SOP Pengisian Rekam Medik [PDF]

Citation preview

PENGISIAN REKAM MEDIK No.Dokumen :



SOP



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : Halaman



: 1/3



Kepala Puskesmas Anggi



Pemerintah Kabupaten Pegunungan Arfak



Moses Saiba NIP. 196108151988111001



Dinas Kesehatan



1. Pengertian



Rekam



Medis



merupakan



dokumen



medis



/



catatan



medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit,  pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan



tentang



pengobatan /tindakan yang



dilakukan



atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap 2. Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengisian rekam medik



3. Kebijakan



Surat Keputusan Kepala Puskesmas Anggi



4. Referensi



Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonsesia Revisi II Depkes RI 2006



5. Prosedur



a. 1.



Pengisian rekam medik rawat jalan: Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki



2.



Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan tahun



3.



Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluhan



4.



Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter



5.



Kolom



tindakan/pengobatan



di



isi



sesuai



dengan



tindakan /pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang diberikan. 6.



Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.



b.



Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap : 1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh petugas 2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan



1 | P e l a y a n a n P e n d a ft a r a n



dan tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap. 3. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi obat 4. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik meliputi : kesadaran, GCS, tanda vital 5. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa 6. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapat 7. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan 8. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama terang dokter pemeriksa 6. Unit Terkait



Ruang pendaftaran dan rekam medik, ruang pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan anak/MTBS, ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, ruang KIA/KB, ruang bersalin, ruang gawat darurat, ruang rawat inap. Tgl. Mulai



7. Rekaman historis perubahan.



No



Yang dirubah



Isi Perubahan



diberlaku kan



2 | P e l a y a n a n P e n d a ft a r a n