Sop Pengisian Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIAN REKAM MEDIS SOP



No. Dokumen



: SOP/UKP/….



No. Revisi



:-



Tanggal



: 18 Juni 2021



Terbit Halaman



:4



PEMERINTAH



Hj. Teti Rustini,



DAERAH



Amd.Keb.,SKM.



KABUPATEN



NIP:



BANDUNG



196901081988032002



BARAT Pengertian



Cara mengisi berkas yang berisi catatan mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan oleh petugas



Tujuan



Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien



Kebijakan



Surat keputusan Kepala Puskesmas Mukapayung No…



Referensi



1. Permenkes nomor 269/Menkes/Per/ III /2008 tentang Rekam Medis 2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia 2006



Prosedur



Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas, benar, lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak perlu, yang artinya: 1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan. 2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien. 3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan panduan yang berlaku. 4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis dilakukan pada saat atau segera setelah selesai pelayanan/ tindakan. 5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari



pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/petugas. Komponen kelengkapan berkas rekam medis: 1. Dokumen rekam medis rawat jalan a. Tanggal dan waktu berobat. b. Identitas pasien. c. Nama kepala keluarga (KK) d. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb. e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosis. f. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama). g. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan). Paraf petugas pemeriksa. h. Persetujuan tindakan bila diperlukan. i.



Dokumentasi rujukan bila ada.



j.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak a. Tanggal dan waktu berobat. b. Identitas pasien. c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu. d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini tumbuh kembang anak. e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb. f. Umur dan berat badan anak. g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. h. Diagnosis.



i.



Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama).



j.



Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).



k. Paraf petugas pemeriksa. l.



Lembar manajemen terpadu balita muda sakit (MTBM)/Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).



m. Persetujuan tindakan bila diperlukan. n. Dokumentasi rujukan bila ada. 3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah kartu ibu untuk ibu hamil dan nifas 4. Dokumen rekam medis UGD a. Nomer rekam medis. b. Tanggal dan waktu. c. Identitas pasien. d. Nama kepala keluarga (KK). e. Identitas pengantar (bila ada). f. Transportasi ke UGD. g. Rujukan dari. h. Jenis pembiayaan. i.



Trauma/non trauma.



j.



Pemeriksaan awal dan Triase.



k. Penanganan airway, breathing, circulation, disability, exposure (ABCDE). l.



Tanda-tanda vital.



m. Tindakan yang dilakukan pra rujukan (bila ada). n. Anamnesa. Pemeriksaan fisk dan status lokalis. o. Terapi. p. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang sudah dilakukan. q. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram



klinik Unit Terkait



1. Pendaftaran dan rekam medis 2. BP umum 3. BP gigi 4. Lansia 5. MTBS 6. KIA/KB 7. IGD



Dokumen Terkait



Dokumen Rekam Medis