ibu tidur telentang dengan lengan tangan kiri dan lengan tangan kanan ke atas secara sistematis lakukan perabaan payudara sebelah kiri sampai axila , lalu ulangi pemeriksaan yang sama pada payudara kanan perhatikan apakah ada benjolan, pembesaran kelenjar getah bening , abses pada payudara kemudian kaji nyeri tekan, 11 Pemeriksaan Abdomen



·



Cara Kerja a ) Inspeksi : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada maka kaji apakah ada tanda – tanda perdarahan , atau apakah ada tanda – tanda infeksi b ) Palpasi : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusio uteri dan apakah kontraksi uterus baik atau tidak Involusi uterus merupakan suatu porses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Plasenta lahir TFU setinggi pusat berat uterus 1000 gr



7



hari TFU Pertengahan pusat – shympisis berat uterus 500 gr



14 hari TFU Tidak teraba berat uterus 350 gr 6 minggu TFU normal berat uterus 60 gr Hari 1 : TFU setinggi pusat Hari ke 2 : TFU 1 jari bawah pusat Hari ke 3 ; TFU 2 jari bawah pusat Hari ke 4 : TFU 2 jari atas sympysys Hari ke 7 : TFU 1 jari atas sympysys Hari ke 10 : Stinggi sympysys 12 Pemeriksaan Ekstremitas ·



Cara Kerja a ) Inspeksi : Warna kemerahan atau tidak b)



Palpasi :Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises , oedema, refleks patella (Refleks patela (tempurung lutut) adalah refleks sistem saraf berupa refleks kontraksi otot di sekitar patela sehingga kaki akan terlihat seperti menendang). Nyeri tekan panas pada betis jika ada maka menandakan tanda homan positif (ibu mengalami nyeri pd betis jika terdapat nyeri pada betis maka tanda homan positif & ibu hrs dimotivasi u/ mobilisasi dini agar sirkulasi lancar . Tanda homan di dapatkan dgn memposisikan ibu terlentang dgn tungkai ekstensi). (Adanya tanda Homan,caranya dengan meletakkan 1 tangan pada lutut ibu dan di lakukan tekanan ringan agar lutut tetap lurus.Bila ibu merasakan nyeri pada betis dengan tindakan tersebut,tanda Homan (+)).



13 Pemeriksaan Genetalia Eksterna ·



Cara Kerja a ) Pasang perlak beralas b ) Cuci tangan c ) Membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent e ) Buka tutup com kapas DTT , dekatkan nierbekken dan Pakai sarung tangan steril f ) Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT g ) Periksa kanogenital apakah ada varises, hematoma, oedema , tanda – tanda infeksi , periksa luka jahitan apakah ada pus ,apakah ada jahitan yang terbuka, periksa lokhea , warna ,bau, dan konsistensinya Jenis Lochea :



1. Lochea rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, set-set desidua, verniks caseosa, lanugo,dan mekoneum selama 2 hari pascapersalinan. Inilah lochea yang akan keluar selama 2-3 hari postpartum. 2. Lochea sanguilenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke 3-7 pascapersalinan. 3. Lochea serosa adalah lohea selanjutnya. Dimlai dengan versi yang lebih pucat dari lochea rubra. Lochea ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pascapersalinan. Lochea alba mengandung terutama cairan serum, jaringan desidua, leukosit, dan eritrosit. 4. Lochea alba adalah lochea yang terakhir. Dimulai dari hari ke-14kemudian makin lama makin sedikit hngga sama sekali berhenti sampai 1-2 minggu berikutnya. Bentuknya seperi cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leokosit dan sel-sel desidua. Lochea mempunyai bau yang khas, tidak seperti bau menstruasi. Bau ini lebih terasa tercium pada lochea serosa, bau ini juga akan semakin menyengat apabial bercampur dengan kringat dan harus cermat membedakannya dengan bau busuk yang menandakan adanya infeksi. Lochea dimulai sebagai suatu pelepasan cairan dalam jumlah yang banyak pada jam-jam pertama steah melahirkan. Kemudian lochea ini berkurang jumlahnya sebagai lochea rubra lalu berkurang sedikit menjadi sanguilenta, serosa dan akhirnya lochea alba. Hal yang biasanya ditemui pada seorang wanita adalah adanya jumlah lochea yang sedikit pada saat ia berbaring dan jumlahnya meningkat pada saat ia berdiri. Jumlah rata-rata pengeluaran lochea adalah kira-kira 240-270 ml. Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu : 1) Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan. 3) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke – 7 – 14 pasca persalinan. 4) Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu pasca persalinan. 5) Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6) Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya.



Lochea adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas. Lochea terbagi menjadi tga jenis, yaitu: loche rubra, lochea sanguilenta, lochea serosa dan lochea alba Tanda—tanda Nyeri 1) Dolor adalah rasa nyeri, karena sel yang mengalami infeksi bereaksi mengeluarkan



zat



tertentu



sehingga



menimbulkan



nyeri.



Rasa



nyeri



mengisyaratkan bahwa terjadi gangguan atau sesuatu yang tidak normal [patologis] jadi jangan abaikan rasa nyeri karena mungkin saja itu sesuatu yang berbahaya 2) Kalor adalah rasa panas, Ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak antibody dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi 3) Tumor dalam konteks gejala infeksi bukanlah sel kanker seperti yang umum dibicarakan tapi pembengkakan. Pada area yang mengalami infeksi akan mengalami pembengkakan karena peningkatan permeabilitas sel dan peningkatan aliran darah. 4) Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan 5) Fungsio laesa adalah perubahan fungsi dari jaringan yang mengalami infeksi. Contohnya jika luka di kaki mengalami infeksi maka kaki tidak akan berfungsi dengan baik seperti sulit berjalan atau bahkan tidak bisa berjalan. 14 Pemeriksaan Kandung Kemih Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih ibu penuh atau tidak , jika penuh minta ibu untuk berkemih dan jika ibu tidak bisa maka lakukan kateterisasi. Jika kandung kemih ibu penuh,maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan ibu agar tidak menahan apabila terasa BAK.Jika ibu tidak dapat berkemih dalam 6 jam post partum,bantu ibu dengan cara menyiramkan air hangat dan bersih ke vulva dan perineum ibu.Bila berbagai cara telah dilakukan namun ibu tetap tidak bisa berkemih,maka mungkin perlu dilakukan pemasangan kateterisasi.Setelah kandung kemih dikosongkan,maka lakukan massase pada fundus agar uterus berkontraksi dengan baik. 15 Pemeriksaan Anus Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak TAHAP TERMINASI 1 Mengakhiri pertemuan dengan baik, dgn ucapan terima kasih atas kerjasamanya sambil memandang pasien dan tersenyum. 2 Mencatat tindakan yang dilakukan yang meliputi : jam, tanggal, tindakan



yang dilakukan, dan respon pasien) Bersihkan alat yang telah digunakan dan kembalikan pada tempat yang seharusnya. 4 Mencuci tangan 1. Doenges, ME dan Moorhouse, MF, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 3



REFERENSI



Jakarta, EGC, 2001. 2. Nanny, vivian. 2011. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta : Salemba Medika. 3. Widyasih, Hesty dkk.2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta, Firatmaya.



LEMBAR PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS DESKRIPSI



NILAI



KETERANG AN



NO TAHAP PERSIAPAN 1



Mengeksplorasi perasaan, harapan dan kecemasan.



2



Analisis kekuatan dan kelemahan diri dalam berkomunikasi (pemeriksaan fisik ibu nifas)



3



Mengumpulkan data tentang klien dengan Cek catatan medik.



4



Mengetahui informasi tentang klien minimal nama klien, kondisi klien dan rencana tindakan yang akan dilakukan dengan mengetahui identitas klien , dan tindakan yang akan dilakukan maka perawat dapat menggunakannya pada saat interaksi.



5



Merencanakan pertemuan pertama dengan klien (perawat perlu merencanakan waktu, tempat dan strategi yang akan digunakan untuk pertemuan pertama tersebut)



6



Mencuci tangan



7



Mempersiapkan alat dan pasien untuk melakukan prosedur pemeriksaan fisik ibu nifas, yaitu : 1) Bak instrumen berisi satu pasang sarung tangan, spuit 10/20/50 2) Nierbekken 3) NGT sesuai ukuran dalam kemasannya



0



1



2



4) Gel 5) Plester 6) Tisu 7) Gunting plester 8) Kom berisi air 9) Stetoskop 10) Senter / penlight 11) Perlak dan handuk 12) Kasa 13) Sarung tangan bersih 14) Mangkuk berisi air 15) Spatel 16) Kertas lakmus 8



Berdoa sesuai keyakinan TAHAP PERKENALAN / ORIENTASI 1



Perawat



mengucapkan



salam



dan



memperkenalkan



diri,



memandang pasien dan tersenyum sambil menyebut nama pasien, dan memvalidasi keakuratan data, rencana yang telah dibuat , dan keadaan pasien saat ini. (Bina rasa saling percaya (perawat harus bersikap terbuka, jujur, ikhlas menerima klien apa adanya, menepati janji dan menghargai klien) “baca tehnik komunikasi efektif” 2



Merumuskan kontrak bersama pasien, pada waktu merumuskan kontrak



perawat



perlu



menjelaskan/mengklarifikasi



peranan



perawat dan klien 3



Menggali pikiran dan perasaan serta mengidentifikasi masalah klien (pada tahap ini perawat mendorong klien untuk mengungkapkan / mengekspresikan perasaannya dan pikirannya).



4



Menjelaskan tujuan dan prosedur serta hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dan keluarga



5



Meminta kesediaan pasien untuk dilakukan tindakan nafas dalam



6



Membawa alat dan meletakkannya di samping klien. TAHAP KERJA



1



Mencuci tangan



2



Memposisikan pasien pada posisi fowler (pada pasien sadar), pasien koma pada posisi semi fowler (memudahkan pemasukan selang dan mengurangi risiko aspirasi)



3



Meletakkan pengalas (perlak) dan handuk yang telah digulung rapi di atas dada pasien.



4



Pasang sarung tangan



5



Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan menggunakan : a. Metode tradisional yaitu dari ujung hidung ke ujung daun telinga dan ke ujung prosesus xiphoideus dan tandai dengan pita. b. Metode Hanson Mula-mula, tandai selang pada panjang 50 cm, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Panjang selang yang akan dimasukkan adalah pertengahan antara tanda 50 cm dan tanda pengukuran tradisional.



6



Memberi tanda pada panjang selang yang sudah diukur menggunakan plaster.



7



Mengoleskan gel pada selang NGT sekitar 10-20 cm.



8



Tutup salah satu lubang hidung pasien dan minta pasien bernapas secara normal. Kemudian, ulangi prosedur untuk lubang hidung yang satunya, pilih lubang hidung yang aliran udara paling besar untuk memasukkan selang NGT.



9



Ekstensikan kepala, masukkan selang NGT melalui lubang hidung yang telah ditentukan (aliran udara yang paling besar) dan meminta pasien untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya sambil menelan.



10



Buka mulut pasien gunakan spatel dan periksa posisi selang NGT dengan menggunakan senter sampai bagian belakang tenggorokan. (Jika ada tahanan jangan memaksa selang masuk)



11



Fleksikan kepala pasien ke arah dada



12



Masukkan selang sampai batas yang ditentukan



13



Periksa letak selang, dengan tehnik; a. Gunakan stetoskop Gunakan spuit 50 cc kemudian isi 20 cc udara, hubungkan dengan ujung NGT



yang terbuka, letakkan diafragma



stetoskop pada kuadran kiri atas abdomen pasien. Selanjutnya suntikkan sekitar 10-20 cc udara dengan cepat bersamaan dengan mengauskultasi abdomen pasien.Bila terdengar suara “dup” menunjukkan selang NGT telah masuk lambung.



b. Air dalam kom Ujung selang NGT diletakkan pada kom berisi air, perhatikan adanya



gelembung



jika



terdapat



gelembung



udara



mengindikasikan bahwa NGT masuk paru-paru. Jika tidak ada gelembung menandakan selang NGT masuk lambung. c. Aspirasi cairan lambung Aspirasi cairan lambung kemudian tetesi 1-2 cc cairan lambung pada kertas lakmus untuk memeriksa pH cairan lambung (jika kertas lakmus berwarna biru menunjukkan cairan lambung) 14



Fiksasi selang NGT dengan plester di atas hidung berbentuk kupukupu



15



Bereskan alat



16



Lepas sarung tangan



17



Mencuci tangan TAHAP TERMINASI



1



Mengakhiri pertemuan dengan baik, dgn ucapan terima kasih atas kerjasamanya



2



Mencatat semua tindakan yang dilakukan



(jam, tanggal



pengambilan tindakan, tindakan dan kondisi klien) 3



Bereskan alat-alat yang telah digunakan dan kembalikan pada tempat yang seharusnya.



4



Mencuci tangan TOTAL NILAI



Ket; 0= Tidak dilakukan 1= dilakukan tidak sempurna 2= dilakukan dengan sempurna Nilai : Lulus = nilai tertinggi+nilai terendah/2 (setiap stase) PENILAI ,